Colangite esclerosante promária em criança e adolescentes / Primary sclerosing cholangitis in children and adolescents

Colangite esclerosante primária é uma doença em geral associada a prognóstico pobre, com sobrevida média de 10-12 anos a partir do diagnóstico. Pacientes do sexo masculino predominam nas diferentes populaçoes estudadas, na proporçao de 2:1, com idades variando, na maioria das casuísticas, entre 20-78 e média de 42 anos. Sao descritos quatro pacientes, uma criança (8 anos) e três adolescentes com 13 e 14 anos, que cursaram com esta síndrome que se caracteriza pela instalaçao de estenose, dilataçao e fibrose, envolvendo árvore biliar intra e extra-hepática, possivelmente de etiologia auto-imune. Deteve-se na análise dos aspectos clínicos, imunológicos, laboratoriais, histológicos e colangiográficos deles. Conclui-se que nesta faixa, talvez pela pequena populaçao estudada, nao houve predileçao pelo sexo, sendo que 50 por cento evoluíam anictéricos e sem hepatomegalia, sendo mais acentuados os níveis séricos de gamaglutamiltransferases e, sobretudo, de fosfatase alcalina, em relaçao aos de aminotransferases, sem expressao dos auto-anticorpos séricos. Apenas um exibia os aspectos histológicos típicos de colangite esclerosante primária, diagnóstico confirmado em todos, através dos sinais colangiográficos típicos, restritos apenas à árvore biliar intra-hepática, identificados em todos incluídos neste trabalho.

Reversäo da síndrome hepatorrenal após transplante de fígado. Consideraçöes sobre três pacientes / Reversal of the hepatorenal syndrome after liver transplantation. Considerations about 3 patients

A ocorrência de síndrome hepatorrenal em cirróticos com precária reserva funcional do parênquima hepático, é observada em cerca de 25 por cento destes pacientes, antes da realizaçäo do transplante de fígado. Nesta situaçäo, eles permanecem em períodos mais longos, em unidades de tratamento intensivo no pós-operatório, requerendo hemodiálise em alguns dos 67 por cento que evoluíam com esta complicaçäo no pós-operatório. Estes aspectos definem a gravidade do processo. Neste trabalho descrevem-se três pacientes com síndrome hepatorrenal reversível após o transplante de fígado. Define-se a forma de conduçäo dos mesmos no pós-operatório e estabelecem-se consideraçöes sobre a introduçäo da ciclosporina A, apenas 72 horas após a cirurgia, evitando-se o emprego de outros fármacos potencialmente nefrotóxicos como aminoglicosídios e anfotericina. Reforça-se a importância da inexistência de episódios de hipovolemia, hipotensäo arterial ou infecçäo no intra e pós-operatório, bem como a viabilidade do órgao transplantado para que ocorra reversäo do quadro.

Tratamento da gastropatia congestiva hemorrágica através do implante do TIPS: estudo piloto / Treatment of hemorrhagic congestive gastropathy through TIPS implantation: pilot study

Procedimentos percutâneos minimamente invasivos ocupam lugar de destaque na medicina interna. Neste conceito inclui-se a anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). Neste estudo piloto, descreve-se a realizaçäo desta modalidade terapêutica na conduçäo de três cirróticos com gastropatia congestiva hemorrágica, näo responsiva à administraçäo de drogas que promovem reduçäo do gradiente hepático-portal e coibem os sangramentos. Foram conduzidos pelo implante do TIPS, levando à interrupçäo de hemorragia em todos (100 por cento), sem requerimento posterior de hemotransfusäo, com ocasional melhora das provas bioquímicas que definem agressäo ao hepatócito e das condiçöes hemodinâmicas, com baixas respectivamente do gradiente hepático-portal com 50 por cento, 30 por cento e 75 por cento dos seus valores iniciais. Um dos pacientes evoluiu com reduçäo do calibre da prótese com necessidade de dilataçäo posterior, enquanto outro, com encefalopatia hepática, prontamente reversível com medidas terapêuticas habituais. Reforça-se a indicaçäo desta atitude, colocando os pacientes em melhores condiçöes hemodinâmicas para posterior transplante de fígado. Trata-se do primeiro relato desta evoluçäo na literatura nacional.

