Estado e acumulação de capital na saúde brasileira sob a ótica da Teoria Marxista da Dependência / State and capital accumulation in Brazilian health from the perspective of the Marxist Dependency Theory / Estado y acumulación de capital en la salud brasileña desde la perspectiva de la Teoría Marxista de la Dependencia

Resumo: O setor de saúde constitui um dos maiores campos de desenvolvimento econômico, social, científico e tecnológico do Brasil e tem sido arena de disputa entre os interesses capitalistas, que entendem a saúde como bem de mercado, e os defensores do acesso universal, que a entendem como bem essencial. No Brasil, a Constituição Federal de 1988 determinou que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e, desde então, o país avança com a política pública, mas sofre recuos e bloqueios pela condição de país de economia periférica, historicamente subordinado aos interesses dos países centrais, que o veem como um amplo mercado consumidor. Esses interesses externos, associados à burguesia interna, têm obtido vantagens do Estado brasileiro desde a década de 1960, quando a formação de grupos empresariais se expandiu, dominando diversos segmentos da saúde, sobretudo a partir de políticas neoliberais dos anos de 1990. Esses aspectos são muito explorados nas publicações do campo da Saúde Coletiva, mas este texto busca uma nova abordagem, utilizando a Teoria Marxista da Dependência como referência para analisar, ainda que de forma preliminar, a situação de dependência política, econômica e tecnológica que tem distanciado a política de saúde dos ideais de um sistema público e universal, defendido na Reforma Sanitária brasileira.

Abstract: The health sector is one of the major fields of economic, social, scientific, and technological development in Brazil, and has been the arena of dispute between capitalist interests that regard health as a commodity and advocates of universal access who regard health as an essential good. The Brazilian Federal Constitution of 1988 determined that health is a fundamental right and the State's responsibility, and since then the country has made progress with public policy, but has suffered setbacks and blockages due to its status as a peripheric country, historically subordinated to the interests of core countries, which see Brazil as a broad consumer market. These external interests associated with the internal bourgeoisie have been taking advantage of the Brazilian State since the 1960s, when the foundation of business groups expanded, dominating various health segments, especially since the neoliberal policies of the 1990s. These aspects are much explored in publications in Public Health, but this text seeks a new approach, using the Marxist Theory of Dependency as a reference to analyze, albeit in a preliminary way, the situation of political, economic, and technological dependence that has distanced health policy from the ideals of a public and universal system, defended in the Brazilian Health Reform.

Resumen: El sector de la salud es uno de los mayores campos de desarrollo económico, social, científico y tecnológico de Brasil y ha sido un escenario de disputa entre los intereses capitalistas, que entienden la salud como un bien de mercado, y los defensores del acceso universal, que entienden la salud como un bien esencial. En Brasil, la Constitución Federal de 1988 estableció que la salud es un derecho de todos y un deber del Estado, y desde entonces el país ha avanzado con políticas públicas, no exentas de retrocesos y bloqueos debido a la condición de país de periferia económica, históricamente subordinado a los intereses de los países centrales, que ven a Brasil como un amplio mercado consumidor. Estos intereses externos, asociados a la burguesía interna, han obtenido ventajas del Estado brasileño desde la década de 1960, cuando se expandió la formación de grupos empresariales, dominando varios segmentos de la salud, sobre todo a partir de políticas neoliberales de la década de 1990. Estos aspectos son ampliamente explorados en publicaciones del campo de la Salud Colectiva, pero este texto busca un nuevo enfoque, utilizando la Teoría Marxista de la Dependencia como referencia para analizar, aunque de forma preliminar, la situación de dependencia política, económica y tecnológica que ha alejado la política de salud de los ideales de un sistema público y universal, defendido en la Reforma Sanitaria brasileña.

