Ablação da Fibrilação Atrial: Impacto da Ecocardiografia Intracardíaca na Redução do Tempo de Procedimento e Internação / Atrial Fibrillation Ablation: Impact of Intracardiac Echocardiography in Reducing Procedure Time and Hospitalization

Resumo Fundamento O ecocardiograma intracardíaco (EIC) permite visualizar estruturas cardíacas e reconhecer complicações durante a ablação da fibrilação atrial (AFA). Comparado ao ecocardiograma transesofágico (ETE), o EIC é menos sensível para detecção de trombo no apêndice atrial, porém requer mínima sedação e menos operadores, tornando-o atrativo num cenário de recursos restritos. Objetivo Comparar 13 casos de AFA utilizando EIC (grupo AFA-EIC) com 36 casos de AFA utilizando ETE (grupo AFA-ETE). Método Trata-se de corte prospectiva realizada em um único centro. O desfecho principal foi o tempo de procedimento. Desfechos secundários tempo de fluoroscopia, dose de radiação (mGy/cm2), complicações maiores e tempo de internação hospitalar em horas. O perfil clínico foi comparado pelo escore CHA2DS2-VASc. Um valor de p <0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Resultados A mediana do escore de CHA2DS2-VASc score foi 1 (0-3) no grupo AFA-EIC e 1 (0-4) no grupo AFA-ETE. O tempo total de procedimento foi de 129 ± 27 min grupo AFA-EIC e 189 ± 41 no AFA-ETE (p<0,001); o grupo AFA-EIC recebeu uma dose menor de radiação (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0,002), no entanto, o tempo de fluoroscopia em minutos mostrou-se semelhante (27,48 ± 9,79 vs. 26,4 ± 9,32; p=0,671). As medianas do tempo de hospitalização não se mostraram diferentes, 48 (36-72) horas (AFA-EIC) e 48 (48-66) horas (AFA-ETE) (p=0,27). Conclusão Nesta coorte, AFA-EIC foi relacionado a menores tempos de procedimento e menor exposição à radiação, sem aumentar o risco de complicações ou o tempo de internação hospitalar.

Abstract Background Intracardiac echocardiography (ICE) allows visualization of cardiac structures and recognition of complications during atrial fibrillation ablation (AFA). Compared to transesophageal echocardiography (TEE), ICE is less sensitive to detecting thrombus in the atrial appendage but requires minimal sedation and fewer operators, making it attractive in a resource-constrained setting. Objective To compare 13 cases of AFA using ICE (AFA-ICE group) with 36 cases of AFA using TEE (AFA-TEE group). Methods This is a single-center prospective cohort study. The main outcome was procedure time. Secondary outcomes: fluoroscopy time, radiation dose (mGy/cm2), major complications, and length of hospital stay in hours. The clinical profile was compared using the CHA2DS2-VASc score. A p-value <0.05 was considered a statistically significant difference between groups. Results The median CHA2DS2-VASc score was 1 (0-3) in the AFA-ICE group and 1 (0-4) in the AFA-TEE group. The total procedure time was 129 ± 27 min in the AFA-ICE group and 189 ± 41 min in the AFA-TEE group (p<0.001); the AFA-ICE group received a lower dose of radiation (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0.002), despite the similar fluoroscopy time (27.48 ± 9. 79 vs. 26.4 ± 9.32; p=0.671). The median length of hospital stay did not differ; 48 (36-72) hours (AFA-ICE) and 48 (48-66) hours (AFA-TEE) (p=0.27). Conclusions In this cohort, AFA-ICE was related to shorter procedure times and less exposure to radiation without increasing the risk of complications or the length of hospital stay.

Unscheduled Emergency Visits after Cardiac Devices Implantation: Comparison between Cardioverter Defibrillators and Cardiac Resynchronization Therapy Devices in less than one year of Follow Up / Consultas Não Programadas em Emergência após Implante de Dispositivos Cardíacos: Comparativo entre Cardiodesfibriladores e Ressincronizadores em Seguimento Inferior a 1 Ano

Abstract Background: The use of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIED), such as the Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) and Cardiac Resynchronization Therapy (CRT), is increasing. The number of leads may vary according to the device. Lead placement in the left ventricle increases surgical time and may be associated with greater morbidity after hospital discharge, an event that is often confused with the underlying disease severity. Objective: To evaluate the rate of unscheduled emergency hospitalizations and death after implantable device surgery stratified by the type of device. Methods: Prospective cohort study of 199 patients submitted to cardiac device implantation. The groups were stratified according to the type of device: ICD group (n = 124) and CRT group (n = 75). Probability estimates were analyzed by the Kaplan-Meier method according to the outcome. A value of p < 0.05 was considered significant in the statistical analyses. Results: Most of the sample comprised male patients (71.9%), with a mean age of 61.1 ± 14.2. Left ventricular ejection fraction was similar between the groups (CRT 37.4 ± 18.1 vs. ICD 39.1 ± 17.0, p = 0.532). The rate of unscheduled visits to the emergency unit related to the device was 4.8% in the ICD group and 10.6% in the CRT group (p = 0.20). The probability of device-related survival of the variable "death" was different between the groups (p = 0.008). Conclusions: Patients after CRT implantation show a higher probability of mortality after surgery at a follow-up of less than 1 year. The rate of unscheduled hospital visits, related or not to the implant, does not differ between the groups.

Resumo Fundamento: O uso de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) como o cardiodesfibrilador (CDI) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) - é cada vez maior. O número de eletrodos de estimulação e desfibrilação varia de acordo com o dispositivo. A colocação do eletrodo no ventrículo esquerdo aumenta o tempo cirúrgico podendo associar-se a maior morbidade no acompanhamento após alta hospitalar, evento muitas vezes confundível com a gravidade da patologia base. Objetivo: Avaliar a taxa de internação não programada na emergência e óbito após cirurgia de dispositivos implantáveis estratificados pelo tipo de aparelho. Métodos: Estudo de coorte prospectivo analisando 199 pacientes submetidos à implante de dispositivos cardíacos. Os grupos foram divididos de acordo com o tipo de dispositivo: CDI (n = 124) e TRC (n = 75). Estimativas de probabilidades foram analisadas pelo método de Kaplan-Meier de acordo com o desfecho. Valor de p < 0,05 foi considerado significativo nas análises estatísticas. Resultados: A maioria da amostra era do sexo masculino (71,9%) - idade média de 61,1 ± 14,2. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi similar entre os grupos (TRC 37,4 ± 18,1 vs. CDI 39,1 ± 17,0; p = 0,532). A taxa de visita não programada na emergência relacionada ao dispositivo foi de 4,8% no grupo CDI e de 10,6% no grupo TRC (p = 0,20). A probabilidade de sobrevida relacionada ao dispositivo da variável "óbito" mostrou-se diferente entre os grupos (p = 0,008). Conclusões: Paciente após o implante de TRC apresenta maior probabilidade de mortalidade após o procedimento cirúrgico no seguimento menor que 1 ano. A taxa de visita hospitalar não programada, relacionadas ou não ao implante, não difere entre os grupos.

Uninterrupted Use of Oral Anticoagulants for the Ablation of Atrial Flutter: A Single Center Cohort of 154 Patients / Uso Ininterrupto de Anticoagulantes Orais na Ablação de Flutter Atrial Istmo-Cavotricuspídeo Dependente: Coorte Unicêntrica de 154 Pacientes

Abstract Background: The uninterrupted use of oral anticoagulation (OAC) with vitamin K antagonists (VKAs) for electrophysiology procedures has been more and more recommended. The clinical practice in our service recommends the continuous use of these drugs for atrial flutter ablation. There is little evidence as to the uninterrupted use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in this scenario. Objective: To compare the rates of complications related with the uninterrupted use of different types of oral anticoagulants in patients referred to atrial flutter (AFL) ablation. Methods: Historical, single-center cohort of ablation procedures by AFL conducted from November 2012 to April 2016. The primary outcome was the occurrence of hemorrhagic or embolic complication during the procedure. The secondary outcome was the occurrence of stroke or transient ischemic attack (TIA) in follow-up. The statistical significance level was 5%. Results: There were 288 ablations per AFL; 154 were carried out with the uninterrupted use of OAC (57.8% with VKA and 42.2% with NOAC). Mean age was 57 ± 13 years. The rate of hemorrhagic complication during the procedure was 3% in each group (p = NS). The rate of stroke/TIA was, respectively, of 56/1,000 people-year in the VKA group against zero/1,000 people-year in the NOAC group (p = 0.02). Conclusion: In our population there were no hemorrhagic complications regarding the procedure of OAC use uninterruptedly, including NOACs. There was higher occurrence of stroke/TIA in the follow-up of the group of patients undergoing VKAs; however, this difference may not only be a result of the type of OAC used.

