Salud y Enfermedad Mental: Del Corpus Hippocraticum a una aproximación termodinámica / Health and Mental Illness: From Corpus Hippocraticum to a thermodynamic approach

Se establece una relación entre conceptos básicos acerca de salud y enfermedad mental en los Tratados Hipocráticos y los elementos actuales de la termodinámica y de la cibernética, enlace que se formula a través de los aportes de autores como Maturana y Valera (autopoiesis y teleonomía) o Bergson (regularidades vs indeterminsmos). Se definen y caracterizan los fenómenos anancásticos y los estocásticos, destacándose su relación complementaria. Con un enfoque termodinámico se define a la enfermedad mental como una estructura que se impone hegemónicamente sobre el resto de las actividades mentales y consume la energía que regula el metabolismo restante de la persona afectada. Se aportan evidencias clínicas de las bondades de esta óptica, presentándose, por ejemplo, la ansiedad como una crisis entrópica y la depresión como interferencia de la teleonomía , al tiempo que los trastornos obsesivo-compulsivos son descritos desde una perspectiva cibernética. A lo largo del texto se le confiere mayor relevancia a la noción de la enfermedad mental como pathos hegemónico que absorbe recursos energéticos y disminuye las posibilidades de adaptación del afectado a su medio externo y de éxito en el afrontamiento de sus propias tensiones.

A link is traced between the basic concepts on health and mental illness in the Hippocratic Treaties and the current elements of thermodynamics and cybernetics, through the contributions of authors such as Maturana and Valera (autopoiesis and teleonomy) or Bergson (regularities vs. indeterminism). Anankastic and stochastic phenomena are defined and characterized, highlighting their complementary connection. Following a thermodynamic approach, a mental illness is defined as a structure that imposes itself on the rest of the mental activities and consumes the energy that regulates the remnants of the affected person s metabolism. Clinical evidences of the benefits of this perspective are given, presenting, for instance, anxiety as entropic crisis and depression as an interference of teleonomy , while obsessive-compulsive disorders are described from the cybernetic perspective. Throughout the text, the greatest relevance is conferred to the notion of mental illness as a hegemonic pathos that absorbs energy resources and diminishes the affected individuals possibilities of adaptation to their external environment, and of successfully coping with their own tensions.

La Psiquiatría Cultural en América Latina / [The cultural psychiatry in Latin America].

This paper presents only some of the most important contributions in the development of cultural psychiatry in Latin America. The continental efforts to understand the role that culture plays in the manifestation and treatment of mental disorders have been fruitful. The authors included are: Fernando Pagés of Argentina; Mario G. Hollweg of Bolivia; Rubim Alvaro de Pinho and Adalberto Barreto of Brazil; Carlos A. Leon and Carlos A. Uribe of Colombia; Antonio José A. Bustamante and Santa Cruz de Cuba, Carlos Leon Andrade of Ecuador, Guatemala Cristina Chavez; Sergio Villasenor J. Bayardo of Mexico; Carlos A. Seguin, Hermilio Valdizán and Javier Mariátegui in Peru; Y. Bespaldi of Consens of Uruguay; Rojas and Carlos Malpica and Jacqueline Briceño Clarac of Venezuela.

De Emil Kraepelin a Sigmund Freud y Henri Ey: fracturas, candiles y penumbras de la Posmodernidad / From Emil Kraepelin to Sigmund Freud and Henri Ey: fractures, candlelights and shadows of Postmodernism

El presente trabajo intenta recorrer la evolución del pensamiento psiquiátrico desde el Siglo XIX hasta el XXI, através de tres de sus más importantes representantes. Emil Kraepelin fue un positivista que quiso encontrar un método de exploración que le permitiera relacionar la clínica y la evolución con la alteración subyacente Sigmund Freud introduce y formaliza el estudio de la subjetividad en la medicina de su tiempo, lo cual lo distancia enormemente de la corriente positivista entonces predominante. Henri Ey, va más allá de ambos, porque sin proponer una síntesis ecléctica, desarrolla un nuevo concepto de la enfermedad mental que no excluye ni la subjetividad ni el funcionamiento cerebral: la teoría órganodinámica, basada en el modelo desarrollado por Jackson en Inglaterra, a su vez inspirado en la ideas de Darwin sobre la evolución del Sistema Nervioso Central. De esta exploración es posibleencontrar puntos de encuentro y aproximación entre las ideas de Ey y lo que hoy se denomina el pensamientoposmoderno, el cual también puede servir de nicho conceptual a las actuales neurociencias.

This paper aims to explore the evolution of psychiatric thought between the 19th and the 21st. centuries by examining the work of three of its most important representatives. Emil Kraepelin was a positivist who worked to find a screening method that would allow a relevant connection between clinical course and the underlying disorder. Sigmund Freud introduced and formalized the study of subjectivity in the medicine of his time which distanced him greatly from the then prevailing Positivism. Henri Ey, goes beyond Kraepelin and Freud as, without proposing an eclectic synthesis, develops a new concept of mental illness which does not exclude subjectivity and brain function; he calls it, organodynamic theory, based on the model developed by Jackson in England, and in turn inspired by Darwin’s ideas about the evolution of the Central Nervous System. A common ground is detected between Ey’s approach and what is now called postmodern thought, which can also serve as a conceptual niche for the current neurosciences.