Anastomose portossistêmica intra-hepática (TIPS) como ponte para transplante de fígado / Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) as a bridge for liver transplantation

Anastomose portossistemica intra-hepatica transjugular, representa uma nova tecnica cirurgica minimamente invasiva voltada ao tratamento da hipertenspo portal. Tal tecnica evita os riscos de anestesia geral e das cirurgias maiores como anastomose portocava. Reduz-se o nivel do gradiente hepatico-portal e sao tratadas varizes esofagogastricas sangrantes, gastropatia congestiva hemorragica e ascite refrataria a diureticoterapia. Seguramente deve reduzir a intensidade da circulatpo colateral intraperitoneal, baixando os requerimentos de hemotransfuspo no intra-operatario de pacientes submetidos ao transplante de figado, tornando mais tranquilo o pos-operatario destes pacientes. Relatamos neste trabalho o primeiro caso da literatura nacional referente ao emprego da anastomose portossitemica intra-hepatica transjugular como ponte para o transplante do figado, estabelecendo consideracoes sobre aspectos do intra-hepatico e pos-operatorio.

Biopsia percutânea guiada por ultra-som em lesöes nodulares sólidas focais malignas do fígado / Ultrasonically guided needle in focal nodular solids malignant lesions of the liver

Na maioria das vezes o diagnóstico das lesoes nodulares sólidas focais do fígado, realiza-se através dos métodos de imagens como ultra-som, tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia de artéria hepática. No entanto, a diferenciaçao entre neoplasias benignas ou malignas ocorre, às vezes, apenas após realizaçao da biopsia hepática. Estabelece-se consideraçoes sobre 32 lesoes nodulares sólidas focais malignas, diagnosticadas a partir da realizaçao de biopsia hepática guiada por ultra-som. Define-se a eficácia deste método propedêutico pouco invasivo, o qual nao determina mortalidade e exibe discreto índice de morbidade.

Cholelithiasis in cirrhotic patients (analysis of cholelithiasis among patients with liver cirrhosis in Säo Paulo, Brazil)

During the past 20 years, several authors have reported increased prevalence of cholelithiasis in liver cirrhosis. This biliary disease has been implicated with the deterioration of liver function, liver disease of alcoholic origin or even the presence of hypersplenism in this patient population. This study analyzes the incidence and possible factors which are responsible for promoting cholelithiasis in cirrhosis. The study included 110 cirrhotic patients of a private center specialized in treating liver diseases. The incidence of cholelithiasis was 27.3 per cent (25.3 per cent in males and 33.3 per cent in females). There was no correlation between liver function defined by Child's classification or through the laboratory examinations (AST, ALT, AP, GGT, PT, Alb, TB, DB, PA) and the presence of gallstones. No evidence was found that the etiology of cirrhosis or the presence/absence of hypersplenism affected the prevalence of cholelithiasis in this population. In conclusion, an increased prevalence of cholelithiasis was verified in this population of cirrhotics but the pathogenesis is still obscure.

Fígado e metabolismo de fármacos / Liver and metabolism of drugs

O hepatócito é o principal responsável pelo metabolismo dos fármacos, metabolizados em um sistema oxidativo localizado nos microssomos do retículo endoplasmático, composto por hemoproteínas do citocromo P-450 e citocromo C redutase. Para tal, necessita de NADPH como cofator, com atuaçäo conjunta relacionando-se com fatores genéticos, idade, estado nutricional, sexo, etnia e mecanismos antioxidantes. A lesäo hepática provocada por fármacos pode ser previsível (tipo 1), ou de reaçäo imprevisível (tipo II), promovendo instalaçäo de quadros de hepatite aguda, crônica, cirrose, colestase, rarefaçäo de ductos biliares intra-hepáticos, lesöes vasculares, adenoma e carcinoma hepatocelular. Nos cirróticos, o emprego de certas drogas pode auxiliar, ao definir a capacidade metabólica do fígado, orientando na indicaçäo do transplante de fígado. Todos esses aspectos säo comentados neste trabalho

Hemangiomas hepáticos: análise de 103 casos; consideraçöes clínicas e dos métodos de imagem / Hepatic hemangioma: analysis of 103 cases; clinical and image methods considerations

Hemangiomas sao neoplasias vasculares benignas, mais comumente detectadas no fígado. Expoem-se a experiência com 103 pacientes portadores desta lesao, consecutivamente examinadas no Centro Terapêutico Especializado em fígado do Hospital Beneficência Portuguesa da Sao Paulo. A incidência desta lesao predominou em pacientes do sexo feminino, entre 40 e 60 anos de idade, na sua maioria assintomáticos (66 por cento) e localizados no lobo direito (74 por cento). Sao descritos seus aspectos observados nos diferentes métodos de imagens, tais como ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e angiografia seletiva da artéria hepática. Tais características permitiram, uma vez adotados critérios radiológicos clássicos, serem eficazmente diferenciados de outros lesoes nodulares benignas ou malignas que ocupam espaço no fígado.

