RESUMO
Resumen: Introducción: La neumonía por SARS-CoV-2 se asocia a secreción importante de citoquinas y aglomeramiento de células inmunológicas, que activan las células endoteliales condicionando coagulopatía, afectando al pulmón en una fase temprana, con un fenotipo clínico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que posteriormente progresa a respuesta inflamatoria sistémica desregulada por marcadores inflamatorios que causan mayor lesión endotelial generando trombosis. Muchos pacientes presentan niveles elevados de dímero D (DD), así como de proteína-C-reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y ferritina, supeditando la formación de coágulos, con la interrupción de la circulación (arterial o venosa) a cualquier nivel del sistema circulatorio. Objetivos: Determinar si existe relación entre los niveles elevados de marcadores inflamatorios y eventos trombóticos en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 con ventilación mecánica invasiva (VMI). Material y métodos: Realizamos estudio de una cohorte, observacional, retrospectivo y longitudinal, en pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Respiratoria del Centro Médico ABC, de abril a julio de 2020, con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2 con VMI. Utilizamos el programa STATA para el análisis estadístico. Efectuamos un análisis lineal de medidas repetitivas por regresión logística para evaluar el comportamiento cronológico de las variables inflamatorias. Posteriormente, ajustamos los marcadores inflamatorios con variables demográficas, para la obtención de certeza diagnóstica y predicción de riesgo de eventos trombóticos. Resultados: Analizamos un total de 100 pacientes, predominando el sexo masculino en 78%. El 18% presentó trombosis. Inicialmente, los marcadores inflamatorios estadísticamente significativos fueron DD (p = 0.010) con niveles de 1375.5 ng/mL (967-2651) y ferritina (p = 0.030) con niveles 1391.5 ng/mL (622-1779). Con el ajuste de variables inflamatorias por edad, género, índice de masa corporal (IMC) y escalas de gravedad, las variables estadísticamente significativas fueron DD (p = 0.001) y ferritina (p = 0.004), obteniendo certeza diagnóstica de 80.57% para predecir el riesgo de eventos trombóticos. Conclusión: El control estricto de los parámetros de laboratorio y un alto índice de sospecha son vitales para formular un enfoque de tratamiento personalizado para los pacientes, y también pueden ayudar a clasificar a los pacientes con alto riesgo de presentar eventos trombóticos. Nuestro modelo enfatiza que hay que tener precaución con niveles elevados de DD y ferritina.
Abstract: Introduction: SARS-CoV-2 pneumonia is associated with an important secretion of cytokines and agglomeration of immune cells, which activate endothelial cells conditioning coagulopathy, affecting the lung at an early stage, with a clinical phenotype of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), which later progresses to a systemic inflammatory response deregulated by inflammatory markers that cause greater endothelial injury generating thrombosis. Many patients present high levels of D-dimer (DD), as well as C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6) and ferritin, subordinating the formation of clots, with the interruption of circulation (arterial or venous) at any level of the circulatory system. Objectives: To determine if there is a relationship between elevated levels of inflammatory markers and thrombotic events in patients with SARS-CoV-2 pneumonia with invasive mechanical ventilation (IMV). Material and methods: We conducted an observational, retrospective and longitudinal cohort study in patients admitted to the Respiratory Therapy Unit of the ABC Medical Center, from April to July 2020, with a diagnosis of SARS-CoV-2 pneumonia with IMV. We use the STATA program for statistical analysis. We performed a linear analysis of repetitive measures by logistic regression to evaluate the chronological behavior of the inflammatory variables. Subsequently, we adjusted the inflammatory markers with demographic variables, to obtain diagnostic certainty and prediction of risk of thrombotic events. Results: We analyzed a total of 100 patients, the male sex prevailing in 78%. 18% had thrombosis. Initially the statistically significant inflammatory markers were DD (p = 0.010) with levels of 1375.5 ng/mL (967-2651) and ferritin (p = 0.030) with levels 1391.5 ng/mL (622-1779). With the adjustment of inflammatory variables by age, gender, Body Mass Index (BMI) and severity scales, the statistically significant variables were DD (p = 0.001) and ferritin (p = 0.004), obtaining a diagnostic certainty of 80.57% to predict risk of thrombotic events. Conclusion: Tight control of laboratory parameters and a high index of suspicion are vital to formulating a personalized treatment approach for patients, and can also help classify patients at high risk for thrombotic events. Our model emphasizes that caution must be exercised with elevated levels of DD and ferritin.
