Colangiopatía hipertensiva portal por transformación portal cavernomatosa de origen no cirrótica: a propósito de un caso

La colangiopatía portal hace referencia a anomalías colangiográficas que se producen en pacientes con cavernomatosis portal, siendo progresiva, cursando con enfermedad biliar sintomática y anomalías graves de las vías biliares. Y, representa una complicación infrecuente de la hipertensión portal. Se describe el caso de un hombre de 53 años, con historia de larga data de hipertensión portal nocirrótica y cavernomatosis portal, quien presentó un episodio de enfermedad biliar obstructiva sintomática, y en estudios se documentó tejido fibrótico de extensión periportal ascendente con compresión extrínseca del colédoco distal y dilatación de la vía biliar extra e intrahepática. Por lo que se procedió a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, realizándose tratamiento paliativo, con papilotomía pequeña y colocación de endoprótesis biliar plástica, siendo exitoso por ausencia de complicaciones procedimentales, y mejoría clínica y parámetros bioquímicos. Finalmente, recibiendo de alta con indicación de seguimiento prioritario para recambios periódicos de endoprótesis biliares, y valoración por hepatología. La colangiopatía portal es una entidad rara que debe sospecharse en sujetos con hipertensión portal de origen no-cirrótico, con hallazgos imagenológicos de estenosis, angulaciones o dilataciones segmentarias, su tratamiento debe ser individualizado, y la terapia endoscópica es de elección en enfermedad biliar sintomática.

Portal cholangiopathy refers to cholangiographic abnormalities occurring in patients with portal cavernomatosis, being progressive, presenting with symptomatic biliary disease and severe biliary tract abnormalities. And, it represents an infrequent complication of portal hypertension. We describe the case of a 53-year-old man with a long history of non-cirrhotic portal hypertension and portal cavernomatosis, who presented an episode of symptomatic obstructive biliary disease, and studies documented fibrotic tissue of ascending periportal extension with extrinsic compression of the distal common bile duct and dilatation of the extra and intrahepatic biliary tract. Therefore, endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed, and palliative treatment with small papillotomy and placement of a plastic biliary endoprosthesis was successful due to the absence of procedural complications, and clinical improvement and biochemical parameters. Finally, the patient was discharged with indication of priority follow-up for periodic replacement of biliary stents, and evaluation by hepatology. Portal cholangiopathy is a rare entity that should be suspected in subjects with portal hypertension of non-cirrhotic origin, with imaging findings of stenosis, angulations or segmental dilatations, its treatment should be individualized, and endoscopic therapy is of choice in symptomatic biliary disease.

Factors Associated with Poor Colonoscopy Preparation

Introduction: Good bowel preparation is essential for a quality colonoscopy. Thus, evaluating the risk factors associated with poor preparation is necessary. This problem has not been widely addressed in Colombia. Aim: To identify the factors associated with poor intestinal preparation. Materials and methods: Observational, analytical, cross-sectional, multicenter study in patients > 18 years of age who underwent colonoscopy and attended gastroenterology services between January and June 2020 in Bogotá. A Boston scale > 6 was defined as good preparation, and a Boston scale ≤ 6 was defined as poor preparation. Results: 265 patients were included, of whom 205 (77.4%) were well prepared and 60 (22.6%) had inadequate preparation. Factors associated with poor bowel preparation were age older than 60 years (odds ratio [OR]: 1.359; 95% confidence interval [CI]: 1.059-1.745; p = 0.026); male sex (OR: 1.573; 95% CI: 1.128-2.194; p = 0.012); obesity (BMI > 30 kg/m2; OR: 2.539; 95% CI: 1.388-4.645; p = 0.002); constipation (OR: 1.924; 95% CI: 1.154-3.208; p = 0.014); the use of antidepressants (OR: 2.897; 95% CI: 1.199-6.997; p = 0.014) and calcium antagonists (OR: 2.445; 95% CI: 1.292-4.630; p = 0.005), and having abdominopelvic surgeries (OR: 1.325 95% CI: 1.042-1.684, p = 0.034). Regarding the procedure, there was less polyp detection per patient (p = 0.04) and less minute (p = 0.020) and flat (p = 0.047) polyp detection in the poor bowel preparation group. Conclusions: This is the first study in Colombia in which the factors associated with poor intestinal preparation are described and include variables not explored in other studies. The results found are similar to those reported in the literature. These studies should be promoted with more patients, establishing a score for predicting poor preparation.

Introducción: una buena preparación intestinal es fundamental para una colonoscopia de calidad. Por eso es importante evaluar los factores de riesgo asociados a una mala preparación. Este problema no se ha abordado ampliamente en Colombia, por lo cual el objetivo de este estudio es identificar los factores asociados a una mala preparación intestinal. Métodos: estudio observacional, analítico, transversal, multicéntrico en pacientes > 18 años sometidos a colonoscopia que asistieron a los servicios de gastroenterología entre enero y junio de 2020 en la ciudad de Bogotá. Se definió como buena preparación una escala de Boston > 6, y como mala preparación una escala de Boston ≤ 6. Resultados: se incluyeron a 265 pacientes, de los cuales 205 (77,4%) estaban bien preparados y 60 (22,6%) tenían una preparación inadecuada. Los factores asociados a mala preparación intestinal fueron edad mayor de 60 años (odds ratio [OR]: 1,359; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,059-1,745; p = 0,026); sexo masculino (OR: 1,573; IC 95%: 1,128-2,194; p = 0,012); obesidad (IMC > 30 kg/m2; OR: 2,539; IC 95%: 1,388-4,645; p = 0,002); estreñimiento (OR: 1,924; IC 95%: 1,154-3,208; p = 0,014); el uso de antidepresivos (OR: 2,897; IC 95%: 1,199-6,997; p = 0,014) y antagonistas del calcio (OR: 2,445; IC 95%:1,292-4,630; p = 0,005) y tener cirugías abdominopélvicas (OR: 1,325; IC 95%: 1,042-1,684; p = 0,034). En cuanto al procedimiento, hubo una menor cantidad de detección de pólipos por paciente (p = 0,04) y menor detección de pólipo diminuto (p = 0,020) y plano (p = 0,047) en el grupo de mala preparación intestinal. Conclusiones: este es el primer estudio en Colombia en el cual se describen los factores asociados a la mala preparación intestinal e incluye variables no exploradas en otros estudios. Los resultados encontrados son similares a los reportados en la literatura. Se debe impulsar este tipo de estudios con una mayor cantidad de pacientes y plantear un puntaje de predicción de mala preparación.