Definición, contenido y límites de la psiquiatría contemporánea / Definition, content and limits of contemporary psychiatry

The purpose of this paper is to review the definitions of psychiatry and the epistemological structure of the discipline as a branch of medical science. Reflection makes sense, because in order to navigate the flood of information provided in the journals and scientific conferences today, the psychiatrist requires a body of doctrine to guide, regulate and structure its practice. Critical study and hermeneutic rigour allow us to specify the three largest circulation definitions on the Spanish-speaking world, and also add some new challenges that social organization is asking the mental health professionals, which must be incorporated into their responsabilities and functions. It also discusses the relationship of psychiatry and the so-called human sciences, neurology and neuroscience, as well as their adherence to the general field of medical sciences. Given the diversity of interests, sources of knowledge and research methods that incorporates within it, psychiatry has been considered as an heterogeneous and heterological science. It is closer to the approach of transdisciplinarity complexity than the structure of the formal disciplines. This places it in an awkward position within the set of medical sciences. Hence, the transit route passes along the edge of epistemological suspicion.

El objetivo de la presente comunicación es revisar las definiciones de psiquiatría y la estructura epistemológica de la disciplina como rama de las ciencias médicas. La reflexión tiene sentido porque para navegar en el alud de información que se ofrece en las revistas y congresos científicos de hoy en día, el psiquiatra requiere de un corpus doctrinal que oriente, regule y dirija su práctica. El estudio crítico y el rigor hermenéutico nos permiten precisar las tres definiciones de mayor circulación en el mundo hispanoparlante, y además añadir algunos retos nuevos que la organización social está reclamando a los profesionales de la salud mental, que deben ser incorporados en sus competencias y atribuciones. También se discuten las relaciones de la psiquiatría con las denominadas ciencias humanas, la neurología y las neurociencias, así como su adscripción al campo general de las ciencias médicas. Dada la diversidad de intereses, fuentes de conocimiento y métodos de investigación que incorpora en su seno, la psiquiatría ha sido considerada como ciencia heteróclita y heterológica. Está más cerca del planteamiento complejo de la transdisciplinariedad que de la estructura de las disciplinas formales. Ello la coloca en una posición incómoda dentro del conjunto de las ciencias médicas. De allí que su ruta de desplazamiento pase por el filo de la sospecha epistemológica.

La psicosis única revisitada: De la nosotaxia a la nosología / Revisiting unitary psychosis: From nosotaxis to nosology

The concept of psychosis as known today comes from the late nineteenth century, and was developed from ancient notions, such as insanity, alienation and dementia. Four dichotomies can be registered in the evolution of the concept: Psychosis vs. Neurosis, Unitary vs. Multiple, Functional vs. Organic, and Endogenous vs Exogenous. The purpose of this research is to rethink the issue of unitary psychosis from a new scientific and epistemological reading. Toward this objetive, the terms of nosotaxis, nosography and nosology are discussed, as well as the role of major classification systems of contemporary psychiatry. It also imposes a historical review of the concept from Aretaeus of Cappadocia to the present. Through a rigorous hermeneutic exercise, we discuss the problem of the positivist Kraepelinian conception of psychoses and its epistemological resolution through complex thinking theory, and chaos theory, with empirical reference to hallucinations and delusion as well as the biological basis of schizophrenia and bipolar disorder, but emphasizing their common components. Essential to perform this exercise are theoretical developments from Bartolome Llopis and Henri Ey, enriched by the latest findings of neuroscience. It seems clear that mental illness is a loss of complexity, leaving little of the fresh and unexpected chaotic health behavior. While asserting the existence of a unitary psychosis is controversial with current available data, it is equally true that the assertion of a schizophrenia/bipolar disorder dichotomy is also difficult to sustain. However, the axial syndrome common to all psychoses, Bartolomé Llopis's brainchild, remains a fertile idea, as well as the concept of Henri Ey, to understand mental illness as a condition of loss of freedom.

El concepto de psicosis, tal como hoy se le conoce, viene del siglo XIX tardío, y fue elaborado a partir de nociones más antiguas, como insania, alienación y demencia. Se pueden registrar cuatro dicotomías en la evolución del concepto: psicosis vs. neurosis, unitaria vs. múltiple, funcional vs. orgánica y exógena vs. endógena. El propósito de la presente investigación es replantear el tema de la psicosis única o unitaria desde una nueva lectura científica y epistemológica. Para ello se discuten los términos de nosotaxia, nosografía y nosología y el papel de los sistemas clasificatorios más importantes de la psiquiatría contemporánea. Se impone también una revisión histórica del concepto desde Areteo de Capadocia hasta la actualidad. Por medio de un riguroso ejercicio hermenéutico, se discute el problema de la concepción positivista kraepeliniana de las psicosis y se plantea su superación epistemológica desde el pensamiento complejo, la teoría de sistemas y la teoría del caos, tomando como referencia empírica las alucinaciones y el delirio, así como los fundamentos biológicos de la esquizofrenia y el trastorno bipolar, pero haciendo énfasis en sus componentes comunes. Para realizar dicho ejercicio resultan fundamentales los desarrollos teóricos de Henri Ey y Bartolomé Llopis, enriquecidos por los más recientes hallazgos de las neurociencias. Parece evidente que en la enfermedad mental hay una pérdida de complejidad, quedando muy poco para lo fresco y caóticamente inesperado del comportamiento saludable. Aunque afirmar la existencia de una psicosis única resulta polémico con los datos disponibles en la actualidad, no es menos cierto que la afirmación categórica de una dicotomía esquizofrenia/trastorno bipolar también es difícil de sostener. Sin embargo, el síndrome axil común a todas las psicosis de Bartolomé Llopis, sigue siendo una idea fértil, como también la idea de Henri Ey de entender la enfermedad mental como una patología de la libertad.