Mudanças recentes e continuidade da dependência tecnológica e econômica na indústria farmacêutica no Brasil / Recent changes and continuity of technological and economic dependency in the pharmaceutical industry in Brazil / Cambios recientes y continuidad de la dependencia tecnológica y económica en la industria farmacéutica en Brasil

Este artigo apresenta os resultados de pesquisa sobre a indústria farmacêutica no Brasil, no período recente, realizada no âmbito do projeto multicêntrico Complexo Econômico-Industrial da Saúde, Inovação e Dinâmica Capitalista: Desafios Estruturais para a Construção do Sistema Universal de Saúde no Brasil. Os quatro componentes estudados sobre a evolução da indústria farmacêutica no Brasil foram: as políticas industriais do Estado; as mudanças na composição financeira e patrimonial das empresas de capital nacional, a evolução da produção; e o comportamento da balança comercial. As análises levaram em consideração o marco teórico proposto por Luiz Filgueiras e Reinaldo Gonçalves a respeito da implantação de um "modelo liberal e periférico" na economia brasileira a partir dos anos 1990. Foram levantados e analisados dados sobre: a situação das Parcerias de Desenvolvimento Produtivo (PDP) para medicamentos entre 2009 e 2020; da Pesquisa Industrial Anual (PIA), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), entre 1996 e 2018; e os dados da evolução da balança comercial do setor entre 1996 e 2019. Os resultados evidenciam que a agenda do Estado para o setor favoreceu o crescimento da produção de medicamentos genéricos, dos medicamentos isentos de prescrição (MIP) e deu início a alguns projetos de transferência de tecnologia via PDPs para a produção de medicamentos biológicos e sintéticos. Apesar dessa evolução, o Brasil se mantém dependente da importação de insumos químicos e farmacêuticos e de medicamentos acabados. Isto nos mantém em situação de vulnerabilidade tecnológica e econômica em relação aos fornecedores mundiais, além de um aprofundamento do déficit da balança comercial do setor.

This article presents the results of a study on the pharmaceutical industry in Brazil in the recent period, as part of the multicenter project Health Economic-Industrial Complex, Innovation and Capitalist Dynamics: Structural Challenges for Construction of the Universal Health System in Brazil. The four components studied in the evolution of the Brazilian pharmaceutical industry were: State industrial policies; changes in the financial and shareholding composition of companies with domestic capital; trends in production; and trade balance behavior. The analyses considered the theoretical framework proposed by Luiz Filgueiras and Reinaldo Gonçalves concerning the implementation of a "liberal and peripheral model" in the Brazilian economy since the 1990s. Data were collected and analyzed on the situation with the Product Development Partnerships (PDP) for medicines from 2009 to 2020 from the Annual Industrial Survey (PIA) of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) from 1996 to 2018 and data on the evolution of the sector's trade balance from 1996 to 2019. The results show that the State's agenda for the sector favored the growth in production of generic drugs and over-the-counter drugs and started some technology transfer projects via PDPs for production of biological and synthetic drugs. Despite this evolution, Brazil is still dependent on the importation of chemical and pharmaceutical inputs and finished drugs. This keeps Brazil in a situation of technological and economic vulnerability in relation to global suppliers, besides a growing trade deficit in the sector.