Gastrointestinal manifestations of COVID-19 in a Colombian population. A cross-sectional study

Introduction: gastrointestinal involvement in COVID-19 occurs in approximately 20% of patients and may include nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea or abnormal liver function tests. In our country, the characteristics of gastrointestinal involvement in COVID-19 patients have not been studied. Objectives: to determine the prevalence of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19 treated at two hospitals in Bogotá, Colombia. To determine the association between COVID-19 gastrointestinal involvement and length of hospital stay, severity and mortality. Design and methodology: a cross-sectional study carried out at two hospitals in a hospital subnetwork in Bogotá, Colombia from February 2020 to March 2021. Results: a total of 1,176 patients with a positive reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) were included. Gastrointestinal manifestations occurred in 50% (95%CI 47-52%), with the most frequent being diarrhea in 18.4%, odynophagia in 17.6%, anorexia in 14.7% and abdominal pain in 8.8%. An association was found between diarrhea during hospitalization and prolonged hospitalization (OR 1.93 95%CI 1.19-3.13), and between gastrointestinal bleeding on admission and death (OR 3.13, 95%CI 1.1-9.1), among others. Abnormal liver function tests occurred in 46% (95%CI 43-49%) and were more frequent in patients with severe disease and those who died. Conclusions: the prevalence of gastrointestinal manifestations in patients with COVID-19 was 50%. Diarrhea was associated with a longer hospital stay, and gastrointestinal bleeding was associated with respiratory failure and death. Forty-six percent of patients had abnormal liver function tests, with elevated transaminases being the most frequent. Elevated aspartate transaminase (AST) on admission was associated with greater mortality. (Acta Med Colomb 2022; 48. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2023.2729).

Utilidad del índice de fibrosis hepática (IFH) medido durante la ultrasonografía endoscópica en la evaluación del parénquima pancreático / Usefulness of the Liver Fibrosis Index (LFI) Measured during Endoscopic Ultrasonography in Evaluating the Pancreatic Parenchyma

El ultrasonido endoscópico ha cambiado la evaluación de las enfermedades pancreáticas y ha logrado un diagnóstico histopatológico (cuando se asocia con la punción); sin embargo, este procedimiento requiere de entrenamiento, no está libre de complicaciones y alrededor de 25% de los pacientes puede tener falsos negativos. Por esto se ha implementado el uso de la elastografía cuantitativa con el strain ratio, el cual permite diferenciar las masas benignas de las malignas. Existe evidencia creciente, pero aún no conclusiva, dada la heterogeneidad de los resultados (sin consenso para su realización), por lo que es necesario desarrollar otros métodos, que permitan una mayor certeza diagnóstica, como el índice de fibrosis hepática (IFH) medido por ultrasonografía endoscópica, el cual tienen como base la inteligencia artificial, validado para el diagnóstico y el seguimiento de la fibrosis hepática. Nuestro grupo considera que se podría usar de la misma forma para valorar el parénquima pancreático. Objetivo: evaluar si el IFH puede diferenciar tres tipos diferentes de tejidos pancreáticos: páncreas normal, páncreas graso y cáncer de páncreas. Metodología: estudio prospectivo de corte transversal en un solo centro. Se incluyeron 66 pacientes mayores de 18 años, con indicación de ultrasonografía endoscópica. El grupo 1 fue de pacientes con indicación diferente a la enfermedad biliopancreática (55 pacientes). En este grupo se aplicó la escala de clasificación de páncreas graso por ultrasonografía endoscópica (USE), utilizando como referencia la ecogenicidad del bazo (previamente validada); este grupo se subdividió en uno con parénquima pancreático normal y en otro con páncreas graso. En el grupo 2 (11 pacientes) se incluyeron los pacientes llevados para el estudio de lesión sólida pancreática, con diagnóstico citológico positivo para carcinoma de páncreas. Como herramienta de recolección de datos se utilizó un formulario virtual de Google Drive, disponible con dirección acortada: shorturl.at/pIMWX, diligenciado antes y después del procedimiento por fellows de Gastroenterología, previamente entrenados para este fin. El IFH se tomó en el páncreas en tiempo real mediante un software suministrado por el fabricante (Hitachi-Noblus), en un período comprendido entre enero de 2019 y enero 2020. A todos los pacientes se les realizó una ecoendoscopia biliopancreática completa, con un ecoendoscopio Pentax lineal y procesador Hitachi-Noblus; luego se efectuó una elastografía cualitativa y una cuantitativa, la cual incluyó la medición del IFH. Resultados: en total se incluyeron 66 pacientes: 11 pacientes con diagnóstico confirmado por citología de cáncer de páncreas y 55 pacientes que se enviaron para ecoendoscopia por evaluación de otras patologías diferentes a la biliopancreática. El rango de edad fue de 23-89, media de 56,75 años. El antecedente más frecuente fue la esteatosis o esteatohepatitis (n = 14) (25,45%). La indicación para la realización del procedimiento más frecuente fue la lesión subepitelial (n = 29) (52,73 %). Los porcentajes de pacientes según los grados de ecogenicidad del páncreas fueron de grado I (n = 29) (52,73 %); grado II (n = 5) (9,09 %); grado III (n = 18) (32,73 %); grado IV (n = 3) (5,45 %). Se tomaron los grados I y II como páncreas normal, y los grado III y IV como páncreas graso. Estos se dividieron en n = 34 pacientes (61,82 %) para páncreas normal y n = 21 (38 %) para páncreas graso; es decir, que de acuerdo con la escala utilizada hay una prevalencia para páncreas graso de 38,18 %. Se realizó el IFH en los tres subgrupos diferentes: los considerados como ecoendoscópicamente normales, los clasificados como páncreas graso y los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas confirmado por citología, tomado en el páncreas. El IFH para los tres diferentes grupos fueron, respectivamente, normal: IFH 2,60, rango 0,97-3,47 (IC 95 % 2,17-3,02); páncreas graso: IFH 3,87, rango 2-5,5 (IC 95 % 3,44-4,29); cáncer de páncreas: IFH 6,35, rango 5,8-7,8 (IC 95 % 5,92-6,77). Conclusiones: este es el primer estudio piloto que usa el IFH aplicado al parénquima pancreático, y se sugiere su utilidad para diferenciar, de manera no invasiva, el páncreas normal, el graso y el carcinoma de páncreas. Este hallazgo se debe confirmar en poblaciones más amplias y heterogéneas, con el fin de ser validado.