Definición e impacto de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento / Definition and impact of treatment-resistant depression

Major depressive disorder (MDD) is characterized by high rates of medical morbidity, low productivity, low life expectancy, and high rates of suicide. Therefore, the treatment of depressed patients involves, among others, an early diagnosis and treatment of the disease. Although an increasing number of antidepressants to treat MDD are available, approximately half of the patients do not respond, and near of two-thirds do not achieve remission after a first treatment attempt. For this project, it was conducted a detailed review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library, and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms related to the diagnosis and impact of the DRT. Unfortunately, original publications on DRT in Latin America are scarce and the findings and conclusions of this review have been based almost entirely on Anglo-Saxon scientific evidence. In a similar manner as described by medical microbiology, a major depressive episode (MDE) can be considered refractory when it has not responded to an adequate treatment with an established therapy. What constitutes an inadequate treatment has been the subject of considerable debate, but most experts would probably say it is the failure to achieve remission. The rationale for this approach is that not achieving remission often results in changes in work performance, increased risk of recurrences, chronicity, suicide, and impaired social functioning. Before considering a patient as TRD, is necessary to confirm the diagnosis of unipolar MDD ruling out other psychiatric disorders such as bipolar disorder, or other non-psychiatric medical diseases. After clarifying the diagnosis, and in the absence of remission, the physician is confronted with a great diversity of definitions and clinical criteria suggested for DRT. This variety of diagnostic alternatives, rather than enrich the portfolio of treatment options for DRT, often leads to serious discrepancies that hinder the effective management of the DRT. Unfortunately, more than 50 years after the discovery of the first antidepressants and increased knowledge about the neurobiological mechanisms of MDD and their interactions with the environment, for now there are no uniform guidelines on the definition and treatment of patients with DRT. Perhaps, the most accepted definition of DRT in the literature is that in which an inadequate response after one or two courses of antidepressant treatment with dose optimization, appropriate time of administration (usually between 8 and 12 weeks) and high level of adherence and compliance can be assured. Among the models proposed for the diagnosis of the DRT, Thase and Rush developed a frequently used tool, although with a predictive value, regarding the outcome of treatment, not systematically evaluated. It is based on five steps or levels that arbitrarily assume that the lack of remission after one single trial with an appropriate treatment is just enough to make a diagnosis of DRT. In addition, certain interventions such as tricyclic antidepressants or monoamine oxidase inhibitors are considered superior to first-line strategies available today. This review also defines the differential diagnosis of DRT such as pseudo-resistance, chronic depression, bipolar depression and tachyphylaxis, and describes the costs and consequences of DRT with an inadequate intervention.

