Neuromodulation approaches for the treatment of major depression: challenges and recommendations from a working group meeting / Estratégias de neuromodulação para o tratamento da depressão maior: desafios e recomendações de uma força-tarefa

The use of neuromodulation as a treatment for major depressive disorder (MDD) has recently attracted renewed interest due to development of other non-pharmacological therapies besides electroconvulsive therapy (ECT) such as transcranial magnetic stimulation (TMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). METHOD: We convened a working group of researchers to discuss the updates and key challenges of neuromodulation use for the treatment of MDD. RESULTS: The state-of-art of neuromodulation techniques was reviewed and discussed in four sections: [1] epidemiology and pathophysiology of MDD; [2] a comprehensive overview of the neuromodulation techniques; [3] using neuromodulation techniques in MDD associated with non-psychiatric conditions; [4] the main challenges of neuromodulation research and alternatives to overcome them. DISCUSSION: ECT is the first-line treatment for severe depression. TMS and tDCS are strategies with a relative benign profile of side effects; however, while TMS effects are comparable to antidepressant drugs for treating MDD; further research is needed to establish the role of tDCS. DBS and VNS are invasive strategies with a possible role in treatment-resistant depression. In summary, MDD is a chronic and incapacitating condition with a high prevalence; therefore clinicians should consider all the treatment options including invasive and non-invasive neuromodulation approaches.

O uso de técnicas de neuromodulação para o tratamento do transtorno depressivo maior (TDM) tem despertado um renovado interesse nos últimos anos com o desenvolvimento de outras intervenções não-farmacólogicas além da eletroconvulsoterapia (ECT), como a estimulação magnética transcraniana (EMT), a estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação de nervo vago (VNS). MÉTODO: Nós organizamos um grupo de trabalho com vários pesquisadores para discutir os avanços recentes e os principais desafios para o uso da neuromodulação no tratamento do TDM. RESULTADOS: O estado-da-arte da neuromodulação foi revisado e discutido em quatro seções: [1] epidemiologia e fisiopatologia do TDM; [2] uma revisão das técnicas de neuromodulação; [3] o uso das técnicas de neuromodulação na depressão que ocorre associada ou em virtude de condições não-psiquiátricas; [4] os principais desafios da pesquisa na neuromodulação e alternativas para superá-los. DISCUSSÃO: ECT é o tratamento de primeira linha para depressão grave. EMT e ETCC são estratégias com um perfil benigno de efeitos adversos; contudo, enquanto os efeitos da EMT são comparáveis ao das drogas antidepressivas para o tratamento da TDM, a eficácia da ETCC ainda precisa ser estabelecida por mais pesquisas clínicas. DBS e VNS são intervenções invasivas com um papel possível para a depressão refratária. Em resumo, TDM é uma condição crônica, incapacitante e de alta prevalência; portanto na prática clínica todas as opções de tratamento possíveis, incluindo as farmacológicas e não-farmacológicas, devem ser consideradas.

Eletroconvulsoterapia na depressão maior: aspectos atuais / Electroconvulsive therapy in major depression: current aspects

Objetivo: A eficácia da eletroconvulsoterapia em tratar sintomas depressivos está estabelecida por meio de inúmeros estudos desenvolvidos durante as últimas décadas. A eletroconvulsoterapia é o tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível. O objetivo deste estudo foi demonstrar o papel da eletroconvulsoterapia no tratamento da depressão e destacar aspectos atuais relativos à sua prática. Método: Foram revisados na literatura estudos de eficácia, remissão de sintomas, fatores preditores de resposta, assim como aspectos atuais acerca da qualidade de vida, percepção dos pacientes, mecanismo de ação, técnica e prejuízo cognitivos. Resultados: Os principais achados desta revisão foram: 1) a eletroconvulsoterapia é mais efetiva do que qualquer medicação antidepressiva; 2) a remissão da depressão com a eletroconvulsoterapia varia, em geral, de 50 a 80%; 3) Ainda é controverso o efeito da eletroconvulsoterapia nos níveis de fator neurotrófico derivado do cérebro (acho que aqui pode colocar entre parenteses o “BNDF”); 4) a eletroconvulsoterapia tem efeito positivo na melhora da qualidade de vida; 5) os pacientes submetidos à eletroconvulsoterapia, em geral, têm uma percepção positiva do tratamento. Conclusão: A eletroconvulsoterapia permanece sendo um tratamento altamente eficaz em pacientes com depressão resistente. Com o avanço da sua técnica, a eletroconvulsoterapia tornou-se um procedimento aindamais seguro e útil tanto para a fase aguda, quanto para a prevenção de novos episódios depressivos.