Abstract Endoscopic ultrasound has changed the evaluation of pancreatic diseases and has achieved a histopathological diagnosis (when associated with a puncture); however, this procedure requires training, is not free of complications, and around 25 % of patients may have false negatives. Therefore, quantitative elastography with the strain ratio has been implemented to differentiate benign masses from malignant ones. There is growing but not yet conclusive evidence, given the heterogeneity of the results (without consensus on its performance). It is necessary to develop other methods that allow for greater diagnostic certainty, such as the liver fibrosis index (LFI) measured by endoscopic ultrasonography. This method is based on artificial intelligence and validated for diagnosing and monitoring liver fibrosis. Our group considers that it could also be used to assess the pancreatic parenchyma. Aim: To evaluate whether the LFI can differentiate three types of pancreatic tissues: normal pancreas, fatty pancreas, and pancreatic cancer. Materials and methods: Prospective cross-sectional single-center study. We included sixty-six patients over 18 years of age with an indication for endoscopic ultrasonography. Group 1 consisted of patients with an indication other than the biliopancreatic disease (55 patients). The endoscopic ultrasonography (EUS) fatty pancreas classification scale was applied to this group, taking the echogenicity of the spleen (previously validated) as a reference; this group was subdivided into normal pancreatic parenchyma and fatty pancreas. Group 2 (11 patients) included those examined for solid pancreatic lesions with a positive cytological diagnosis of pancreatic carcinoma. We used a Google Form as a data collection tool, available with a shortened address (shorturl.at/pIMWX). It was filled out before and after the procedure by Gastroenterology fellows, previously trained for this purpose. The LFI was measured in the pancreas in real-time using software supplied by the manufacturer (Hitachi Noblus) between January 2019 and January 2020. All patients underwent a complete biliopancreatic echoendoscopy, with a linear Pentax echoendoscope and Hitachi Noblus processor. Then, qualitative and quantitative elastography was performed, including LFI measurement. Results: We included a total of 66 patients: 11 with a diagnosis of pancreatic cancer confirmed by cytology and 55 sent for ultrasound endoscopy due to pathologies other than the biliopancreatic disease. The age range was 23-89, with a mean of 56.75 years. The most frequent history was steatosis or steatohepatitis (n = 14) (25.45 %). The most frequent indication for performing the procedure was subepithelial lesion (n = 29) (52.73 %). The percentages of patients according to pancreatic echogenicity were Grade I (n = 29) (52.73 %); Grade II (n = 5) (9.09 %); Grade III (n = 18) (32.73 %); Grade IV (n = 3) (5.45 %). Grades I and II were taken as a normal pancreas and Grades III and IV as a fatty pancreas, divided into n = 34 patients (61.82 %) for a normal pancreas and n = 21 (38 %) for a fatty pancreas. According to the scale used, there is a fatty pancreas prevalence of 38.18 %. The LFI was measured in three subgroups: those considered endoscopically normal, those classified as fatty pancreas, and patients diagnosed with pancreatic cancer confirmed by cytology taken from the pancreas. The LFI for these groups were, respectively, normal pancreas: LFI 2.60, range 0.97-3.47 (95 % CI 2.17-3.02); fatty pancreas: LFI 3.87, range 2-5.5 (95 % CI 3.44-4.29); pancreatic cancer: LFI 6.35, range 5.8-7.8 (95 % CI 5.92-6.77). Conclusions: This is the first pilot study that applies the LFI to the pancreatic parenchyma. It is useful in differentiating a normal pancreas, a fatty pancreas, and pancreatic carcinoma non-invasively. This finding must be validated in larger and more heterogeneous populations.

Utilidad de la elastografía cuantitativa por ultrasonografía endoscópica (USE) para el diagnóstico de las lesiones sólidas del páncreas (LSP) / Utility of quantitative elastography by Endoscopic Ultrasound (EUS) to diagnose solid pancreatic lesions (SPL)