Resumo Fundamento: O uso ininterrupto de anticoagulação oral (ACO) com antagonistas da vitamina K (AVKs) para procedimentos de eletrofisiologia está sendo cada vez mais recomendado. A prática clínica em nosso serviço é de uso continuado dessas drogas para ablação de flutter atrial. Existem poucas evidências quanto ao uso ininterrupto dos anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) nesse cenário. Objetivos: Comparar as taxas de complicações relacionadas ao uso ininterrupto de diferentes tipos de anticoagulantes orais em pacientes referidos para ablação por flutter atrial (FLA). Métodos: Coorte histórica e unicêntrica dos procedimentos de ablação por FLA realizados no período de novembro de 2012 a abril de 2016. O desfecho primário foi o de ocorrência de complicação hemorrágica ou embólica durante o procedimento. O desfecho secundário foi o de ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquêmico transitório (AIT) no acompanhamento. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. Resultados: Foram incluídas 288 ablações por FLA; 154 foram feitas com uso ininterrupto de ACO (57,8% com AVK e 42,2% com NOAC). A idade média foi de 57 ± 13 anos. A taxa de complicação hemorrágica durante o procedimento foi de 3% em cada grupo (p = NS). A taxa de AVC/AIT foi, respectivamente, de 56/1.000-pessoas-ano no grupo AVK contra zero/1.000-pessoas-ano no grupo NOAC (p = 0,02). Conclusão: Em nossa população não ocorreram complicações hemorrágicas relacionadas ao procedimento com uso de ACO de forma ininterrupta, incluindo NOACs. Houve maior ocorrência de AVC/AIT no seguimento no grupo de pacientes em uso de AVK, contudo essa diferença pode não ser decorrente apenas do tipo de ACO em uso.

Analysis of dyssynchrony and ventricular function in right univentricular stimulation at different positions

Abstract Introduction: Chronic stimulation of the right ventricle with pacemaker is associated with ventricular dyssynchrony and loss of contractility, even in subjects without previous dysfunction. In these patients, there is a debate of which pacing site is less associated with loss of ventricular function. Objective: To compare pacemaker-induced dyssynchrony among different pacing sites in right ventricular stimulation. Methods: Cross-sectional study of outpatients with right ventricle stimulation higher than 80% and preserved left ventricular ejection fraction. Pacing lead position (apical, medial septum or free wall) was assessed through chest X-rays. Every patient underwent echocardiogram to evaluate for dyssynchrony according to CARE-HF criteria: aortic pre-ejection time, interventricular delay and septum/posterior wall delay on M mode. Results: Forty patients were included. Fifty-two percent had apical electrode position, 42% mid septum and 6% free wall. Mean QRS time 148.97±15.52 milliseconds. A weak correlation between the mean QRS width and pre-aortic ejection time (r=0.32; P=0.04) was found. No difference in QRS width among the positions could be noted. Intraventricular delay was lower in apical patients against mid septal (34.4±17.2 vs. 54.3±19.1 P<0.05) - no difference with those electrode on the free wall. No difference was noted in the pre-aortic ejection time (P=0.9). Conclusion: Apical pacing showed a lower interventricular conduction delay when compared to medial septum site. Our findings suggest that apical pacing dyssynchrony is not ubiquitous, as previously thought, and that it should remain an option for lead placement.

Direct intramyocardial transthoracic transplantation of bone marrow mononuclear cells for non-ischemic dilated cardiomyopathy: INTRACELL, a prospective randomized controlled trial / Ensaio clínico prospectivo randomizado sobre terapia com células mononucleares da medula óssea para cardiomiopatia dilatada idiopática: INTRACELL

Objective: We tested the hypothesis that direct intramyocardial injection of bone marrow mononuclear cells in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy can improve left ventricular function and physical capacity. Methods: Thirty non-ischemic dilated cardiomyopathy patients with left ventricular ejection fraction <35% were randomized at a 1:2 ratio into two groups, control and treated. The bone marrow mononuclear cells group received 1.06±108 bone marrow mononuclear cells through mini-thoracotomy. There was no intervention in the control group. Assessment was carried out through clinical evaluations as well as a 6-min walk test, nuclear magnectic resonance imaging and echocardiogram. Results: The bone marrow mononuclear cells group showed a trend toward left ventricular ejection fraction improvement, with magnectic resonance imaging - at 3 months, showing an increase from 27.80±6.86% to 30.13±9.06% (P=0.08) and returning to baseline at 9 months (28.78%, P=0.77). Magnectic resonance imaging showed no changes in left ventricular ejection fraction during follow-up of the control group (28.00±4.32%, 27.42±7.41%, and 29.57±4.50%). Echocardiogram showed left ventricular ejection fraction improved in the bone marrow mononuclear cells group at 3 months, 25.09±3.98 to 30.94±9.16 (P=0.01), and one year, 30.07±7.25% (P=0.001). The control group showed no change (26.1±4.4 vs 26.5±4.7 and 30.2±7.39%, P=0.25 and 0.10, respectively). Bone marrow mononuclear cells group showed improvement in New York Heart Association functional class, from 3.40±0.50 to 2.41±0.79 (P=0.002); patients in the control group showed no change (3.37±0.51 to 2.71±0.95; P=0.17). Six-minute walk test improved in the bone marrow mononuclear cells group (348.00±93.51m at baseline to 370.41±91.56m at 12 months, P=0.66) and there was a non-significant decline in the control group ...

Objetivo: Testamos a hipótese de que a injeção intramiocárdica direta de células mononucleares de medula óssea em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada não-isquêmica pode melhorar a função ventricular e a capacidade física. Métodos: Trinta pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica e fração de ejeção 35% foram randomizados na razão 1:2 em grupos controle e tratado. Grupo células mononucleares de medula óssea recebeu 1,06 ± 108 células mononucleares de medula óssea por mini-toracotomia. Grupo controle não recebeu intervenção. Avaliação foi feita clinicamente e por teste de caminhada 6 minutos (T6m), ressonância magnética e ecocardiogramas. Resultados: Grupo células mononucleares de medula óssea mostrou tendência de melhora da Fração de ejeção - ressonância magnética aos 3 meses, 27,80±6,86% para 30,13±9,06% (P=0,08), retornando ao basal aos 9 meses (28,78%, P=0,77). Grupo controle não apresentou variação (28,00±4,32%; 27,42±7,41% e 29,57±4,50%). Ecocardiogramas - fração de ejeção melhorou no grupo células mononucleares de medula óssea aos 3 meses: 25,09±3,98 para 30,94±9,16 (P=0,01) e aos 12 meses (30,07±7,25%, P=0,001), enquanto o controle não variou: 26,1±4,4 vs. 26,5±4,7 e 30,2±7,39%, P=0,25 e 0,10, respectivamente). Células mononucleares de medula óssea melhorou classe funcional New York Heart Association: 3,40±0.50 para 2,41±0,79 (P=0,002); controles não mudaram (3,37±0,51 para 2,71±0,95; P=0,17). T6m melhorou no grupo células mononucleares de medula óssea (348,00±93,51 m inicial para 370,41±91,56 m aos 12 m, P=0,66) e declinou sem significância no ...