Este artículo presenta los resultados de investigación sobre la industria farmacéutica en Brasil, durante el período reciente, realizada en el ámbito del proyecto multicéntrico Complejo Económico-Industrial de la Salud, Innovación y Dinámica Capitalista: Desafíos Estructurales para la Construcción del Sistema Universal de Salud en Brasil. Los cuatro componentes estudiados sobre la evolución de la industria farmacéutica en Brasil fueron: las políticas industriales del Estado; los cambios en la composición financiera y patrimonial de las empresas de capital nacional, la evolución de la producción; y el comportamiento de la balanza comercial. Los análisis tuvieron en consideración el marco teórico propuesto por Luiz Filgueiras y Reinaldo Gonçalves, respecto a la implantación de un "modelo liberal y periférico" en la economía brasileña, a partir del año 1990. Se recabaron y analizaron datos sobre: la situación de las Colaboraciones de Desarrollo Productivo (PDP por su sigla en portugués) para medicamentos entre 2009 y 2020; de la Encuesta Industrial Anual (PIA), del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), entre 1996 y 2018; y los datos de la evolución de la balanza comercial del sector entre 1996 y 2019. Los resultados evidencian que la agenda del Estado para el sector favoreció el crecimiento de la producción de medicamentos genéricos, de los medicamentos exentos de prescripción (MIP) y comenzó algunos proyectos de transferencia de tecnología vía PDPs para la producción de medicamentos biológicos y sintéticos. A pesar de esa evolución, Brasil sigue siendo dependiente de la importación de insumos químicos y farmacéuticos y de medicamentos acabados. Esto nos mantiene en una situación de vulnerabilidad tecnológica y económica, en relación con los proveedores mundiales, además de una profundización del déficit de la balanza comercial del sector.

The case of eculizumab: litigation and purchases by the Brazilian Ministry of Health / O caso do eculizumabe: judicialização e compras pelo Ministério da Saúde

ABSTRACT OBJECTIVES This study examined the purchases of eculizumab, a high-cost monoclonal antibody used in the treatment of rare diseases by Brazilian federal agencies, in terms of purchased quantities, expenditures, and prices. METHODS Eculizumab purchases made between March 2007 and December 2018 were analyzed, using secondary data extracted from the Federal Government Purchasing System (SIASG in Portuguese). The following aspects were assessed: number of purchases, purchased quantities, number of daily doses defined per 1,000 inhabitants per year, annual expenditures, and prices. The prices were adjusted by the National Broad Consumer Price Index for December 2018. Linear regression was used for trend analysis. RESULTS All acquisitions by federal agencies were made by the Brazilian Ministry of Health. The purchases began in 2009 with tender waiver to comply with legal demand. There was an increasing trend in the number of purchases and quantities acquired over time. Two hundred and eighty-three purchases were made, totaling 116,792 units purchased, 28.2% of them in 2018. The adjusted total expenses summed more than R$ 2.44 billion. After market approval by the Brazilian Health Regulatory Agency, the weighted average price fell approximately 35%, to values under the Medicines Market Chamber of Regulation established prices. CONCLUSION Eculizumab represented extremely significant expenditures for the Brazilian Ministry of Health during the period. All purchases were made to meet demands from lawsuits, outside the competitive environment. The market approval of eculizumab promoted an important price reduction. This study indicates the relevance of licensing and the need for permanent monitoring and auditing of drug purchases to meet legal demands.

RESUMO OBJETIVOS O estudo examinou as aquisições de eculizumabe, um anticorpo monoclonal de alto custo utilizado no tratamento de doenças raras, pelos órgãos federais brasileiros, em termos das quantidades compradas, gastos e preços. MÉTODOS Foram analisadas compras de eculizumabe realizadas entre março de 2007 e dezembro de 2018, por meio de dados secundários extraídos do sistema de compras do governo federal (Siasg). Foram examinados o número de compras, quantidades adquiridas, número de doses diárias definidas por 1.000 habitantes por ano, gastos anuais e preços praticados. Os preços foram corrigidos pelo índice nacional de preços ao consumidor amplo para dezembro de 2018. Regressão linear foi utilizada para análises de tendência. RESULTADOS Todas as aquisições por órgãos federais foram realizadas pelo Ministério da Saúde. As compras se iniciaram em 2009, sendo efetuadas por dispensa de licitação e para atendimento de demanda judicial. Houve tendência crescente no número de compras e quantidades adquiridas ao longo do tempo. Foram realizadas 283 compras, totalizando 116.792 unidades adquiridas, 28,2% compradas em 2018. Os gastos totais contratados corrigidos somaram mais de R$ 2,44 bilhões. Após a aprovação do registro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o preço médio ponderado caiu aproximadamente 35%, para valores abaixo dos preços estabelecidos pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos. CONCLUSÃO O eculizumabe representou gastos extremamente significativos para o Ministério da Saúde no período. Todas as compras foram feitas para atendimento de demandas judiciais, fora do ambiente competitivo. Seu registro promoveu queda importante nos preços praticados. O estudo aponta a relevância do registro sanitário e da necessidade de monitoramento e auditoria permanentes das compras de medicamentos para atendimento de demandas judiciais.