Objective: The efficacy of electroconvulsive therapy in treating depressive symptoms has been established by means of innumerablestudies developed along the last decades. Electroconvulsive therapy is the most effective biological treatment for depression currently available. The objective of this study was to demonstrate the role of lectroconvulsive therapy in the treatment of depression and highlight present aspects related to its practice. Method: We reviewed in the literature studies on efficacy, symptom remission, predictive response factors as well as current aspects regarding quality of life, the patients’ perception, mechanism of action, technique and cognitive impairment. Results: The main results found in the this revision were: 1) electroconvulsive therapy is more effective than any antidepressant medication; 2) the remission of depression with electroconvulsive therapy varies, in general, from 50 to 80%; 3) The effect of electroconvulsive therapy in brain-derived neurotrophic factor levels is still controversial; 4) electroconvulsive therapy has a positive effect in the improvement of quality of life; 5) patients submitted to electroconvulsive therapy have, in general, a positive perception about the treatment. Conclusion: Electroconvulsive therapy remains a highly efficacious treatment in treatment-resistant depression. With the improvement of its technique, electroconvulsive therapy has become an even safer and more useful procedure both for the acute phase and for the prevention of new depressive episodes.

Recovery after ECT: comparison of propofol, etomidate and thiopental / Recuperação pós-eletroconvulsoterapia: comparação entre propofol, etomidato e tiopental

OBJECTIVES: To compare post anesthetic time for patient recovery after electroconvulsive therapy, as measured by the post anesthetic Recovery Score of Aldrete and Kroulik, using three different types of hypnotic drugs (propofol, etomidate and thiopental). METHOD: Thirty patients were randomized to receive one of the three drugs (n = 10 in each group), during a course of electroconvulsive therapy treatment. Patients and raters were blinded to which drug was received. Main treatment characteristics were recorded (as total electric charge received seizure threshold, number of treatments, and the mean time for recovery) along the whole treatment. RESULTS: Thiopental and propofol were associated with a significance increase in charge needed to induce a seizure (p < 0.0001) when compared to etomidate, as well as a significant decrease of time for recovery (p = 0.042). CONCLUSIONS: These findings suggest that, although there seems to be no difference in the clinical outcome across these three drugs, propofol offers the best recovery profile. However, it makes a higher mean electric charge necessary.

OBJETIVOS: Comparar o tempo de recuperação dos pacientes após eletroconvulsoterapia avaliada com a escala de recuperação pós-anestésica de Aldrete e Kroulik, utilizando três tipos de medicações anestésicas (propofol, etomidato and tiopental). MÉTODO: Trinta pacientes foram randomizados para receber uma das medicações (n = 10 em cada grupo) durante uma série de tratamentos com eletroconvulsoterapia. Os pacientes e o examinador ficaram cegos para o tipo de anestésico utilizado. As principais características do tratamento foram avaliadas (como carga total de eletricidade recebida, limiar convulsivo, número de sessões e o tempo médio para recuperação) ao longo de toda a série de tratamentos. RESULTADOS: Tiopental e propofol se associaram a um aumento significativo na carga elétrica total utilizada (p < 0,0001) quando comparados com etomidato, bem como uma diminuição significativa no tempo de recuperação pós-anestésica (p = 0,042). CONCLUSÕES: Estes achados sugerem que, apesar de não haver diferença na evolução clínica entre os três grupos estudados, a droga propofol oferece o melhor perfil de recuperação apesar de requerer uma carga elétrica média maior.

Adesão em esquizofrenia / Compliance in schizophrenia

CONTEXTO: A não adesão a tratamento é um dos principais obstáculos para o controle adequado da sintomatologia presente em pacientes com esquizofrenia. OBJETIVO: Revisar as principais questões relacionadas à adesão ao tratamento medicamentoso entre pacientes com esquizofrenia. MÉTODO: Foi feita uma revisão bibliográfica abrangente (PubMed e Lilacs), incluindo artigos que relacionassem adesão ao tratamento medicamentoso e esquizofrenia. Os resultados foram resumidos para que pudessem ser apresentados de forma didática. RESULTADOS: São relatadas as taxas médias de adesão (que estão ao redor de 50 por cento). Os principais fatores relacionados são aqui considerados, incluindo os fatores sociodemográficos, características psicológicas dos pacientes, como perda de insight, negação da doença e percepção do benefício da medicação, a educação do paciente, o relacionamento com o médico e a complexidade do regime medicamentoso. São comentados os modos de detectar e avaliar o grau de adesão e os principais meios que podem ser utilizados para melhorar a adesão dos pacientes. CONCLUSÃO: Os fatores relacionados à não adesão devem ser levados em consideração em qualquer plano terapêutico eficaz.