Evoluçãode crianças com idade inferior a 2 anos submetidas a implante de marcapasso cardíaco permanente / late results with permanent cardiac pacing in children less than two years of age

A estimulação epicárdica predomina no implante de marcapasso em crianças pequenas. Objetivo: revisar a evolução de pacientes menores de dois anos submetidos a estimulação epimiocárdica após a alta hospitalar e até uma década. Método: Estudo de coorte histórica entre 1997 e 2010 que incluiu 34 pacientes, 22 (64,7%) do sexo feminino e 12 (35,3%) do masculino, com idades variando de 1 dia a 22 meses, submetidos a implante de marcapasso utilizando cabo-eletrodo epimiocárdico sem sutura e gerador unicameral (VVI). A arritmia pre dominante foi o bloqueio atrioventricular (n=30; 88,2%); 29 (85,3%) tinham cardiopatia estrutural e 22 (67,4%) haviam sido previamente submetidos a cirurgia cardíaca. Acompanhados durante um tempo médio de 60,5 meses, tiveram registrados os eventos adversos e calculada a probabilidade de sobrevida conforme Kaplan-Meyer. Resultados: Ocorreram três óbitos (8,8%) por infecção, cirurgia cardíaca ou mal súbito. A mortalidade foi superior naqueles sem cirurgia cardíaca prévia (16,7% versus 4,5%). Ao longo do acompanhamento, cinco pacientes (14,7%) necessitaram de nova intervenção, dois por infecção e três para reimplante de cabo-eletrodo. Um dos pacientes submetidos a nova intervenção por infecção evoluiu para óbito. A probabilidade de sobrevida foi de 93,8% no primeiro ano e 90,3% até 10º ano. A sobrevida livre de eventos adversos foi de 90,8% no primeiro ano, 79,8% do 5º ao 9º e 66,5% no 10º ano. Conclusão: Os resultados evidenciam sobrevida satisfatória das crianças após o implante epicárdico, especialmente aquelas com cirurgia cardíaca prévia. O implante de cabo-eletrodo epimiocárdico merece cuidados adicionais em pacientes com estatura reduzida, malformações cardíacas específicas, acesso dificultado à veia cava superior ou com procedimento cirúrgico associado...

Objective: Epicardial stimulation remains the technique of choice for pacing in small children. Our objective is to review the results of epicardial pacemaker implantation in patients with less than 2 years of age and after hospital discharge. Methods: Historical cohort study including 34 patients with age ranging from one day to 22 months with hospital discharge after permanent pacemaker implantation with a sutureless epimyocardial electrode and single chamber generator (VVI mode) between 1997 and 2010. Twenty-two patients were female and 12 male. Predominant arrhythmia was atrioventricular block (30 patients; 88.2%). Twenty-nine patients (85.3%) had structural heart disease and 22 (67.4%) had been submitted to a previous heart surgery. Patients were followed-up for a mean time of 60.5 months. Recorded events were analyzed and probability of survival was estimated according to Kaplan-Meyer analysis. Results: There were 3 (8.8%) deaths, due to infection, heart surgery or sudden death. Increased mortality was observed for patients without previous heart surgery (16.7% versus 4.5%). Five patients (14.7%) required pacemaker reintervention during the follow-up, 2 due to infection and 3 to re-implant the electrode. One of the patients who had a reintervention due to infection died. Probability of survival was 93.8% in the first year and 90.3% subsequently up to the 10 years of follow-up. Event-free survival was 90.8% in the first year, 79.8% from year 5 to 9, 66.5% after 10 years. Conclusion: This study demonstrates the probability of satisfactory survival after epicardial pacemaker implantation, especially in patients with previous heart surgery. Epimyocardial electrode implantation deserves consideration in patients with small physical structure, those with specific cardiac malformations, and difficult access to superior vena cava or those who need to have an associated surgical procedure...

The five-point Likert scale for dyspnea can properly assess the degree of pulmonary congestion and predict adverse events in heart failure outpatients

OBJECTIVES: Proper assessment of dyspnea is important in patients with heart failure. Our aim was to evaluate the use of the 5-point Likert scale for dyspnea to assess the degree of pulmonary congestion and to determine the prognostic value of this scale for predicting adverse events in heart failure outpatients. METHODS: We undertook a prospective study of outpatients with moderate to severe heart failure. The 5-point Likert scale was applied during regular outpatient visits, along with clinical assessments. Lung ultrasound with ≥15 B-lines and an amino-terminal portion of pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level >1000 pg/mL were used as a reference for pulmonary congestion. The patients were then assessed every 30 days during follow-up to identify adverse clinical outcomes. RESULTS: We included 58 patients (65.5% male, age 43.5±11 years) with a mean left ventricular ejection fraction of 27±6%. In total, 29.3% of these patients had heart failure with ischemic etiology. Additionally, pulmonary congestion, as diagnosed by lung ultrasound, was present in 58% of patients. A higher degree of dyspnea (3 or 4 points on the 5-point Likert scale) was significantly correlated with a higher number of B-lines (p = 0.016). Patients stratified into Likert = 3-4 were at increased risk of admission compared with those in class 1-2 after adjusting for age, left ventricular ejection fraction, New York Heart Association functional class and levels of NT-proBNP >1000 pg/mL (HR = 4.9, 95% CI 1.33-18.64, p = 0.017). CONCLUSION: In our series, higher baseline scores on the 5-point Likert scale were related to pulmonary congestion and were independently associated with adverse events during follow-up. This simple clinical tool can help to identify patients who are more likely to decompensate and whose treatment should be intensified. .

Terapia gênica com fator de crescimento endotelial vascular 165 para pacientes com angina refratária: mobilização de células progenitoras endoteliais / VEGF 165 gene therapy for patients with refractory angina: mobilization of endothelial progenitor cells

FUNDAMENTO: O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF - vascular endothelial growth factor) induz a mobilização de células progenitoras endoteliais (CPEs) com capacidade de proliferação e diferenciação em células endoteliais, contribuindo, dessa forma, para o processo angiogênico. OBJETIVO: Buscamos avaliar o comportamento de CPEs em pacientes com doença cardíaca isquêmica e angina refratária que receberam injeções intramiocardicas de 2000 µg de VEGF165 como terapia única. MÉTODOS: O estudo foi uma subanálise de um ensaio clínico. Pacientes com doença cardíaca isquêmica avançada e angina refratária foram avaliados para inclusão no estudo. Os critérios de inclusão foram: sinais e sintomas de angina e/ou insuficiência cardíaca apesar de tratamento medicamentoso máximo e área de isquemia miocárdica de, no mínimo, 5% conforme avaliado por uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (TCEFU). Os critérios de exclusão foram: idade > 65 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 25% e cancer diagnosticado. Os pacientes cujos níveis de CPE foram avaliados foram incluídos. A intervenção consistiu na administração de 2000 µg de VEGF 165 de plasmídeo injetado no miocárdio isquêmico. A frequência de células CD34+/KDR+ foi analisada por citometria de fluxo antes e 3, 9, e 27 dias após a intervenção. RESULTADOS: Um total de 9 pacientes foram incluídos, 8 homens, média de idade de 59,4 anos, fração de ejeção ventricular esquerda de 59,3%, e classe de angina predominante III. Observou-se um aumento significativo dos níveis de CPEs no terceiro dia após a intervenção. Todavia, 9 e 27 dias após a intervenção, os níveis de CPEs foram similares aos basais. CONCLUSÃO: Identificamos uma mobilização transitória de CPE, com pico no terceiro dia após a intervenção com VEGF 165 em pacientes com angina refratária. Todavia, os níveis de CPEs apresentaram-se semelhantes aos basais 9 e 27 dias após a intervenção.

BACKGROUND: Vascular endothelial growth factor (VEGF) induces mobilization of endothelial progenitor cells (EPCs) with the capacity for proliferation and differentiation into mature endothelial cells, thus contributing to the angiogenic process. OBJECTIVE: We sought to assess the behavior of EPCs in patients with ischemic heart disease and refractory angina who received an intramyocardial injections of 2000 µg of VEGF 165 as the sole therapy. METHODS: The study was a subanalysis of a clinical trial. Patients with advanced ischemic heart disease and refractory angina were assessed for eligibility. Inclusion criteria were as follows: signs and symptoms of angina and/or heart failure despite maximum medical treatment and a myocardial ischemic area of at least 5% as assessed by single-photon emission computed tomography (SPECT). Exclusion criteria were as follows: age > 65 years, left ventricular ejection fraction < 25%, and a diagnosis of cancer. Patients whose EPC levels were assessed were included. The intervention was 2000 µg of VEGF 165 plasmid injected into the ischemic myocardium. The frequency of CD34+/KDR+ cells was analyzed by flow cytometry before and 3, 9, and 27 days after the intervention. RESULTS: A total of 9 patients were included, 8 males, mean age 59.4 years, mean left ventricular ejection fraction of 59.3% and predominant class III angina. The number of EPCs on day 3 was significantly higher than that at baseline (p = 0.03); however, that on days 9 and 27 was comparable to that at baseline. CONCLUSION: We identified a transient mobilization of EPCs, which peaked on the 3th day after VEGF 165 gene therapy in patients with refractory angina and returned to near baseline levels on days 9 and 27.

