Evaluation of olfactory function in patients undergoing endoscopic skull base surgery with nasoseptal flap / Avaliação da função olfatória nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica da base do crânio com realização de retalho nasosseptal

Abstract Introduction Endoscopic transnasal access to the skull base, both for treatment and reconstruction, can cause olfactory morbidity. Knowing the main consequences of this intervention is essential to have objective criteria for decision-making regarding the appropriate surgical technique. Objectives The aim of this study is to determine the impact on olfactory function of the endonasal endoscopic access to the skull base with the creation of the nasoseptal flap. Methods A prospective research was carried out in which 22 patients who underwent endoscopic transnasal surgery at the skull base, with the creation of a nasoseptal flap. The Connecticut Chemosensory Clinical Research Center test was applied before and at the 1st, 3rd and 6th postoperative months. Results The results showed that only in the first month of follow-up the mean patient classification was statistically worse than at the other evaluation moments (p < 0.05), but there was no mean difference in the Connecticut score classification between the other moments (p > 0.05); that is, patients showed worsening in the 1st month and returned to the preoperative mean after the 3rd month of follow-up. Conclusion The present study showed that the postoperative decrease in olfaction is transient, since the patient's sense of smell returns to pre-surgical values in the 3rd postoperative month.

Resumo Introdução O acesso transnasal endoscópico à base do crânio, tanto no tratamento quanto na reconstrução, pode ocasionar morbidade olfatória. Conhecer as principais consequências dessa intervenção é fundamental para se dispor de elementos objetivos para a decisão da técnica cirúrgica adequada. Objetivo Determinar o impacto na função olfatória do acesso endoscópico endonasal à base do crânio com confecção do retalho nasosseptal. Método Foi feita pesquisa prospectiva na qual foram incluídos 22 pacientes submetidos à cirurgia endoscópica transnasal à base do crânio com confecção de retalho nasosseptal. Foi aplicado o teste Connecticut chemosensory clinical research center antes e após o 1°, 3° e 6° meses da cirurgia. Resultados Os resultados evidenciaram que apenas no 1° mês de seguimento a classificação média dos pacientes foi estatisticamente pior do que nos demais momentos de avaliação (p < 0,05), mas entre os demais momentos não houve diferença média na classificação do escore de Connecticut (p >0,05), ou seja, os pacientes pioraram no 1° mês e voltaram à média pré-operatória a partir do 3° mês de seguimento. Conclusão No presente estudo, demonstramos que a diminuição do olfato pós-operatória é transitória, já que, no 3° mês depois da cirurgia, o olfato do paciente retorna aos valores pré-cirúrgicos.

Endoscopic endonasal double flap technique for reconstruction of large anterior skull base defects: technical note / Técnica endoscópica endonasal utilizando duplo retalho para reconstrução de grandes defeitos da base anterior do crânio: nota técnica

Abstract Introduction: One of the main concerns in endoscopic endonasal approaches to the skull base has been the high incidence and morbidity associated with cerebrospinal fluid leaks. The introduction and routine use of vascularized flaps allowed a marked decrease in this complication followed by a great expansion in the indications and techniques used in endoscopic endonasal approaches, extending to defects from huge tumours and previously inaccessible areas of the skull base. Objective: Describe the technique of performing endoscopic double flap multi-layered reconstruction of the anterior skull base without craniotomy. Methods: Step by step description of the endoscopic double flap technique (nasoseptal and pericranial vascularized flaps and fascia lata free graft) as used and illustrated in two patients with an olfactory groove meningioma who underwent an endoscopic approach. Results: Both patients achieved a gross total resection: subsequent reconstruction of the anterior skull base was performed with the nasoseptal and pericranial flaps onlay and a fascia lata free graft inlay. Both patients showed an excellent recovery, no signs of cerebrospinal fluid leak, meningitis, flap necrosis, chronic meningeal or sinonasal inflammation or cerebral herniation having developed. Conclusion: This endoscopic double flap technique we have described is a viable, versatile and safe option for anterior skull base reconstructions, decreasing the incidence of complications in endoscopic endonasal approaches.