BACKGROUND: Non compliance is one of the main obstacles to an adequate control of the symptoms present in patients with schizophrenia. OBJECTIVE: To review the reasons to treatment compliance and non compliance to drug treatment among patients with schizophrenia. METHOD: A comprehensive bibliographic review was performed (PubMed and Lilacs), includin papers that related compliance to drug treatment and schizophrenia. Results are presented in a short form to be more didactic. RESULTS: Mean rates of compliance are reported between 50 percent. Main factors related to compliance, include socio-demographic variables, education level psychological profile of the patients, lack of insight, illness denial and perception of benefits from medication, relationship with the doctor and drug regimen complexity. It must also be taken into consideration the ways to detect and evaluate adherence degree as well as the means that can be used to improve compliance. CONCLUSION: Factors related to non compliance should be taken into account in all therapeutic planning.

Evaluation of the factors interfering with drug treatment compliance among Brazilian patients with schizophrenia

INTRODUÇAO: A não aderência ao tratamento em pacientes com esquizofrenia chega a 50%. Com a finalidade de avaliar a taxa de aderência e as principais diferencas entre pacientes aderentes e não aderentes, uma populacão de pacientes esquizofrênicos em tratamento ambulatorial foi acompanhada por um ano. MÉTODOS: Cinqüenta pacientes foram selecionados. Foi realizada uma entrevista clínica e aplicadas as escalas BPRS-A (Escala Breve de Avaliacão Psiquiátrica - Versão Ancorada) e uma versão expandida da ROMI (Escala de Influências Medicamentosas) na avaliacão basal. A BPRS-A foi utilizada nas visitas seguintes (cerca de uma vez por mês). A falta consecutiva a duas consultas sem explicacão ou a ingestão de menos de 75% (segundo relato familiar escrito) da medicacão foram consideradas não aderência ao tratamento. RESULTADOS: A taxa de não aderência encontrada foi de 48% em um ano. O grupo não aderente teve uma piora na sintomatologia psicótica inicial (p < 0,05) e havia estado em tratamento por um tempo mais curto (p = 0,007). A escala ROMI mostrou que a "percepcão de benefício diário" foi o fator mais associado à aderência e o sentimento de "desconforto por efeitos colaterais" estava mais associado à não aderência. DISCUSSAO: Este estudo avalia a freqüência de não aderência e as principais razões para aderir ao tratamento numa populacão de pacientes esquizofrênicos. CONCLUSÕES: A gravidade da sintomatologia pode ser um fator relacionado com a aderência, mas não necessariamente sua causa, bem como o tempo de duracão do tratamento. As taxas de não aderência são altas e devem ser consideradas em qualquer programa de tratamento.

Estimulação Magnética Transcraniana: revisão dos casos de convulsões acidentais / Transcranial magnetic stimulation: review of accidental seizures

A Estimulação Magnética Transcraniana (no original, TMS, Transcranial Magnetic Stimulation) é uma nova técnica que tem sido utilizada para o tratamento de transtornos neuropsiquiátricos, principalmente depressão. É um tratamento que utiliza um aparelho estimulador que cria um campo magnético variável no tempo, aplicado sobre o crânio através de uma bobina de estimulação. O principal risco deste tratamento são as convulsões acidentais. A TMS é utilizada na maior parte dos estudos com estímulos subliminares. Convulsões podem ocorrer acidentalmente, especialmente quando os estímulos ultrapassam os parâmetros de segurança. Neste artigo, é feita uma detalhada revisão dos oito casos em que houve convulsões acidentais com o uso da TMS. Também são descritos os possíveis mecanismos de indução das convulsões e as características dos pacientes com maior risco de convulsões acidentais.

Eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana: semelhanças e diferenças / Electroconvulsive therapy and transcranial magnetic stimulation: similarities and differences

Neste artigo, é feita uma revisão detalhada das semelhanças e diferenças entre os dois principais tratamentos biológicos não-medicamentosos existentes na atualidade para o tratamento da depressão, a eletroconvulsoterapia e a estimulação magnética transcraniana de repetição. São comparados detalhadamente os efeitos fisiológicos, os aspectos clínicos, a técnica e os mecanismos de ação. Por fim, é feita uma revisão da eficácia comparativa entre os dois tratamentos para a depressão.

