Homocysteine serum levels in patients with ruptured and unruptured intracranial aneurysms: a case-control study / Homocisteína sérica em pacientes com aneurismas rotos e não rotos: um estudo caso-controle

Abstract Background There is very few data regarding homocysteine's influence on the formation and rupture of intracranial aneurysms. Objective To compare homocysteine levels between patients with ruptured and unruptured intracranial aneurysms, and to evaluate possible influences of this molecule on vasospasm and functional outcomes. Methods This is a retrospective, case-control study. We evaluated homocysteinemia differences between patients with ruptured and unruptured aneurysms; and the association of homocysteine levels with vasospasm and functional outcomes. Logistic regressions were performed. Results A total of 348 participants were included: 114 (32.8%) with previous aneurysm rupture and 234 (67.2%) with unruptured aneurysms. Median homocysteine was 10.75μmol/L (IQR = 4.59) in patients with ruptured aneurysms and 11.5μmol/L (IQR = 5.84) in patients with unruptured aneurysms. No significant association was detected between homocysteine levels and rupture status (OR = 0.99, 95% CI = 0.96-1.04). Neither mild (>15μmol/L; OR = 1.25, 95% CI 0.32-4.12) nor moderate (>30μmol/L; OR = 1.0, 95% CI = 0.54-1.81) hyperhomocysteinemia demonstrated significant correlations with ruptured aneurysms. Neither univariate (OR = 0.86; 95% CI 0.71-1.0) nor multivariable age-adjusted (OR = 0.91; 95% CI = 0.75-1.05) models evidenced an association between homocysteine levels and vasospasm. Homocysteinemia did not influence excellent functional outcomes at 6 months (mRS≤1) (OR = 1.04; 95% CI = 0.94-1.16). Conclusion There were no differences regarding homocysteinemia between patients with ruptured and unruptured intracranial aneurysms. In patients with ruptured aneurysms, homocysteinemia was not associated with vasospasm or functional outcomes.

RESUMO Antecedentes Existem poucos dados sobre a influência da homocisteína na formação e rotura de aneurismas intracranianos (AI). Objetivo Comparar os níveis de homocisteína entre pacientes com AI rotos e não rotos e influências no vasoespasmo e resultados funcionais. Métodos Estudo caso-controle, que avaliou as diferenças de homocisteinemia entre pacientes com aneurismas rotos e não rotos, além da associação entre níveis de homocisteína, vasoespasmo e estado funcional. Regressões logísticas foram realizadas. Resultados Um total de 348 participantes foram incluídos: 114 (32,8%) com aneurismas rotos e 234 (67,2%) não rotos. A homocisteína mediana foi de 10,75μmol/L (IQR = 4,59) nos rotos e 11,5μmol/L (IQR = 5,84) nos não rotos. Não houve associação significativa entre os níveis de homocisteína e o status de ruptura (OR = 0,99, 95% CI = 0,96-1,04). Nem a hiperhomocisteinemia leve (>15μmol/L; OR = 1,25, 95% CI = 0,32-4,12) nem a moderada (>30μmol/L; OR = 1,0, 95% CI = 0,54-1,81) mostraram correlações significativas com aneurismas rotos. Modelos univariados (OR = 0,86; 95% CI = 0,71-1,0) e multivariados ajustados por idade (OR = 0,91; 95% CI = 0,75-1,05) não evidenciaram associação entre homocisteína e vasoespasmo. A homocisteinemia não influenciou resultados funcionais excelentes em seis meses (mRS ≤ 1) (OR = 1,04; 95% CI = 0,94-1,16). Conclusão Não houve diferenças em relação à homocisteinemia entre pacientes com aneurismas intracranianos rotos e não rotos. Em pacientes com aneurismas rotos, a homocisteinemia não foi associada ao vasoespasmo ou resultados funcionais.