Resumo Introdução: Uma das principais preocupações em abordagens endoscópicas endonasais da base do crânio tem sido a alta incidência e morbidade associada a fístulas liquóricas. A introdução e o uso rotineiro de retalhos vascularizados permitiram uma acentuada redução dessa complicação, seguida por uma grande expansão nas indicações e técnicas utilizadas nas abordagens endoscópicas endonasais, incluindo grandes tumores e áreas anteriormente inacessíveis da base do crânio. Objetivo: Descrever a técnica cirúrgica realizando uma reconstrução endoscópica multicamadas da base anterior do crânio com duplo retalho, sem craniotomia. Método: Descrição passo a passo da técnica endoscópica com duplo retalho (retalhos vascularizados nasoseptal e pericraniano e enxerto livre de fascia lata), utilizados e ilustrados em dois pacientes com meningioma do sulco olfatório submetidos à cirurgia por via endoscópica endonasal. Resultados: Em ambos os pacientes procedeu-se ressecção total macroscópica seguido de reconstrução da base anterior do crânio com os retalhos nasoseptal e pericraniano onlay e enxerto livre de fáscia lata inlay. Os pacientes apresentaram uma excelente recuperação, sem sinais de fístula liquórica, meningite, necrose do retalho, inflamação meníngea crônica ou sinonasal ou hérnia cerebral. Conclusão: A técnica endoscópica de duplo retalho, como descrita, trata-se de uma opção viável, versátil e segura para as reconstruções da base anterior do crânio, diminuindo a incidência de complicações em abordagens cirúrgicas endoscópicas endonasais.

Postoperative otorhinolaryngologic complications in transnasal endoscopic surgery to access the skull base / Complicações pós-operatórias otorrinolaringológicas em cirurgias endoscópicas transnasais para acesso a base do crânio

Abstract Introduction: The large increase in the number of transnasal endoscopic skull base surgeries is a consequence of greater knowledge of the anatomic region, the development of specific materials and instruments, and especially the use of the nasoseptal flap as a barrier between the sinus tract (contaminated cavity) and the subarachnoid space (sterile area), reducing the high risk of contamination. Objective: To assess the otorhinolaryngologic complications in patients undergoing endoscopic surgery of the skull base, in which a nasoseptal flap was used. Methods: This was a retrospective study that included patients who underwent endoscopic skull base surgery with creation of a nasoseptal flap, assessing for the presence of the following post-surgical complications: cerebrospinal fluid leak, meningitis, mucocele formation, nasal synechia, septal perforation (prior to posterior septectomy), internal nasal valve failure, epistaxis, and olfactory alterations. Results: The study assessed 41 patients undergoing surgery. Of these, 35 had pituitary adenomas (macro- or micro-adenomas; sellar and suprasellar extension), three had meningiomas (two tuberculum sellae and one olfactory groove), two had craniopharyngiomas, and one had an intracranial abscess. The complications were cerebrospinal fluid leak (three patients; 7.3%), meningitis (three patients; 7.3%), nasal fossa synechia (eight patients; 19.5%), internal nasal valve failure (six patients; 14.6%), and complaints of worsening of the sense of smell (16 patients; 39%). The olfactory test showed anosmia or hyposmia in ten patients (24.3%). No patient had mucocele, epistaxis, or septal perforation. Conclusion: The use of the nasoseptal flap has revolutionized endoscopic skull base surgery, making the procedures more effective and with lower morbidity compared to the traditional route. However, although mainly transient nasal morbidities were observed, in some cases, permanent hyposmia and anosmia resulted. An improvement in this technique is therefore necessary to provide a better quality of life for the patient, reducing potential complications.