Resumen Introducción: la punción con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica (PAF-USE) permite un diagnóstico de las lesiones sólidas del páncreas (LSP) con una sensibilidad de alrededor del 85 % en la literatura mundial y aún más baja en nuestro medio, por lo cual se requiere explorar nuevos accesorios (agujas) o técnicas tales como la elastografía, que mejoren esta sensibilidad. Esta última permite la cuantificación de la rigidez del tejido con altos grados de precisión y desde 2001 se ha aplicado al diagnóstico de tumores sólidos de diversos órganos como mama y tiroides, músculo, entre otros; y desde 2006 se ha empleado para las LSP y ha demostrado su utilidad como complemento a las herramientas diagnósticas disponibles, ya que mejora la precisión de la biopsia por PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada y también guía el manejo clínico cuando la PAF-USE es negativa o no concluyente. Objetivo: evaluar el rendimiento diagnóstico de la elastografía cuantitativa de strain ratio (SR) obtenida por ecoendoscopia en las LSP teniendo como patrón de oro el diagnóstico citopatológico. Métodos: 71 pacientes (rango de edad: 35-89, media: 62,2 años); de estos, 35 mujeres fueron sometidas a USE para la evaluación de LSP. El diseño del estudio fue de corte transversal, prospectivo y de un solo centro. La USE se realizó con un ecoendoscopio Pentax lineal y un procesador Hitachi-Noblus. La lesión (área A) y un área de referencia B se seleccionaron para calcular la relación de deformación (B/A, SR expresada en %). Se tomó como punto de corte SR para definir las lesiones malignas (duras) SR > 22 teniendo en cuenta la evidencia actualmente disponible; estos resultados se compararon con la citopatología de las muestras obtenidas por punción guiada por USE. Después de la aplicación de criterios de exclusión, se realiza el análisis estadístico de 56 pacientes y se considera el valor p < 0,05. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y precisión diagnóstica comparando la elastografía SR con los diagnósticos finales por citopatología. Resultados: la elastografía cuantitativa SR (%) permite detectar las LSP malignas con sensibilidad del 94,6 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 85,4 %-98,2 %), especificidad del 89,3 % (IC 95 %: 78,5 %-95,0 %), VPP del 89,8 % (IC 95 %: 79,5 %-95,3 %); VPN del 94,3 % (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %) y exactitud del 92,0 % (IC 95 %: 85,4 %-95,7 %). Conclusión: la elastografía cuantitativa SR por USE en LSP es un complemento útil que mejora la precisión de la PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada y guiar el manejo clínico cuando la PAF-USE es negativa o no concluyente, ya que tiene una alta sensibilidad y especificad en el diagnóstico de las LSP malignas.

Abstract Introduction: Endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration allows performing a diagnosis of solid pancreatic lesions with an approximate 85% sensitivity, as referenced in specialized literature, and even lower sensitivity as per local research. To yield better sensitivity and to improve the results, it is required to examine new elements (needles) and techniques like elastography. Elastography helps in the quantification of tissue stiffness with a high level of accuracy. Since 2001, elastography has been applied in diagnosing solid forms of cancer (tumors) that affect organs like breasts, the thyroid, and some muscles. This method which has been used to diagnose solid pancreatic lesions (SPL) since 2006 has proved to be useful as a complementary method to the existing diagnostic techniques. It improves the accuracy of the endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (EUS-FNA) by selecting the more suspicious area to be punctured, and it also guides the clinical treatment after getting a negative EUS-FNA or a non-conclusive result. Objective: To evaluate the diagnostical performance of the strain ratio (SR) quantitative elastography by ecoendoscopy in solid pancreatic lesions, considering the cytopathologic diagnostic as the gold standard. Methods: 71 patients (age range: 35-89 years old, mean: 62.2 years old); out of those 71 patients, The EUS to diagnose SPL, was performed on 35 women. This was a single-center, prospective cross-sectional study design. The EUS was performed with a Pentax linear endoscope and a Hitachi-Noblus ultrasound. The lesion (area A) and a reference area B were selected to calculate the deformation ratio (B/A, SR expressed as a percentage). SR > 22 was selected as a cut-off point to determine the malignant lesions (solid lesions), considering the evidence currently available. The results were compared with their cytopathology interpretation once that the EUS was performed. After the exclusion criteria was applied, a statistical analysis of 56 patients was performed, considering p < 0,05. The sensitivity, the specificity, the positive predictive value (PPV), the negative predictive value (NPV) and the diagnostic accuracy, were calculated, comparing the elastography SR with the final diagnostics with the cytopathology interpretation. Results: Quantitative elastography SR (%) allows to detect the malignant SPL with sensitivity 94.6% (95% confidence interval [CI]: 85.4%-98.2%), specificity of 89.3% (CI 95%: 78,5 %-95,0 %), PPV of 89.8% (CI 95 %: 79,5 %-95,3 %); NPV of 94.3% (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %) and an accuracy of 92.0% (CI 95 %: 85,4 %-95,7 %). Conclusion: SR quantitative elastography by Endoscopic Ultrasound, EUS is a suitable complement method that improves the EUS-FNA accuracy, by selecting the most suspicious area to be punctured, and it also guides clinical treatment after getting a negative EUS-FNA or a non-conclusive result, due to its high sensitivity and specificity levels to diagnose malignant SPL.

Desarrollo de modelos educativos para el aprendizaje de nuevas técnicas endoscópicas: miotomía endoscópica por vía oral (POEM) y elastografía por ultrasonido endoscópico / Educational models for learning Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) and Endoscopic Ultrasound Elastography

Resumen Objetivos: presentar el desarrollo de modelos educativos para el aprendizaje de dos técnicas endoscópicas vigentes, ampliamente difundidas y de gran implicación clínica, con la única intención de permitir la adquisición de destrezas básicas y avanzadas a residentes y gastroenterólogos. Materiales y métodos: se idearon dos modelos sencillos, de muy bajo costo, fácilmente reproducibles y reutilizables, con los cuales se logra ejecutar la totalidad de los procedimientos descritos. Además, permiten al operador integrar el desarrollo de habilidades y la adquisición de los conceptos teóricos mínimos requeridos, sin las presiones generadas por el riesgo existente de complicaciones. Resultados: la tendencia actual a nivel mundial se conduce hacia el desarrollo de modelos de enseñanza que aceleren la curva de aprendizaje, así como de procedimientos altamente exigentes y asociados a complicaciones potencialmente graves. Con estos modelos es posible poner a prueba al endoscopista, mediante una evaluación continua y supervisada. Su implementación en unidades de gastroenterología es sencilla, sin la necesidad de una inversión superlativa o el desplazamiento a otros países. Conclusiones: se trata de un gran aporte al desarrollo científico y educativo de nuestro país, ya que la creación y la implementación de nuevas técnicas endoscópicas y su aprendizaje no deben ser asumidos por los pacientes. En este punto, estamos de acuerdo con los conceptos emitidos por diferentes asociaciones médicas respecto a que los cursos teórico-prácticos de corta duración -y en algunas ocasiones virtuales- no constituyen una formación mínima, requerida para lograr la acreditación.