Patogênese da retençäo de sódio em cirróticos / Pathogenesis of sodium retention in cirrhotics

Os cirróticos desenvolvem durante a evoluçäo natural da doença anormalidades na excreçäo de sódio. Mecanismos envolvidos na patogênese desse processo säo complexos e se caracterizam por reduzidos fluxo renal, pressäo de perfusäo e índice de filtraçäo glomerular, além de acentuadas anastomoses arteriovenosas. Ao mesmo tempo, hipotensäo arterial, débito e índice cardíacos elevados, com menor resistência vascular periférica, ocorrem. Na fase mais avançada, observa-se maior ativaçäo do sistema simpático, secreçäo aumentada de renina-angiotensina-aldosterona, além de substâncias vasoconstritoras, como leucotrienos, tromboxane e vasodilatadores, como prostaglandina, endotelina I, fator natriurético atrial e cininas. O caráter desses distúrbios hemodinâmicos, humorais e renais säo discutidos neste artigo

Complicaçöes neurológicas em cirróticos / Neurological complications in the cirrhotic patients

Alteraçöes histológicas do sistema nervoso central ocorrem em cirróticos, relacionados à gravidade da insuficiências hepática. As mais comumente observadas säo atrofia, edema, proliferaçäo de astrócitos protoplasmáticos tipo II (Alzheimer) degeneraçäo e perda de células nervosas, necrose laminar ou pseudolaminar do córtex cerebral e polimicrocavitaçäo da funçäo branco-cinzenta, descritas em pacientes que faleceram em coma hepático. Essas anormalidades se encontram associadas com encefalopatia hepática de manifestaçäo clínica ou evoluçäo subclínica (latente). Todos esses pacientes mostram distúrbios neuropsicológicos, correlacionados com medidas eletrofisiológicas, induzidos por fatores metabólicos, exteriorizáveis por ressonância magnética e tomografia cerebral computadorizada. Esses sinais neuroradiológicos säo reversíveis após transplante de fígado, fase em que outras alteraçöes neuropatológicas podem ser observadas. Essas, säo induzidas pelo uso de fármacos imunossupressores, tais como ciclosporina e FK-506. Outras complicaçöes nessa fase säo encefalopatia, crises, infartos cerebrais, hemorragia intracraniana, meningoencefalite, mielinólise pontina central e absessos. Tais aspectos säo comentados neste artigo

Eficácia do interferon no tratamento das hepatites crônicas virais / Interferon efficaccy in the treatment of chronic viral hepatitis

A terapêutica com interferon para infecçao pelos vírus das hepatites B(VHB) ou C (VHC), tem sido intensamente estudada nestes últimos anos. As indicaçoes, limitaçoes à administraçao, contra-indicaçoes, fatores influenciadores da resposta, efeitos colaterais e esquemas terapêuticos adotados, têm sido revistos neste artigo

Mecanismos patogenéticos da doença hepática alcoólica: aspectos atuais / Pathogenetics mechanisms of alcoholic liver disease: a present view

Abuso e dependência alcoólica constituem-se nos mais graves problemas de saúde pública, do mundo industrializado. O papel do etanol em provocar doença hepática ou perpetuaçao da lesao dos hepatócitos, encontra-se ainda precariamente definido. Mecanismos patogenéticos essenciais responsáveis pela evoluçao das lesões, sao expostos neste artigo e incluem etanos e metabólitos, fatores nutricionais, genéticos e imunológicos, alteraçoes das membranas biológicas e participação dos virus das hepatites B e C

Manifestaçoes extra-hepáticas das hepatites virais / Extrahepatic manifestations of viral hepatitis

