Níveis de endotoxina no sangue periférico não estão relacionados ao supercrescimento bacteriano intestinal em portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica sem cirrose / Peripheral blood endotoxin levels are not associated with small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic fatty liver disease without cirrhosis

ABSTRACT BACKGROUND: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common forms of chronic liver disease worldwide. Approximately 20% of individuals with NAFLD develop nonalcoholic steatohepatitis (NASH), which is associated with increased risk of cirrhosis, portal hypertension, and hepatocellular carcinoma. Intestinal microflora, including small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), appear to play an important role in the pathogenesis of the disease, as demonstrated in several clinical and experimental studies, by altering intestinal permeability and allowing bacterial endotoxins to enter the circulation. OBJECTIVE: To determine the relationship between SIBO and endotoxin serum levels with clinical, laboratory, and histopathological aspects of NAFLD and the relationship between SIBO and endotoxin serum levels before and after antibiotic therapy. METHODS: Adult patients with a histological diagnosis of NAFLD, without cirrhosis were included. A comprehensive biochemistry panel, lactulose breath test (for diagnosis of SIBO), and serum endotoxin measurement (chromogenic LAL assay) were performed. SIBO was treated with metronidazole 250 mg q8h for 10 days and refractory cases were given ciprofloxacin 500 mg q12h for 10 days. RESULTS: Overall, 42 patients with a histopathological diagnosis of NAFLD were examined. The prevalence of SIBO was 26.2%. Comparison of demographic and biochemical parameters between patients with SIBO and those without SIBO revealed no statistically significant differences, except for use of proton pump inhibitors, which was significantly more frequent in patients with positive breath testing. The presence of SIBO was also associated with greater severity of hepatocellular ballooning on liver biopsy. Although the sample, as a whole, have elevated circulating endotoxin levels, we found no significant differences in this parameter between the groups with and without SIBO. Endotoxin values before and after antibiotic treatment did not differ, even on paired analysis, suggesting absence of any relationship between these factors. Serum endotoxin levels were inversely correlated with HDL levels, and directly correlated with triglyceride levels. CONCLUSION: Serum endotoxin levels did not differ between patients with and without SIBO, nor did these levels change after antibacterial therapy, virtually ruling out the possibility that elevated endotoxinemia in non-cirrhotic patients with NAFLD is associated with SIBO. Presence of SIBO was associated with greater severity of ballooning degeneration on liver biopsy, but not with a significantly higher prevalence of NASH. Additional studies are needed to evaluate the reproducibility and importance of this finding in patients with NAFLD and SIBO.

RESUMO CONTEXTO: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma das doenças hepáticas crônicas mais comuns em todo o mundo. Aproximadamente 20% dos indivíduos com DHGNA desenvolvem esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) que está associada a maior risco de cirrose, hipertensão portal e/ou carcinoma hepatocelular. Alterações da microflora intestinal, incluindo o supercrescimento bacteriano intestinal (SBI), parecem ter um papel importante na patogênese da doença, como demonstrado em estudos clínicos e experimentais, pela alteração da permeabilidade intestinal e permitindo que endotoxinas bacterianas alcancem a circulação sanguínea. OBJETIVO: Determinar a relação entre o SBI e níveis de endotoxina sérica em pacientes não cirróticos com DHGNA, com os aspectos clínicos, laboratoriais e histopatológicos da doença e a relação entre SBI e níveis séricos de endotoxina antes e após tratamento com antibiótico. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos e com diagnóstico histológico de DHGNA, sem cirrose. Foram realizados: avaliação bioquímica geral, teste do H2 expirado com lactulose para diagnóstico de SBI e dosagem de endotoxina sérica - ensaio cromogênico para LAL. Para o tratamento do SBI utilizamos o metronidazol 250 mg de 8/8 horas por 10 dias e para os casos de retratamento foi utilizado ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas por 10 dias. RESULTADOS: Incluímos 42 pacientes com diagnóstico histopatológico de DHGNA. A prevalência de SBI foi de 26,2%. Quando comparamos o grupo dos pacientes com SBI com aquele sem SBI e analisamos suas variáveis demográficas e bioquímicas, não encontramos diferença estatisticamente significante entre elas, exceto pela utilização de inibidores de bomba de próton, que foi significantemente mais frequente nos pacientes com teste respiratório positivo. A presença de SBI também esteve associada à maior intensidade de balonização na biópsia hepática, quando comparados àqueles sem SBI. Embora o grupo como um todo apresentasse elevação dos níveis circulantes de endotoxinas, não pudemos encontrar diferenças estatísticas entre os grupos com e sem SBI. Os valores de endotoxinas pré e pós tratamento antibiótico não diferiram entre si, mesmo em análise pareada, sugerindo ausência de relação entre esses fatores. Os níveis de endotoxina sérica apresentaram correlação inversa com os níveis de HDL e correlação direta com os níveis de triglicerídeos. CONCLUSÃO: Níveis de endotoxinas séricas não diferiram entre os pacientes com e sem SBI, e que esses níveis não se modificaram após tratamento medicamentoso da proliferação bacteriana, praticamente excluindo a possibilidade de que os níveis elevados de endotoxemia estejam relacionados à SBI. A presença dessa proliferação bacteriana esteve associada à maior intensidade de balonização na biópsia hepática, mas não à maior prevalência de EHNA entre os portadores de SBI. Estudos complementares são necessários para avaliar a reprodutibilidade e a importância desse achado em portadores de DHGNA com SBI.