Abstract Objectives: This article presents the development of educational models for learning two widespread recent endoscopic techniques which have great clinical implications. Its sole intention is to allow acquisition of basic and advanced skills by residents and gastroenterologists. Materials and methods: Two simple, very low cost, easily reproducible and reusable models were devised. Procedures are fully described in ways that allow the operator to integrate the development of skills and acquisition of the minimum theoretical concepts required without the pressures generated by risks of complications. Results: The current global trend is to develop teaching models that accelerate the learning curve for highly demanding procedures that are associated with potentially serious complications. With these models it is possible to test endoscopists through continuous supervised evaluations. Implementation by gastroenterology units can be done easily without the need for large investments or travel to other countries. Conclusions: This is a great contribution to the scientific and educational development of Colombia since neither development of new endoscopic techniques nor the process of learning how to perform them should put patients at risk. We agree with the ideas of numerous medical associations regarding theoretical-practical courses of short duration even though some virtual sessions, "do not constitute the minimum training required needed for accreditation".

Enfermedad de Ménétrier, reporte de caso (con video) / Menetrier disease: Case report with video

Resumen La enfermedad de Ménétrier, también conocida como gastritis hipertrófica gigante o gastropatía hipertrófica hipoproteinémica, es una entidad poco frecuente, caracterizada por una gastroenteropatía perdedora de proteínas, hipoclorhidria y engrosamiento de los pliegues mucosos del fondo y el cuerpo gástrico; es causante de un grupo clásico de síntomas que incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y edema periférico; se asocia con un mayor riesgo de cáncer gástrico, sin embargo, su fisiopatología aún no está del todo esclarecida y su diagnóstico, clínico y endoscópico, puede llegar a ser difícil de establecer, por lo que se describe un caso clínico y se presenta una revisión sucinta de la literatura.

Abstract Menetrier disease (also known as giant hypertrophic gastritis or hypoproteinemic hypertrophic gastropathy) is a rare entity characterized by protein losing enteropathy, hypochlorhydria and thickening of the mucosal folds of the fundus and the gastric corpus. Its constellation of classic symptoms includes nausea, vomiting, abdominal pain and peripheral edema, and it is associated with increased risk of gastric cancer. Nevertheless, its pathophysiology is not yet fully understood and clinical and endoscopic diagnosis can be difficult to establish. This article describes a clinical case and provides a brief review of the literature.

Aparición simultánea de cáncer gástrico temprano y GIST / Simultaneous appearance of early gastric cancer and GIST

Resumen Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 74 años quien ingresó con síntomas de sangrado digestivo alto, se realizó una endoscopia de vías digestivas altas y se encontraron dos lesiones en el estómago: una elevada de centro ulcerado y otra subepitelial, lo que llevó a completar los estudios con una ecoendoscopia gástrica que mostró una lesión mucosa que infiltraba la submucosa sugestiva de cáncer gástrico temprano y otra lesión subepitelial dependiente de la muscular, sugestivas de un tumor gastrointestinal estromal (GIST); los estudios de estatificación no evidenciaron compromiso metastásico, por lo que se llevó al manejo quirúrgico con la posterior confirmación histológica de los hallazgos.

Abstract We present the case of a 74-year-old male patient who was admitted with symptoms of upper digestive bleeding. Endoscopy of his upper digestive tract found an ulcerated lesion and a subepithelial lesion in his stomach. Complete studies including gastric endoscopic ultrasound showed a mucosal lesion infiltrating the submucosa which was suggestive of early gastric cancer as well as a subepithelial lesion on the muscle that was suggestive of a gastrointestinal stromal tumor (GIST). Staging showed no metastatic compromise, so surgery was performed, and histology subsequently confirmed the findings.

¿Cuál es el tamaño normal del conducto biliar común? / What is the normal size of the common bile duct?

Resumen Tradicionalmente se ha señalado que el conducto biliar común (CBC) mide hasta 6 mm en pacientes con vesícula y 8 mm en los colecistectomizados; sin embargo, estas recomendaciones se basan en trabajos muy antiguos realizados con ecografía transabdominal (ET). La ecoendoscopia (USE) es el examen con una mayor sensibilidad y especificidad para evaluar la vía biliar, aunque aún no se han realizado estudios en nuestra población que evalúen cual es el tamaño normal del CBC por este método. Objetivo: evaluar el tamaño del CBC en pacientes con o sin vesícula biliar (VB). Materiales y métodos: se realiza un estudio descriptivo prospectivo en pacientes enviados para la realización de USE a la unidad de gastroenterología del Hospital El Tunal, Universidad Nacional de Colombia, se recolectaron los pacientes que fueron enviados para la realización de una USE diagnóstica referidos para la evaluación de lesiones subepiteliales en esófago y/o estómago. Una vez se realizó la evaluación de la lesión y se estableció el diagnóstico ecoendoscópico, se procede a avanzar el transductor hasta la segunda porción duodenal desde donde se realiza una USE biliopancreática. Se midió el tamaño del CBC a nivel de la arteria hepática, como es la recomendación para evitar alterar el tamaño del CBC. Estos datos fueron recolectados en formularios en línea diligenciados durante el procedimiento ecoendoscópico teniendo como base Google drive. Resultados: el trabajo se desarrolla entre enero de 2013 y septiembre de 2013, período durante el cual se realizaron 100 USE por lesiones subepiteliales en el tracto digestivo alto. Dentro de las características específicas de los pacientes se encontró que el promedio de edad fue de 55,6 años; el 65% de los pacientes fueron mujeres; el 18% de los pacientes tenían colecistectomía previa, de este grupo de pacientes el 50 % fueron mujeres. El tamaño del colédoco en promedio fue 4,88 mm (intervalo entre 2,6-7 mm), en el grupo de pacientes con VB (88%) el tamaño promedio del colédoco fue de 4,16 mm (intervalo entre 2,6-6 mm), en el subgrupo de mujeres con vesícula intacta el CBC el promedio fue de 3,9 mm (intervalo entre 2,6-5 mm) y en hombres con vesícula intacta el CBC fue de 4,42 mm (intervalo entre 3-6 mm), en el grupo de pacientes colecistectomizados el tamaño promedio del colédoco fue de 4,88 mm (intervalo entre 3-7 mm), en el grupo de mujeres colecistectomizadas el promedio fue de 4,84 mm (intervalo entre 4,6-7 mm) y en hombres colecistectomizados el promedio fue de 4,92 mm (intervalo entre 3-7 mm). Conclusiones: nuestro trabajo muestra que el tamaño normal del colédoco promedio es de 4,16 mm, menor a lo aceptado por la literatura y 4,88 mm en pacientes colecistectomizados. Esto es interesante, puesto que si se tiene un tamaño mayor, se obligaría a descartar patología biliopancreática con la realización de ecoendoscopia diagnóstica.

