Side effects of mandibular advancement splints for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a systematic review

ABSTRACT Introduction: Occlusal side effects or development of pain and/or functional impairment of the temporomandibular complex are potential reasons for poor compliance or abandonment of mandibular advancement splints treatment for snoring and obstructive sleep apnea. Objective: This study aimed at providing a comprehensive review evaluating the craniofacial side effects of oral appliance therapy for snoring and obstructive sleep apnea. Methods: An electronic search was systematically conducted in PubMed and Virtual Health Library from their inception until October 2016. Only Randomized Controlled Trials whose primary aim was to measure objectively identified side effects on craniofacial complex of a custom-made oral appliance for treating primary snoring or obstructive sleep apnea were included. Studied patients should be aged 20 or older. The risk of bias in the trials was assessed in accordance with the recommendations of The Cochrane Risk of Bias criteria. Results: A total of 62 full-text articles were assessed for eligibility. After the review process, only 6 met all the inclusion criteria. All studies were rated as having a high risk of bias. The most uniformly reported mandibular advancement splint side effects were predominantly of dental nature and included a decrease in overjet and overbite. The risk of developing pain and function impairment of the temporomandibular complex appeared limited with long-term mandibular advancement splint use. Conclusion: The limited available evidence suggests that mandibular advancement splint therapy for snoring and obstructive sleep apnea results in changes in craniofacial morphology that are predominantly dental in nature, specially on a long-term basis. Considering the chronic nature of obstructive sleep apnea and that oral appliance use might be a lifelong treatment, a thorough customized follow-up should therefore be undertaken to detect possible side effects on craniofacial complex. It is also important to provide adequate information to the patients regarding these possible changes, especially to those in whom larger occlusal changes are to be expected or in whom they are unfavorable. Long-term assessments of adverse effects of oral appliance therapy, with larger study samples and recruitment of homogenous patient population are still required.

RESUMO Introdução: efeitos colaterais oclusais e o desenvolvimento de dor e/ou disfunção do complexo temporomandibular podem levar à baixa adesão ou ao abandono do tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular. Objetivo: fornecer uma revisão abrangente da literatura sobre os efeitos colaterais craniofaciais do tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular. Métodos: foram realizadas buscas eletrônicas sistematicamente no PubMed e na Biblioteca Virtual em Saúde até outubro de 2016. Foram incluídos apenas Ensaios Controlados Randomizados, com o objetivo primário de mensurar objetivamente os efeitos colaterais no complexo craniofacial associados ao uso de aparelhos de avanço mandibular no tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono. Os pacientes estudados deveriam ter 20 anos de idade ou mais. A avaliação do risco de viés dos trabalhos selecionados seguiu as recomendações do The Cochrane Risk of Bias. Resultados: no total, 62 artigos completos foram avaliados em relação à elegibilidade. Após o processo de revisão, apenas 6 atenderam aos critérios de inclusão. Todos os estudos foram julgados como tendo alto risco de viés. Os efeitos colaterais mais frequentemente encontrados foram de natureza dentária e incluíram uma diminuição do overjet e do overbite. O risco de desenvolvimento de dor ou disfunção do complexo temporomandibular pareceu limitado na avaliação de longo prazo do uso do aparelho de avanço mandibular. Conclusão: as evidências disponíveis são limitadas e sugerem que o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular resulta em alterações craniofaciais predominantemente dentárias, especialmente nas avaliações de longo prazo. Considerando-se que a apneia obstrutiva do sono é crônica e que os aparelho intrabucais se constituem em uma forma de tratamento contínuo e por tempo indefinido, é necessário um acompanhamento individualizado para monitorar possíveis efeitos colaterais no complexo craniofacial. Também é importante informar aos pacientes sobre esses possíveis efeitos, especialmente àqueles nos quais são esperadas maiores alterações oclusais ou nos quais elas sejam desfavoráveis. Ainda são necessárias avaliações de longo prazo dos efeitos colaterais do tratamento com aparelhos intrabucais, com amostras maiores e mais homogêneas.