Resumo Introdução: O grande crescimento no número de cirurgias endoscópicas transnasais para a base do crânio ocorreu a partir de um maior conhecimento anatômico da região; do desenvolvimento de materiais e instrumentais específicos e, principalmente, após o uso do retalho nasosseptal como uma barreira entre o trato sinusal (cavidade contaminada) e o espaço subaracnóideo (área estéril), com redução de grandes riscos de contaminação. Objetivo: Avaliar as complicações otorrinolaringológicas nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica da base do crânio, na qual foi usado o retalho nasoseptal. Método: Estudo retrospectivo, no qual foram avaliados os pacientes submetidos à cirurgia da base do crânio por via endoscópica com retalho nasosseptal, quanto à presença no pós-operatório das seguintes complicações: fístula liquórica, meningite, formação de mucocele, sinéquia nasal, perfuração septal (anterior à septectomia posterior), insuficiência de válvula nasal interna, epistaxe e alteração olfatória. Resultados: Foram avaliados 41 pacientes submetidos à cirurgia. Desses, 35 eram portadores de adenomas hipofisários (macro ou microadenomas; selares e extensão supraselar), três meningiomas (dois de tubérculo selar e um da goteira olfatória), dois craniofaringiomas e um abscesso intracraniano. As complicações observadas foram: fístula liquórica (três pacientes - 7,3%), meningite (três pacientes - 7,3%), sinéquia em fossa nasal (oito pacientes - 19,5%), insuficiência de válvula nasal interna (seis pacientes - 14,6%) e queixa de pioria do olfato (16 pacientes - 39%). O teste olfatório evidenciou anosmia ou hiposmia em 10 pacientes (24,3%). Nenhum paciente apresentou mucocele, epistaxe ou perfuração septal. Conclusão: O uso do retalho nasosseptal proporcionou uma revolução na cirurgia da base do crânio por via endoscópica e tornou os procedimentos mais eficazes e com baixa morbidade, comparado com a via tradicional. Porém, passou a ocasionar morbidades nasais principalmente transitórias, mas em alguns casos permanentes, como hiposmia e anosmia. Assim, torna-se necessário um aperfeiçoamento dessa técnica para proporcionar uma melhoria na qualidade de vida do paciente e diminuir possíveis complicações.

Long term follow-up of growth hormone-secreting pituitary adenomas submitted to endoscopic endonasal surgery / Seguimento de longo prazo de adenomas hipofisários secretores do hormônio do crescimento submetidos à cirurgia endoscópica endonasal

ABSTRACT Objective The aim of this study was to evaluate the results of the endoscopic transsphenoidal technique for growth hormone (GH)-secreting adenomas. Methods A retrospective analysis based on medical records of 23 acromegalic patients submitted to endoscopic transsphenoidal surgery. Biochemical control was defined as basal GH < 1ng/ml, nadir GH < 0.4ng/ml after glucose load and age-adjusted IGF-1 normal at the last follow-up. Results The overall endocrinological remission rate was 39.1%. While all microademonas achieved a cure, just one third of macroadenomas went into remission. Suprasellar extension, cavernous sinus invasion and high GH levels were associated with lower rates of disease control. The most common complication was diabetes insipidus and the most severe was an ischemic stroke. Conclusion The endoscopic transsphenoidal approach is a safe and effective technique to control GH-secreting adenomas. The transcavernous approach may increase the risk of complications. Suprasellar and cavernous sinus extensions may preclude gross total resection of these tumors.

RESUMO Objetivo O objetivo do estudo é analisar os resultados da cirurgia de ressecção endoscópica transesfenoidal para adenomas secretores do hormônio do crescimento (GH). Métodos Revisão retrospectiva baseada em análise de prontuários de 23 pacientes acromegálicos submetidos à cirurgia endoscópica. Remissão foi definida por GH < 1ng/ml, nadir de GH ≤ 0,4ng/ml no teste oral de tolerância a glicose e IGF-1 normal para idade. Resultados A taxa de remissão endocrinológica foi 39,1%. Enquanto todos microadenomas alcançaram controle hormonal, apenas um terço dos macroadenomas obtiveram remissão. Extensão suprasselar, invasão do seio cavernoso e altos níveis de GH foram associados a menores taxas de controle da doença. A complicação mais comum foi diabetes insipidus e a mais grave foi acidente vascular encefálico isquêmico. Conclusão A abordagem endoscópica transesfenoidal é segura e efetiva para controle de adenomas hipofisários secretores de GH. A abordagem ao seio cavernoso pode aumentar a morbidade da cirurgia. Extensões suprasselares e no seio cavernoso podem dificultar a ressecção completa e o controle da doença.