Abstract Traditionally, the common bile duct (CBD) has been said to measure up to 6 mm in patients with gallbladders and up to 8 mm in cholecystectomized patients. However, these recommendations are based on very old studies performed with trans-abdominal ultrasound. Echoendoscopy has greater sensitivity and specificity for evaluating the bile duct, but studies had not yet been done in our population to evaluate the normal size of the CBD by this method. Objective: The objective of this study was to evaluate the size of the CBD in patients with gallbladders and patients without gallbladders. Materials and Methods: This is a prospective descriptive study of patients who underwent echoendoscopy at the gastroenterology unit in the El Tunal hospital, Universidad Nacional de Colombia. Patients had been referred for diagnostic echoendoscopy to evaluate subepithelial lesions in the esophagus and/or stomach. Once the lesion had been evaluated and an echoendoscopic diagnosis had been established, the transducer was advanced to the second duodenal portion to perform bilio-pancreatic echoendoscopy. The size of CBC at the hepatic artery was measured to avoid altering the size of the CBC. These data were collected in online forms in Google drive that were filled out during the echoendoscopic procedure. A scatter plot was graphed and analyzed to assess the size of the common bile duct in the entire study population. Results: The study took place between January 2013 and September 2013 during which time 100 echoendoscopies were performed for subepithelial lesions in the upper digestive tract. The average patient age was 55.6 years, 65% of the patients were women, 18% of the patients had had previous cholecystectomies and 50% of these patients were women. The average common bile duct size was 4.88 mm (range: 2.6 to 7 mm). In the group with intact gallbladders (88%) the average CBC was 4.16 mm (range 2.6 to 6 mm), among women with intact gallbladders the average CBC was 3.9 mm (range 2.6 to 5 mm) and among men with intact gallbladders the average CBC was 4.42 mm (range 3 to 6 mm). In the group of cholecystectomized patients the average CBC was 4.88 mm (range 3 to 7 mm), in the group of cholecystectomized women the average was 4.84 mm (range 4.6 to 7 mm), and among cholecystectomized men the average was 4.92 mm (range: 3 to 7 mm). Conclusions: Our study shows that the normal size of the common bile duct is 4.16 mm. This is smaller than the size accepted by the literature and than the 4.88 mm in cholecystectomy patients. This is interesting, since if the common bile duct is indeed larger following cholecystectomy, we could discard biliopancreatic pathology with diagnostic echoendoscopy.

Uso del sistema over-the-scope clip (OTSC) en el tracto gastrointestinal. Experiencia en un centro de tercer nivel en Bogotá, Colombia / Use of the over-the-scope clip (OTSC) system in the gastrointestinal tract: Experience at a third level center in Bogotá, Colombia

Resumen Introducción: las perforaciones o fístulas del tracto gastrointestinal (TGI) plantean un gran reto terapéutico y usualmente son de manejo quirúrgico. Con la introducción de nuevos accesorios endoscópicos, el gastroenterólogo cada vez más tiene que manejar a estos pacientes. El sistema over-the-scope clip (OTSC) (Ovesco) ha mostrado utilidad en el cierre de perforaciones del TGI de varias causas. Métodos: este trabajo presenta una serie de casos prospectiva, conducida en un centro de endoscopia de tercer nivel en Bogotá, Colombia, durante el año 2015 en el que se muestra la experiencia con el uso del sistema OTSC, en 6 pacientes con diferentes indicaciones. Los pacientes fueron seguidos mínimo 3 meses para valorar recurrencia. Resultados: se recopilaron 6 casos, 3 hombres y 3 mujeres, con un promedio de edad de 46,6 años, cuyas indicaciones fueron: perforación rectal, fístula gastrocutánea posterior a gastrostomía percutánea, fístula gástrica posterior a cirugía bariátrica, resección transmural del cáncer gástrico con el clip, fístula rectovaginal y perforación duodenal traumática. Se logró el cierre exitoso de la lesión en 5 de los 6 casos, con una tasa de éxito de 83,3%. Conclusiones: el sistema OTSC es un sistema útil para el cierre de perforaciones del TGI de diversas etiologías, mostrando mayor eficacia en el cierre de perforaciones agudas. No siendo útil en lesiones crónicas como la fístula rectovaginal. También puede ser útil en nuevas opciones como la resección transmural del cáncer gástrico temprano.

