Maintained activity in ankylosing spondylitis patients treated with TNFi and/or NSAID for at least 12 weeks: a cross-sectional study in Brazil

Abstract Background The aim of this study was to evaluate disease activity among patients with axial spondyloarthritis (AS) treated with tumor necrosis factor inhibitors (TNFi) and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for at least 12 weeks in private outpatient settings in Brazil. Methods This was a cross-sectional, real-world study conducted in 17 Brazilian private health care institutes. Patients were selected if diagnosed with AS or axial radiographic spondyloarthritis (AxSpA) and treated with NSAIDs or TNFi for at least 12 weeks within the last 26 weeks prior to enrollment. The data were collected from interviewed-based and self-administered questionnaires from patients and physicians. Disease activity was defined as active (≥ 4), low /suboptimal (≥ 2 and < 4) and inactive (< 4) by Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) and/or very high (≥ 3.5), high (≥ 2.1 to < 3.5), low (≥ 1.3 to < 2.1), and inactive (< 1.3) by AS Disease Activity Score (ASDAS-CRP). Both patients and physicians' perceptions of disease control were assessed using a numeric rating scale (NRS; 0—inactive to 10—very active disease). Results The cohort included 378 patients with a mean age of 46 years, and the median time since diagnosis until enrollment was 5.4 years (interquartile range 2.7-10.5). Most patients were treated with TNFi alone (74%), followed by TNFi in combination with NSAID (15%), and NSAID alone (11%). About half AS patients showed active disease and 24% of patients showed low activity/suboptimal disease control despite having been treated for at least 12 weeks. Although TNFi showed better disease control than NSAID, inactive disease was experienced by few patients. The NRS (mean [standard deviation]) score for disease perception was 4.24 (3.3) and 2.85 (2.6) for patients and physicians, respectively. Conclusion This real-world study showed that most AS patients on TNFi and/or NSAID had not achieved an adequate disease control, as almost 75% of them exhibited active disease or low activity/suboptimal disease control. There remains a need for improved disease management among patients with AS.

Cirugía fetal de Mielomeningocele: evolución obstétrica y resultados perinatales a corto plazo de una cohorte de 21 casos / Fetal surgery for myelomeningocele: obstetric evolution and short-term perinatal results of a cohort of 21 cases

Objetivo: Describir la técnica quirúrgica, evolución obstétrica y resultados perinatales de una cohorte de pacientes sometidas a cirugía intrauterina para reparación de una disrafia fetal abierta (DFA). Métodos: Análisis prospectivo de 21 casos consecutivos de DFA con diagnóstico y tratamiento quirúrgico prenatal en nuestra institución entre 2015 y 2017. La técnica de la cirugía fetal (QF) fue similar a la descripta en el estudio MOMS, excepto que se utilizó histerotomía con asa bipolar. Los cuidados postoperatorios, nacimiento y cuidados neonatales se realizaron en la misma institución. Se analizaron complicaciones perioperatorias de la QF, la evolución obstétrica y los resultados perinatales. Resultados: La QF se realizó a una edad gestacional media de 25.8 semanas (24.1-27.6). La edad gestacional media al nacer fue 34.2 semanas (29.2-37.1). El tiempo quirúrgico medio fue 138 min (101-187) con tendencia descendente y el tiempo de internación medio, 7.1 días (4-32). El 52% (11/21) de las pacientes experimentó rotura prematura de membranas (RPM). Ninguna paciente requirió transfusiones postcesárea. No hubo casos de desprendimiento placentario, rotura uterina ni muertes maternas. La cicatrización de la histerorafia fue normal en 95% de las pacientes. La sobrevida perinatal fue del 95% (20/21, una muerte intrauterina secundaria a banda amniótica). La necesidad de cierre cutáneo postnatal (CCP) fue del 5%. Ninguno de los casos (20) reparados con tejidos fetales requirió CCP. El 70% (14/20) de los pacientes no requirió ningún tratamiento para hidrocefalia. Cuatro pacientes (20%) requirieron una derivación ventriculoperitoneal (DVP) y dos más fueron sometidos adicionalmente, a una tercer ventriculostomía endoscópica (ETV) (10%). El nivel funcional motor neonatal (NFN) fue mejor que el nivel anatómico prenatal (NAP) en 45% (9/20), igual en 50% (10/20) y peor en 5% (1/20). Conclusiones: El presente estudio confirma que la cirugía fetal de disrafias abiertas se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas, pero reduce significativamente la necesidad de tratamiento postnatal de hidrocefalia y mejora la función motora a corto plazo. Nuestros resultados son similares a los publicados en el ensayo aleatorizado MOMS.