Epidural Hematoma: A Prospective Analysis of Morbidity and Mortality in 173 Patients / Hematoma epidural: Uma análise prospectiva de morbidade e mortalidade em 173 pacientes

Objectives A few recent studies have focused on epidural hematomas (EDHs) that are routine in emergency rooms. The study was to evaluate the latest situation of affected patients by encephalic trauma associated with EDH in our service. Methods Prospective study between September 1, 2003 and May 30, 2009. Data were computed regarding age, sex, trauma mechanism, qualification by Glasgow coma scale admission, presence of anisocoria, and evaluation by the recovery of Glasgow scale high, with all patients by computed tomography (CT) scan. Results Among the 173 analyzed patients, mortality reached 20 patients (11.5%). Mortality was higher in the subgroup of 76 patients (44%) admitted with Glasgow coma scale (GCS ≤ 8) with 17 deceased, corresponding to 85% of total deaths. Prevalence of male subjects (140 cases, 81%) with bruises located in the temporal, frontal and parietal regions; 147 (85%) patients underwent neurosurgical treatment by craniotomy. The worst prognosis was in patients with hematomas of higher-volume (50 mL), midline structures deviations greater than 1.5 mm and basal cisterns CSF closed. Conclusion The authors emphasize the correct indication of neurosurgery and the postoperative intensive care unit (ICU) as key factors for success in the treatment of patients with EDHs.

Objetivos Poucos estudos atuais tem focado os hematomas epidurais que são rotina nos serviços de emergência. O estudo teve por objetivo avaliar a situação mais recente dos doentes acometidos por traumatismo crânio ancefálico associado a hematoma epidural no nosso serviço. Métodos Estudo prospectivo entre 1 de setembro de 2003 a 30 de maio de 2009. Foram computados dados referentes a idade, sexo, mecanismo do traumatismo, qualificação pela escala de coma de Glasgow` a admissão, presença de anisocoria e avaliação pela escala de recuperação de Glasgow na alta, tendo todos os pacientes realizado tomografia de crânio. Resultados Dentre os 173 pacientes analisados encontramos mortalidade de 20 pacientes (11,5%). No subgrupo de 76 pacientes (44%) admitidos em escala de coma de Glasgow (ECGLa) ≤ 8 pontos, a mortalidade foi superior com 17 óbitos, correspondendo a 85% do total de óbitos. Prevaleceram indivíduos do sexo masculinos (140 casos, 81%) com hematomas localizados na região temporal, seguido pelas regiões frontal e parietal; 147 (85%) foram submetidos a tratamento neurocirúrgico por craniotomia. O prognóstico foi pior nos pacientes com hematomas de volume superior a 50 mL, desvios de estruturas de linha mediana maiores que 1,5 mm e cisternas liquóricas basais fechadas. Conclusões Os autores enfatizam a correta indicação da neurocirurgia e o pósoperatório na unidade de terapia intensiva como fatores chave para o bom resultado no tratamento dos doentes com hematomas epidurais.

Hematoma epidural diagnosticado por diplopia - Relato de caso / Epidural Hematoma Diagnosed by Diplopia - Case Report

Os autores relatam e discutem o mecanismo pelo qual um paciente de 33 anos, com relato de traumatismo crânio encefálico ocorrido 5 dias antes comperda de consciência no momento do traumatismo, e assintomático nos 4 dias sequentes, iniciou diplopia no quinto dia após o traumatismo, sintoma que provocou sua ida ao pronto-socorro, a realização de exame físico neurológico normal e de tomografia do crânio devido a história e mecanismo de traumatismo, que revelou hematoma epidural occipital, prontamente operado, com o sintoma de diplopia tendo desaparecido no 14o dia após a cirurgia, já com o paciente em casa.

The authors report a male of 33 years that after head trauma occurred 5 days before developed diplopia, which motivated him to go to the emergency room, where even without changes in neurological examination, brain CT scan performed revealed an epidural hematoma occipital, operated with good functional outcome.

Classificação AO e conceito de Dennis na indicação cirúrgica dos traumatismos raquidianos e raquimedulares. Todas as situações são contempladas? / Spinal trauma and spinal cord injury: The AO classification. The Denis concept. The surgical indication. Are all situations addressed?