Terapia gênica para cardiopatia isquêmica: revisão de ensaios clínicos / Gene therapy for ischemic heart disease: review of clinical trials

Cardiopatia isquêmica grave com angina refratária a formas convencionais de tratamento apresenta-se em uma crescente incidência. Para tratar angina refratária, terapias alternativas na tentativa de redução da isquemia miocárdica e alívio de sintomas têm sido estudadas. Neste contexto, a terapia gênica representa uma opção, pela possibilidade de induzir angiogênese, estabelecer circulação colateral e reperfundir miocárdio isquêmico. Diversos ensaios clínicos têm sido conduzidos e, com exceção de casos isolados e específicos de efeitos adversos, há indicação de segurança, viabilidade e potencial eficácia da terapia. O benefício clínico não está bem definido. Neste artigo, revisamos os ensaios clínicos que utilizaram terapia gênica para tratamento de pacientes cardiopatas isquêmicos. A abordagem inclui: (1) isquemia miocárdica e angiogênese, sobre os aspectos fisiopatológicos envolvidos; (2) fatores de crescimento, tratando sobre aspectos específicos e justificando a utilização em pacientes cardiopatas isquêmicos sem opções pela terapêutica convencional; (3) ensaios clínicos controlados, onde é apresentado um resumo dos principais estudos envolvendo terapia gênica para tratamento da cardiopatia isquêmica grave; (4) nossa experiência, especialmente sobre resultados preliminares do primeiro ensaio clínico de terapia gênica do Brasil e (5) perspectivas.

Severe ischemic heart disease with refractory angina, occurs in increasing incidence. Alternative forms of treatment, in an attempt to reduce myocardial ischemia and relief of symptoms has been studied. In this context, gene therapy is an option, for the possibility of inducing angiogenesis, establish collateral circulation and reperfuse ischemic myocardium. Several clinical trials have been conducted and, except for specific cases of adverse effects, there is indication of safety, feasibility and potential effectiveness of therapy. The clinical benefit, however, is not yet well established. In this article we review the clinical trials of gene therapy for patients with ischemic heart disease. The approach includes: (1) myocardial ischemia and angiogenesis on the pathophysiological aspects involved, (2) growth factors, dealing with specific aspects and justifying the use in cardiac patients with no option for conventional therapy, (3) controlled clinical trials, where a summary of the main studies involving gene therapy for severe ischemic heart disease is presented, (4) our experience, especially on preliminary results of the first gene therapy clinical trial in Brazil and (5) future prospects.

Tratamento cirúrgico para fibrilação atrial: [revisão] / Surgical treatment for atrial fibrillation: [review] / Tratamiento quirúrgico para la fibrilación auricular: [revisión]

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum e está associada ao aumento do risco de acidente vascular encefálico (AVE), à insuficiência crdíaca e à mortalidade geral. Os resultados obtidos com o tratamento desta arritmia ainda são insatisfatórios, Em geral, o diagnóstico de FA recorrente implica me prescrição de drogas antiarritmicas e antitrombóticas potencialmente tóxicas para o resto da vida do paciente. A limitação do tratamento atual, junto ao melhor entendimento eletrofisiológico da arritmia, motivaram o tratamento baseado em intervenção, seja por meio de estudo eletrofisiológico ou cirurgia, visando ablação do substrato anatômico e, potencialmente, a cura na base fisiopatológica para seu uso, nos resultados obtidos e nas indicações. São apresentados, resumidamente, os resultados do nosso grupo com técnica cirúrgica simplicada, proposta para o tratamento da FA em pacientes com valvulopatia mitral que necessitam correção valvar.

The atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia and it is associated with the increased risk of vascular encephalic strokes (VES), with heart failure and with overall mortality. The results from the treatment of this arrhythmia are not yet satisfactory. Generally, the diagnostics of recurrent AF indicates prescribing life-long, potentially toxic, antiarrhythmic and antithrombotic drugs to the patients. The limitation of the current treatment, with the better electrophysiological understanding of arrhythmia, motivated the treatment based on intervention, whether through surgery or electrophysiologic study, aimed at ablation of the anatomical substrate and potentially cure the arrhythmia. In this paper, our goal is to review the surgical treatment for AF, with a focus on the physiological basis for its use, and the results obtained in the indications. The results of our group with simplified surgical technique are shown briefly, proposed for the treatment of AF in patients with mitral valve disease requiring valve repair.

La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común y está asociada con el aumento del riesgo de accidente vascular encefálico (AVE), la insuficiencia cardiaca y la mortalidad general. Los resultados obtenidos con el tratamiento de esta arritmia todavía son insatisfactorios. En general, el diagnóstico de FA recurrente involucra la prescripción de drogas antiarrítmicas y antitrombóticas potencialmente tóxicas para el resto de la vida del paciente. La limitación del tratamiento actual, junto con la mejor comprensión electrofisiológica de la arritmia, han motivado el tratamiento basado en la intervención, sea por medio de estudio electrofisiológico o cirugía, con vistas a la ablación del sustrato anatómico y, potencialmente, la cura de la arritmia. En el presente artículo, nuestro objetivo es revisar el tratamiento quirúrgico para la FA, con énfasis en la base fisiopatológica para su uso, los resultados obtenidos y las indicaciones. Se presentan, resumidamente, los resultados de nuestro grupo con técnica quirúrgica simplificada, propuesta para el tratamiento de la FA en pacientes con valvulopatía mitral que necesitan corrección valvar.

Terapia gênica com VEGF para angiogênese na angina refratária: ensaio clínico fase I/II / VEGF gene therapy for angiogenesis in refractory angina: phase I/II clinical trial

OBJETIVO: Avaliar a segurança, viabilidade e efeitos iniciais, clínicos e sobre a perfusão miocárdica, da administração intramiocárdica, transtorácica, de VEGF 165 plasmidial em pacientes com doença arterial coronariana avançada e angina refratária, não passíveis de revascularização percutânea e cirúrgica. MÉTODOS: Ensaio clínico fase I/II. Treze pacientes cardiopatas isquêmicos com angina refratária apesar de tratamento medicamentoso máximo por no mínimo seis meses, não passíveis de revascularização cirúrgica ou por cateter foram submetidos a injeções intramiocárdicas de 2000µg VEGF 165 plasmidial. Os pacientes foram avaliados por cintilografia miocárdica, teste ergométrico, questionário de qualidade de vida (Minnesota) e determinação das classes de insuficiência cardíaca (NYHA) e angina (CCS). RESULTADOS: Não houve óbitos ou reintervenções. Durante o período de tratamento medicamentoso máximo, não se observou diferenças em cintilografias miocárdicas, testes ergométricos e questionários de qualidade de vida, ainda, houve tendência a piora das classes NYHA (P=0,05) e CCS (P=0,05). Três meses após intervenção, observou-se melhora dos escores cintilográficos SSS (18,38±7,51 vs. 15,31±7,29, P=0,003) e SRS (11,92±7,49 vs. 8,53±6,68, P=0,002), porém não na proporção da extensão da área de miocárdio isquêmico (23,38±13,12 por cento vs. 20,08±13,88 por cento, P=0,1). Houve tendência a melhora dos METs nas ergometrias (7,66±4,47 vs. 10,29±4,36, P=0,08), melhora do escore de qualidade de vida (48,23±18,35 vs. 30,15±20,13; P=0,02) e das classes NYHA (3,15±0,38 vs. 1,77±0,83, P=0,001) e CCS (3,08±0,64 vs. 1,77±0,83, P=0,001), no mesmo período. CONCLUSÕES: A terapia demonstrou-se segura e viável nesta série de pacientes. Os resultados iniciais tendem a demonstrar melhora na gravidade da angina e redução da intensidade da isquemia miocárdica.