Objective: To describe the surgical technique, obstetrical evolution and perinatal outcomes of a cohort of fetuses undergoing intrauterine surgery to repair open spina bifida (OSB). Methods: We performed a prospective analysis of 21 consecutive fetuses with OSB at our institution between 2015 and 2017. The surgical technique was similar to that described in the MOMS trial, except that the hysterotomy was performed using a bipolar dissector. Post-operative maternal and infant care both were provided at the same institution. There were no losses to follow-up. Surgical and obstetrical complications and perinatal outcomes were analyzed. Results: Fetal surgery was performed at a mean gestation of 25.8 weeks (24.1-27.6). The mean gestational age at birth was 34.2 weeks (29.2-37.1). The mean surgical time was 138 min (101-187), the duration of surgery trending downward over time; while the average admission length was 7.1 days (4-32). Fifty two percent (11/21) of the patients experienced pre-term premature rupture of membranes (pPROM). No patient required any post-cesarean transfusions. There were no instances of placental abruption, uterine rupture, or maternal death. Uterine scar healing was normal in 95% of the patients. All but one of the 21 fetuses (95%) survived, the one fetal death due to an amniotic band. The need for postnatal skin closure (PSC) was 5%, with one of 20 repaired prenatally with a synthetic skin patch. No case (19) repaired with fetal tissues required PSC. Seventy percent (14/20) of the infants required no further treatment for hydrocephalus over their first year of life; four patients (20%) required a ventriculoperitoneal shunt (VPS), while two others underwent an endoscopic third ventriculostomy (ETV) (10%). Neonatal motor function (NMF) was better than the prenatal anatomical level (PAL) in 45% (9/20), equal in 50% (10/20), and worse in 5% (1/20). Conclusions: Our data confirm that fetal surgery for OSB is associated with an increased risk of preterm delivery and PROM, but significantly reduces the need for postnatal treatment of hydrocephalus and improves short-term motor outcomes. Our results are similar to those published for the randomized MOMS trial.

Enfermedades autoinflamatorias / Autoinflammatory diseases

Las enfermedades autoinflamatorias monogénicas son desórdenes raros que resultan en defectos del sistema inmune innato, originando excesiva respuesta a señales de peligro, activación espontánea de vías inflamatorias o pérdida de reguladores inhibitorios. En los últimos 15 años un creciente número de enfermedades inflamatorias monogénicas han sido descriptas y sus respectivos genes responsables identificados. Las proteínas codificadas por estos genes están involucradas en las vías regulatorias de la inflamación y están expresadas fundamentalmente en las células del sistema inmune innato. Si bien un grupo de pacientes exhibe inflamación sistémica episódica (fiebres periódicas), estos desórdenes están mediados por una continua sobreproducción y liberación de mediadores pro-inflamatorios -especialmente la interleucina 1beta- y su conceptualización como enfermedades autoinflamatorias es preferible por sobre la de fiebres periódicas. Las enfermedades más frecuentes son fiebre mediterránea familiar (FMF), TRAPS, deficiencia de mevalonatocinasa/síndrome de hiper IgD (MKD/HIDS) y los síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS). Sus características clínicas frecuentemente incluyen fiebre, erupciones cutáneas, compromiso de serosas y reactantes de fase aguda. Los autoanticuerpos están usualmente ausentes pero pueden observarse en ciertos síndromes. El diagnóstico es clínico y se basa en las características fenotípicas. El diagnóstico genético es muy importante pero debe ser realizado de manera juiciosa e interpretado con cautela. El tratamiento con agentes biológicos que bloquean citocinas pro-inflamatorias, particularmente IL-1, ha demostrado ser efectivo en muchos pacientes. Sin embargo, en otros tantos casos no se descubren anormalidades genéticas y el tratamiento es subóptimo, planteando la posibilidad de mutaciones patogénicas en genes y vías aún no explorados.