Os autores discutem a aplicação da classificação AO e do conceito de Denis na qualificação dos traumatismos raquimedular e raquidiano, com ênfase nas indicações de cirurgia da coluna vertebral, expondo um quadro prático para tomada de decisão, que engloba todas as situações. Citam que embora tais classificações, as mais usadas na atualidade, sejam úteis para alicerçar o raciocínio clínico e cirúrgico dos casos de traumatismo raquimedular (TRM) e traumatismo raquidiano (TR), independente da forma de classificação empregada, ou mesmo que surjam outras classificações para os mesmos propósitos, duas questões serão sempre as mais importantes a serem respondidas pelos médicos assistentes na tomada de decisão: Há déficit neurológico? Há instabilidade da coluna vertebral?

The authors discuss the application of the AO classification and the concept of Denis, in qualifying of spinal cord injury, with emphasis on indications of spine surgery, exposing a practical framework for decision making, which includes all situations. Although these ratings, the most used are useful to support the clinical reasoning and surgical cases, two questions must always be answered by attending physicians for making decisions: Is there neurological deficit? Is there instability of the spine?

Potencial evocado somatossensitivo transoperatório na malformação de Chiari: relato de caso e argumentação / Somatosensory evoked potential intraoperatively in malformation Chiari. Case report and discussion

Os autores relatam o caso uma mulher de 23 anos, sintomática pela malformação de Chiari, submetida à descompressão cirúrgica da fossa posterior do crânio, com o transoperatório monitorizado por meio de potencial evocado somatossensitivo que auxiliou no resultado satisfatório obtido. É sugerido que as cirurgias para tratamento da malformação de Chiari sejam sempre monitorizadas por esse método.

The authors report the case of a woman 23 years, symptomatic for Chiari malformation, that underwent surgical decompression of the cranium posterior fossa, with intraoperative monitored by evoked potential somatosensitivo, who assisted in the satisfactory outcome. It is suggested that the surgical treatment of Chiari malformation are always monitored by this method.

Revisão de literatura e relato de caso de fístula arteriovenosa craniana cutânea pós-traumática / Post traumatic cutaneous cranial fístula: case report and literature review

Os autores descrevem o caso de um doente de 34 anos que, após agressão sofrida em 2008, detectou o surgimento de tumoração no mesmo local em que sofrera a agressão, onde surgiu uma fístula arteriovenosa cutânea pós-traumática, documentada por meio de angiografia digital. Tanto o doente quanto a equipe médica optaram por conduta não cirúrgica, e o doente segue assintomático no seguimento ambulatorial, sem modificação da fístula desde seu diagnóstico.

The authors describe a 34 years old men with cutaneous vascular disorder after a cranial injury suffered three months ago. Subsidiary investigation by angiography showed a cutaneous arteriovenous malformation. The men asymptomatic, have a non-surgical conduct and he is very well after three years.

Dor pélvica crônica não visceral: tratamento multidisciplinar. Relato de caso / Chronic non-visceral pelvic pain: multidisciplinary management. Case report