OBJECTIVE: Safety, feasibility and early myocardial angiogenic effects evaluation of transthoracic intramyocardial phVEGF165 administration for refractory angina in no option patients. METHODS: Cohort study, in which 13 patients with refractory angina under optimized clinical treatment where included, after cineangiograms had been evaluated and found unfeasible by surgeon and interventional cardiologist. Intramyocardial injections of 5mL solution containing plasmidial VEGF165 where done over the ischemic area of myocardium identified by previous SPECT/Sestamibi scan. Evaluations included a SPECT scan, stress test, Minnesotta QOL questionnaire and NYHA functional class and CCS angina class determinations. RESULTS: There were no deaths or new interventions during the study period. There were no significant variations in SPECT scans, QOL scores and stress tests results during medical treatment in the included patients. After the 3rd post operative month, there was improvement in SPECT segmental scores, SSS (18.38±7.51 vs. 15.31±7.29, P=0.003) and SRS (11.92±7.49 vs. 8.53±6.68, P=0.002). The ischemic area extension, however, had non-significant variation (23.38±13.12 percent vs. 20.08±13.88 percent, P=0.1). Stress tests METs varied from 7.66±4.47 pre to 10.29±4.36 METs post-op (P=0.08). QOL score improved from 48.23±18.35 pre to 30.15±20.13 post-op points (P=0.02). NYHA class was 3.15±0.38 pre vs. 1.77±0.83 post-op (P=0.001) and angina CCS class, 3.08±0.64 vs. 1.77±0.83 (P=0.001). CONCLUSIONS: Intramyocardial VEGF165 therapy for refractory angina, in this small trial of no option patients, resulted feasible and safe. Early clinical and scintilographic data showed improvements in symptoms and myocardial perfusion, with regression of ischemia severity in treated areas.

Utilização da fenilefrina para controle da pressão arterial em cesarianas eletivas: dose terapêutica versus profilática / Utilización de la fenilefrina para el control de la presión arterial en cesáreas electivas: dosis terapéutica versus profiláctica / Phenylephrine for blood pressure control in elective cesarean section: therapeutic versus prophylactic doses

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia raquídea é utilizada com frequência em casos de cesariana e se algumas medidas profiláticas não forem adotadas a incidência de hipotensão arterial é superior a 80 por cento. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fenilefrina quando administrada terapêutica ou profilaticamente para a manutenção da pressão arterial em pacientes submetidas à anestesia raquídea para cesarianas eletivas. MÉTODO: Foram estudadas 120 gestantes submetidas a cesarianas eletivas sob anestesia raquídea, alocadas aleatoriamente em três grupos iguais, conforme o regime de administração de fenilefrina. No Grupo 1, administrou-se fenilefrina em infusão contínua, em bomba de infusão, na dose de 0,15 µg.Kg-1.min-1 após a anestesia raquídea. No Grupo 2, foi administrada fenilefrina em dose única, de forma profilática, na dose de 50 µg após a anestesia raquídea e, no Grupo 3, fenilefrina em dose única de 50 µg em caso de hipotensão arterial definida como queda da PAS e/ou PAD de até 20 por cento em relação à média dos valores basais. Avaliou-se a incidência de hipotensão arterial, náuseas, vômitos e do índice de Apgar. RESULTADOS: A incidência de hipotensão arterial foi significativamente maior no Grupo 3, ocorrendo em 85 por cento das gestantes. Nos Grupos 1 e 2, ocorreu em 17,5 por cento e 32,5 por cento dos casos, respectivamente (p < 0,001). A incidência de náuseas foi bem superior no Grupo 3, ocorrendo em 40 por cento das pacientes, enquanto nos Grupos 1 e 2 a incidência foi de 10 por cento e 15 por cento, respectivamente, apresentando significância estatística. CONCLUSÕES: De acordo com a metodologia empregada, o estudo mostra que a infusão contínua profilática de fenilefrina iniciada imediatamente após a realização da anestesia raquídea para cesariana é mais efetiva para reduzir a incidência de hipotensão arterial e os efeitos colaterais maternos e fetais.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal block is commonly used in cesarean sections and, if some prophylactic measures are not taken, the incidence of hypotension is higher than 80 percent. The objective of this study was to compare the efficacy of the administration of therapeutic or prophylactic doses of phenylephrine to maintain blood pressure in patients undergoing spinal block for elective cesarean section. METHODS: One hundred and twenty gravidas undergoing elective cesarean sections under spinal block, randomly divided in three equal groups according to the regimen of phenylephrine administered, were included in this study. In Group 1, continuous infusion of phenylephrine, using an infusion pump at 0.15 µg.kg-1.min-1 was administered after the spinal block. In Group 2, a single dose of prophylactic phenylephrine 50 µg was administered after the spinal block, and Group 3 received a single dose of phenylephrine 50 µg in case of hypotension, which was defined as a drop in SBP and/or DBP of up to 20 percent of baseline levels. The incidence of hypotension, nausea, and vomiting as well as the Apgar score were evaluated. RESULTS: The incidence of hypotension was significantly greater in Group 3, affecting 85 percent of the gravidas. In Groups 1 and 2 hypotension was seen in 17.5 percent and 32.5 percent of the cases respectively (p < 0.001). The incidence of nausea was much higher in Group 3 affecting 40 percent of the patients while in Groups 1 and 2 it was 10 percent and 15 percent respectively which was statistically significant. CONCLUSIONS: According to the methodology used, this study showed that prophylactic continuous infusion of phenylephrine initiated immediately after the spinal block for cesarean section is more effective in reducing the incidence of hypotension and maternal and fetal side effects.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La raquianestesia se usa a menudo en casos de cesárea y si algunas medidas profilácticas no se adoptan, la incidencia de hipotensión arterial es superior al 80 por ciento. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la fenilefrina cuando se administra terapéutica o profilácticamente para el mantenimiento de la presión arterial en pacientes sometidas a la raquianestesia para cesáreas electivas. MÉTODO: Se estudiaron 120 gestantes sometidas a cesáreas electivas bajo raquianestesia, ubicadas aleatoriamente en tres grupos iguales, conforme al régimen de administración de fenilefrina. En el Grupo 1, se administró fenilefrina en infusión continua, con bomba de infusión en dosis de 0,15 µg.Kg-1.min-1 después de la raquianestesia. En el Grupo 2, fue administrada fenilefrina en dosis única, de forma profiláctica, en dosis de 50 µg después de la raquianestesia, y en el Grupo 3, fenilefrina en dosis única de 50 µg en el caso de hipotensión arterial definida como una caída de la PAS y/o PAD en hasta un 20 por ciento con relación al promedio de los valores basales. Se evaluó la incidencia de hipotensión arterial, náuseas, vómitos y el índice de Apgar. RESULTADOS: La incidencia de hipotensión arterial fue significativamente más elevada en el Grupo 3, acaeciendo en un 85 por ciento de las embarazadas. En los Grupos 1 y 2, ocurrió en un 17,5 por ciento y 32,5 por ciento de los casos respectivamente (p < 0,001). La incidencia de náuseas fue bastante superior en el Grupo 3 en un 40 por ciento de las pacientes, mientras que en los Grupos 1 y 2 la incidencia fue de un 10 por ciento y un 15 por ciento respectivamente, presentando significancia estadística. CONCLUSIONES: A tono con la metodología utilizada, el estudio muestra que la infusión continua profiláctica de fenilefrina iniciada inmediatamente después de la realización de la raquianestesia para cesárea, es más efectiva en la reducción de la incidencia de hipotensión ...

Varfarina e femprocumona: experiência de um ambulatório de anticoagulação / Warfarin and phenprocoumon: experience of an outpatient anticoagulation clinic / Warfarina y femprocumona: experiencia de una unidad de anticoagulación

Fundamento: Os anticoagulantes orais são amplamente utilizados na cardiologia. Contudo, uma avaliação sobre o seu uso na prática clínica ainda é necessária. Objetivos: Descrever as diferenças na manutenção do controle da anticoagulação, bem como a incidência de eventos hemorrágicos e tromboembólicos entre os usuários de varfarina e femprocumona. Métodos: Estudo de coorte não concorrente de 127 pacientes em uso de anticoagulação oral. Resultados: A femprocumona foi o anticoagulante mais utilizado em 60 por cento dos pacientes. A prevalência de INR<2 na última consulta era maior entre os usuários de varfarina (46 por cento vs. 19,5 por cento; p<0,001). Durante o seguimento, os usuários da femprocumona estiveram dentro dos níveis terapêuticos em 60,7 por cento do período em comparação com 45,6 por cento dos usuários da Varfarina (OR:1,84;CI95 por cento:1,59-2,13;p<0,001). A incidência de sangramentos foi de 5,3/100 pacientes/ano no grupo da femprocumona contra 18,8/100 pacientes/anos no grupo varfarina (RR:3,5;CI95 por cento:1,87-6,48;p<0,001). Conclusão: Pacientes que faziam uso da varfarina permaneceram em níveis subterapêuticos por um maior período, contudo também apresentaram mais eventos hemorrágicos. Usuários da femprocumona eram mais jovens e estavam utilizando a anticoagulação oral por um período maior, tendo apresentado menos efeitos adversos dessas medicações.