El trastorno depresivo mayor (TDM) se acompaña de altas tasas de morbilidad médica, baja productividad, disminución de la esperanza de vida, altas tasas de suicidio y ha sido considerado como la primera causa de discapacidad laboral en las Américas. Por ello, la atención al paciente deprimido implica, entre otras cosas, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado del padecimiento. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión detallada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS, desde 1949 hasta marzo 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al diagnóstico e impacto de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre DRT son escasas y los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse casi en su totalidad en la producción científica anglosajona. En forma análoga a lo descrito por la microbiología médica, un episodio depresivo mayor (EDM) puede ser considerado como resistente al tratamiento cuando no ha respondido a un tratamiento adecuado con una terapia establecida. Lo que constituye una respuesta inadecuada ha sido objeto de considerable debate, pero la mayoría de los expertos hoy en día probablemente dirían que es el fracaso en el logro de la remisión. La justificación de este enfoque es que no conseguir la remisión, a pesar del tratamiento sugerido, suele dar lugar a la presencia de síntomas depresivos residuales (como insomnio, fatiga, dolores y ansiedad), que se han asociado de manera consistente con un peor efecto antidepresivo, alteraciones en el rendimiento laboral y un mayor riesgo de recurrencias, cronicidad, suicidio y deterioro del funcionamiento social en comparación con los pacientes cuya depresión está totalmente en remisión. Cuando se inicia una terapia con antidepresivos, los clínicos deben mantener la prudencia terapéutica para no sobre-estimarla. Los pacientes deben saber que la mayoría de las personas no alcanzan la remisión con rapidez y que los síntomas residuales son comunes. Según la intensidad de los síntomas residuales y otros factores, como la comorbilidad y el número de ensayos antes del fracaso terapéutico, una estrategia tan simple como la continuación del tratamiento con antidepresivos por algunas semanas más puede ser suficiente para alcanzar la remisión. En muchos casos, sin embargo, puede ser necesario el cambio a otro antidepresivo, la adición de otros medicamentos o la combinación con otro antidepresivo. Un artículo publicado en este número de la revista describe en detalle las estrategias terapéuticas para pacientes con depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) (Tamayo et al., 2011). Antes de proceder a clasificar un paciente deprimido como refractario/resistente al tratamiento es necesario confirmar el diagnóstico de TDM unipolar, descartando otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar u otras enfermedades médicas no psiquiátricas. Luego de la aclaración diagnóstica, y ante la ausencia de remisión, el médico se ve enfrentado a una gran diversidad en las definiciones y criterios clínicos sugeridos para las DRT. Esta variedad de alternativas diagnósticas, antes que enriquecer el portafolio de opciones terapéuticas, suele llevar a serias discrepancias que entorpecen la eficacia de su manejo, especialmente en países como los latinoamericanos donde los consensos basados en las necesidades regionales son escasos. Desafortunadamente, a más de 50 años del descubrimiento de los primeros antidepresivos y de un mayor conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del TDM y sus interacciones con el entorno, no existen por ahora directrices uniformes sobre la definición y tratamiento de los pacientes con DRT. En la última década se ha publicado un número creciente de estudios de intervención en pacientes con este diagnóstico pero sin criterios operacionales consensuados y con más de 10 definiciones dispares. Quizá la definición más utilizada en la literatura médica es la de una respuesta insuficiente posterior a uno o dos esquemas de tratamiento antidepresivo que ha sido optimizado en dosis, administrado por un tiempo adecuado (usualmente entre ocho y 12 semanas) y en el que se tiene un nivel de certeza elevado sobre la adherencia y cumplimiento del mismo por parte del paciente. Las dosis subterapéuticas de los antidepresivos han sido reconocidas como una de las principales causas de la falta de remisión al tratamiento. Con el transcurso del tiempo la recomendación de dosis adecuadas ha aumentado de 150 mg/día a 250-300 mg/día de imipramina o su equivalente. La mayoría de los estudios, o bien no proporcionan la dosis máxima que se necesita para describir un tratamiento previo como un fracaso o un éxito, o sólo se refieren a ellas de forma genérica con frases como <

Revisión de la literatura médica sobre el manejo de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento / Literature review on management of treatment-resistant depression

Major depressive disorder (MDD) is a prevalent and costly disease that is usually associated with high rates of disability. The target for the treatment of MDD is to achieve and maintain remission or complete control of depressive symptoms by the choice of an effective antidepressant. Sometimes, despite evidence based-treatment, it is possible that the patient does not have a favorable response. Although there is an increasing number of antidepressants available to treat depression, approximately half of the patients do not respond and two-thirds do not achieve remission after first-line treatment. In these cases we refer to treatment-resistant depression (TRD) as is defined in an article in this issue of Salud Mental. The TRD is one of the most complex conditions in psychiatry from the therapeutic point of view due to different definitions, algorithms, and response criteria, especially in Latin America where the procedures based on regional needs and consensus are scarce and not always based on evidence. It was conducted a systematic review using several databases such as MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library and LILACS from 1949 to March 2011 crossing terms which allowed the inclusion of relevant articles in the management of the TRD. Unfortunately, the original publications in Latin America are often based on TRD case report, so the results and conclusions of this review have been based entirely on Anglo-Saxon scientific production. The therapeutic strategies used in the TRD are many, and include combinations of antidepressants or other psychotropic agents, in some cases addition of psychotherapy and, in extreme cases, neurostimulation techniques such as electroconvulsive therapy (ECT). The study Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) is the largest trial of treatment for MDD conducted in real practice settings, and the first to study remission as a measure of pre-defined primary outcome. It consists of four different stages of resistance. It is clear that there are diminishing remission rates as the number of treatment trials increases. The strategies include: antidepressant dose optimization, addition of medications like thyroid hormone, lithium, or nutritional supplements, a combination of antidepressants, and addition of second-generation antipsychotics (SGAs). Evidence suggests that remission rates can be from 25% to 50%, although with some differences among the drugs recommended. Evidence supports the use of SGAs for increasing the level of remission of new-generation antidepressants, although neither the profit nor the long-term benefits of this strategy have been well established. Neuro-modulation techniques include ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). ECT remains a first line option for the treatment of DRT with response rates ranging from 50% to 89%. Finally, the effectiveness of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the management of the DRT could be a useful alternative when practiced in conjunction with any of the pharmacological strategies. However, further studies are needed to recommend it as first line treatment.