The monogenic autoinflammatory diseases are rare, genetic disorders resulting in constitutive innate immune defects leading to excessive response to danger signals, spontaneous activation of inflammatory mediators or loss of inhibitory regulators. During the past 15 years, a growing number of monogenic inflammatory diseases have been described and their respective responsible genes identified. The proteins encoded by these genes are involved in the regulatory pathways of inflammation and are mostly expressed in cells of the innate immune system. Although a group of patients exhibit episodic systemic inflammation (periodic fevers), these disorders are mediated by continuous overproduction and release of pro-inflammatory mediators, notably IL-1β, and are best considered as autoinflammatory diseases rather than periodic fevers. The most common autoinflammatory diseases are familial Mediterranean fever (FMF), TNF receptor-associated periodic syndrome (TRAPS), mevalonate kinase deficiency/hyperimmunoglobulin D syndrome (MKD/HIDS) and the cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS). Clinical features often include fever, cutaneous rash, serosal involvement and acute phase reactants. Autoantibodies are usually absent but may accompany certain syndromes. Diagnosis remains clinical and is based on the different phenotypic features. Genetic diagnosis is of utmost importance, but must be performed judiciously and interpreted cautiously. Treatment with biologic agents that block proinflammatory cytokines, particularly IL-1, has proved to be dramatically effective in many patients. Still, in many cases of autoinflammation no genetic abnormalities are detected and treatment remains suboptimal, raising the question of novel pathogenic mutations in unexplored genes and pathways.

La artritis de la poliarteritis nodosa cutánea en niños se relaciona con la infección por estreptococos / Arthritis in cutaneous polyarteritis nodosa and its relationship with streptococcus

La poliarteritis nodosa cutánea (PANC) es una rara vasculitis que afecta los vasos de mediano calibre de la dermis, músculo, nervios periféricos y articulaciones, y que está frecuentemente relacionada con infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Las características clínicas de la PANC posestreptocócica son fiebre, nódulos subcutáneos dolorosos y artritis. En nuestra cohorte de 12 pacientes, la artritis tuvo lugar con mayor frecuencia en las articulaciones grandes de miembros inferiores y tuvo una duración variable, desde días hasta meses. Este cuadro clínico, observado en niños de edad escolar, simula el de la fiebre reumática aguda, y por lo tanto puede llevar a la formulación de un diagnóstico erróneo. La presencia de nódulos con superficie rojiza, exquisitamente dolorosos, tumefacción subcutánea y muscular difusa y dolorosa, lesiones livedoides, así como la ausencia de compromiso cardíaco son orientadoras hacia el diagnóstico de PANC, que es confirmado ante el hallazgo de vasculitis de vasos medianos en la dermis. Si bien la respuesta a los esteroides sistémicos suele ser excelente, las recaídas son frecuentes y casi invariablemente asociadas a una nueva infección faríngea por EBHGA, por lo que es imperativo el uso profiláctico de penicilina a largo plazo.

Síndrome de activación macrofágica en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica: análisis de 17 casos observados en un hospital terciario / Macrophage activation syndrome in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: analysis of 17 cases followed in a tertiary hospital

Introducción. El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una grave complicación de ciertas enfermedades reumáticas, especialmente la artritisidiopática juvenil sistémica (AIJS). El objetivo deeste trabajo es describir las manifestaciones clínicas y bioquímicas de pacientes con AIJS que desarrollaron SAM, así como su respuesta a diferentes esquemas terapéuticos.Población, material y métodos. Estudio observacional y restrospectivo de un grupo de niños con diagnóstico de AIJS que desarrollaron un SAM entre1993 y 2007. El diagnóstico de SAM se realizó sobre la base de elementos clínicos, bioquímicos y,en algunos casos, histopatológicos.Resultados. Se incluyeron 17 pacientes (14 niñas).La edad de los niños varió entre 1 y 16 años (mediana10 años). El SAM se desarrolló en el primer año de evolución de AIJS en 10 niños (en 6 fue la manifestacióninicial). Sus principales características fueron:fiebre continua (100%), hepatomegalia (100%),esplenomegalia (76%), erupción cutánea (59%),adenomegalias (53%), hemorragias (53%), compromisodel sistema nervioso central (SNC) (41%),edemas (29%); enzimas hepáticas elevadas (94%),plaquetopenia (76%), eritro sedimentación normal (76%), hipertrigliceridemia (71%), coagulopatía65%), leucopenia (59%), hipofibrinogenemia (47%);se halló hemofagocitosis en 9 de 13 (69%) pacientes biopsiados. El tratamiento incluyó corticosteroides en altas dosis en 17 (100%) casos, inmunosupresoresen 6 (35%). Doce (71%) pacientes remitieron y 529%) fallecieron en fallo multisistémico. Conclusiones. El SAM es un síndrome de variable gravedad que ocasiona morbimortalidad significativa.La presencia de fiebre continua, hepatosplenomegalia,coagulopatía, compromiso del SNC,citopenias hemáticas y normalización de la eritro sedimentaciónen un niño con AIJS deben despertar lasospecha diagnóstica, aun sin evidencia de hemofagocitosis.