Background: Oral anticoagulants are broadly used in cardiology. However, it is still necessary to evaluate their use in clinical practice. Objectives: To describe the differences in the maintenance of anticoagulation control, as well as the incidence of hemorrhagic and thromboembolic events among users of warfarin and phenprocoumon. Methods: Non-concurrent cohort study of 127 patients using oral anticoagulation. Results: Phenprocoumon was the most frequently used anticoagulant in 60 percent of the patients. The prevalence of RNI<2 at the last medical appointment was higher among warfarin users (46 percent vs. 19.5 percent; p<0.001). During the follow-up, Phenprocoumon users were within the therapeutic range during 60.7 percent of the period, in comparison with 45.6 percent of warfarin users (OR:1.84; 95 percentCI:1.59-2.13; P<0.001). The incidence of bleeding was 5.3/100 patients/year in the phenprocoumon group versus 18.8/100 patients/year in the warfarin group (RR: 3.5; 95 percentCI: 1.87-6.48; P<0.001). Conclusion: Patients that used Warfarin remained at subtherapeutic levels for a longer period; however, they also presented more hemorrhagic events. Phenprocoumon users were younger and had been using oral anticoagulation for longer periods, presenting fewer drug-related adverse events.

Fundamento: Los anticoagulantes orales son ampliamente utilizados en la cardiología. Con todo, una evaluación acerca de su utilización en la práctica clínica es necesaria todavía. Objetivo: Describir las diferencias en el mantenimiento del control de la anticoagulación, así como la incidencia de eventos hemorrágicos y tromboembólicos entre sus usuarios de warfarina y femprocumona. Métodos: Estudio de cohorte no concurrente de 127 pacientes en tratamiento con anticoagulación oral. Resultados: La femprocumona fue el anticoagulante más utilizado en el 60 por ciento de los pacientes. La prevalencia de INR<2 en la última consulta era mayor entre los usuarios de warfarina (46 por ciento vs 19,5 por ciento; P<0,001). Durante el seguimiento, los usuarios de la femprocumona estuvieron dentro de los niveles terapéuticos en el 60,7 por ciento del período en comparación con el 45,6 por ciento de los usuarios de la warfarina (OR:1,84;CI95 por ciento:1,59-2,13;P<0,001). La incidencia de sangrados fue de 5,3/100 pacientes/año en el grupo de la femprocumona contra 18,8/100 pacientes/años en el grupo warfarina (RR:3,5;CI95 por ciento:1,87-6,48;P<0,001). Conclusión: Pacientes que hacían uso de la warfarina permanecieron en niveles subterapéuticos por un mayor período, sin embargo presentaron también más eventos hemorrágicos. Los usuarios de la femprocumona eran más jóvenes y estaban utilizando la anticoagulación oral por un período mayor, habiendo presentado menos efectos adversos de estas medicaciones.

Effects of therapeutic angiogenesis with plasmid VEGF165 on ventricular function in a canine model of chronic myocardial infarction / Efeito da angiogênese terapêutica com VEGF165 sobre a função ventricular em infarto do miocárdio crônico

OBJECTIVE: Therapeutic angiogenesis is currently under investigation in ischemic heart disease. We examined the effect on left ventricular function induced by therapeutic angiogenesis by intramyocardial injection of plasmid VEGF165, in a canine model of chronic myocardial infarction. METHODS: Left thoracotomy was performed in 10 mongrel dogs, and myocardial infarction induced by ligation of the major diagonal coronary artery. At 7 postoperative (p.o.) day (pre-treatment), left ventricular ejection fraction was assessed by echocardiogram, and a second procedure was done: saline or plasmid VEGF165 at 200 mg/mL was injected over 10 points of the ischemic areas of control or treated groups, respectively. Fourteen days later (post-treatment, day 21) a control echocardiogram was performed, the animals were sacrificed and histological examination was performed. RESULTS: Ejection fraction was maintained in the treated group: 52.45 + 15.1 percent on day 7 and 48.53 + 11.74 percent on day 21 (P=0.59), and tended to decrease in the control group, from 59.3 + 4 percent to 39.37 + 19.43 percent (P=0.04), although absolute values did not differ significantly between groups. Histological examination revealed a non significant increase in capillary vessels number in all areas in treated group. Paradoxically, arterioles were significantly less in number in all areas of treated dogs. CONCLUSION: Intramyocardial injection of plasmid VEGF165, in this canine model of chronic myocardial infarction, resulted in preservation of left ventricular ejection fraction, contrary to the control group where left ventricular ejection fraction showed continuous decline during the experiment. Histological examination, however, was unable to explain completely these results.

OBJETIVO: Angiogênese por terapia gênica é alternativa ainda experimental para revascularização miocárdica. Este estudo objetivou verificar a indução de angiogênese e melhora funcional miocárdica pela injeção transmural de plasmídeo contendo VEGF165 em áreas de infarto crônico do miocárdio. MÉTODOS: Em 10 cães anestesiados, por toracotomia lateral esquerda, foi induzido infarto agudo do miocárdio (IAM) por meio da ligadura do ramo diagonal principal da artéria coronária descendente anterior. Após 7 dias, realizado ecocardiograma para avaliação da fração de ejeção (FE) ventricular esquerda. Os animais foram divididos em dois grupos: Tratado (GT) e Controle (GC) e submetidos a segundo procedimento, para injeção intramiocárdica de solução contendo plasmídeo VEGF165 na concentração de 200mg/ml (GT) ou solução salina (GC), distribuída em 10 pontos da área infartada. Após 14 dias, novo ecocardiograma, sacrifício dos animais e retirada do coração para estudo histológico. RESULTADOS: Houve tendência à manutenção da FE no GT e de queda da FE no GC, conforme os valores: FE ao ecocardiograma pós-IAM inicial: GC 59,33 + 4,6 por cento e GT 52,45 + 15,1 por cento (P=0,359). FE após 14 dias: GC 39,37 + 19,43 por cento e GT 48,53 + 11,74 por cento (P=0,394). Comparação intra-grupo: Variação negativa da FEVE GC: 59,37 + 4 por cento para 39,37 + 19,43 por cento (P=0,04) e manutenção GT: 52,45 + 15,1 por cento para 48,53 + 11,74 por cento (P=0,59). No GT observou-se aumento do número de vasos capilares, mais intenso nas regiões injetadas, porém presente em todo miocárdio. Paradoxalmente, no GT houve redução do número de arteríolas. CONCLUSÃO: A injeção transmural de plasmídeo VEGF165 resultou em tendência para atenuar a perda de contratilidade consequente ao dano miocárdico, na fase crônica do IAM. O exame histológico da rede vascular, entretanto, não explica completamente os eventos funcionais.

Aplicabilidade do escore de risco de Ambler para pacientes com substituição valvar por bioprótese de pericárdio bovino / Applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone valve replacement with bovine pericardial bioprosthesis

OBJETIVO: O estudo objetiva verificar aplicabilidade do escore de Ambler para pacientes que receberam implante bioprótese de pericárdio bovino no Instituto de Cardiologia do RGS/FUC e quantificar os fatores de risco. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 703 pacientes submetidos ao implante de bioprótese de pericárdio bovino entre 1991 e 2005, no Instituto de Cardiologia do RS. Em 392 pacientes, ocorreu implante aórtico, em 250, mitral e, em 61, combinado. Desfecho primário foi mortalidade hospitalar. As características estimativas do risco foram: idade, sexo, IMC, classe funcional (NYHA), fração de ejeção ventricular esquerda (FE), lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, ritmo cardíaco, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica e/ou plastia tricúspide concomitante, caráter cirúrgico. Utilizada regressão logística uni e multivariada para quantificar fatores de risco preponderantes, pelo odds ratio (OR). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 14,3%, superior à prevista de valor 3% para escore médio 6 de Ambler, (p<0,01). Pacientes falecidos mostraram escore médio 8,26, superior ao dos sobreviventes, de 5,68. Características de maior risco foram cirurgia emergencial (OR=10,87), diálise (OR=6,10) e idade > 80 anos (OR=6,10). A área sob curva ROC para nossa amostra foi calculada em 72,9% (aceitável > 70%). CONCLUSÃO: A mortalidade prevista no escore de Ambler não é reproduzida no resultado observado, mas a curva ROC evidenciou que o modelo é aplicável. Fatores de risco preponderantes foram individualizados.