Estimulação magnética transcraniana na esquizofrenia / Transcranial magnetic stimulation (TMS) in schizophrenia

A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma nova técnica capaz de estimular o cérebro através de um método indolor, não-invasivo e simples de ser aplicado. A utilização da EMT em pacientes com esquizofrenia tem sido alvo de alguns estudos. Neste artigo é feita uma revisão destes estudos. Inicialmente é feita uma breve descrição dos fundamentos fisiopatológicos que explicariam a sua eficácia e o seu possível mecanismo de ação. A seguir, são analisados os primeiros estudos não controlados e, depois, os estudos sobre os efeitos em sintomas positivos, sintomas negativos e na catatonia. O número de pesquisas neste assunto é crescente, mas a utilização da EMT ainda está no início e é muito cedo para ser usada na prática clínica diária.

Magnetoconvulsoterapia: indução de convulsões com estimulação magnética transcraniana / Magnetic convulsive therapy: seizure induction with TMS

A indução proposital de convulsões através da estimulação magnética transcraniana, chamada de magnetoconvulsoterapia, é uma nova técnica que tem sido utilizada para o tratamento de transtornos neuropsiquiátricos, principalmente depressão. É um tratamento que utiliza um aparelho estimulador que cria um campo magnético variável no tempo, aplicado sobre o crânio, através de uma bobina de estimulação. Neste artigo, é feita uma detalhada revisão dos 11 casos nos quais a convulsão foi induzida com finalidade terapêutica. Apesar de ainda incipiente, é uma técnica que poderá substituir a indução elétrica de convulsões (eletroconvulsoterapia), caso se mostre com equivalente eficácia e perfil mais seguro quanto aos efeitos colaterais e complicações, por ser o estímulo mais localizado.

Estimulação magnética transcraniana de repetição: comparação da eficácia com a eletroconvulsoterapia / Repetitive transcranial magnetic stimulation: comparison of efficacy with electroconvulsive therapy

Os estudos publicados nos últimos anos sobre a utilização da estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr) têm sugerido significativas ações antidepressivas. Neste trabalho foi realizado um estudo comparativo da EMTr com a eletroconvulsoterapia (ECT) que é um método consagrado para o tratamento de transtornos depressivos. Foi feita, em primeiro lugar, uma extensa revisão a respeito destes dois métodos de tratamento não medicamentoso, expondo a sua história, a sua eficácia, as principais indicações, contra-indicações e efeitos colaterais, além dos possíveis mecanismos de ação, que ainda não estão completamente esclarecidos. A seguir foi realizado um ensaio clínico controlado, randomizado, simples-cego, comparando a eficácia de ambos para o tratamento da Depressão Maior unipolar refratária, sem sintomas psicóticos, com indicação de ECT. Também foi realizada uma avaliação dos efeitos cognitivos, especialmente da memória. Trinta e cinco pacientes foram incluídos. A eletroconvulsoterapia foi realizada com indução anestésica geral e relaxamento muscular. Foram feitas aplicações na posição unilateral direita com carga 4,5 vezes o limiar convulsígeno. A EMTr foi aplicada no córtex pré-frontal dorso-lateral esquerdo com intensidade de 100% do limiar motor. Os pacientes receberam 20 sessões (cinco dias por semana por quatro semanas), com 25 séries de estimulação por dia (com freqüência de 10 Hz por 10 segundos, com intervalos de 20 segundos). As escalas de avaliação foram aplicadas nos tempos basal, após duas semanas de tratamento e após quatro semanas de tratamento. Ambos os tratamentos tiveram eficácia equivalente, com uma taxa de redução média dos escores na escala de Hamilton para depressão de 42 %, uma resposta clínica de 46 % e uma taxa de remissão de 14%. A EMTr apresentou um perfil mais benigno de efeitos colaterais (cefaléia em 1 %). A ECT resultou em cefaléia (em 20 %) e náuseas (em 10%).Não houve diferença nos efeitos cognitivos...