Resumo: Introdução: A pneumonia por SARS-CoV-2 está associada à secreção significativa de citocinas e aglomeração de células imunes, que ativam as células endoteliais, causando coagulopatia, afetando o pulmão em estágio inicial, com um fenótipo clínico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que posteriormente progride para uma resposta inflamatória sistêmica desregulada por marcadores inflamatórios que causam maior lesão endotelial gerando trombose. Muitos pacientes apresentam níveis elevados de D-dímero (DD), bem como de proteína C-reativa (PCR), Interleucina-6 (IL-6) e ferritina, causando formação de coágulos, com interrupção da circulação (arterial ou venosa) em qualquer nível do sistema circulatório. Objetivos: Determinar se existe uma relação entre níveis elevados de marcadores inflamatórios e eventos trombóticos em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2 com ventilação mecânica invasiva (VMI). Material e métodos: Foi realizado um estudo de coorte observacional, retrospectivo e longitudinal em pacientes internados na Unidade de Terapia Respiratória do Centro Médico ABC, de abril a julho de 2020, com diagnóstico de pneumonia por SARS-CoV-2 com VMI. Usamos o programa STATA para análise estatística. Realizamos uma análise linear de medidas repetitivas por regressão logística para avaliar o comportamento cronológico das variáveis inflamatórias. Posteriormente, ajustamos os marcadores inflamatórios com variáveis demográficas, para obter certeza diagnóstica e predizer o risco de eventos trombóticos. Resultados: Analisamos um total de 100 pacientes, com predominância do sexo masculino em 78%. 18% apresentaram trombose. Inicialmente, os marcadores inflamatórios estatisticamente significativos foram DD (p = 0.010) com níveis de 1375.5 ng/mL (967-2651) e ferritina (p = 0.030) com níveis de 1391.5 ng/mL (622-1779). Com o ajuste das variáveis inflamatórias por idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e escalas de gravidade, as variáveis estatisticamente significativas foram DD (p = 0.001) e ferritina (p = 0.004), obtendo-se certeza diagnóstica de 80.57% para predizer o risco de eventos trombóticos. Conclusão: O controle estrito dos parâmetros laboratoriais e um alto índice de suspeita são vitais na formulação de uma abordagem de tratamento personalizado para os pacientes, e também podem ajudar a classificar os pacientes com alto risco de apresentar eventos trombóticos. Nosso modelo enfatiza que deve-se ter cautela com níveis elevados de DD e ferritina.
RESUMO
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Abstract: Introduction: Sepsis is one of the main causes of morbidity and mortality in the ICU, and when associated with SCM, the prognosis worsens; it can occur in up to 68% of patients. ECHO parameters have been proposed useful for the assessment of the LV systolic function, such as STRAIN-GLS and STRAIN-CS. In this study, the association of these with mortality in patients with sepsis in the ICU was assessed. Material and methods: A prospective, cross-sectional, cohort study was conducted in patients with sepsis admitted to the ICU of a hospital center in Mexico City from January 1st to July 31st, 2018. Transthoracic ECHO was taken within the first 24 hours of the diagnosis of sepsis. Results: Thirty patients were included, 17 were male (56.7%); the median age was 68.5 years (RIQ 56-84); the median hospital stay was 12 days (RIQ 7-17). The death rate was of 23.3%. The average length of stay in the ICU was 19.1 days (3-185 days). Independently assessed by CS, it was found that 36% of the population presented LV systolic dysfunction, while assessed by GLS, it was 40%. When comparing non-survivors and survivors, there were no significant demographic differences; a difference of proportions was observed in the number of patients with diabetes. Differences in medians of systolic pulmonary artery pressure (SPAP), VAI, CS and GLS were observed. When testing the ability to discriminate survivors against non-survivors, it was found that CS was marginally superior to GLS, APACHE (Acute Physiology Age and Chronic Health Evaluation) II, SAPS (Simplified Acute Physiology Score) II, and SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). When testing the ability of CS and GLS to discriminate hospital stay greater than seven days, it was observed that the echocardiographic measures were superior. Cut-off points were selected for discrimination of survivors against non-survivors by analyzing sensitivity and specificity for the following echocardiographic measurements: CS ≥ -15.1 (S: 71.43%, E: 83.33%, LR(+) 4.3, LR(-) 0.34) and GLS ≥ -15.4 (S: 85.71%, E: 73.91%, LR(+) 3.3, LR(-) 0.19). In the multivariate analysis, it was found that a CS ≥ -15.1 was predictive of mortality during hospitalization in the study period and population, adjusted for other echocardiographic variables such as LVEF < 55%, GLS ≥ -15.4 and confounders such as sex [RM = 10.23 (95% CI, 1.01-103.2), p < 0.049]. In linear regression models, no predictive echocardiographic variables were found for days of hospital stay in the study period and population. Conclusions: The development of new ECHO techniques such as speckle tracking echocardiography (STE) has facilitated the ability to evaluate LV function through the quantitative evaluation of myocardial deformation; although they are complex techniques, if performed and interpreted appropriately, they are very useful in different clinical conditions. MD can be an early marker of mortality in patients with sepsis; obtained by measuring the GLS and CS, it could be a reliable predictor of the outcomes of patients in the ICU, and it can also potentiate scales such as APACHE II, SOFA and SAPS II to allow early identification of septic patients at high risk. There are still some obstacles to the regular clinical application of GLS and CS in septic patients in the ICU. The optimal GLS limit for the prediction of mortality in these patients remains uncertain, and the intrinsic differences between the populations could contribute to the observed differences. However, it is known to be an effective parameter for the quantification of left ventricular function, even more sensitive than the LVEF by bidimensional ECHO, depending relatively less on the operator and loading conditions. Current results should be confirmed in additional large-scale and multi-center studies. Therefore, it still remains in the field of clinical research for patients in critical condition.