Introduction. Macrophage activation syndrome is a severe complication of certain rheumatic diseases, mainly systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA).The objective of this presentation is to describe the clinical and biochemical features of patients with SJIA who developed MAS, and their response to different therapeutic regimes. Population, materials and methods. Retrospective, observational analysis of children with a diagnosis of SJIA who developed MAS between 1993 and 2007. Diagnosis of MAS was formulated based upon clinical, biochemical and, in some cases, histopathological evidence. Results. Seventeen children (14 girls) were included. Age varied between 1 and 16 years (median 10 years). MAS developed during the first year of AIJS course in 10 children (it was the presenting manifestation in 6). Its main features were: continuous fever (100%), hepatomegaly (100%), splenomegaly (76%), cutaneous rash (59%), lymphadenopathy (53%), hemorrhage (53%), CNS involvement (41%), edema (29%); elevated liver enzimes (94%), thrombocytopenia (76%), normal sedimentation rate (76%), hypertriglyceridemia (71%), coagulopathy (65%), leukopenia (59%), hypofibrinogenemia (47%); hemofagocytosis was found in 9 out of 13 (69%) patients who underwent biopsy. High-dose corticosteroids were prescribed in 17 cases and immunosupressants in 6. Twelve patients remitted and 5 died due to multiorgan failure. Conclusions. MAS is a syndrome of variable severity that may cause significant morbimortality. Presence of continuous fever, hepatosplenomegaly, coagulopathy, CNS involvement, cytopenias and normal sedimentation rate in a child with AIJS should prompt diagnosis, even without evidence of hemophagocytosis. Immunosuppressive therapy was effective in the majority of the studied patients.

Osteoporosis grave con aplastamientos vertebrales en dermatomiositis juvenil: efecto del tratamiento con alendronato oral / Severe osteoporosis with vertebral crushes in juvenile dermatomyositis: effect of oral alendronate therapy

Los glucocorticoides son usados comúnmente para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, autoinmunes, enfermedades malignas, y en la prevención de rechazo de órganos trasplantados. Un efecto secundario frecuente del tratamiento prolongado es la pérdida de masa ósea que se produce por varios mecanismos y es causa de osteoporosis y fracturas vertebrales. El tratamiento con disfosfonatos ha sido propuesto para esta situación. Presentamos un caso clínico de osteoporosis grave en una niña con dermatomiositis juvenil, que respondió favorablemente al tratamiento con disfosfonatos orales.

Glucocorticoids are used for the treatment of inflammatory and autoimmune diseases, cancer, and in prevention of organ rejects. A frequent secondary effect of longterm treatment with corticoids is the loss of bone mass, caused by several mechanisms: decrease in the intestinal calcium absorption, increase of the renal calcium excretion at the distal renal tubule, suppressive effect on the osteoblast and also in apoptosis of osteoclasts, inhibition in local production of IGF I (Insulin-like growth factor) and IGFBPs (binding IGF I proteins necessary for bone metabolism), and decrease on osteocalcin production. Longterm treatment with corticoids is associated with osteoporosis and vertebral fractures. To improve this condition, treatment with bisphosphonates has been proposed. We present here a clinical case of a girl with dermatomyositis and severe osteoporosis with vertebral crushes, who responded well to oral bisphophonate treatment.

Poliarteritis nodosa cutánea posestreptocócica: un simulador de la fiebre reumática / Pos-streptoccal cutaneous polyarteritis nodosa: a mimic of rheumatic fever

RESUMEN Introducción. La poliarteritis nodosa cutánea es una enfermedad inflamatoria que compromete vasos medianos de piel y, en ocasiones, de nervios periféricos y músculos. La frecuente presencia de artritis puede originar errores diagnósticos. El objetivo fue describir los hallazgos clínicos en pacientes con esta enfermedad.Población, material y métodos. Se trató de un estudio descriptivo. Se incluyeron 10 niños con diagnóstico de poliarteritis nodosa cutánea y evidencias de infección reciente por estreptococo betahemolítico del grupo A. Los datos se recolectaron retrospectivamente.Resultados. Todos los pacientes presentaban fiebre,púrpura y nódulos subcutáneos en el debut de la enfermedad. Nueve tuvieron artritis. Las articulaciones afectadas fueron predominantemente grandes,de miembros inferiores y la duración de la inflamación articular varió entre 10 y 90 días. Seis pacientes mostraron un patrón aditivo de afección articular y en tres fue migratorio. La articulación más frecuentemente afectada fue la rodilla. Se observó leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda en todos los pacientes. Los nueve niños con artritis cumplían con los criterios diagnósticos de Jones para fiebre reumática. Todos recibieron tratamiento con m menos prednisona y profilaxis con penicilinabenzatínica. Se observaron 17 recaídas en 8 de los pacientes, 12 de ellas relacionadas con nuevas infecciones por estreptococo y fallas en la profilaxis. Conclusiones: La artritis de la poliarteritis nodosa cutánea posestreptocócica puede remedar a la de la fiebre reumática. La erupción purpúrica y nódulos cutáneos rojizos y dolorosos orienta fuertemente hacia el diagnóstico, que se confirma por el hallazgo de inflamación de vasos medianos en la dermis