A evolução recente da indústria farmacêutica brasileira nos limites da subordinação econômica / The recent evolution of the Brazilian pharmaceutical industry in the limits of economic subordination

Resumo Este artigo apresenta a evolução da indústria farmacêutica brasileira e da balança comercial entre 1996 e 2014 e discute possibilidades de mudanças na política industrial farmacêutica. Os pressupostos da pesquisa foram: que as possibilidades industriais para o setor estão fortemente conectadas com o cenário internacional; e que este piorou a partir dos anos 1990, tornando o país mais vulnerável. As fontes utilizadas foram a Pesquisa Industrial Anual, do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística, e os dados da balança comercial do Sistema de Análise das Informações, do Ministério da Indústria, Comércio Exterior e Serviços. Os valores foram deflacionados e corrigidos para desconsiderar a influência da inflação. Os resultados demonstraram que há um desequilíbrio entre a evolução das indústrias farmoquímica e de medicamentos para uso humano em relação à das indústrias voltadas para medicamentos veterinários e de produtos químicos para o agronegócio. A balança comercial mostrou-se crescentemente deficitária para produtos farmacêuticos para uso humano. Os resultados corroboraram tanto a hipótese de crescente subordinação econômica quanto os pressupostos do estudo acima apontados.

Abstract This study shows the results of the development of the Brazilian Pharmaceutical Industry and trade balance between 1996 and 2014, discussing possibilities of changes in Brazilian industrial policies. The research had two assumptions: industrial possibilities are strongly connected with the international scenario, which has worsened since the 1990s, leaving the country more vulnerable. The data sources were the Annual Industrial Survey of the Brazilian Institute of Geography and Statistics and the Foreign Trade Information System from the Ministry of Industry. The values were adjusted not to consider the inflation. The results show that there was a big imbalance between the performances of the human pharmaceutical products and pharmochemical industries in regards to those focused on the production of chemicals and veterinary pharmaceutical products, in favor of these last ones. The trade balance data show a large and growing trade deficit for medicines for human use. The results corroborated the hypothesis of growing international subordination of the Brazilian pharmaceutical industry and the assumptions mentioned above.

Os 'donos' do SUS / The SUS 'owners' / Los 'dueños' del SUS

Este artigo trata da disputa entre o setor privado de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), que vem favorecendo de forma crescente o primeiro. Aborda as relações entre o subsídio fiscal ao setor de saúde privado e o fato de o gasto em saúde no Brasil ser majoritariamente privado; a mudança da tática dos prestadores privados de serviços saúde que, ao contrário da Reforma Sanitária Brasileira, levou o SUS a utilizá-los para venderem serviços ao setor público; as relações entre a municipalização do sistema e a garantia de compra de serviços do setor privado; e a crescente privatização da gestão dos serviços públicos de saúde através das organizações sociais de saúde (OSS). O artigo procura mostrar como essa disputa vem ocorrendo de forma desigual, em prejuízo do SUS e do interesse público.(AU)

This article deals with the dispute between the private health sector and the public unified health system of Brazil (Sistema Único de Saúde - SUS), which has been increasingly favouring the former. It addresses the relationships between the fiscal subsidy to the private health sector and the fact that health spending in Brazil is mostly private; the change in the tactics of private providers of health services that unlike the Reforma Sanitária Brasileira (Brazilian Health Reform) has led the SUS to use them to sell services to the public sector; the relations between the municipalization of the system and the guarantee of the purchase of private sector services; and the increasing privatization of the management of public health services through OSS - organizações sociais de saúde (social health organizations). The article tries to show how that dispute has been occurring in an unequal way, to the detriment of the SUS and the public interest.(AU)