OBJETIVES: This study aims to verify the applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis at the Instituto de Cardiologia do RGS/FCU. This study also aims to quantify the risk factors. METHODS: Retrospective study with 703 patients who had undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis between 1991 and 2005 at the Instituto de Cardiologia do RS. Aortic implant occurred in 392 patients, mitral in 250 and combined in 61. Primary outcome was hospital mortality. Characteristics used to estimate risk were: gender, age, body mass index (BMI), NYHA functional class, left ventricular ejection fraction, valvular lesions, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, renal function, cardiac rhythm, previous cardiac operations, and surgical priority. Univariate and multivariate logistic regression was used to quantify preponderant risk factors by the odds-ratio (OR). RESULTS: The mortality rate was 14.3%, which was higher than the estimated mortality rate (3%, according to Ambler's mean score of 6, (p<0.01)). Patients who died presented a mean score of 8.26, which was higher than the survivors' average score of 5.68. Characteristics of increased risk were emergency surgery (OR=10.87), dialysis (OR=6.10), and age higher than 80 years (OR=6.10). Our sample indicates an area under the ROC curve of 72.9% (accepted value > 70%). CONCLUSION: The mortality predicted in Ambler's score was not reproduced in the observed results. However, the ROC curve provides evidence that this model is applicable. Preponderant risk factors were individualizated.

Autologous transplantation of bone marrow mononuclear stem cells by mini-thoracotomy in dilated cardiomyopathy: technique and early results / Transplante autólogo de células-tronco de medula óssea por mini-toracotomia: técnica e resultados iniciais

CONTEXT AND OBJECTIVES: There are few studies concerning bone marrow mononuclear cell (BMMC) transplantation in cases of nonischemic dilated cardiomyopathy. This study describes a novel technique of BMMC transplantation and the results up to one year after the procedure. DESIGN AND SETTING: This was a case series to evaluate the safety and viability of the procedure, at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. METHODS: Nine patients with symptomatic dilated cardiomyopathy, functional class III/IV and left ventricular ejection fraction (LVEF) < 35 percent received BMMC (9.6 ± 2.6 x 107 cells) at 20 sites in the ventricular wall, by means of thoracotomy of length 5 cm in the fifth left intercostal space. Echocardiograms and nuclear magnetic resonance (NMR) were performed. RESULTS: There were no major complications. The functional class results for the first six patients (preoperatively and at two, four, eight and twelve-month follow-ups, respectively) were: [IV-2, III-4] to [I-5, II-1] to [I-3, II-3] to [I-2, II-3] and [I-2, II-3]. Echocardiograms showed LVEF: 25.9 ± 8.2; 32.9 ± 10.4; 29.4 ± 7.2; 25.1 ± 7.9; 25.4 ± 6.8 percent (p = 0.023); and percent left ventricular (LV) fiber shortening: 12.6 ± 4.4; 16.4 ± 5.4; 14.3 ± 3.7; 12.1 ± 4.0; 12.2 ± 3.4 percent (p = 0.021). LV performance variation seen on NMR was non-significant. CONCLUSION: Intramyocardial transplantation of BMMC in dilated cardiomyopathy cases is feasible and safe. There were early improvements in symptoms and LV performance. Medium-term evaluation revealed regression of LV function, although maintaining improved functional class.

CONTEXTO E OBJETIVO: Há pouco estudos avaliando o transplante de células mononucleares da medula óssea (CMMO) na miocardiopatia dilatada não-isquêmica. O presente estudo descreve uma técnica de implante intramiocárdico de CMMO por mini-toracomia e resultados com até um ano de acompanhamento. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Série casos para avaliar segurança e viabilidade do procedimento, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Nove pacientes com miocardiopatia dilatada, em classe funcional III/IV e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 35 por cento receberam CMMO (média 9,6 ± 2,6 x 107 células) em 20 pontos da parede livre do ventrículo esquerdo, através de toracotomia de 5 cm no quinto espaço intercostal esquerdo. Foram realizados ecocardiograma e ressonância nuclear magnética (RNM). RESULTADOS: Não ocorreram complicações maiores. Os resultados pré-operatórios aos 2, 4, 8 e 12 meses de acompanhamento dos seis primeiros pacientes são: classe funcional: IV-2, III-4 para I-5, II-1 para I-3, II-3 para I-2, II-3 e I-2, II-3. Ecocardiograma: FEVE = 25.9 ± 8.2, 32.9 ± 10.4, 29.4 ± 7.2, 25.1 ± 7.9, 25.4 ± 6.8 por cento (p = 0.023); Fração de encurtamento do ventrículo esquerdo (VE) = 12.6 ± 4.4, 16.4 ± 5.4, 14.3 ± 3.7, 12.1 ± 4.0, 12.2 ± 3.4 por cento (p = 0.021). RNM demonstrou diferenças discretas, não significativas. CONCLUSÕES: O implante intramiocárdico de células-tronco na miocardiopatia dilatada é viável e seguro. Houve melhora precoce nos sintomas e na performance de VE. Avaliação a médio prazo demonstrou regressão da função VE, mantendo, contudo, a melhora na qualidade de vida e na classe funcional.

Fatores de risco hospitalar para implante de bioprótese valvar de pericárdio bovino / Hospital risk factors for bovine pericardial bioprosthesis valve implantation

FUNDAMENTO: Identificação de fatores de risco pré-operatórios na cirurgia cardíaca valvar visa melhor resultado cirúrgico pela possível neutralização de condições relacionadas com morbi-mortalidade aumentada. OBJETIVO: Este estudo objetiva identificar fatores de risco hospitalar em pacientes submetidos a implante de bioprótese de pericárdio bovino. MÉTODOS: Estudo retrospectivo incluindo 703 pacientes consecutivos submetidos a implante de pelo menos uma bioprótese de pericárdio bovino St. Jude Medical-Biocor® de setembro de 1991 a dezembro de 2005 no Instituto de Cardiologia do RS, sendo 392 aórticos, 250 mitrais e 61 mitro-aórticos. Analisadas as características sexo, idade, índice de massa corporal, classe funcional (New York Heart Association - NYHA), fração de ejeção, lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, arritmias cardíacas, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica, plastia tricúspide e caráter eletivo, de urgência ou de emergência da cirurgia. Desfecho primordial foi mortalidade hospitalar. Utilizou-se regressão logística para examinar relação entre fatores de risco e mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Ocorreram 101 (14,3 por cento) óbitos hospitalares. Características significativamente relacionadas à mortalidade aumentada foram sexo feminino (p<0,001), idade superior a 70 anos (p=0,004), fibrilação atrial (p=0,006), diabete melito (p=0,043), creatinina > 2,4mg/dl (p=0,004), classe funcional IV (p<0,001), lesão valvar mitral (p<0,001), cirurgia cardíaca prévia (p=0,005), plastia tricúspide (p<0,001) e caráter cirúrgico emergencial (p<0,001). CONCLUSÃO: Observada mortalidade aceita pela literatura, justificável pela prevalência de alguns fatores de risco, tendo elevado nível de significância sexo feminino, idade superior a 70 anos, classe funcional IV, plastia tricúspide e caráter emergencial. A possível neutralização destes poderá contribuir para redução da mortalidade hospitalar...