Paciente adulto com má oclusão padrão III tratada com auxílio de máscara facial: relato de caso / Adult patient with Class III malocclusion treated with facial mask therapy: case report

O objetivo do tratamento ortodôntico de pacientes adultos, além dos benefícios estéticos, deve levar em consideração os benefícios funcionais que elevam o grau de dificuldade do tratamento, já que não há mais mudanças proporcionadas pelo crescimento ósseo. O presente estudo relata o caso de uma paciente adulta com 32 anos e 2 meses com queixas estéticas e funcionais. As etapas do tratamento são apresentadas e, posteriormente, ilustradas com o caso clínico. Observou-se que a projeção dos dentes anteriores, em especial os incisivos, possibilitou maior liberdade de movimento da mandíbula. O paralelismo entre as raízes foi mantido ao final do tratamento. O alinhamento e o nivelamento foram alcançados com sucesso. As relações de Classe I de Angle nos molares e de chave de oclusão nos caninos foram mantidas em ambos os lados, assim como formato do arco e distâncias intermolares. O overbite e overjet foram corrigidos. Concluiu-se que a máscara facial, apesar de ser uma terapia comumente utilizada em pacientes com potencial de crescimento, mostrou-se versátil durante o tratamento da paciente com padrão III e os resultados estéticos e funcionais podem ser obtidos, desde que o correto diagnóstico, aliado à sensibilidade quanto às queixas dos pacientes ortodônticos, possam ser atingidos.

Orthodontic treatment of adult patients, in addition to aesthetic benefits, should take into consideration the functional benefits, which increase the difficulty of treatment since there are no more changes caused by bone growth. The present study reports the case of an adult patient with 32 years and 2 months with aesthetic and functional complaints. The steps of treatment are presented and then illustrated with photographs. The vestibular position of the anterior teeth, especially the incisors, allowed greater freedom of movement of the mandible. The parallelism between the roots was maintained after treatment. The alignment and leveling were successfully achieved. The Angle Class I relationships and the canines Class I were maintained on both sides, as well as the dental arch form and intermolar distances. Overbite and overjet were corrected. Facial mask, despite being a therapy commonly used in patients with growth potential, proved versatile for the treatment of patients with pattern III and the aesthetic and functional results can be achieved provided the correct diagnosis, combined with sensitivity as complaints of orthodontic patients, they can be obtained.

Avaliação tomográfica do tratamento síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) com aparelho intra-oral: relato de caso / Tomographic evaluation of treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with oral appliances: case report

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada pelos eventos recorrentes que obstruem total ou parcialmente a via aérea superior (VAS) durante o sono, associados aos sinais e aos sintomas.¹ Apesar do padrão ouro do diagnóstico ser o exame de polissonografia (PSG), a história clínica e o exame físico principalmente da via aérea superior são importantes na complementação do diagnóstico. A avaliação da VAS pela Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) é um importante exame na investigação tridimensional dos fatores etiológicos anatômicos da SAOS. O objetivo deste trabalho foi relatar o tratamento da SAOS moderada com aparelho intra-oral de avanço mandibular, com ênfase nas alterações anatômicas transitórias da VAS visualizadas por meio da TCFC. O paciente foi tratado com o aparelho BRD (Brazilian Dental Appliance) e teve redução do índice de apneia e hipapneia (IAH) de 17,5 para 0,2 e aumento da saturação da oxiemoglobina (de 84 para 92%) e melhora dos sintomas clínicos. O volume total da VAS aumentou 54,21% e a área mais constrita aumentou 133,37%. Os resultados demostraram que o AIO de avanço mandibular foi eficaz para o tratamento da SAOS moderada e que a utilização da TCFC foi importante para avaliar as modificações anatômicas transitórias causadas pelo uso de AIO, não negligenciando as alterações transversais da VAS, o que não pode ser observado nas radiografias cefalométricas em norma lateral.

Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA) is characterized by recurrent events blocking all or part of the upper airway (UA) during sleep, associated with signs and symptoms.2 Although the gold standard of diagnosis is the polysomnography (PSG) clinical history and physical examination, especially of the upper airway are important to complement the diagnosis. The evaluation of VAS for Cone Beam Computed Tomography (CBCT) is an important examination in the investigation of three-dimensional anatomical etiological factors of OSA.3,4,18 The objective of this study was to report the treatment of mild OSA with intra-oral appliances for mandibular advancement with emphasis on anatomical transient VAS viewed by CBCT. The patient was treated with the device BRD (Brazilian Dental Appliance) and had reduced hipapneia and apnea index (AHI) of 17.5 to 0.2 and increased oxyhemoglobin saturation (92% of 84 pair) and improvement of symptoms clinicians. The total volume increased 54.21% of the VAS and the more constricted increased 133.37%. The results showed that the AIO mandibular advancement was effective for the treatment of moderate OSA and that the use of CBCT was important to evaluate the anatomical changes caused by temporary use of AIO, without neglecting the changes of upper airway cross, which cannot be observed in lateral cephalometric radiographs.