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad costosa y prevalente que suele asociarse con altas tasas de discapacidad funcional. La meta para el tratamiento del TDM es lograr y mantener la remisión o el control completo de los síntomas depresivos por medio de la elección de un antidepresivo efectivo. Entre los factores a considerar para el logro de la remisión en pacientes deprimidos con los diferentes tratamientos disponibles, se incluyen su mecanismo de acción, el nivel de tolerabilidad, su facilidad de uso, su costo (directo e indirecto), la historia del tratamiento del paciente y su familia y algunas peculiaridades culturales que influyen en la adhesión al tratamiento y en la patoplastia clínica. En ocasiones, a pesar de un tratamiento ceñido a la evidencia, cabe la posibilidad de que el paciente no tenga una respuesta favorable al mismo. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. En estos casos nos referimos a la depresión refractaria/ resistente al tratamiento (DRT) tal como es definida en un artículo publicado en este número de la revista (Tamayo JM et al., 2011). La DRT es una de las condiciones más complejas en psiquiatría desde el punto de vista terapéutico debido a diferentes definiciones, algoritmos y criterios de respuesta que hacen difícil ofrecer alternativas eficaces, especialmente en América Latina donde los procedimientos basados en las necesidades regionales o el consenso son escasos y no siempre basados en la evidencia. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión sistematizada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS desde 1949 hasta marzo de 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al manejo de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre la DRT suelen basarse en el reporte de casos por lo que los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse en su totalidad en la producción científica anglosajona. Las estrategias terapéuticas utilizadas para la DRT son múltiples e incluyen combinaciones entre antidepresivos o con otros agentes psicotrópicos, en algunos casos adición de psicoterapia y en casos extremos técnicas de neuroestimulación como la TEC. El Estudio Secuenciado de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR-D, por sus siglas en inglés) es el mayor ensayo de tratamiento del TDM llevado a cabo en entornos de práctica real, y el primero en estudiar la remisión como una medida de resultado primaria y predefinida. Está conformado por cuatro etapas diferentes de resistencia/refractariedad. Queda claro que hay rendimientos decrecientes a medida que el número de intentos de tratamiento aumenta. Pero cuando los pacientes siguen en tratamiento durante las cuatro fases que componen el STAR-D, aproximadamente el 67% alcanza la remisión. Las estrategias psicofarmacológicas incluyen cambio de antidepresivo en respondedores parciales luego de optimización de dosis, adición de medicamentos no antidepresivos como hormona tiroidea, litio o suplementos nutricionales, combinación de antidepresivos y adición de antipsicóticos de segunda generación (ASG). En general, se puede afirmar que los diversos estudios tienden a corroborar un incremento de las tasas de mejorías y remisiones después de seguir alguna de las estrategias terapéuticas mencionadas. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado adecuadamente a los pacientes que no han respondido a múltiples cursos y combinaciones de terapias de medicamentos. En particular, respecto a las terapias de aumento, la evidencia sugiere que se pueden lograr tasas de remisión entre 25% y 50%, aunque con algunas diferencias entre los medicamentos recomendados. El uso del litio y de la hormona tiroidea, por ejemplo, si bien se basa en niveles de evidencia aceptables, se apoya en estudios pequeños, con diseños objetables y en pacientes menos refractarios que los que suelen incluirse en los estudios actuales. De todas las estrategias farmacológicas para aumentar la respuesta a los antidepresivos de nueva generación, la evidencia apoya con más frecuencia el uso de los ASG, aunque ni la rentabilidad ni el beneficio a largo plazo de esta estrategia han sido bien establecidos. Las técnicas de neuromodulación incluyen la TEC, la estimulación magnética transcraneana repetitiva (EMTr), la estimulación cerebral profunda (ECP) y la terapia de estimulación del nervio vago (ENV). La TEC sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la DRT con tasas de respuesta que van desde el 50% al 89%. Desafortunadamente, las estrategias de neuroestimulación, si bien suelen ser eficaces, especialmente la TEC y la ECP, son invasivas, costosas y deben relegarse como segunda línea de tratamiento en pacientes que no responden a las estrategias farmacológicas para la DRT. Finalmente, la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) en el manejo de las DRT podría ser una alternativa útil cuando se practica conjuntamente con alguna de las estrategias farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de la psicoterapia en pacientes con DRT no ha sido fehacientemente demostrada y se requieren más estudios para recomendarla como primera línea de tratamiento. En cuanto al manejo a largo plazo de pacientes con DRT, el estudio STAR-D muestra que las tasas de remisión, cercanas al 67% luego de varias estrategias, se reducen al 45% cuando se incluyen en el análisis los pacientes que abandonan el estudio. Esto sugiere que el orden de administración de las alternativas terapéuticas aconsejadas hasta hoy necesita ser revaluado. Se requiere, pues, encontrar un tratamiento más rápido y más eficaz en el logro de la remisión en pacientes con TDM y estudios preliminares propenden por el uso temprano de la combinación de antidepresivos desde el inicio en pacientes con depresiones graves y caractersticas que sugieran un alto riesgo de resistencia/refractariedad.

Las alucinaciones y el delirio como representaciones anancásticas / Hallucinations and delusions as anankastic representations