Este artículo trata de la disputa entre el sector privado de salud y el sistema único de salud brasileño (Sistema Único de Saúde - SUS), que favorece cada vez más el primero. Se ocupa de las relaciones entre la subvención fiscal al sector de salud privada y el hecho de que el gasto en salud en Brasil es en su mayoría privado; del cambio de la táctica de los proveedores privados de servicios de salud que, a diferencia de la Reforma Sanitária Brasileira (Reforma Sanitaria Brasileña), llevó el SUS a utilizarlos para vender servicios al sector público; de las relaciones entre la municipalización del sistema y la garantía de compra de servicios del sector privado; y de la creciente privatización de la gestión de los servicios públicos de salud a través de las OSS - organizações sociais de saúde (organizaciones sociales de salud). El artículo pretende mostrar como esa disputa se está produciendo de forma desigual, en detrimento del SUS y del interés público.(AU)

Slow-release urea in supplement fed to beef steers

Replacing regular urea (RU) by slow-release urea (SRU) at two levels of non-protein nitrogen (NPN) in concentrate, offered with low-quality roughage, was evaluated in beef steers on dry matter intake (DMI), ruminal fermentation parameters, plasma urea nitrogen (PUN), total tract apparent digestibility of diets and in situ degradability of nitrogen sources. Eight ruminally cannulated steers were allocated into two 4x4 Latin squares, totalizing four treatments: 40 NPN/0 SRU: 40% of concentrate crude protein (CP) as NPN, resulting from 0% of SRU and 100% of RU; 40 NPN/50 SRU: 40% of concentrate CP as NPN, resulting from 50% of SRU and 50% of RU; 40 NPN/100 SRU: 40% of concentrate CP as NPN, resulting from 100% of SRU and 0% of RU; 80 NPN/100 SRU: 80% of concentrate CP as NPN, resulting from 100% of SRU and 0% of RU. Results showed that partial substitution of regular urea by slow-release urea did not alter dry matter intake, pattern of ruminal fermentation or plasma urea nitrogen concentrations and increased the total tract apparent digestibility of crude protein in steers diets. The increase in non-protein nitrogen content in crude protein of the concentrate could compromise feed intake and the efficiency of nutrient utilization in the steers fed complete diets based on low quality forage.

Metabolic profile and ruminal and abomasal pH in sheep subjected to intravenous ranitidine / Perfil metabólico ruminal e pH abomasal em ovinos tratados com ranitidina por via intravenosa

Brazilian sheep production has intensified, predisposing sheep to an increased incidence of digestive disorders, such as abomasal ulcers. Ranitidine is used to prevent and treat this disease; however, there is little information on the parenteral use of this drug in adult ruminants. Few data exist on the concomitant metabolic changes and the behavior of the digestive system associated with its use. For this study, five healthy male sheep with ruminal and abomasal cannulas were used. A 5x5 Latin square experiment with a 2x2+1 factorial arrangement of the treatments was performed. Sheep treated with drug doses of 1 or 2mg/kg ranitidine administered intravenously every 8 or 12 hours were compared with the control group, was treated intravenously with 1 mL of physiological solution per 25 kg every 12 hours. Higher total protein concentrations, hemoglobin levels, as well as increased aspartate aminotransferase activity and increased abomasal pH for up to 150 min following drug administration were observed in all animals that received the drug, regardless of dose and frequency. The animals treated every 12 hours showed a decrease in leukocyte number compared with the control group and with the animals treated every 8 hours. Increased serum creatinine concentrations were observed in the animals treated every 8 hours. Treatments of 1mg/kg every 8 hours and 2mg/kg every 12 hours increased the red blood cell count and decreased the serum pepsinogen. All protocols studied were safe for healthy sheep, but 1mg/kg ranitidine every 8 hours and 2mg/kg ranitidine every 12 hours were the most effective protocols for gastric protection.(AU)