Resumo: Introdução: A sepse é uma das principais causas de morbidade e mortalidade na UTI e quando associada à SCM piora o prognóstico, pode ocorrer em até 68% dos pacientes. Os parâmetros do ECO têm sido propostos como úteis para a avaliação da função sistólica do VE, como STRAIN-GLS e STRAIN-CS, neste estudo foi avaliada a associação destes com a mortalidade em pacientes com sepse na UTI. Material e métodos: Realizou-se um estudo prospectivo, transversal, de coorte de um centro hospitalar em pacientes com sepse internados na UTI na Cidade do México, avaliados de 1 de janeiro a 31 de julho de 2018. Foi realizado ECO transtorácico nas primeiras 24 horas do diagnóstico de sepse. Resultados: Foram incluídos 30 pacientes, sendo 17 do sexo masculino (56.7%), idade média 68.5 anos (RiQ 56 - 84), internação média de 12 dias (RIQ 7-17). Com uma taxa de mortalidade de 23.3%. O tempo médio de permanência na UTI foi de 19.1 dias (3-185 dias). Avaliada independentemente pelo CS, constatou-se que 36% da população apresentava disfunção sistólica do VE, enquanto avaliada por GLS obtiveram 40% da população. Quando comparados não-sobreviventes e sobreviventes não houve diferenças demográficas significativas, observou-se uma diferença de proporções no número de pacientes com diabetes. Foram observadas diferenças nas medianas de PSAP, VAI, CS e GLS. Ao testar a capacidade de discriminar sobreviventes versus não sobreviventes, verificou-se que o CS foi marginalmente superior ao GLS APACHE II, SAPS II e SOFA. Ao testar a capacidade de CS e GLS em discriminar a permanência hospitalar superior a 7 dias, observou-se que as medidas ecocardiográficas foram superiores. Foram selecionados pontos de corte para a discriminação de sobreviventes versus não sobreviventes analisando a sensibilidade e especificidade para as seguintes medidas ecocardiográficas: EC ≥ -15.1 (S: 71.43%, E: 83.33%, LR (+) 4.3, LR (-) 0.34) e GLS ≥ -15.4 (S: 85.71%, E: 73.91%, LR (+) 3.3, LR (-) 0.19). Na análise multivariada, verificou-se que um CS ≥ -15.1 foi preditivo de mortalidade durante a internação no período e população do estudo, ajustado para outras variáveis ecocardiográficas como FEVE < 55%, GLS ≥ -15.4 e confundidores como sexo. [RM = 10.23 (IC 95%, 1.01-103.2), p < 0.049]. Nos modelos de regressão linear, não foram encontradas variáveis ecocardiográficas preditivas para os dias de internação hospitalar no período e população do estudo. Conclusões: O desenvolvimento de novas técnicas de ECO, como STE, facilitou a capacidade de avaliar a função do VE através da avaliação quantitativa da deformação miocárdica, embora sejam técnicas complexas, si se realizam e interpretam de forma adequada, são muito úteis em diferentes condições clínicas. A MD pode ser um marcador precoce de mortalidade em pacientes com sepse, obtida pela mensuração da GLS e CS poderia ser um preditor prognóstico confiável dos resultados de pacientes na UTI, e também pode potencializar escalas como APACHE II, SOFA e SAPS II para permitir a identificação precoce de pacientes sépticos de alto risco. Existem ainda alguns obstáculos para a aplicação clínica regular de GLS e CS em pacientes sépticos na UTI, apesar de ser um estudo à beira do leito, é necessário levar em conta a gravidade da doença e comorbidades prévias. O limite ideal de GLS para a predição de mortalidade nesses pacientes permanece incerto e as diferenças intrínsecas entre as populações poderiam contribuir para as diferenças observadas, porém é sabido que é um parâmetro efetivo para a quantificação da função ventricular esquerda, mais sensível que a FEVE por ECO bidimensional, dependem relativamente menos do operador e das condições de carga. Os resultados atuais devem ser confirmados em estudos adicionais em larga escala e multicêntricos. Por isso, ainda permanece no campo da pesquisa clínica para pacientes em estado crítico.