The problem of representations Karl Jaspers introduced a distinction between perception and representation that presents a false dilemma when given a closer look. According to the renowned German psychopathologist, perceptions are corporeal and originate in the exterior objective space while representations are incorporeal and are derived from the interior subjective world. From his point of view, physicalness-imagination, 'exterior space-interior space', are absolute oppositions that permanently separate perception and representation by an abysm that allows no transition. For Amaral the confusion derives from the German word for perception «.wahrnehmung¼, composed by the noun wahr (truth) and by the verb nehmen (take as). In this manner and according to the language, anything that we consider true is necessarily treated as a perception. Nothing is more natural that German thinkers would loose, from such terminology, some flexibility in the evaluation of the phenomenon. Amaral has also reminded that Wundt, in 1874, already distinguished between sensation where stimuli not yet differentiated are perceived; perception, when stimuli organize themselves in a more or less defined manner, and apperception, where an attribution of meaning and a comprehension of the perceived scene or situation occurs. Crick and Koch propose aspects of great relevance to understand the so called Neural Correlates of the Conscience. They propose that the main function of the sensory cortex is to construct and use feature or specific qualities detectors such as those activated for orientation, movements, and face identification. Therefore, we may affirm that most of the sensory and motor activities are already made and available in the entire cerebral cortex, in the manner of what Changeux has called previous global representations. The conscious qualification process of the different sensory hues and their progressive complexity is a progressive feature, which in the phylogenetic evolution leads to the Homo sapiens sapiens. In fact, in the so called conscious media promoted by the thai amo-cortical activation that is performed in a task that requires effort and attention, we find spontaneously co-activated neural structures coordinated in time and space of the previous global representations type, which in turn generate other processes in the CNS. Hallucination and delusions: Anankastic representations? Since the times of Esquirol, the definition that a hallucination is a perception without object remained unaltered. Only recently, Alonso-Fernandez questioned Esquirol's scheme upon affirming «a hallucination is anything but a perception without object, because it is not a perception and because it does have an object. Contrary to the sensoperception activity that goes from the outside to the inside, a centripetal psychic function by excellence, the hallucination is produced upon objectivizing a psychic ¡mage providing it with sensoriality and subsequently projecting it to the exterior, shortly an objectivizing projection with, a clear centrifugal transit¼. In addition, today it is accepted that hallucinatory phenomena exist in sane individuals, related to some personality traits among which the imagination must be highlighted. The topic of delusion has been the object of the most varied reflections. In our case, we are interested in studying the phenomenon whereby the delusion installs itself in the center of the patient's life as a mineralized representation of the world and of himself, until structuring most of his behavior and relations, which we propose to call anankastic representation. To understand the phenomenon, we believe fundamental Llopis' idea that nature does not possess different laws to produce similar phenomena, therefore, both the delusion and hallucinations observed in the different clinical entities must obey the same pathogenetic mechanism, whereby «thought and perception disorders, in reality, are not different disorders qualitatively but only ways of expressing the different degrees of intensity in a disorder¼. From the psycho-physiological point of view, it must be underlined that what is activated in the hallucinatory phenomenon is a sensory network that carries a threatening signal for the patient, which is only possible because it is not under his superior control. Everything indicates that we are then dealing with representations that are presentified before a consciousness that does not recognize them as its own, because they have avoided the coincident mechanism of detection for afferent and re-entrysignals that support the conscious perception, according to the findings revealed by contemporary neurobiology. That is a critical aspect of the debate on the manner in which neurophysiology must approach the topic of representations, the information storage, the engrams, and the recognition of memories constituting a person. Simulation and supervision processes intervene in the different states of consciousness that make global access to the past, present and future possible. The individual is not only the receptor of stimuli derived from the environment, to which he responds from his brain with the innate guidelines registered in his genome, but he is also an agent maker of new realities and conducts. He is a poietic and autopoieticfador and because of that he has dignity. In the dialogue between genetic endowment and the environment and in the constitution of the epigenetic, consciousness and neuroplasticity are fundamental. In order for everything to function harmoniously, it would be necessary a balance of activity between the sensory cortex and the primary motor with the association areas scattered all over the cerebral cortex, and arranged from the prefrontal cortex. The constructs contained in previous representations must be reviewed in each opportunity and suffer some circumstantial arrangement or deep transformation, according to the case. We are dealing with a metacognition process through which the mind examines its own contents. Whenever a pathological situation alters this process, the constructs can become raw material for hallucinatory-delusional contents. The autopoiesis is interrupted and the mental dynamics is trapped by anankastic representations. Crick's zombies, Changeux's previous representation or Tellez's «timophanias¼, independent from the Self, imposed hallucinatorilly and automatically on a conscience that cannot differentiate them from reality, constitute therefore a symptomatic expression of what we have called mental illness as anánké.