A ovinocultura brasileira tem se intensificado, o que predispõe os animais à maior incidência de transtornos digestivos, como a úlcera de abomaso. A ranitidina é utilizada na prevenção e tratamento desta afecção, no entanto há pouca informação sobre a indicação parenteral deste fármaco para ruminantes adultos. São escassas as informações a respeito das alterações metabólicas e do comportamento do sistema digestório associados ao seu uso. Para este estudo foram utilizados cinco ovinos, machos, hígidos, providos de cânula ruminal e abomasal. O delineamento foi Quadrado Latino 5x5 com arranjo fatorial de tratamentos 2x2+1. Os ovinos tratados com as doses de 1 e 2mg/kg de ranitidina administrada por via intravenosa a cada 8 ou 12 horas foram comparados aos animais do grupo controle, tratados por via intravenosa com 1mL de solução fisiológica por 25 kg a cada 12 horas. Maiores concentrações de proteína total e hemoglobina, maiores atividades de AST e aumento do pH abomasal por até 150 minutos foram observados em todos os animais que receberam o fármaco, independentemente de dose e frequência. Os animais tratados a cada 12 horas mostraram diminuição do número de leucócitos comparados aos animais tratados a cada 8 horas e aos animais do grupo controle. Observou-se aumento das concentrações de creatinina nos animais tratados a cada 8 horas. Os tratamentos 1mg/kg a cada 8 horas e 2mg/kg a cada 12 horas aumentaram o número de hemácias e diminuíram as concentrações séricas de pepsinogênio. Todos os protocolos estudados foram seguros para ovinos sadios, porém 1mg/kg de ranitidina a cada 8 horas e 2mg/kg a cada 12 horas mostraram-se mais eficientes quanto à proteção gástrica.

Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios / Policy, primary care and access to Medium and High Complexity services in small municipalities

O artigo analisa o encaminhamento de pacientes de pequenos municípios para serviços de saúde de Média ou Alta Complexidade. Nos pequenos municípios, as instituições políticas do clientelismo e do mandonismo interferem no encaminhamento dos pacientes, sendo importante inquirir como estas instituições condicionam o acesso dos pacientes da saúde da família de pequeno município àqueles serviços. Foi realizado um estudo de caso qualitativo, usando o referencial do neoinstitucionalismo histórico, entrevistas, observação assistemática, análise documental e de dados quantitativos sobre a rede de serviços e a população. Os resultados mostraram que a oferta insuficiente de serviços facilita a intermediação clientelista dos mesmos.

The article analyzes the referral of patients from small municipalities to medium or high complexity health services. In the small municipalities, political institutions related to patronage and bossism interfere in the forwarding of patients, being considered important to question how these institutions condition the access of family health’s patients from small municipalities to those services. A qualitative case study was conducted, using the reference of the historical neo-institutionalism, interviews, non-systematically observation, documentary analysis and quantitative data about the service network and the population. The results have shown that the insufficient supply of services facilitates their clientelistic intermediation.

Desafios políticos para a consolidação do Sistema Único de Saúde: uma abordagem histórica / Political challenges facing the consolidation of the Sistema Único de Saúde: a historical approach

Aborda a conjuntura em que a reforma sanitária brasileira foi concebida e como o Sistema Único de Saúde (SUS) foi construído. Faz breve análise da transição política brasileira para a democracia, focalizando três desafios políticos para a consolidação do sistema: sua frágil sustentação entre os trabalhadores; a competição com o setor privado; e a fragmentação de sua gestão devido ao processo de municipalização. Ao final, aponta para o novo cenário surgido a partir do enfraquecimento do neoliberalismo, com a crise de 2008; do ressurgimento da multipolaridade na política mundial; e das condições de financiamento do Estado brasileiro.