Cirurgia ortognática: avanço maxilomandibular para tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) / Ortognthathic surgery: maxillomandibular advancement for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma condição altamente prevalente na população mundial, caracterizada por episódios de colapso da faringe durante o sono. A faringe, órgão muscular que se sustenta nos ossos da face e crânio, é dividido em naso, oro e hipofaringe, sendo um tubo que serve aos sistemas respiratório e digestório, participando das funções de respiração, deglutição e fonação. Um estudo epidemiológico recente realizado na cidade de São Paulo constatou que a prevalência da SAOS é de 32,8% da população analisada. Anormalidades anatômicas são frequentes na SAOS, podendo surgir devido a alterações macroscópicas (micrognatia, retrognatia, hipertrofia tonsilar, macroglossia ou depósito de gordura). A cirurgia concomitante de avanço maxilar e mandibular (AMM) além de preservar as relações maxilomandibulares aumentam o espaço faríngeo pela expansão da estrutura esquelética, nos quais os tecidos moles da faringe e língua estão aderidos, resultando na diminuição de colapso da faringe. Segundo recomendações da American Academy of Sleep Medicine (AASM), a cirurgia de AMM está indicada no tratamento de SAOS moderada e grave em pacientes com falta de adesão ou relutantes ao uso do CPAP e em pacientes com falta de adesão ao uso do AIO na SAOS leve e moderada. O objetivo deste trabalho é realizar através de uma revisão descritiva da literatura, a abordagem das cirurgias de avanço maxilomandibular no tratamento da SAOS.

Obstructive sleep apnea symdrome (OSAS) is a highly prevalent condition in the world population characterized by pharyngeal collapse episodes during sleep. Pharynx, a muscle organ sustained in the facial and cranial bones, is divided in Oro-Naso-Hypopharynx, and is a tube that connects to the respiratory and digestive systems, being part of the respiration, deglutition, and phonation functions. A recent epidemiological study carried out in the city of São Paulo concluded that the prevalence of OSAS is 32.8% of the covered population. Anatomical abnormalities are frequent in OSAS and they can arise from macroscopial alterations (micrognathia, retrognathia, tonsillar hypertrophy, macroglossia, or fat deposit). A concomitant maxillomandibular advancement (MMA) surgery not only preserves the maxillomandibular relationship, but also increases the pharyngeal airspace by expanding the skeletal structure to which the pharynx and tongue soft tissues are adhered, resulting in a reduction of the pharyngeal collapse. According to the American Academy of Sleep Medicine (formerly AASM) recommendations, the maxillomandibular advancement (MMA) surgery is indicated for severe OSAS treatment to patients with lack of adherence or reluctant to use CPAP in moderate and severe OSAS, and to patients with lack of adherence to use of IOA in light and moderate OSAS. The purpose of this essay is to make an approach into the maxillomandibular advancement surgeries for OSAS treatment through a descriptive review of the literature.

Expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada / Maxillary expansion in adults and adolescents with advanced skeletal maturation

A deficiência transversa da maxila é um fator agravante e complicador do tratamento ortodôntico em adultos. Sua correção ainda gera dúvidas e controvérsias entre clínicos e pesquisadores. O objetivo deste trabalho foi analisar e discutir fatores determinantes para o planejamento da expansão maxilar em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Ausências dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares para vestibular, recessão gengival, perda óssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contraindicam a realização de expansão rápida da maxila em indivíduos adultos ou com maturação esquelética avançada. No entanto, esses fatores não devem ser considerados isoladamente para a escolha do método de expansão palatal nesses pacientes. Nessas situações, a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) pode ser uma opção, entretanto, a escolha por essa técnica deve basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturação esquelética, na localização da deficiência transversa da maxila e nas estruturas anatômicas que oferecem maior resistência à expansão maxilar. O Hyrax é o aparelho mais indicado para indivíduos que vão se submeter à ERMAC.

