Avaliação intraoperatória e planejamento cirúrgico na cardiomiopatia hipertrófica / Intraoperative evaluation and surgical planning in the hypertrophic cardiomyopathy / Evaluación intraoperatoria y planeamiento quirúrgico en la cardiomiopatía hipertrófica

Paciente de 45 anos do sexo masculino, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica septal assimétrica, tendo sido submetido a implante de cardiodesfibrilador no passado. Apesar do tratamento clínico otimizado, evoluiu com progressiva deterioração clínica suscitando tratamento invasivo. Entretanto, não havia gradiente importante na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ao ecocardiograma de repouso e o teste provocativo com dobutamina foi inconclusivo por não atingir a frequência cardíaca preconizada. A avaliação intraoperatória com ecocardiograma transesofágico em uso de isoproterenol foi fundamental no diagnóstico de obstrução da VSVE. A miectomia septal foi realizada com sucesso e o paciente apresentou boa evolução pós-operatória.

A male, 45 year old patient, with diagnosis of septum hypertrophic cardiomyopathy, having undergone a cardiofibrilator implant in the past. Despite the optimized clinical treatment, he evolved to a progressive clinical deterioration that led to invasive treatment. However, there was not an important gradient in the exit pathway of the left ventricle (EPLV) at the echocardiogram in rest and the challenging test with dobutamine was non conclusive because it did not reach the preconized cardiac frequency. The intraoperative evaluation with a transesophageal echocardiogram using isoproterenol was fundamental for the diagnosis of the EPLV obstruction. The septum myectomy was performed successfully and the patient presented good post-operative evolution.

Paciente de 45 años del sexo masculino, con diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica septal asimétrica, habiendo sido sometido a implante de cardiodesfibrilador en el pasado. A pesar del tratamiento clínico optimizado, evolucionó con progresivo deterioro clínico suscitando tratamiento invasivo. Entre tanto, no había gradiente importante en la vía de salida del ventrículo izquierdo (VSVI) al ecocardiograma de reposo y el test provocativo con dobutamina fue inconclusivo por no alcanzar la frecuencia cardíaca preconizada. La evaluación intraoperatoria con ecocardiograma transesofágico en uso de isoproterenol fue fundamental en el diagnóstico de obstrucción de la VSVI. La miectomía septal fue realizada con éxito y el paciente presentó buena evolución postoperatoria.

Resultados da implementação de modelo organizacional de um serviço de cirurgia cardiovascular / Results of the establishment of an organizational model in a cardiovascular surgery service

OBJETIVO: A crescente complexidade de pacientes encaminhados a cirurgia cardíaca exige maior eficiência dos serviços que prestam assistência, no sentido de manter a mesma qualidade. O objetivo é examinar o impacto, em curto prazo, da adoção de um modelo organizacional nos resultados cirúrgicos. MÉTODOS: No período entre janeiro de 2006 a junho de 2007, 367 pacientes adultos consecutivos foram submetidos à cirurgia cardiovascular. Os dados pré, intra e pós-operatórios foram colhidos prospectivamente e armazenados em um banco de dados institucional. Modelo organizacional foi implementado em agosto de 2006 e se baseou em trabalho multiprofissional integrado centralizado no paciente, medicina baseada em evidências com condutas padronizadas e resolução de conflitos interpessoais. Os desfechos estudados foram mortalidade hospitalar e eventos combinados (óbito, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal aguda), por meio de regressão logística multivariada. RESULTADOS: Após a adoção do modelo, houve redução da mortalidade hospitalar (de 12 por cento para 3,6 por cento, risco relativo= 0,3; P=0,003) e de eventos combinados (de 22 por cento para 15 por cento, risco relativo= 0,68; P=0,11). Operações realizadas anteriormente à implementação do modelo estiveram associadas independentemente com maior mortalidade (OR=2,5; P=0,04), ajustada para características préoperatórias e complexidade pelo EuroSCORE. Outros preditores de mortalidade foram idade > 65 anos (OR=6,36; IC95 por cento 2,57 - 17,21; P<0,0001) e o tempo de circulação extracorpórea > 145 minutos (OR=8,57; IC95 por cento 3,55 - 21,99; P<0,0001). CONCLUSÃO: A rápida melhora dos resultados cirúrgicos depende da composição de serviços de cirurgia cardíaca embasados em modelos organizacionais semelhantes ao proposto.

OBJECTIVE: Increasing complexity of patients referred to cardiac surgery demands more effective heart centers, in order to maintain the same quality. The aim of this study is to examine the short-term effect of adoption of an organizational model on surgical outcomes. METHODS: From January 2006 to June 2007, 367 consecutive adult patients underwent cardiovascular surgery. Pre-, intra- and postoperative data were prospectively collected and transferred to an institutional database. Organizational model was established in August 2006, and based on integrated multiprofessional team work patient-centered, evidence-based medicine with standardized patient care and personal conflict management. The outcomes studied were hospital mortality and combined adverse events (death, stroke, acute myocardial infarction and acute renal failure), by using multivariate logistic regression analysis. RESULTS: After establishment of such model, there was reduction of hospital mortality (from 12 percent to 3.6 percent, relative risk= 0.3; P=0.003) and combined events (from 22 percent to 15 percent, relative risk=0.68; P=0.11). Operations performed previously to the model were independently associated with higher mortality (OR=2.5; P=0.04), adjusted to preoperative characteristics and Euroscore risk stratification system. Other predictors of mortality were age > 65 years (OR=6.36; 95 percentCI 2.57 - 17.21; P<0.0001) and cardiopulmonary bypass time > 145 minutes (OR=8.57; 95 percentCI 3.55 - 21.99; P<0.0001). CONCLUSION: Marked improvements in surgical outcomes depend on development of cardiac surgery centers based on organizational models similar to the model proposed in this study.