Características fermentativas de silagens de cana-de-açúcar com erva-sal / Fermentation characteristics of sugarcane silages with saltbush

Objetivou-se com o presente estudo avaliar diferentes níveis (0, 20, 40 e 60%) de inclusão de erva-sal na dinâmica fermentativa da silagem de cana-de-açúcar. Utilizou-se delineamento experimental inteiramente casualizado com quatro tratamentos e seis repetições. Após 90 dias, com a abertura dos silos, determinou-se os teores de carboidratos solúveis (CHO-Sol), etanol, ácidos orgânicos (lático, acético, propiônico, butírico), proteína bruta (PB), matéria mineral (MM), matéria seca (MS), fibra em detergente neutro livre de cinzas (FDNc), pH e poder tampão (PT); estimou-se a perda total de MS, perdas por efluente e gases, densidade e a recuperação da MS. Os níveis crescentes de erva-sal propiciaram diminuição das perdas totais de MS e por efluente, aumento de seu teor e recuperação desta. As silagens apresentaram pH adequado à conservação (≤3,70) e concentração de minerais acrescidos. As concentrações de etanol foram influenciadas (P<0,05) pelo incremento de erva-sal, em que se observou redução de 51,84%, com 40% de erva-sal na silagem de cana. A adição de erva-sal reduz as perdas de MS e a produção de etanol e, melhora a qualidade fermentativa da silagem de cana-de-açúcar.

The objective of this study was to evaluate different inclusion levels (0, 20, 40 and 60%) of old man saltbush in the fermentation dynamics of sugarcane silages. The experiment was carried out as a completely randomized design with four treatments and six replicates. After 90 days, with the opening of the silos, the levels of water soluble carbohydrates, ethanol, organic acids (lactic, acetic, propionic, butyric acid), crude protein (CP), mineral matter (MM), dry matter (DM), neutral detergent fiber ash free (NDFa), pH and buffer capacity were determined; and, the losses by gas, effluent and total of dry mater, density and dry matter recovery were estimated. Increasing levels of saltbush propitiated reduction in losses: by effluent and total dry matter, it also increased the concentration and recovery. The silages showed pH suitable for conservation (≤3.70) and mineral concentration increased. The ethanol concentrations were influenced (P<0.05) by the increase of saltbush, where reduction of 51.84% was observed, with 40% saltbush in sugarcane silage. The addition of saltbush reduces dry matter losses and ethanol production and, improves the quality of sugarcane silage.

Regulação do trabalho médico no Brasil: impactos na Estratégia Saúde da Família / Regulation of medical labor in Brazil: impacts on Family Health Care Strategy

O artigo apresenta uma revisão da regulação do trabalho dos médicos de família no Brasil e em outros países, com o objetivo de discutir medidas recentes do Ministério da Saúde que flexibilizaram a carga horária de trabalho dos médicos na Estratégia Saúde da Família. A abordagem é feita a partir de uma revisão bibliográfica e da legislação brasileira sobre o tema, numa perspectiva comparada com experiências de outros países. A pesquisa revelou a existência de um padrão de baixa regulação estatal tanto do trabalho médico, quanto de sua formação no Brasil, especialmente no que diz respeito à medicina da família, quando comparada com experiências internacionais. Esta situação resulta numa baixa oferta de profissionais para a Estratégia Saúde da Família e contribuiu para a recente flexibilização da carga horária dos médicos e para a criação do Programa Mais Médicos pelo Ministério da Saúde. A opção pela flexibilização no lugar de maior regulação sobre a profissão pode afetar a integração das equipes de saúde da família, que constitui elemento central da estratégia e aparentemente contradiz a ênfase no papel prioritário da mesma reiteradamente declarada pelo ministério.

