Neumomediastino espontáneo en pacientes COVID-19. Serie de casos / Spontaneous pneumomediastinum in COVID-19 patients. Case series

Resumen El neumomediastino espontáneo es la presencia de aire libre en el mediastino sin el antecedente de alguna causa como trauma de tórax. Es una condición benigna autolimitada que se trata en forma conservadora. El diagnóstico clínico se basa en dos síntomas: dolor torácico y disnea; y en un signo en particular: enfisema subcutáneo. Ha sido reportado en pacientes con influenza A (H1N1) y síndrome respiratorio agudo grave; sin embargo, ha sido raramente observado en pacientes con COVID-19. En este trabajo describimos seis pacientes del sexo masculino con COVID-19, con edades entre 27 y 82 años, que presentaron neumomediastino espontáneo y enfisema subcutáneo; ambos se reabsorbieron totalmente con manejo conservador.

Abstract Spontaneous pneumomediastinum is defined as the presence of free air within the mediastinum without an apparent cause such as chest trauma. It is a benign, self-limiting condition that is conservatively treated. Clinical diagnosis is based on two symptoms: chest pain and dyspnea; and on a particular sign: subcutaneous emphysema. It has been reported in patients with influenza A (H1N1) and severe acute respiratory syndrome; however, it has been rarely observed in COVID-19 patients. In this work, we describe six male patients with COVID-19, aged between 27 and 82 years, who presented with spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema; both conditions were completely resorbed with conservative management.

Cryopreserved tracheal segments: a new tool for bench surgical training in thoracic surgery / Segmentos criopreservados de traqueia: uma nova ferramenta para auxiliar o treinamento na cirurgia torácica

PURPOSE: To present a new low-cost high fidelity bench model of cryopreserved trachea that can be used to learn surgical skills from medical students to cardiothoracic surgery fellows. METHODS: Ten tracheas were harvested from ten non-trachea related research dogs at the moment of euthanasia. Each trachea was trimmed in six or seven rings segments. They were cryopreserved and stored during 60 days. The day programmed for surgical skills practice, they were thawed to room temperature. RESULTS: Forty segments have been used. After defrosting, all the segments kept their normal anatomic shape and structural integrity. Two incisions were made on every tracheal segment and sutured with running or separate stitches with 5-0 polypropilene. There were no complications such as cartilage ruptures, neither tears on the mucosae, the cartilages nor the membranous posterior membrane. CONCLUSIONS: The cryopreserved trachea is a high fidelity, practical, reproducible, portable, low-cost bench model. It allows cardiothoracic fellows to learn how to handle a trachea, as well as to perfect their surgical and suture abilities before applying them on a real patient's trachea.

OBJETIVO: Apresentar novo modelo de traquéia criopreservada de baixo custo e alta fidelidade que pode ser usado tanto por estudantes de medicina como por cirurgiões cardiotorácicos no aprendizado e desenvolvimento de suas habilidades cirúrgicas. MÉTODOS: Foram coletados amostras de dez traquéias de dez cães utilizados para pesquisa após a eutanásia. Cada segmento de traquéia foi dividida em seis ou sete anéis, criopreservadas e armazenadas durante 60 dias. No dia programado para a prática cirúrgica os segmentos foram descongelados a temperatura ambiente. RESULTADOS: Foram utilizados 40 segmentos no estudo. Após o descongelamento todos os segmentos mantiveram sua forma anatômica e sua integridade estrutural. Foram realizadas duas incisões em cada segmento traqueal que foram suturadas em padrão continuo ou com pontos separados utilizando sutura de polipropileno 5-0. Não houve nenhuma complicação como a ruptura da cartilagem, rasgos na mucosa, cartilagem ou na membrana membranosa posterior. CONCLUSÕES: O modelo de traquéia criopreservada é altamente fidedigno, prático, reproduzível, portátil e de baixo custo. Permite que os cirurgiões cardiotorácicos aprendam como manipular a traquéia, assim como aperfeiçoar suas habilidades cirúrgicas antes de sua aplicação em traquéias de pacientes reais.