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The prevalence of chronic pelvic pain among females is approximately 4%, similar to the prevalence of migraine (2.1%), asthma (3.7%) and low back pain (4.1%). Its diagnosis and management are major challenges for the health team. This report aimed at showing the difficulty of diagnosing and managing chronic pelvic pain and the importance of the multidisciplinary team for pain relief. CASE REPORT: Forty-five years old patient with pelviperineal pain for six years after hysteroscopy and uterine polyp excision. Severe pain, starting in the immediate postoperative period has evolved along this period without improvement, leading her to look for the Chronic Abdominal, Pelvic and Perineal Pain Outpatient Clinic of the Interdisciplinary Pain Center, Clinicas Hospital, School of Medicine, University of São Paulo. CONCLUSION: Multidisciplinary management, involving drugs, inactivation of trigger-points (anesthetic infiltration, dry needling, acupuncture), physiotherapy, postural reeducation and psychosocial support, has provided patient's significant pain relief and improved quality of life.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A prevalência de dor pélvica crônica no sexo feminino é de aproximadamente 4%, similar à prevalência da enxaqueca (2,1%), asma (3,7%) e dor lombar (4,1%). Seu diagnóstico e tratamento constitui um grande desafio para a equipe de saúde. Este estudo teve por objetivo mostrar a dificuldade no diagnóstico e tratamento de dor pélvica crônica e a importância da equipe multidisciplinar no alívio do quadro doloroso. RELATO DO CASO: Paciente de 45 anos, com quadro de dor pelviperineal há 6 anos, após histeroscopia para exérese de pólipo uterino. A dor que iniciou no pós-operatório imediato, de forte intensidade, evoluiu ao longo desse período sem melhora e motivou-a a buscar o Ambulatório de Dor Abdominal, Pélvica e Perineal Crônica do Centro Interdisciplinar de Dor do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CONCLUSÃO: O tratamento multidisciplinar que abrangeu o uso de fármacos, inativação dos pontos-gatilho (infiltração com anestésicos, agulhamento seco, acupuntura), fisioterapia, reeducação postural e suporte psicossocial, proporcionou melhora significativa da dor e da qualidade de vida da paciente.

Profilaxia de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar em neurocirurgia / Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in neurosurgery

Os autores apresentam uma revisão de literatura sob o olhar da neurocirurgia sobre o uso de profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), temas mais familiares aos cirurgiões gerais, clínicos e intensivistas, abordando suas epidemiologias e fisiopatologias, e enfatizando a importância desses temas na rotina dos doentes internados em enfermarias e unidades de terapia intensiva neurocirúrgicas.

Terapêutica anti-retroviral e aneurismas cerebrais: [revisão] / Highly antiretroviral therapy and cerebral and cerebral aneurysms: [review]

O óbito de pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) tem sido atribuído a múltiplas causas,incluindo infecções sistêmicas, doença neurológica e falência múltipla de órgãos. Com o advento da terapêutica antiretroviral altamente eficiente, a sobrevida tem se estendido e processos que não têm tradicionalmente se manifestado começam a desempenhar um papel importante no contexto da infecção por HIV. Embora complicações vasculares em pacientes infectados por HIV e em uso de terapia anti-retroviral tenham sido descritas na literatura, pouca discussão tem ocorrido sobre o papel relativo dos vírus e dos medicamentos na gênese destes eventos. O objetivo desta revisão é discutir estes aspectos.

Infarto cerebelar: análise de 151 pacientes / Cerebellar infarction: analysis of 151 patients

Este estudo apresenta o tratamento de 151 pacientes com infarto cerebelar, sendo 98 homeNs (65 por cento) e 53 mulheres (35 por cento), com média de idade de 62,4 anos. Hidrocefalia obstrutiva foi diagnosticada em 7,9 por cento dos pacientes associada com um infarto cerebelar extenso e em todos os 11 pacientes operados (7,2 por cento). Quatro pacientes foram submetidos a derivação ventricular externa com 3 óbitos (75 por cento) e 7 foram submetidos a craniectomia descompressiva suboccipital com 2 óbitos (28,5 por cento). A mortalidade no grupo clínico foi de 15 pacientes (10,7 por cento). Vertigem, vômito, sinal de Romberg e dismetria foram os sinais e sintomas de envolvimento cerebelar mais frequentemente observados. Infarto cerebelar devido a embolismo provocado por cirurgia cardiovascular ocorreu em 57 pacientes (37,7 por cento).Infarto cerebelar como fato isolado ocorreu em 59 pacientes (39 por cento) e infartos cerebelares associados a infartos de outras regiões ocorreram em 92 pacientes (61 por cento). A ressonância magnética foi o melhor método para o diagnóstico das lesões, embora a tomografia pôde mostrar infarto cerebelar em 68 pacientes (78 por cento).