Socioeconomic profile and degree of satisfaction of patients attending Gastroenterology Outpatient Clinics of a University Institution / Perfil socioeconômico e grau de satisfação de pacientes que são atendidos em clínicas externas de gastrenterologia de uma instituição universitária / Perfil socioeconómico y grado de satisfacción de pacientes atendidos en clínicas externas de gastroenterología de un centro universitario

ABSTRACT Objective: To evaluate the degree of satisfaction and the socioeconomic profile of patients attending Gastroenterology Outpatient Clinics at a University institution linked to the Brazilian Unified Health System. Method: A researcher-administered questionnaire was applied during a structured interview in outpatient clinics. Results: Two hundred and forty (240) patients were included in the study (mean age of 53 years, 55% women). About 30% of the patients had incomplete elementary education, 25% had complete secondary education, and 53% were active workers. Approximately 87% attending the outpatient clinics were from the B2, C1 and C2 socioeconomic classes with an estimated family income of USD$275.00 to USD$825.00/month. Ninety-two percent (92%) of patients were satisfied with the care received; the items associated with a lower degree of satisfaction were facilities/comfort, cleanliness, and waiting time for consultation. No relationship was observed between socioeconomic profile and degree of satisfaction. Conclusion: Satisfaction surveys are important to identify opportunities for improving healthcare services, and it is incumbent upon managers, health professionals and even users to promote compliance with laws and decrees that seek to improve healthcare.

RESUMO Objetivo: Avaliar o grau de satisfação e o perfil socioeconômico de pacientes que são atendidos em Clínicas Externas de Gastrenterologia de uma instituição universitária vinculada ao Sistema Único de Saúde brasileiro. Método: Um questionário administrado por pesquisador foi aplicado durante uma entrevista estruturada em clínicas externas. Resultados: Duzentos e quarenta (240) pacientes foram incluídos no estudo (idade média de 53 anos, 55% mulheres). Aproximadamente 30% dos pacientes tinham ensino fundamental incompleto, 25% tinham ensino médio incompleto e 53% eram trabalhadores na ativa. Cerca de 87% dos que eram atendidos nas clínicas externas se encontravam nas classes econômicas B2, C1 e C2 com renda familiar estimada entre 275,00 e 825,00 dólares americanos por mês. Noventa e dois por cento (92%) dos pacientes estavam satisfeitos com o atendimento recebido; os itens associados a baixo grau de satisfação foram as instalações/conforto, limpeza e tempo de espera para consulta. Nenhuma relação foi observada entre perfil socioeconômico e grau de satisfação. Conclusão: Pesquisas de satisfação são importantes para identificar oportunidades para melhorar os serviços de saúde e para que seus gerentes responsáveis, profissionais da saúde e até mesmo usuários possam promover o cumprimento às leis e decretos que visam melhorar o atendimento em saúde.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el grado de satisfacción y el perfil socioeconómico de pacientes atendidos en Clínicas Externas de Gastroenterología de un centro universitario vinculado al Sistema Único de Salud brasileño. Método: Un cuestionario administrado por investigador fue aplicado durante entrevista estructura en clínicas externas. Resultados: Doscientos cuarenta (240) pacientes fueron incluidos en el estudio (edad media de 53 años, el 55% mujeres). Un 30% de los pacientes tenían educación básica incompleta, el 25% tenían el bachillerato/secundaria incompleto/a y el 53% eran trabajadores activos. Cerca del 87% de los que eran atendidos en la clínicas externas se hallaban en las clases económicas B2, C1 y C2 con ingresos familiares estimados entre 275,00 y 825,00 dólares estadounidenses por mes. El noventa y dos por ciento (92%) de los pacientes estaban satisfechos con la atención recibida; los puntos asociados con bajo grado de satisfacción fueron las instalaciones/comodidad, limpieza y tiempo de espera para consulta. Ninguna relación fue observada entre perfil socioeconómico y grado de satisfacción. Conclusión: Encuestas de satisfacción son importantes para identificar oportunidades de mejorar los servicios sanitarios y para que sus gerentes responsables, profesionales sanitarios e incluso los mismos usuarios puedan promocionar el cumplimiento a la leyes y decretos a fin de mejorar la atención sanitaria.