Manifestaçoes extra-hepáticas das hepatites virais, sao raras e causadas por vírus A,B,C,D,ou E. As mais comumentes observadas sao vasculites sistêmicas, crioglobulinemias essenciais, polimialgias reumáticas, anemia aplástica, glomerulonefrites membranosas e membranoproliferativas, síndrome de Sjogren, encefalite aguda e urticária. Algumas destas sao graves, inclusive com índices elevados de mortalidade. A maioria porém, assume curso clínico leve. Serao comentadas neste artigo

Importância dos níveis de colesterol, triglicérides e lípides totais na diferenciaçäo entre ascite de etiologia benigna e maligna / Value of cholesterol, triglycerides, and total lipids in the differentiation between benign and malignant ascites

Na maioria das vezes, a ascite é causada por doença crônica do fígado, neoplasias malignas ou insuficiência cardíaca congestiva. Comumente o diagnóstico diferencial baseia-se na avaliaçao de alguns parâmetros bioquímicos. Com esse objetivo, analisamos a importância dos níveis de colesterol, triglicérides e lípides totais no sangue e líquido ascítico de 47 pacientes, dos quais 23 eram cirróticos, 17 portadores de carcinomatose peritoneal e sete com insuficiência cardíaca congestiva. Comprovamos que: a) colesterol é o parâmetro mais indicado na diferenciaçao entre ascite secundária à carcinomatose e cirrose; b) isoladamente, nenhum destes parâmetros bioquímicos é decisivo para o diagnóstico de etiologia do processo patológico; e c) níveis de lípides totais no líquido ascítico encontram-se aumentados na carcinomatose peritoneal.

Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular: experiência inicial de 15 casos / Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: initial experience of 15 cases

A criaçao de anastomoses (shunts) portossistêmicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS) é uma nova alternativa percutânea para reduzir a pressao venosa portal. Foram realizadas TIPS em 15 pacientes com sangramento recorrente por varizes e/ou ascite de difícil tratamento entre outubro de 1992 e abril de 1993, com sucesso em 13 pacientes (86,6 por cento). Nao foi observada morte ou morbidade em decorrência do procedimento. Um paciente apresentou recidiva hemorrágica (6,6 por cento) no período de seguimento de um a sete meses. Quatro pacientes tiveram discretos episódios de encefalopatia dentro de uma semana após o procedimento, com pronto reestabelecimento após tratamento clínico e três dos pacientes apresentaram quadro de encefalopatia grave após o primeiro mês. Houve reduçao consistente da pressao portal em todos os pacientes após TIPS. Todos os shunts permaneceram patentes dentro dos limites do período de seguimento. A experiência com TIPS é inicial, porém já demonstra que é um procedimento seguro e eficiente para o controle da ascite e do sangramento recorrente por varizes em pacientes com hipertensao porta.

Gradiente de albumina (soro-ascite) na diferenciaçäo diagnóstica da ascite / The serum ascites albumin gradient concept in the diffential diagnosis of ascites

O objetivo do trabalho resume-se ao estudo no sangue e líquido ascítico dos níveis de proteína total, albumina e gradiente de albumina (soro-ascite), em portadores de ascite. realizou-se prospectiva e sequencialmente coleta de sangue e ascite em 47 pacientes: carcinomatose peritoneal (n = 17), cirrose hepática(n = 23) e insuficiência cardíaca congestiva (n = 7). definiu-se que gradiente de albumina soro-ascite, juntamente com concentraçÝo de proteína, funcionam como excelentes marcadores de pacientes com ascite de etiologia maligna. Por outro lado, o primeiro parâmetro permite: 1) definir com maior sensibilidade e especificidade os processos patológicos estudados; 2) por permitir diagnosticar com grande precisÝo as ascites de etiologia neoplásica das resultantes de outras causas, sugerimos que a classificaçÝo do líquido ascítico em transudato e exsudato seja substituído por ascite de alto e baixo gradiente de albumina

Fígado normal. Heterogeneidade funcional hepatocelular / Normal liver. Functional hepatocelular heterogeneity

Os hepatócitos säo organizados em unidades microvasculares, os ácinos hepáticos. No interior destas estruturas, o sangue flui do centro pelas vênulas portais e arteríolas, perfundindo estas células parenquimatosas até a periferia. Na dependência destes aspectos hemodinâmicos, definem-se topograficamente zonas 1 (periportal), 2 (intermediária e 3 (perivenoca). Os hepatócitos que nelas se encontram, encerram conteúdo enzimático, co-fatores e estímulo humorais ou nervosos responsáveis pela transmissäo dos diferentes sinais celulares. Desta maneira, o fígado regula captaçäo e secreçäo de solutos em diferentes áreas do parênquima, permanecendo fisiologicamente normal, apesar da heterogeneidade funcional que apresenta