Trasplante experimental de tráquea cervical combinado con la aplicación de factor de crecimiento de fibroblastos / Experimental cervical trachea transplant combined with application of basic fibroblast growth factor

Antecedentes: El trasplante traqueal de longitudes mayores a 6 cm de longitud ha fallado por complicaciones isquémicas del injerto. Experimenta/mente se han utilizado factores de crecimiento y diferentes técnicas quirúrgicas, como la de trasplante traqueal dividido para favorecer la neoformación de vasos sanguíneos. Objetivo: Evaluar la viabilidad, cambios tráquea cervical, macroscópicos y microscópicos del trasplante de tráquea cervical en perros al utilizar la técnica quirúrgica de trasplante traqueal dividido, combinando la aplicación del factor básico de crecimiento para fibroblastos en los sitios de las anastomosis. Material y métodos: Se operaron 24 perros que fueron divididos en 4 grupos de estudio: Grupo I (n = 6): Trasplante de 9 anillos de tráquea cervical con la técnica convencional (TTCC); Grupo II (n = 6): TTCC e instilación tópica de factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF) en los sitios de anastomosis; Grupo III (n = 6): Trasplante con la técnica de trasplante dividido (TTCD) y Grupo IV (n = 6): TTCD y aplicación de bFGF. Los animales recibieron triple inmunosupresión (azatioprina, metilprednisolona, ciclos-porína). Se planearon evaluaciones clínica, radiológica y traqueoscópica durante 4 semanas. Al final del estudio los injertos trasplantados se evaluaron macroscópica y microscópicamente. Resultados: Ningún animal concluyó su tiempo de estudio por disnea grave durante la primera semana del estudio. Macroscópicamente todos los injertos desarrollaron fístulas y necrosis. Microscópicamente mostraron necrosis, inflamación, vasculitis, hemorragia y destrucción del cartílago. Conclusión: En este estudio encontramos que el trasplante de tráquea cervical mayor a 6 cm, tiene malos resultados con la técnica quirúrgica convencional o dividida e inmunosupresión, así como con y sin la aplicación de bFGF en los sitios de anastomosis.

Background: Tracheal transplantation of lesions larger than 6 cm fails due to ischemic complications. Growth factors and different surgical techniques, including the divided tracheal graft technique, have been used experimentally to stimulate the neoformation of blood vessels. Objective: Assessment of the viability and macroscopic and microscopic changes of the cervical transplanted trachea in dogs, using the divided tracheal graft technique, combined with the application of basic fibroblast growth factor (bFGF) on the anastomotic site. Material and methods: Twenty four mongrel dogs were divided in 4 study groups: Group I (n = 6): Transplantation of 9 cervical tracheal rings with the conventional surgical technique (TCTC). Group II (n = 6): TCTC combined with topical instillation of bFGF at on the anastomotic line. Group III (n = 6): Transplantation of cervical trachea using the divided tracheal graft technique (TCTD), and Group IV (n = 6): TCTD with topical application of bFGF. The animals received triple immunotherapy (azathioprine, methylprednisolone, cyclosporine) and were to have clinical, radiological and endoscopical evaluation during 4 weeks. At the end of the study, macroscopic and microscopic evaluations of the transplanted grafts were done. Results: No animal completed the study time due to severe dyspnea during the first postoperative week. Macroscopically all grafts showed necrosis and fistulae formation. Microscopically we observed necrosis, inflammation, vasculitis, hemorrhage and destruction of cartilage in all the grafts. Conclusion: In this study, tracheal allotransplanta-tion longer than 6 cm with either surgical technique, with immunosuppression, with or without bFGF, is unsuccessful.

Uso del pericardio bovino tratado con glutaraldehído / Use of glutaraldehide-treated bovine pericardium

El uso de las prótesis mecánicas y biológicas surgió de la necesidad de reemplazar quirúrgicamente la falta o la falla de un órgano. Las bioprótesis están hechas a partir de tejido autólogo, homólogo y heterólogo. La bioprótesis de pericardio bovino tratada con glutaraldehído es la más estudiada y se utiliza principalmente como bioprótesis cardiaca. Debido a su fácil preparación y uso, este material se ha empleado para reparar defectos hemiarios de la pared abdominal, la pared torácica, de diafragma y para sustituir vasos y tráquea; sin embargo, causa reacción de rechazo y tipo cuerpo extraño, los que han sido estudiados ampliamente para evitarlos. Presentamos una revisión de la literatura sobre el uso y estudio de la bioprótesis de pericardio bovino tratado con glutaraldehído.

The use of biological and mechanical prostheses arose from the need to replace a failing organ or function. Bioprostheses can be manufactured from autologous, homologus or heterologus tissue; glutaraldehyde treated bovine pericardium bioprostheses have been used extensively to repair diaphragmatic, abdominal and chest wall defects and to replace heart valves, blood vessels and tracheal segments, but the implanted tissue can elicit rejection or foreign body reaction; these have been extensively studied in order to avoid them. We review the literature regarding glutaraldehyde treated bovine pericardium bioprostheses.