Studies published over the past few years suggest that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) may have significant antidepressant actions. This work performs a comparison between rTMS and electroconvulsive therapy (ECT), an established method to treat depression disorders. First there was an extensive review on the knowledge of both non pharmacological treatments including their history, efficacy, main indications, contraindications and side effects, in addition to the possible mechanisms of action, not yet fully understood. After that, a controlled randomized, single-blind clinical trial was conducted, comparing the efficacy to treat unipolar resistant nonpsychotic major depression that were referred to receive ECT. An evaluation of cognitive effects was also performed, specially memory effects. Thirty five patients were included. Electroconvulsive therapy was performed with general anesthesia and muscular relaxation. Right unilateral electrodes positioning was used, with a charge 4.5 times the convulsive threshold. rTMS was performed over the left dorsolateral prefrontal cortex at 100% motor threshold. Patients were treated with 20 sessions (five times per week for four weeks) with 25 trains a day (frequency of 10 Hz, duration of 10 seconds with 20 seconds intertrain interval). Patients were evaluated at baseline, after two weeks and after four weeks of either treatment. Both groups were equivalent in efficacy, showing a means of reduction on Hamilton depression rating scale of 42%, an overall clinical response of 46% and a remission rate of 14%. rTMS showed a more benign profile regarding side effects (headache on 1%). ECT induced headache (20%) and nausea (10%). No cognitive effects were observed on either treatments. This study adds to the growing literature supporting an antidepressant effect for rTMS, similar to ECT on patients with unipolar nonpsychotic major depression.

Estimulação magnética transcraniana de repetição: comparação da eficácia com eletroconvulsoterapia / Repetitive transcranial magnetic stimulation: comparison of efficacy with electroconvulsoterapy

Os estudos publicados nos últimos anos sobre a utilização da estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr) têm sugerido significativas ações antidepressivas. Neste trabalho foi realizado um estudo comparativo da EMTr com a eletroconvulsoterapia (ECT) que é um método consagrado para o tratamento de transtornos depressivos. Foi feita, em primeiro lugar, uma extensa revisão a respeito destes dois métodos de tratamento não medicamentoso, expondo a sua história, a sua eficácia, as principais indicações, contra-indicações e efeitos colaterais / Studies published over the past few years suggest that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) may have significant antidepressant actions. This work performs a comparison between rTMS and electroconvulsive therapy (ECT), an established method to treat depression disorders. First there was an extensive review on the knowledge of both non pharmacological treatments including their history, efficacy, main indications, contraindications and side effects, in addition to the possible mechanisms of action, not yet fully understood. After that, a controlled randomized, single-blind clinical trial was conducted, comparing the efficacy to treat unipolar resistant nonpsychotic major depression that were referred to receive ECT. An evaluation of cognitive effects was also performed, specially memory effects. Thirty five patients were included. Electroconvulsive therapy was performed with general anesthesia and muscular relaxation. Right unilateral electrodes positioning was used, with a charge 4.5 times the convulsive threshold. rTMS was performed over the left...

Fibromialgia para o psiquiatra / Fibromyalgia for the psychiatrist

A fibromialgia (FM) e muito comum em clinicas de dor e e,com nao pouca frequencia, encontrada na pratica psiquiatrica. E uma condicao pouco entendida...

Estimulacao magnetica transcraniana na depressao / Transcranial magnetic stimulation in depression

A estimulacao magnetica transcraniana (TMS) e uma nova tecnologia que promete ser um tratamento para transtornos psiquiatricos. Ela foi aplicada de uma forma experimental em uma vasta gama de condicoes. A evidencia atual sugere um...

Traduçäo e adaptaçäo da Escala de Influências Medicamentos (ROMI): um instrumento para avaliar a aderência ao tratamento / Translation and adaptation of the Rating of Medication Influences (ROMI): an instrument to assess compliance to treatment

Os autores apresentam a traduçäo e adaptaçäo de uma recente escala padronizada para a avaliaçäo dos fatores que influenciam a aderência ao tratamento medicamentoso em pacientes esquizofrênicos. É feita uma pequena introduçäo, ressaltando a importância do tema para a prática clínica e para a pesquisa. Em seguida, säo apresentadas, de forma resumida, as principais escalas existentes para avaliaçäo de aderência em psiquiatria. Por fim, há uma explicaçäo detalhada sobre a estrutura da ROMI e sua aplicaçäo. Säo apresentados os resultados da aplicaçäo desta escala em 50 pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, tendo demonstrado boa aceitaçäo e compreensäo. Apenas dois itens das questöes fechadas näo foram contempladas pela escala (desejo de ser normal e esquecimento)