Abstract Perforations and fistulas of the gastrointestinal tract pose great therapeutic challenges and have usually been treated surgically. Recently, introduction of new endoscopic accessories has resulted in a growing trend of gastroenterological management of these patients. The "over-the-scope clip" (OTSC) system has shown itself to be useful for closing perforations of the gastrointestinal tract resulting from various causes. Methods: This paper presents a prospective case series of patients at a third level endoscopy center in Bogotá, Colombia who were treated in 2015. Experience with the use of the OTSC system in six patients with different indications is presented with at least three months of follow-up to assess recurrence. Results: Six cases, three men and three women, whose average age was 46.6 years were treated for a rectal perforation, a gastrocutaneous fistula following percutaneous gastrostomy, a posterior gastric fistula following bariatric surgery, gastric cancer through transmural clip resection, a rectal-vaginal fistula, and traumatic duodenal perforation. Successful closure of the lesion was achieved in five of the six cases, with a success rate of 83.3%. Conclusions: The OTSC system is useful system for closure of perforations of diverse etiologies in the gastrointestinal tract and is very efficient for closure of acute perforations. Nevertheless, it is not useful for chronic lesions such as rectal-vaginal fistulas. It may also be useful for new options such as transmural resection of early gastric cancer.

Drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia: serie de casos / Case Series of Drainage of Pancreatic Pseudocysts Guided by Echoendoscopy without Fluoroscopy

Resumen Introducción: los pseudoquistes pancreáticos pueden ser drenados por métodos quirúrgicos, laparoscópicos, percutáneos y endoscópicos. Este último es el más aceptado en la actualidad dado que es más simple y genera menos morbimortalidad; sin embargo, siempre se ha descrito asociado con el uso de la fluoroscopia, lo cual le suma complejidad. En este trabajo presentamos nuestra técnica de drenaje sin fluoroscopia guiado por ecoendoscopia. Materiales y métodos: el objetivo de este trabajo es describir una técnica de drenaje de pseudoquistes pancreáticos sin el uso de fluoroscopia y con la guía del ecoendoscopio. Se reporta una serie de casos de 10 pacientes a quienes se les realizó drenaje transgástrico, en los que se describen la técnica, complicaciones y resultados en el seguimiento. Resultados: se incluyeron 10 pacientes consecutivos, 5 pacientes eran mujeres y 5 hombres. El 90% de los casos comprometía el cuerpo del páncreas. Se implantó exitosamente 1 stent (metálico) transmural (cistogastrostomía) solo con guía ecoendoscópica en 9 pacientes; en 1 paciente no se logró liberar el stent, por lo cual se realizó el drenaje por aspiración. Los 9 pacientes a quienes se les implantó stent no presentaron recidiva; la paciente a quien se realizó drenaje por aspiración presentó recidiva a nivel del cuerpo de páncreas. La principal complicación fue la migración del stent hacia la cavidad del pseudoquiste en 1 paciente, el cual requirió segundo tiempo endoscópico para retirarlo. Conclusiones: el drenaje transmural del pseudoquiste pancreático con implante de stent es una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva para el tratamiento del pseudoquiste pancreático.

Abstract Introduction: Pancreatic pseudocysts can be drained by surgical, laparoscopic, percutaneous, and endoscopic methods. Endoscopic methods have become the most widely accepted nowadays since they are simpler and generate less morbidity and mortality. They have always been associated with the use of fluoroscopy, which adds complexity. This study presents our drainage technique which is guided by echoendoscopy rather than fluoroscopy. Materials and methods: The objective of this study is to describe a technique for drainage of pancreatic pseudocysts which does not use fluoroscopy to guide the endoscope. Instead, echoendoscopy guides the instrument. We report a case series of 10 patients who underwent transgastric drainage and describe the technique, complications and results during follow-up. Results: Ten consecutive patients, five women and five men, were included in this study. Ninety percent were cases in which the body of the pancreas had been compromised. Cystogastrostomy was successfully performed in nine patients. It consisted of implantation of a transmural metallic stent under single endoscopic guidance. In one patient the stent was not released and aspiration drainage was performed. The nine patients who had stents implanted have presented no recurrences, but the patient who underwent aspiration drainage presented recurrence in the body of the pancreas. The main complication was migration of the stent into the pseudocyst cavity which occurred in one patient and which required a second endoscopic procedure to remove the stent. Conclusions: Transmural drainage of pancreatic pseudocysts through placement of stents is a safe, effective and minimally invasive technique for the treatment of pancreatic pseudocysts.

La obesidad abdominal aumenta el riesgo de pólipos colorrectales / Abdominal Obesity Increases the Risks of Colorectal Polyps

Introducción: recientemente varias publicaciones internacionales han encontrado asociación entre obesidad y pólipos y/o cánceres colorrectales. En nuestro país no se ha estudiado esta posible asociación. El objetivo del presente estudio fue determinar si los pacientes con obesidad tienen más frecuentemente pólipos o cánceres colorrectales. Materiales y métodos: estudio transversal, prospectivo realizado entre marzo de 2012 y junio de 2013 con pacientes remitidos a colonoscopia total por tamización. Participaron en el estudio tres instituciones universitarias: Clínica Fundadores y Hospital El Tunal de Colombia y el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Luis E Anderson” de Venezuela. A todos los pacientes se les determinaron el peso, la talla, índice de masa corporal (kg/m2) y el perímetro abdominal en centímetros. Se estimó la prevalencia de pólipos en la población y se determinó el riesgo mediante OR con sus intervalos de confianza (IC) de 95%. Resultados: se incluyeron 405 pacientes, 68,9% eran mujeres, edad promedio 56,1 años +/- 12,9 años, 154 (38%) presentaron pólipos, de estos 113 (73%) (p= 0,01) cumplían con criterios de obesidad abdominal y 41 (27%) (p= 0,03), no cumplían con estos criterios. El análisis de regresión logística encontró relación entre el aumento de perímetro abdominal y presencia de pólipos en el colon y por cada cm de aumento del perímetro abdominal se aumenta el riesgo de padecer pólipos en 5,3%. Conclusión: en la población examinada se encontró que los pacientes con obesidad, más frecuentemente tienen pólipos del colon y este riesgo aumenta con la severidad de la obesidad.