Aspectos técnicos e funcionais da cateterização dos seios petrosos inferiores na síndrome de Cushing ACTH dependente / Technical and functional aspects of catheterization of inferior petrosal sinuses in ACTH dependent Cushing’s syndrome

Objetivo Descrever e analisar a técnica empregada para a cateterização bilateral dos seios petrosos inferiores (SPI) em nosso serviço, discutindo as dificuldades e as taxas de sucesso encontradas. Sujeitos e métodos Entre 2009 e 2012, foram submetidos ao cateterismo bilateral dos SPI 14 pacientes com suspeita de síndrome de Cushing, sendo descrita a técnica empregada para o cateterismo e para a análise hormonal. Resultados O procedimento foi bem tolerado por todos os pacientes, sendo alcançada a cateterização adequada dos SPI em 92,85% dos casos. O diagnóstico de doença de Cushing foi firmado em 10 casos, sendo o resultado do cateterismo dos SPI após estímulo com CRH coerente em todos, não havendo falso-negativos. Conclusão O cateterismo dos SPI, apesar de ser uma técnica invasiva, é um procedimento seguro. A sua realização pode ser feita de forma adequada na maioria dos casos e, quando bem indicada, permanece como padrão-ouro na distinção da forma hipofisária da ectópica na síndrome de Cushing. .

Objective To describe and analyze technique for bilateral catheterization of inferior petrosal sinus in our service, discussing the difficulties and success rates found. Subjects and methods Fourteen patients with suspected Cushing’s syndrome underwent bilateral inferior petrosal sinuses (IPS) catheterization between 2009 and 2012. The technique for catheterization and for hormone analysis were described. Results The procedure was well tolerated by all patients, and adequate catheterization was achieved in 92.85% of cases. The diagnosis of Cushing’s disease was confirmed in 10 cases. The result of IPS catheterization after CRH infusion was coherent in all cases, without false negatives. Conclusion The catheterization of IPS, despite being an invasive technique, is a safe procedure. The objectives can be done properly in most cases. When well indicated, this procedure remains the gold standard in distinguishing the ectopic form to pituitary source in Cushing’s syndrome. .

Endovascular treatment of iatrogenic pseudoaneurysm and delayed carotid-cavernous fistula following trans-sphenoidal surgery / Tratamiento endovascular de pseudoaneurisma y fístula carótida-cavernosa iatrogénica después de la cirugía trans-esfenoidal

Lesiones accidentales de la arteria carótida son complicaciones poco frecuentes de diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Representan una condición grave y potencialmente mortal si el tratamiento no se realiza adecuadamente. Un paciente de sexo femenino, 45 años de edad, que ingresó en el servicio de Otorrinolaringología con queja de la disminución de la agudeza auditiva y acúfenos en el oído izquierdo. La resonancia magnética encefálica mostro una formación expansiva / infiltrativa a comprometer desde la nasofaringe izquierda hasta la base del cráneo, con la participación de la arteria carótida interna (ACI) en el mismo lado en su segmento petroso. Durante el procedimiento de biopsia, se produjo una laceración en la carótida derecha intracavernosa con sangrado abundante. Se realizó un taponamiento local y el paciente fue remitido a la angiografía cerebral que mostró un seudoaneurisma en la arteria carótida interna derecha en su segmento cavernoso. Después de una prueba de oclusión, la ACI derecha fue ocluida por 2 globos. Tres semanas después, el estado del paciente mostró empeoramiento progresivo de la agudeza visual, proptosis ocular, hiperemia conjuntival y la restricción del movimiento ocular en el ojo derecho. Una nueva angiografía fue realizada y mostró la persistencia de la oclusión de la ACI en su origen y un seudoaneurisma asociado con fístula carótido-cavernosa derecha, que se opacificado después de la inyección de contraste en la ACI izquierda, a través de la arteria comunicante anterior. El paciente fue sometido a un nuevo tratamiento endovascular con resolución de la lesión. Laceración de ACI durante la cirugía transesfenoidal es una complicación rara y potencialmente fatal. La prevención es el mejor tratamiento para cualquier lesión accidental. La utilización de técnicas endovasculares ha permitido para el tratamiento satisfactorio de esta condición.