El problema de las representaciones Karl Jaspers introdujo una diferenciación entre percepción y representación que, mejor vista, plantea un falso dilema. Según el gran psicopatólogo alemán las percepciones son corpóreas y se originan en el espacio objetivo exterior, mientras que las representaciones son incorpóreas y provienen del mundo subjetivo interior. Con arreglo a su criterio, corporeidad-imaginación, espacio exterior-espacio interior son oposiciones absolutas que separan siempre y sin transición la percepción y la representación por un abismo. El laureado neurofisiólogo Eric Kandel, al proponer un nuevo marco referencial para la psiquiatría, encuentra en la neurobiología una posibilidad cierta de aproximarse a la vida mental sana y enferma, en todo lo cual destaca los procesos inconscientes por los que se aloja y activa la memoria, estrechamente ligados a las representaciones. De la misma manera, son relevantes los trabajos de Crick y Koch sobre los correlatos neurales de la conciencia y sus zombie modes, que pueden ser pensados como reflejos corticales inconscientes estructurados como respuestas rápidas y estereotipadas, así como lo que Changeux ha denominado «representaciones globales previas¼. De hecho, en el denominado medio consciente, promovido por la activación tálamo-cortical, cuando se realiza una tarea que requiere esfuerzo y atención, encontramos coactivadas espontáneamente estructuras neuronales coordinadas en espacio y tiempo, del tipo de las representaciones globales previas que, a su vez, generan otros procesos en el SNC. Según Téllez, los arquetipos ¡unguianos son timofanías, es decir, representaciones de una actividad vital profunda que podrían ser conceptualmente asimilados a las representaciones globales previas y a los zombie modes de Crick y Koch. Los teóricos que estudian las relaciones entre caos y salud proponen, al contrario de lo que se ha venido pensando hasta ahora, que la salud tiene un alto ingrediente de incertidumbre, de la misma manera que una ausencia de variabilidad y caos fisiológico y comportamental conduce a una mineralización de las posibilidades de existir, tal y como ocurre en la mayoría de los trastornos mentales. Por lo tanto, las nuevas estrategias terapéuticas no deberían regularizar el comportamiento del enfermo en el nivel de su anánké, sino incrementar su repertorio de complejidad perdido transformando la psiquiatría en una verdadera ciencia de la libertad como lo proponía Henri Ey. La alucinación y el delirio: ¿representaciones anancásticas? El tema del delirio ha sido objeto de las más diversas reflexiones. En nuestro caso nos interesa estudiar el fenómeno por el cual el delirio llega a instalarse en el centro de la vida del enfermo, como una representación mineralizada del mundo y de sí mismo, hasta estructurar la mayor parte de su conducta y su vida de relaciones, lo que proponemos llamar representación anancástica. Para que todas las representaciones sean interpretadas armónicamente, es necesario un balance de actividad entre el cortex sensorial y motor primario con las áreas de asociación esparcidas por toda la corteza cerebral, al parecer concertadas desde el cortex prefrontal. Los constructos contenidos en las representaciones previas deben ser revisados en cada oportunidad y sufrir algún acomodo circunstancial o una transformación profunda, según sea el caso. Se trata de un proceso de metacognición por el cual la mente examina sus propios contenidos. Cuando alguna situación patológica altera ese proceso, los constructos pueden convertirse en materia prima para contenidos alucinatorios y delirantes. Quedan comprometidas la neuroplasticidad y la autopoiesis, y la dinámica mental es atrapada por estas representaciones anancásticas. Los zombis de Crick, las representaciones previas de Changeux o las timofanías de Téllez, independizados del Yo, impuestos alucinatoria y automáticamente en una conciencia que no puede diferenciarlos de la realidad, constituyen entonces una expresión sintomática de lo que hemos denominado la enfermedad mental como anánké.

Resultado de un estudio de la relación de los trastornos mentales con la evolución del síndrome coronario agudo / Outcome of a study of the relationship between mental disorders and the clinical course of the acute coronary syndrome

La Organización Mundial de la Salud ha establecido que hay una reducción de años de vida útil en aquellos pacientes que tienen trastornos mentales. La concurrencia de uno de dichos trastornos con un síndrome coronario agudo empeora el pronóstico de éste. Este artículo presenta los resultados de un estudio de la relación de los trastornos mentales con la evolución del síndrome coronario agudo en 97 pacientes de dos hospitales, en Barquisimeto, Venezuela. Se administró individualmente, la entrevista clínica estructurada del eje 1 del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales IV, de la Asociación Psiquiátrica Americana, durante la primera semana de hospitalización y seis meses más tarde. Se estudiaron las variables: Trastorno mental, edad, sexo, nuevo evento cardíaco, impresión global clínica, riesgo TIMI, y evolución cardiovascular. 28 pacientes (28,8%) tuvieron diagnóstico de trastorno mental al ingreso. Se presentó un nuevo evento coronario en 50% de los 10 pacientes en quienes persistió el trastorno mental. por el contrario, los 15 pacientes en quienes se controló el trastorno mental mostraron mejoría del síndrome coronario agudo. Hubo diferencia, con significación estadística, entre estos dos últimos grupos. (P<0,05). La tasa de trastorno mental en esta población fue mayor a la que estima la organización Mundial de la Salud para cualquier estudio transversal (10%). Hubo empeoramiento, estadísticamente significativo, en la evolución del síndrome coronario agudo cuando éste ocurrió con un trastorno mental. Tal hallazgo acentúa la necesidad de un despistaje precoz (y eventual tratamiento) de trastornos mentales en todos los pacientes que se admiten que se admiten a la unidad de cuidados coronarios.

The world health Organization has established that there is a reduction of useful years of life in those subjects who present mental disorders. Concurrence of one of such disorders with an Acute Coronary Syndrome worsens its prognosis. This article presents the results of a study of the relationship between mental disorders and the clinical course of Acute Coronary Syndrome in 97 patients of two hospitals in Barquisimeto, Venezuela. The Structured Clinical Interview for Axis 1, of the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, was conducted, individually, during the first week of hospitalization, and six months later. the following variables were studied: mental disorder, age, sex, new cardiac event, Clinical Global Impression, TIMI Risk and cardiovascular clinical course. 28 patients (28.8%) were diagnosed with a mental disorder on admission; a new coronary event ensued in 50% of the 10 patients whose mental disorder persisted. Conversely, those 15 patients whose mental disorder was controlled showed improvement of their Acute Coronary Syndrome. There was statistically significant difference between the latter two groups. (P<0,05). The rate of mental disorders in this population was higher than the Word Health Organization’s estimation for any cross-sectional study (10%). There was a statistically significant worsening of the clinical course of the Acute Coronary Syndrome when it concurred with a mental disorder. Such a finding a accentuates the need for early detection (and eventual treatment) of mental disorders in all patients who are admitted to CCUs.