Monitorização da pressão intracraniana: análise prospectiva de morbidade e mortalidade em 104 paciente / Intracranial pressuere monitoring: prospective analysis of morbility and mortality in 104 patients

A experiência prospectiva com monitorização da pressão intracraniana (PIC) em 104 pacientes é apresentada neste trabalho. Análises comparativas de taxas de infecção e outras complicações foram feitas com a literatura. Os diferentes cateteres foram usados com bons resultados por todo tempo em que foram necessários. Cateteres intraventriculares foram indicados em pacientes com hidrocefalia aguda e cateteres intraparenquimatosos ou subdurais em outras situações de hipertensão intracraniana sem hidrocefalia. A técnica cirúrgica para os diferentes cateteres nas várias situações está presente neste artigo. Infarto cerebral extenso supratentorial, hemorragia subaracnóidea, henorragia intraparenquimatosa, edema cerebral tumoral e injúria cerebral traumática grave são as doenças que frequentemente necessitam de contínua monitorização da PIC e cirurgia descompressiva. Idosos e pacientes com altos níveis de PIC tiveram pior prognóstico, independentemente da doença básica que indicou a monitorização.

Curativo com capacete para prevenção de edema e coleção subgaleal pós-operatórios / Compressive skull dressing to prevent postoperative subgaleal edema and fluid collection

Num estudo prospectivo, os autores relatam os resultados em 40 pacientes submetidos a craniotomia e divididos em dois grupos: em 20 pacientes foi feito curativo simples na ferida cirúrgica e em outros 20, um curativo complexo com 4 faixas-crepe envolvendo o crânio, as orelhas e passando sob a mandíbula. No primeiro grupo, 70 por cento dos pacientes tiveram acúmulo de coleção subgaleal ou edema, enquanto no segundo grupo somente 5 por cento apresentaram o mesmo problema. Entre os fatores isolados que provocaram acúmulo de líquido no espaço subgaleal ou edema, o tempo cirúrgico foi o mais evidente.

Craniotomia descompressiva em doença cérebro-vascular isquêmica extensa supratentorial / Decompressive surgery in supratentorial extensive cerebral infarction

Os autores analisam, em estudo retrospectivo, 20 casos de craniotomia descompressiva realizada em pacientes com doença vascular cerebral isquêmica extensa supratentorial em que o tratamento conservador não pode controlar a hipertensão intracraniana. A indicação cirúrgica baseou-se no quadro clínico-tomográfico. Em todos os casos, a decisão foi tomada diante de sinais inequívocos de herniação uncal ou de sua iminência. Foi possível controlar a hipertensão intracraniana em todos os casos e diminuir a mortalidade em 25 por cento dos casos quando se compara com a conduta conservadora isolada. Fatores como idade, hemisfério acometido e cirurgia cardíaca prévia não contra-indicam o procedimento cirúrgico

A hipotermia no tratamento da hipertensão intracraniana / Hypothermia in the treatment of intracranial hypertension

Os autores apresentam um estudo retrospectivo dos resultados de 14 pacientes com hipertensão intracraniana submetidos a tratamento na unidade de terapia intensiva neurológica do Hospital São Joaquim da R. B. Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo. Todos os pacientes tiveram monitoração contínua da pressão intracraniana (PIC), bem como da extração cerebral de oxigênio através do uso de catéter de bulbo jugular e de oxímetro cerebral transcutâneo e da medida da pressão arterial média, por cateterização arterial. O resfriamento foi obtido colocando-se sacos plásticos contendo gelo em seu interior ao redor e sobre a cabeça dos pacientes, o que difere da maioria dos outros trabalhos que adotaram o colchão térmico como método. Verificou-se que a hipotermia foi eficiente como medida terapêutica para o tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) em 85,2 por cento dos casos, sendo precedida por outras medidas classicamente utilizadas para o controle clínico da HIC em UTI como a sedação, a hiper-ventilação, a drenagem de líquido cefalorraquidiano e a descompressão cirúrgica. Poucos trabalhos com hipotermia foram realizados, até o momento, em seres humanos e os resultados positivos obtidos nas experiências feitas em animais, embora animadores, carecem ainda de melhor correlação com os estudos feitos em seres humanos