Accidental carotid artery lesions are uncommon complications from diverse diagnostic and therapeutic procedures. It represents a grave and potentially lethal condition if treatment is not adequately performed. A female patient, 45 years old, who was admitted to the Otolaryngology service complaining of diminished auditory acuity and tinnitus in the left ear. The encephalic magnetic resonance imaging (MRI) showed an expansive/infiltrative formation compromising the left nasopharynx to the skull base, involving the ipsilateral internal carotid artery (ICA) in its petrous segment. During the biopsy procedure, there was a right intracavernous ICA laceration with copious bleeding. A local tamponade was performed and the patient was referred to cerebral angiography (CAG), which showed a right ICA pseudoaneurysm in its intracavernous segment. After a balloon occlusion test, the right ICA was occluded by 2 balloons. Three weeks after, the patient’s condition showed progressive worsening of visual acuity, occular proptosis, conjuctival hyperemia and occular movement restriction in the right eye. A new CAG was performed and showed persistence in the right ICA occlusion in its origin and an intracavernous pseudoaneurysm associated with ipsilateral carotidcavernous fistula, which became opacified after contrast injection in left ICA, through the anterior communicating artery. The patient was submitted to a new endovascular treatment with lesion resolution. ICA laceration during transsphenoidal surgery is a rare and potentially fatal complication. The prevention is the best treatment for any accidental lesion. Utilization of endovascular techniques has allowed for satisfactory treatment of this condition.

Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas: technical aspects and report of casuistic / Abordagem endoscópica endonasal para adenomas de hipófise: aspectos técnicos e relato de casuística

OBJECTIVE: Analyse technical aspects, effectiveness and morbidity of the endoscopic endonasal transphenoidal approach for pituitary adenomas. METHOD: From January 2005 to September 2008, 30 consecutive patients underwent endoscopic endonasal resection of pituitary adenomas with a follow up from 3 to 36 months. Their medical charts were retrospectively analysed. RESULTS: There were 18 women and 12 men, mean age 44 years (range 17-65 yr). Among the 30 patients, 23 had macroadenomas and 7 microadenomas. Twelve patients had non-functioning tumors, 9 had ACTH-secreting tumors, 8 had GH-secreting tumors and 1 prolactinoma. Complete resection and hormonal control was achieved in all microadenomas. Macroadenomas were completely removed in 6 patients, subtotal resection in 6 and partial resection in 11. Three patients had diabetes insipidus and 5 had CSF leaks treated with lumbar drainage. CONCLUSION: The endonasal endoscopic approach for pituitary tumors is effective and has low morbidity.

OBJETIVO: Analisar aspectos técnicos, eficácia e morbidade do acesso transesfenoidal endonasal endoscópico para adenomas hipofisários. MÉTODO: Estudo retrospectivo de trinta pacientes consecutivos submetidos à ressecção endoscópica endonasal de adenomas hipofisários, entre janeiro de 2005 e setembro de 2008, com seguimento pós-operatório entre três e 36 meses. RESULTADOS: Foram operados 18 mulheres e 12 homens com idades variando entre 17 e 65 anos (média 44 anos). Entre os 30 casos operados, 23 eram macroadenomas e sete microadenomas. Doze pacientes apresentavam adenomas não-funcionantes, nove tumores secretores de ACTH, oito tumores secretores de GH e um prolactinoma. Ressecção macroscópica completa e controle endócrino foram conseguidos em todos microadenomas. Ressecção dos macroadenomas foi completa em seis pacientes, subtotal em seis e parcial em seis casos. Três pacientes desenvolveram diabetes insipidus e cinco tiveram fístula liqüórica pós-operatória controlada com drenagem lombar. CONCLUSÃO: A abordagem endoscópica endonasal para adenomas de hipófise é eficaz e apresenta baixa morbidade.