The article reviews labor regulation of family doctors in Brazil and other countries, aiming to discuss recent measures of the Ministry of Health that regulated the workload of physicians in the Family Health Care Strategy. The approach is taken from literature and Brazilian legislation on the subject, in a comparative perspective with experiences from other countries. The research revealed the existence of a pattern of poor state regulation of both medical labor and training in Brazil, especially with regard to family medicine, as compared with international experiences. This resulted in low supply of professionals for the Family Health Care Strategy and contributed to the recent flexibilization of workload of physicians and the creation of the Mais Médicos Program by the Ministry of Health. The option for flexibilization in place of more regulation on the profession can affect the integration of family health teams, which is a central element of the strategy and seemingly contradicts the emphasis on the priority of their role as repeatedly stated by the ministry.

Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família / Critical factors for setting the physician in the Family Health Strategy

O artigo analisa as condições que interferem na fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Trata-se de pesquisa de natureza qualitativa envolvendo análise documental das políticas de recursos humanos praticadas, aplicação e análise de questionários e grupo focal, visando identificar a percepção dos médicos sobre seu trabalho na estratégia. Revelou-se uma alta rotatividade dos médicos, determinada por insatisfação profissional, condições de trabalho inadequadas e carga de trabalho pesada. Dentre as características da política local de recursos humanos, destacaram-se distorções em relação à remuneração; e problemas no plano de cargos, carreira e salários em relação aos médicos de família, que limitam e penalizam a ascensão do profissional. Os principais motivos identificados na pesquisa que favorecem a permanência foram: identificação com a filosofia da estratégia, vocação profissional e possibilidade de servir à comunidade. São apresentadas reflexões sobre a gestão dos recursos humanos na estratégia e no SUS como um todo, apontando algumas das principais fragilidades da mesma, das quais se destacam: deficiências na política de formação profissional para a especialidade, insuficiente regulação da profissão médica no Brasil por parte do Estado e excessiva interferência política na prestação de serviços públicos de saúde, particularmente nessa estratégia.

The paper analyzes the conditions that interfere with the setting of the physician in the Family Health Strategy. It is a qualitative research involving documentary analysis of human resources policies practiced, application and analysis of questionnaires and focus groups to identify the physicians' perception of their work in the strategy. There was a high turnover of doctors, determined by job dissatisfaction, poor working conditions and heavy workload. Among the characteristics of the human resources local politics stood out distortions in relation to remuneration, and problems with job plans, career and wages for family doctors, which limit and penalize the professional rise. The main reasons identified in the research that promote the continuity were identification with the strategy's philosophy, professional vocation and ability to serve the community. Reflections on human resources management in the strategy and SUS as a whole were presented, pointing out some of its main weaknesses, mostly including: deficiencies in vocational training policy for the specialty, insufficient regulation of the medical profession in Brazil by the State, and excessive political interference in the provision of public health services, particularly in this strategy.

O papel da saúde da família na atenção às urgências / The role of family health in urgent care

O presente artigo analisa o papel do Programa Saúde daFamília na atenção de urgência em relação aos demais níveisde complexidade que integram o Sistema Único de Saúde.Para tanto, apresenta um estudo de uma série de normas edocumentos legais recentes sobre a atenção de urgência nopaís, dentre outras, as Portarias: GM/MS nº. 2.048/2002 enº. 1.863/2003. O estudo evidenciou que, para uma efetivaoferta desse tipo de serviço, são necessárias condiçõespróprias adequadas, tais como: hierarquização das ações eserviços, protocolos clínicos, recursos humanos, referênciae contrarreferência, regulação do transporte e dos leitosde observação, sistemas de informação e comunicação,recursos tecnológicos, área física adequada. As normasbrasileiras não contêm ainda definições claras a respeitodessas condições em cada nível de atenção, especialmente,no Programa Saúde da Família.

Saúde e cidadania: uma visão história e comparada do SUS / Health and citizenship: a historical overview and comparison of SUS

Apresenta de forma objetiva o desenvolvimento da saúde pública brasileira no século XX, e o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). De forma criativa e inteligente o texto desenrola-se comparativamente às mudanças experimentadas pela legislação que acompanham a evolução político- social, cuja base são os direitos da cidadania, englobando o direito da Saúde