Colecistectomia laparoscópica x colecistectomia por minilaparotomia: estudo comparativo de 66 casos / Laparoscopic cholecystectomy x minilaparotomy cholecystectomy: comparative study of 66 cases

Procurou-se estabelecer, no presente estudo, análise comparativa entre a colecistectomia laparoscópica (CL) e a colecistectomia por minilaparotomia(CML). Para tal, estudaram-se 66 pacientes portadores de colelitíase, 26 submetidos a CML e 40 submetidos a CL. Os dois grupos eram semelhantes quanto a distribuiçäo de sexo, cor, idade, altura, ocorrência de colecistite aguda ou doenças associadas(P>0,05), diferindo apenas quanto ao peso (P<0,05). Cotejaram-se os dois grupos conforme os seguintes aspectos: tempo anestésico, ampliaçäo da incisäo/conversäo, período de internaçäo, complicaçÖes, deambulaçäo, realimentaçäo, alta precoce e período de retorno às atividades. Verificou-se incidência semelhante (P>0,05) de complicaçÖes, ampliaçäo da incisäo/conversäo e período de retorno às atividades profissionais entre os dois grupos. Constatou-se ainda que a CL determina menor período de internaçäo e possibilidade de deambulaçäo, realimentaçäo e alta significativamente mais rápida do que a CML (P<0,05). Concluiu-se que tanto a CL como a CML proporcionam resultados satisfatórios e similares no que tange a ocorrência de complicaçÖes, ampliaçÖes da incisäo/conversäo e período de retorno às atividades, sendo que a primeira determina evoluçäo pós-operatória imediata mais rápida e período de internaçäo mais curto do que a CML

Valor da avaliaçäo de parâmetros bioquímicos e citológicos no diagnóstico diferencial da ascite secundária a cirrose: carcinomatose peritoneal e insuficiência cardiaca congestiva / Value of biochemical and cytological parameters in diferentiating secondary ascites due to cirrhosis: peritoneal carcinomatosis and congestive heart failure

Parametros bioquimicos e citologicos assumem importancia no estabelecimento do diagnostico diferencial entre ascite de etiologia benigna ou maligna. Definimos importancia das dosagens no liquido ascitico (LA) e sangue do acido latico, deidrogenase latica, amilase e glicose. Realizou-se analise citologica e contagem diferencial de celulas no LA, visando diferenciar o processo responsavel pelo acumulo. Estudou-se 47 pacientes, sendo 17 portadores de carcinomatose peritoneal (CP), 23 cirroticos e 7 com insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Dentre parametros analisados, os de maior utilidade para estabelecimento de diagnostico diferencial entre CP e CH ou ICC, sao o acido latico e acitologia

Valor das provas laboratoriais que definem agressäo ao hepatócito como indicadores prognósticos de hemorragia por varizes de esôfago em cirróticos submetidos a escleroterapia endoscópica / Prediction of endoscopic signs of variceal hemorrhage in corrhotics: evaluation ruring endoscopic sclerotherapy schedule

Durante período médio de 24,8 meses, foram estudados 48 pacientes com cirrose hepática, sendo 29 (60,4 por cento) de etiologia alcoólica e 19 (39,6 por cento), viral. Do total estudado, 33 (68,7 por cento) apresentavam antecedente de hemorragia digestiva e 15 (31,3 por cento) nao haviam apresentado essa complicaçäo. Todos apresentavam varizes de grande calibre, ocupando, pelo menos, 1/3 da luz esofágica. Em média, durante esse período, foram submetidos a seis sessoes de esclerose endoscópica. No in­cio do tratamento, foram realizadas dosagens séricas de aminotransferases (AST,ALT), gamaglutamiltransferase, fosfatase alcalina, albumina, atividade de protrombina e bilirrubina total. Os valores destas provas bioquímicas foram correlacionados com o sangramento verificado após início da terapêutica endoscópica. Definiu-se que o nível sérico de bilirrubina foi o £nico parŸmetro bioqu­mico com valor progn½stico em relaçäo ... hemorragia. Por sua vez, a concentraçäo plasmática de AST teve significado marginal.