Los flavonoides en la terapia cardiovascular / Flavonoids in cardiovascular therapy

Los flavonoides son compuestos fenólicos de 15 carbonos que se distribuyen en el reino vegetal en más de 2000 especies de muy diversas familias. Debido a sus propiedades antioxidantes y secuestrantes de radicales libres, se consideran provechosos para la salud humana por su acción protectora en la terapia preventiva de diversas cardiopatías. Palabras clave: Flavonoides, antioxidantes, cardiopatías.

Osteoartropatía hipertrófica hepática en un niño con enfermedad colestática / Hepatic hipertrophic osteoarthropathy in a child with cholestatic disease

La osteoartropatía hipertrófica hepática es una rara entidad que se asocia con enfermedades hepáticas graves, en especial relacionadas con colestasis crónica.Se define por la presencia de hipocratismo digital, reacción perióstica y artritis. Describimos el caso de un paciente con osteoartropatía hipertróficahepática que se desarrolló después de un cuadro de enfermedad hepática con colestasis persistente,quien presentó poliartritis que imposibilitaba ladeambulación. Los signos clínicos y radiológicos desaparecieron después del trasplante hepático.Palabras clave: osteoartropatía hipertrófica, colestasis,niños.

Recaídas de artritis crónica juvenil luego de la suspensión de atenercept / Flares in juvenile chronic artritis after withdrawal of etanercept

Introducción. El etanercept es un medicamento bloqueante del factor de necrosis tumoral de probada eficacia y seguridad en el tratamiento de la artritis crónica juvenil de curso poliarticular refractariaal tratamiento con otros fármacos, comometotrexato. Sin embargo, se desconoce qué ocurrecon la actividad de la enfermedad luego de la suspensión de etanercept en pacientes que responden al tratamiento. Objetivo. Describir la evolución de la artritis crónica juvenil de curso poliarticular en pacientes que mejoraron con etanercept y que posteriormente suspendieron el tratamiento. Población, material y métodos. Se evaluaron pacientes con artritis crónica juvenil de curso poliarticular refractaria al metotrexato que recibieron etanercepty mejoraron. Se incluyeron los pacientes que debieron suspender el tratamiento con etanercept porcausas no médicas.Se evaluaron en sucesivas visitas diferentes indicadores clínicos de actividad y la eritrosedimentación; se definieron, además, mejoría y recaída. Se compararon los valores de esos indicadores en lasvisitas inmediatamente anteriores y posteriores a lasuspensión de etanercept...

Introduction. Etanercept is a drug that blocks tumor necrosis factor-alpha, of proven efficacy and safety in the treatment of polyarticular juvenile chronic arthritis refractory to other treatments, such as methotrexate. However, disease activity after discontinuation in patients who respond to etanercept is unknown. Objective. To describe the clinical course of polyarticular course juvenile chronic arthritis in patients who responded to etanercept and subsequently discontinued the treatment. Population, materials and methods. Patients with polyarticular juvenile chronic arthritis refractory to methotrexate who received etanercept and experienced an improvement. Patients who had to discontinue treatment with etanercept for nonmedical reasons were included. Several clinical measures of activity and erythrocyte sedimentation rate were assessed in consecutive visits; definitions of improvement and relapse were provided. Comparisons of the values of these measures were done between visits recorded before and after etanercept withdrawal. Results. Of 20 patients with juvenile chronic arthritis (17 with systemic onset, 2 with polyarticular onset, and 1 with oligoarticular onset) who reached improvement with etanercept treatment, 7 (all with systemic arthritis) had to discontinue this treatment 5.5 months after its initiation. In all cases, interruption of treatment was due to social security termination of drug supply. These 7 patients showed relapse within one month after etanercept withdrawal. In all cases, the relapse was especially characterized by an increase in the number of swollen joints, the number of joints with limitation in range of motion, and in the erythrocyte sedimentation rate. Reappearance of fever and cutaneous rash was observed in one patient. Of the 13 patients who did not suspend treatment with etanercept, 6 showed relapses (all had systemic onset arthritis). Conclusions. Withdrawal of etanercept treatment in patients with...