Complejidad del dolor y el sufrimiento humano / The complexity of human pain and suffering

En el presente trabajo se discute una cierta concepción unidireccional que, desde el positivismo lógico, se ha venido imponiendo en la investigación médico-psiquiátrica. Aunque la mayoría de los enfermos y de los investigadores insistan en presentar y/o estudiar el dolor y el sufrimiento humano a partir de sus características más molestas y desagradables, estos son fenómenos complejos que no admiten esa sola lectura. Un recorrido por la filosofía, la fenomenología y el psicoanálisis nos aproximará a posibilidades poco exploradas pro la medicina, para comprender mejor la complejidad del problema más allá de los síntomas y de la neurofisiología.

Prevalencia y severidad de la depresión en pacientes con psoriasis / Prevalence and severity of the depression in patient with psoriasis

La severidad de la psoriasis se convierte en un padecimiento crónico que puede llevar al invididuo a desarrollar preocupación por su aspecto físico y por el deterioro de su imagen, condicionando muchas veces el desarrollo de caudros depresivos. Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 27 pacientes con psoriasis que acudieron a la consulta de dermatología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en la cuidad de Valencia, estimándose la severidad y tiempo de evolución de la psoriasis mediante la escala PASI para buscar establecer relación con la presencia de la depresión midiendo esta a través de la escala tetradimencional. Se encontró una frecuencia de depresión más alta que la reportada

Conferencia magistral: trabajo y salud mental / Masterful conference: work and mental health

La psiquiatría del trabajo, inscrita en una más vasta preocupación por la salud mental, aportar una nueva epistemología del PSE. Pero además puede hacer aportes significativos en la prevención y tratamiento de la fatiga y el estrés ocupacional, así como el diagnóstico y tratamiento temprano de los trastornos mentales orgánicos ocasionados por cargas físicas, químicas, biológicas y ergonómicas en el contexto laboral. Debe además contribuir con una metodología propia para evaluar la incapacidad laboral temporal o definitiva, parcial o absoluta, desarrollando de ser posible una psicopatología de las capacidades. También puede el psiquiatra ocupacional investigar y aportar soluciones en las áreas de tiempo libre y salud mental, trabajo de la mujer y de los niños, problemática psicosocial de la discriminación de géneros, y por último, contribuir con las técnicas y teorías de la laborterapia. La acción profesional podría ampliarse a aspectos periciales y jurídicos que en el futuro serán cada vez más importante. Todo ello apunta hacia la necesidad de introducir la psiquiatría del trabajo en la formación profesional del futuro especialista

Salud mental ocupacional y psiquitría / Mental occupational health and psychiatric work

El trabajo consistió en una revisión monográfica en cinco capítulos de aspectos relacionados con la Salud Mental Ocupacional: 1) Epistemología del Proceso Salud Enfermedad y Area de Acción de la Psiquiatría del Trabajo; 2) Psicofisiología del trabajo (fatiga y estres) laboral, prevención del estres laboral; 3) Análisis de los trastornos mentales organicos ocasionados por cargas físicas, biológicas y químicas en el contexto del trabajo; 4) Análisis de la capacidad laboral en diversos trastornos psiquiatrícos y criterios para su evaluación. El quinto y último capítulo toca aspectos miceláneos como tiempo libre y salud mental, la mujer en el trabajo, el trabajo de los niños y la laborterapia. El trabajo se documenta en bibliografía nacional e internacional, pero especialmente Latinoaméricana

Salud mental ocupacional y psiquiatría del trabajo / Occupational mental health and work psychiatry

El trabajo consiste en una revisión monográfica en cinco capítulos de aspectos relacionados con la Salud Mental Ocupacional: 1.- Epistemología del proceso salud-enfermedad y área acción de la psiquiatría del trabajo. 2.- Psicofisiología del trabajo (fatiga y estrés laboral), prevención del estres ocupacional. 3.- Análisis de los trastornos mentales orgánicos ocasionados por cargas físicas, biológicas y químicas en el contexto del trabajo. 4.- Análisis de la capacidad laboral en diversos trastornos psiquiátricos y criterios para su evaluación. 5.- Tiempo libre y salud mental; la mujer en el trabajo; el trabajo de los niños y la laborterapia

Una hipotesis psico-neurofisiologica sobre el vaginismo: estudio catamnésico de cinco casos / A psycho-neurophisiological hypothesis over vaginim: study of 5 cases

Los autores hipotetizan una estrecha relación entre vaginismo, trastornos bioelectricos cerebrales, rasgos psicológicos y síntomas somáticos. Se usa el razonamiento neurofisiológico para sostener teoría, y se utilizan 5 casos clínicos de vaginismo para su sustentación

Psiquiatria del trabajo / Occupational psychiatry

El autor discute aspectos teóricos y filosóficos en relación con el problema del trabajo desde un abordaje histórico y antropológico. Destaca la importancia de la Psiquiatria del Trabajo como concepción multidisciplinaria cuyo campo de acción que incluye aspectos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y la evaluación del menoscabo, así como la investigación social y clínica en relación con la Salud Mental del trabajador