Introduction: Recently several international publications have found an association between obesity and polyps and/or colorectal cancers. In our country the possibilities of these associations have not been studied. The aim of this study was to determine whether obese patients have polyps or colorectal cancers more frequently than found in the general population. Materials and Methods: This was a cross-sectional prospective study of patients referred for total colonoscopies for screening that were conducted between March 2012 and June 2013. Three university hospitals, Clínica Fundadores and Hospital El Tunal in Bogotà, Colombia and the Centro de Control de Cancer Gastrointestinal “Luis E Anderson” in Venezuela, participated in the study. All patients were weighed and height, body mass index (kg/m2) and waist circumference in centimeters were measured. The prevalence of polyps in the population was estimated and the risk was determined by means of Odds Ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI). Results: 405 patients were included in the study, 68.9% of whom were women. The mean patient age was 56.1 years +/- 12.9 years. 154 (38%) had polyps, of these 113 (73%) (p = 0.01), met the criteria for abdominal obesity, and 41 (27%) (p = 0.03) did not meet these criteria. Logistic regression analysis found no relationship between increased abdominal circumference and the presence of polyps in the colon, but for every additional centimeter of waist circumference the risk of polyps increased 5.3%. Conclusion: In the population examined, obese patients had polyps more frequently than did others, and this risk increased with the severity of obesity.

Utilidad de la endoscopia digestiva alta diagnóstica en pacientes menores de 18 años / Diagnostic Usefulness of Upper Gastrointestinal Endoscopy for Patients under 18 Years of Age

Objetivo: Definir la utilidad diagnóstica de la endoscopia digestiva alta en pacientes menores de 18 años. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo, basado en los hallazgos de la endoscopia digestiva alta e informes de los estudios histopatológicos resultantes de los procedimientos. Estos informes fueron encontrados en la base de datos de un centro de endoscopia hospitalario de referencia, de tercer nivel, en Bogotá, Colombia, entre enero de 2007 y enero de 2013. La población de origen fueron pacientes con edades entre los 5 y los 18 años, con un total de 113 pacientes, en los cuales se recolectó la información disponible sobre edad, género, diagnóstico endoscópico e histopatológico. Resultados: Durante el período de evaluación (entre enero 2007 y diciembre del 2012) se encontró un total de 113 registros en pacientes, entre los 5 y los 18 años de edad, con una distribución, según el género, de 61% (n=69) mujeres. El 16,8% (n = 19) del total de pacientes fueron menores de 12 años, por lo que requirieron de una sedación conducida por un anestesiólogo. Las indicaciones más frecuentes para la endoscopia fueron dolor abdominal 36% (n=40) y sangrado digestivo 19% (n=22); los diagnósticos endoscópicos más frecuentes fueron gastritis crónica antral 70% (n=79) y endoscopia normal 11,5% (n=13). De los pacientes, 9 presentaron úlcera péptica, pertenecientes a los 22 que consultaron por sangrado. Al 66% de los pacientes (n = 75) les realizaron biopsias durante el procedimiento endoscópico, cuyos análisis histopatológicos evidenciaron la presencia de Helicobacter pylori en un 71% (n=53) y de gastritis crónica en un 93% (n=70). En las muestras examinadas de este grupo de pacientes no se encontró metaplasia intestinal, atrofia gástrica o cáncer. Conclusión: Las indicaciones para realizar endoscopia digestiva alta diagnóstica en los niños deben ser consideradas y evaluadas críticamente, con el fin de aumentar el rendimiento diagnóstico y disminuir la exposición a riesgos inherentes al procedimiento, ya que la producción diagnóstica es muy baja, dado que los pacientes que consultaron por solo dolor abdominal no se les encontró ningún hallazgo relevante, en comparación con los del sangrado, que en el 41% (9/22) se les encontró úlcera.

Objective: The objective of this study was to define the diagnostic value of upper gastrointestinal endoscopy for patients under 18 years of age. Materials and Methods: This was a retrospective cross-sectional study based on findings from upper gastrointestinal endoscopy and resulting histopathology reports. These reports were found in the database of the endoscopy department at a third level medical center of referral in Bogotá, Colombia. Procedures were performs between January 2007 and January 2013. The study population consisted of 113 patients between the ages of five and seventeen years of age for whom all available information regarding age, gender and endoscopic and histopathological diagnoses was collected. Results: A total of 113 records of patients between 5 and 18 years old were found for the evaluation period between January 2007 and December 2012. Sixty one percent (n = 69) of these patients were female. 16.8% (n = 19) of the patients were under 12 years of age for which reason they required sedation administered by an anesthesiologist. The most common indications for endoscopy were abdominal pain (36 %, n = 40) and gastrointestinal bleeding (19 %, n = 22). The most common endoscopic diagnoses were chronic antral gastritis (70 %, n = 79) and normal endoscopy (11.5 %, n = 13). Of the 22 patients who underwent endoscopies because of bleeding, nine had peptic ulcers. Biopsies were taken from 66 % of the patients (n = 75). Histopathological analysis showed the presence of Helicobacter pylori in 71% (n = 53) of these patients and showed chronic gastritis in 93% (n = 70). The samples examined from this group of patients showed no signs of intestinal metaplasia, gastric atrophy or cancer. Conclusion: The indications for performing diagnostic upper endoscopy in children should be reconsidered and critically evaluated in order to increase the diagnostic yield and minimize exposure to inherent procedural risks. Current diagnostic yield is very low given that no relevant findings resulted from these procedures for many patients who consulted with a gastroenterologist simply because of abdominal pain, and ulcers were found in only 41% (9/22) of those who presented bleeding.