Derivación cavopulmonar bidireccional para la atresia tricuspídea. Experiencia en el Instituto Nacional de Cardiología / Bidirectional cavo-pulmonary shunt in the tricuspid atresia

La derviación cavopulmonar bidireccional surgió como una alternativa paliativa y en ocasiones definitivas para el manejo de pacientes con cardipatías congénitas complejas univentriculares, para aquellos pacientes que no son candidatos "ideales" para ser sometidos a un procedimiento de Fontan. En este trabajo presentamos nuestra experiencia con esta técnica quirúrgica para el tratamiento de los pacientes con atresia tricuspidea. Se operaron 20 pacientes con diagnóstico de atresia tricuspidea y los siguientes defectos asociados: 20 CIA, 17 CIV, 10 EP, 1 AP, 1 TGA. Fueron 10 masculinos y 10 femeninos, con edades de 27 días a 6 años (media 1.8 años), peso de 3.2 kg a 24 kg (media 10.7 kg). La presión media de la arteria pulmonar de 11 a 24 mmHg (media 7 mmHG), la resistencia pulmonar fue de 1.5 a 5 UW (media 3.1UW). La saturación de oxígeno mejoró de un 15 hasta 120 por ciento en el postoperatorio mediato. Todos los pacientes sobrevivieron al procedimiento quirúrgico: tres pacientes fallecieron en el postoperatorio mediato: 2 por complicaciones inherentes al manejo postoperatorio y uno por sepsis. Se presentaron 2 muertes tardías, una paciente falleció de muerte súbita a los 6 meses de procedimiento y el otro falleció por sepsis posterior a la correción total. Se presentaron 4 pacientes con derrame pleural y 2 con derrame pericárdico, los cuales se resolvieron favorablemente. Los 15 pacientes vivos se encuentran estables, en clase funcional I y con cianosis mínima. En conclusión podemos decir que la derivación cavopulmonar bidireccional es un procedimiento quirúrgico útil para el manejo de pacientes con atresia tricuspidea

Substitución valvular mitral con prótesis mecánica de disco: una alternativa quirúrgica / Mitral valve replacement with mechanical disc valve. A surgical alternative

De julio a diciembre de 1993, 10 pacientes fueron sometidos a cambio valvular mitral con prótesis mecánica de disco, y sutura continua, preservando el aparato valvular mitral posterior. Fueron 6 hombres y 4 mujeres, con edad promedio de 44.2 años( 25 a 63 años). Tres pacientes estaban en clase funcional II de la NYHA, 5 en clase funcional III y 2 en clase funcional IV. Se hizo cambio valvular mitral único en 8 pacientes: en 2 fue el primer cambio, en 4 reoperación de segunda vez y en 2 reoperación de tercera vez. En un paciente se hizo doble cambio valvular (mitral y aórtico) con plastía tricuspídea. En otro se efectuó revascularización coronaria con dos injertos venosos, además del cambio valvular mitral. Durante el procedimiento quirúrgico, todos los sujetos fueron sometidos a cirulación extracorpórea, hipotermia moderada a 28 grado centígrados y protección miocárdica con cardioplejía cristaloide fría a 4 grados centígrados con potasio, aplicándose de 1 a 2 dosis. El tiempo promedio de pinzamiento aórtico fue de 37 minutos y el de cirulación extracorpórea de 64 minutos para el cambio valvular mitral único. Con base en los resultados preliminares obtenidos, la alternativa quirúrgica que presentamos es efectiva y segura. Representa menor tiempo de isquemia y de cirulación extracorpórea, preserva el aparato valvular mitral posterior y evita el atrapamiento del disco por material residual o cuerda tendinosas.

Reconstrucción del tracto de salida normal del ventrículo derecho en la operación de Ross / Normal right ventricle outflow tract reconstruction in the Ross operation

En la actualidad existen procedimientos quirúrgicos que requiren la intervención del tracto de salida normal del ventrículo derecho (TSVD) y su posterior reconstrucción. En este trabajo presentamos la antomía quirúrgica de la raíz normal de la arteria pulmonar y su reconstrucción en la operación de Ross en 13 pacientes operados desde febrero de 1992 hasta febrero de 1994. Se efectuó la excisión de la vávula pulmonar y, para mantener la continuidad del ventrículo derecho con la arteria pulmonar (VD-AP) se colocaron, en todos los casos, conducto de pericardio autólogo con una bioprótesis de pericardio bovino del Instituto Nacional de Cardiología (INC), que fueron elaborados durante la cirugía. El postoperatorio fue satisfactorio en todos y su evolución clínica hasta la fecha es adecuada. El seguimiento, con control ecocardiográfico de todos los conductos valvulados, no ha revelado gradientes transpulmonar ni regurgitación. Estamos convencidos de que es muy importante conocer la anatomía quirúrgica de la raíz pulmonar para evitar daño irreversible. Por otro lado, es de gran valor el conocimiento de las diferentes alternativas que hay para reconstruir el TSVD y su evolución a largo plazo.