BACKGROUND: Identification of preoperative heart valve surgery risk factors aim to improve surgical outcomes with the possibility to offset conditions related to increased morbidity and mortality. OBJECTIVE: Intent of this study is to identify hospital risk factors in patients undergoing bovine pericardial bioprosthesis implantation. METHODS: Retrospective study including 703 consecutive patients who underwent implantation of at least one St. Jude Medical-Biocor™ bovine pericardial bioprosthesis between September 1991 and December 2005 at the Rio Grande do Sul Cardiology Institute; 392 were aortic, 250 were mitral and 61 were mitroaortic. Characteristics analyzed were gender, age, body mass index, NYHA (New York Heart Association) functional class, ejection fraction, valve lesions, systemic hypertension, diabetes mellitus, kidney function, arrhythmias, prior heart surgery, coronary artery bypass graft, tricuspid valve surgery and elective, urgent or emergency surgery. Main outcome was in-hospital mortality. Relationship between risk factors and in-hospital mortality was analyzed using logistic regression. RESULTS: Were 101 (14.3 percent) in-hospital deaths. Characteristics with significant relationship to increased mortality were female gender (p<0.001), age over 70 years (p=0.004), atrial fibrillation (p=0.006), diabetes mellitus (p=0.043), creatinine > 2.4mg/dl (p=0.004), functional class IV (p<0.001), mitral valve lesion (p<0.001), previous heart surgery (p=0.005), tricuspid valve surgery (p<0.001) and emergency surgery (p<0.001). CONCLUSION: Mortality rate observed is accepted by literature and is justifiable due to the high prevalence of risk factors, showing an increased significance level for female gender, age above 70, functional class IV, tricuspid valve repairs and emergency surgery. Offsetting these factors could contribute to reduced in-hospital mortality for valve surgery.

Influências temporais nas características e fatores de risco de pacientes submetidos a revascularização miocárdica / The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to myocardial revascularization / The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to myocardial revascularization

OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, com intervalo de 10 anos; observar sua influência na mortalidade hospitalar e verificar previsibilidade deste resultado mediante escore de risco. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a CRM isolada em período semestral de 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Foram analisados características demográficas, doenças cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando à comparação entre grupos e definição do escore de risco de morte hospitalar (conforme Cleveland Clinic). RESULTADOS: O grupo ATUAL tinha idade mais avançada, condição cardíaca mais grave (classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão severa) e maior prevalência de co-morbidades. Os pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicação cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferença no escore médio de risco calculado para ambos os grupos (2,8 + 3,1 no INICIAL e 2,2 + 2,5 no ATUAL) ou na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3 por cento e 1,9 por cento), valores comparáveis com os comunicados pela Cleveland Clinic (para escore de risco 3, mortalidade prevista de 2,0 por cento, com limite de confiança 95 por cento de 0-4,3 por cento e mortalidade real em estudo de confirmação de 3,4 por cento). CONCLUSÃO: Pacientes atualmente submetidos a CRM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, mas a pontuação no escore de risco e a mortalidade hospitalar foram discretamente aumentadas no grupo inicial. Para isto, pode ter contribuído maior prevalência de cirurgias de urgência. Um escore de risco pode ser utilizado para identificar pacientes que requerem maiores cuidados e predizer o resultado cirúrgico.

OBJECTIVE: To compare clinical and surgical and clinical profiles of two group of patients submitted to Coronary Artery Bypass Graft (CABG) at Instituto de Cardiologia do RGS within a decade interval, define related hospital mortality and to validate a severity risk score for this populations. METHODS: Retrospective cohort study, including 307 CABG patients operated during six months of 1991/92 (n=153) and 2001/02 (n=154). Demographic characteristics, heart disease severity, co-morbidities and pre-operative events were evaluated and compared between groups. Hospital mortality and severity risk scores for mortality according to Cleveland Clinic were also assessed. RESULTS: Patients operated in 2001/02 were older, had more severe cardiac disease (increased NYHA functional class, prevalence of heart failure, and distribution of coronary diseased) and presented more co-morbidities than those operated in 1991/92. This patients required urgent surgery more often. The mean Cleveland Clinic severity risk score wasn't different between groups (2.8 + 3.1 in 1991/92 and 2.2 + 2.5 in 2001/02) and hospital mortality didn't present significant difference (3.3 percent and 1.9 percent, respectively). For Cleveland Clinic score 3 the predicted mortality was estimated as 2.0 percent (with confidence limit 95 percent of 0- 4.3 percent) and observed mortality for surgical patients of this institution was 3.4 percent. CONCLUSION: Patients submitted to CABG currently are older and in worse clinical conditions than those operated 10 years ago, but severity risk scores and hospital mortality were discretely increased for initial series of patients. This may be a consequent of a higher prevalence of urgent surgical indication in those patients. A severity risk score for hospital mortality can be used to predict surgical result and identify patients requiring specific care.

Analgesia pós-operatória para cesariana: a adição de clonidina à morfina subaracnóidea melhora a qualidade da analgesia? / Postoperative analgesia for cesarean section: does the addiction of clonidine to subarachnoid morphine improve the quality of the analgesia?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O mecanismo de ação analgésica a2-adrenérgico tem sido explorado há mais de 100 anos. A clonidina aumenta de maneira dose-dependente a duração dos bloqueios sensitivo e motor e tem propriedades antinociceptivas. O objetivo desse estudo foi avaliar se a adição de clonidina na dose de 15 e 30 µg à raquianestesia, para cesariana, com bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (12,5 mg) e morfina (100 µg), melhora a qualidade da analgesia pós-operatória. MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e aleatório com 60 pacientes divididas em três grupos: BM - bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (12,5 mg) e morfina (100 µg), BM15 - bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (15 µg) e BM30 - bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (12,5 mg), morfina (100 µg) e clonidina (30 µg), administradas separadamente. No peri-operatório, foram anotados o consumo de efedrina e a avaliação do recém-nascido pelo índice de Apgar. No pós-operatório, a dor foi avaliada na 12ª h pela Escala Analógica Visual, o tempo para solicitação de analgésicos e efeitos colaterais pós-operatórios, como prurido, náuseas, vômitos, bradicardia, hipotensão arterial e sedação. Os valores foram considerados significativos quando p < 0,05. RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos. O consumo de efedrina e a avaliação pelo índice de Apgar não exibiram diferença estatística significativa entre os grupos. Os escores de dor e o tempo médio de analgesia mostraram diferença entre os grupos BM e BM15/BM30 e não houve diferença com relação à incidência de efeitos colaterais pós-operatórios. CONCLUSÕES: A adição de clonidina na raquianestesia com bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (12,5 mg) e morfina (100 µg) para cesariana, melhorou a qualidade da analgesia pós-operatória, sem aumentar a incidência de efeitos colaterais, sendo 15 µg de clonidina a dose sugerida.

Bioprótese valvar de pericárdio bovino St Jude Medical-Biocor: sobrevida tardia / St Jude Medical-Biocor bovine pericardial bioprosthesis: long-term survival

OBJETIVO: Nosso objetivo é apresentar resultados a longo prazo da subsituicão valvar por bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM. MÉTODO: Entre 1992 e 2000, tiveram alta hospitalar, após substituicão valvar por bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM 304 pacientes. Idades eram de 15 a 83 anos (média: 60,6n14,3), sendo 50,3 por cento do sexo masculino. Pacientes tiveram situacão clínica atualizada e análise atuarial foi empregada no cálculo da sobrevida simples e livre de eventos. RESULTADOS: Em um seguimento total de 931,0 pacientes-ano, ocorreram 28 (9,2 por cento) óbitos tardios, sendo cinco (1,6 por cento) relacionados à bioprótese, sete (2,3 por cento) cardíacos, quatro (1,3 por cento) não-cardíacos e 12 (3,9 por cento) de causa desconhecida. Eventos de bioprótese foram: endocardite: 18 (5,9 por cento), degeneracão fibrocálcica: 15 (4,9 por cento), tromboembolismo: três (1,0 por cento), hemólise: um (0,3 por cento). Disfuncão de bioprótese resultou em 16 (5,2 por cento) reoperacões, por degeneracão fibrocálcica (nove), endocardite (seis) e tromboembolismo (um). Probabilidade de sobrevida foi 86,3n3,4 por cento, no 5º, e 69,3n9,0 por cento, no 10º ano pós-operatório. Idade jovem (<40 anos, n= 35) mostrou maior sobrevida em relacão à mais idosa (>60 anos, n=187): 82,0n13,3 por cento vs 58,8n13,6 por cento, no 9º ano. Sobrevida livre de eventos foi 77,5n3,7 por cento, no 5º, e 40,2n9,0 por cento, no 10º ano. Probabilidade de falência estrutural de bioprótese foi 5 por cento, no 5º ano, e 20 por cento, no 10º; em aórticos, zero e 8 por cento, respectivamente. A classe funcional (NYHA) atual é I para 88,5 por cento, II para 9,1 por cento e III para 2,4 por cento dos pacientes. CONCLUSAO: Implante de bioprótese de pericárdio bovino SJM-BiocorTM resulta em satisfatória perspectiva de sobrevida dos pacientes com doenca valvar e apresenta baixa prevalência de disfuncão de prótese.