The transverse maxillary deficiency is a complication factor in adults' orthodontic treatment. Its correction still generates doubts and controversies between clinicians and researchers. The aim of this paper is to discuss the determinative factors in planning maxillary expansion in adults and adolescents with advanced skeletal maturation. Multiple dental absences, several dentoalveolar buccal inclination, gingival recession, alveolar bone loss and mobility of posterosuperior teeth contraindicate the rapid maxillary expansion in adults or patients with advanced skeletal maturation. However, these factors should not be considered separately when choosing the method for palatal expansion in adults. In these situations Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME) can be an option. And the choice of the surgical technique (SARME) should focus mainly the patient's age, grade of skeletal maturation, anatomical structures that offer more resistance to the maxillary expansion and location of the palatal constriction. Hyrax is the expander appliance more indicated for patients that will be submitted to SARME.

Extração seriada típica e atípica: fatores influentes e decisórios / Typical and atypical serial extraction: influential and decisive factors

O tratamento típico de extração seriada preconiza uma seqüência clássica e simétrica de extrações de dentes. Fatores como época de início do tratamento, padrão de erupção dentária, estágios de formação radicular, posição da linha média dentária, quantidade de sobremordida e tendência de crescimento facial podem influenciar diretamente o plano de tratamento, alterando ou não a seqüência em que os dentes são extraídos. Neste trabalho são comparados dois casos de discrepância severa com apinhamento anterior, tratados através do programa de extração seriada. O primeiro é um caso típico, em que o diagnóstico e o inicio do tratamento foram feitos na época ideal; o segundo é um caso atípico, diagnosticado após a época ideal para o inicio do tratamento, apresentando desvio de linha média dentária inferior, seqüência alterada de erupção e crescimento predominantemente vertical. No primeiro caso as extrações foram simétricas e na seqüência padrão; no segundo as extrações foram feitas de maneira assimétrica para minimizar os problemas decorrentes. Na comparação entre os dois casos são avaliados os resultados de cada intervenção, determinada a melhor época para o início do tratamento e ressaltadas as vantagens e as desvantagens inerentes de um programa de extração seriada.

Correlaçäo entre estágios de mineralizaçäo dos dentes e estimativa da maturaçäo esquelética / Correlation between tooth mineralization stages and estiamative of skeletal maturation

Este trabalho avalia a existência de correlaçäo entre o estágios de mineralizaçäo radicular dos dentes segundos molares inferiores e a calcificaçäo da regiäo da articulaçäo metacarpofalangeana do primeiro dedo, principalmente o osso sesamóide e a epífise da falange proximal, com o propósito de facilitar a estimativa da época de ocorrência do surto de crescimento puberal e do potencial de crescimento remanescente do paciente de ortodontia preventiva e interceptora. Foram feitas radiografias intra oral e do dedo polegar do lado esquerdo de 72 crianças do sexo feminino, na faixa etária de 08 e 13 anos de idade, além de ficha clínica com dados pessoais como altura, peso, idade cronológica e época de ocorrência da menarca. A amostra foi selecionada entre os pacientes das clínicas odontológicas do centro Biomédico da UFES. Os dados obtidos foram comparados e analisados estatisticamente aplicando-se o coeficiente de corcordância Kappa (K) e intervalo de confiança de 95 por cento. Os resultados mostram que a maioria das crianças que estäo nos estágios 6 e 7 de Nolla ainda näo apresentam osso sesamóide, apresentam estágio epifisário B e estáo no início do surto de crescimento. Crianças no estágio 8 de Nolla apresentam início de formaçäo do sesamóide, estäo proximas ao pico de velocidade de crescimento puberal, apresentam estágio epifisário C e ainda näo tiveram a menarca. Crianças nos estágios 9 e 10 de Nolla já apresentam o osso sesamóide formado, estäo além do pico de crescimento puberal, apresentam estágios epifisários D e E e, em geral, näo tiveram a menarca. Com relaçäo à curva do surto de crescimento puberal, crianças até o estágio 8 de Nolla se encontram na curva ascendente. Foi verificada a existência de correlaçäo entre os estágios iniciais de calcificaçäo radicular e o início do surto do crescimento puberal; entre o estágio intermediário de formaçäo radicular e o pico de velocidade máxima e entre os estágios finais de calcificaçäo radicular e o final do surto