Colapso circulatorio intraoperatorio debido a espasmo coronario después de revascularización coronaria exitosa / Intraoperative circulatory collapse due to coronary artery spasm folowing successfully coronary artery bypass graftin

Es espasmo de las arterias coronarias es una entidad actualmente reconocida como causa de isquemia y de colapso circulatorio en el trans y post-operatorio de la cirugía de revascularización coronaria. Presentamos nuestra experiencia en la detección y manejo de 2 casos con colapso hemodinámico durante el retiro de la circulación extracorpórea. Estos síntomas fueron refractarios al tratamiento con inotrópicos como la norepinefrina, y la epinefrina y con vasodilatadores como la nitroglicerina. Los cambios electrocardiográficos y la pobre respuesta al tratamiento, en ambos casos, donde la cirugía se consideró exitosa, en base a protección miocárdica excelente y revascularización completa, sugirieron un espasmo coronario severo. En ambos se usó nifedipina sublingual, obteniéndose una respuesta satisfactoria e inmediata, lo que permitió retirar el apoyo inotrópico y la circulación extracorpórea. Revisamos la literatura sobre la fisiopatología y el tratamiento del espasmo coronario en la cirugía cardiaca

Uso de la arteria gastroepiploica derecha para la revascularización del miocardio posterior / The use of the right gastroepiploic artery in the revasculatization of the powterior myocardium

De agosto de 1992 a junio de 1993, se usó la arteria gastroepiploica derecha para revascularizar el miocardio posterior en 8 pacientes. Todos fueron del sexo masculino y las edades fluctuaron entre 32 y 65 años con una media de 51 años. En todos los casos se usó la arteria mamaria interna izquierda, en 3 arteria mamaria interna derecha y en uno la arteria epigástrica inferior derecha como injerto libre para revascularizar otras áreas del miocardio. El número de puentes por paciente fue de tres con un total de 20 injertos arteriales de los cuales 19 fueron con pedículo y solamente uno como injerto libre. El tiempo de pinzamiento aórtico fue de 52 a 80 minutos con una media de 72 minutos. A todos los pacientes se les administró cardioplejía combinada anterógrada/retrógrada por ráiz aórtica y el seno venoso coronario, respectivamente, y ninguno requirió de inotrópicos para soporte ventricular. Las arterias gastroepiploicas para revascularizar el miocardio posterior a diferentes niveles y su vía de paso fue la anterohepática transdiafragmática. No hubo complicaciones inherentes a la técnica ni al uso de la arteria, en el post-operatorio inmediato. La evolución de los pacientes fue satisfactoria en todos los casos: los operados se reportan asintomáticos. Podemos decir, en conclusión, que el uso de la arteria gastroepiploica para revascularizar el miocardio posterior es excelente. No existen dificultades en la técnica ni complicaciones gastrointestinales y estamos incrementando nuestra experiencia con el fin de establecer su uso rutinario

Autotrasplante de la válvula pulmonar para valvulopatía aórtica / Pulmonary autograft replacement of the aortic valve

Se operaron 12 pacientes en forma consecutiva, de febrero de 1992 a junio de 1993, con trasplante de la válvula pulmonar autógena en posición aórtica y reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho con un tubo valvulado de pericardio autólogo y prótesis de pericardio bovino del Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez". En todos los pacientes se midieron preoperatoriamente los diámetros anulados aórtico y plmonar por ecocardiograma transtorácico. Se efectuó control con ecotransesofágico, en todos, para valorar durante el acto operatorio la función de las válvulas trasplantadas. No hubo morbimortalidad periopertoria y los pacientes no recibieron anticoagulación. La evolución de los pacientes, en general, fue satisfactora y fueron egresados del hospital previó ecocardiograma transtorácico de control. Las medidas de los diámetros anulares se correlacionaron perfectamente con las medidas durante la cirugía. Concluimos que el uso de la válvula pulmonar autógena es beneficioso para resolver el problema de la valvulopatía aórtica en pacientes seleccionados. En nuestro medio, no causa morbimortalidad más importante que el cambio valvular simple