Insulin resistance index (HOMA-IR) in the differentiation of patients with non-alcoholic fatty liver disease and healthy individuals / Índice de resistência insulínica (HOMA-IR) na diferenciação entre pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica e indivíduos saudáveis

CONTEXT: Due to its good correlation to glycemic clamp, HOMA-IR has been widely utilized as insulin resistance index in clinical and epidemiological studies involving non-alcoholic fatty liver disease carriers. However, values used for this parameter have shown large variability. OBJECTIVE: To identify the HOMA-IR cut value that best distinguishes non-diabetic non-alcoholic fatty liver disease patients from a control group. METHODS: One hundred sixteen non-alcoholic fatty liver disease patients were studied, diagnosed by clinical, biochemical, and liver image or biopsy criteria, and 88 healthy individuals, without any liver disease and testing for oral glucose tolerance within normality. These groups did not differ in age and gender. All were submitted to oral glucose tolerance test and blood samples were collected for glucose and insulin measurements by immunofluorometric method. HOMA-IR was calculated according to the formula: fasting insulin (µU/L) x fasting glucose (nmol/L)/22.5. RESULTS: NAFLD patients showed higher insulin, glycemia, and HOMA-IR values than control group, even when excluding glucose intolerant and diabetes mellitus patients by their glycemic curves. HOMA-IR 75th percentile for control group was 1.78 and the best area under the curve index was obtained for HOMA-IR values of 2.0 [AUC= 0.840 (0.781-0.899 CI 95 percent), sensitivity (Se): 85 percent, specificity (Sp): 83 percent] while value 2.5 showed best specificity without important loss in sensitivity [AUC=0,831 (0.773-0.888) Se = 72 percent, Sp = 94 percent]. CONCLUSION: HOMA-IR values above or equal to 2.0 or 2.5 show enhanced diagnostic value in distinguishing non-alcoholic fatty liver disease carriers from control group individuals.

CONTEXTO: Pela sua boa correlação com o "clamp" glicêmico, o HOMA-IR tem sido largamente utilizado como índice de resistência insulínica em estudos clínicos e epidemiológicos em pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica. Porém os valores utilizados para esse parâmetro têm sido muito variáveis. OBJETIVO: Identificar o valor de corte do HOMA-IR que melhor diferencie pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica não-diabéticos, de um grupo controle. MÉTODOS: Foram estudados 116 pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica, diagnosticados por critérios clínicos, bioquímicos e de imagem ou biopsia hepática e 88 indivíduos saudáveis, sem doença hepática e com teste de tolerância oral à glicose dentro da normalidade. Esses grupos não diferiam quanto à idade e gênero. Todos foram submetidos ao teste de tolerância oral à glicose e coletadas amostras de sangue para dosagem de glicemia e de insulina através de método imunofluorimétrico. Foi feito o cálculo do HOMA-IR de acordo com fórmula = insulina de jejum (µU/L) x glicemia de jejum (nmol/L)/22.5. RESULTADOS: Os pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica apresentaram valores mais elevados de insulina, glicemia e HOMA-IR que o grupo controle, mesmo quando excluídos os pacientes com diagnóstico de intolerância à glicose ou de diabetes mellitus pela curva glicêmica. O percentil 75 para HOMA-IR no grupo controle foi de 1.78 e o melhor índice de área sob a curva foi obtido para os valores de HOMA-IR de 2,0 [ASC = 0,840 (0,781-0,899 IC95 por cento), sensibilidade: 85 por cento, especificidade: 83 por cento] enquanto o valor de 2,5 foi o que apresentou melhor especificidade, sem perda importante de sensibilidade [ASC = 0,831 (0.773-0.888) sensibilidade: 72 por cento, especificidade: 94 por cento] . CONCLUSÃO: Valores de HOMA-IR acima ou iguais a 2.0 ou 2.5 mostram elevado valor diagnóstico na distinção entre os doentes com doença hepática gordurosa não-alcoólica...

Valor das dosagens séricas de lamina, ácido hialurônico e colágeno tipo IV em predizer fibrose na doença hepática gordurosa näo alcoólica / Evaluation of the discriminative capacity of serum laminin, type IV collagen and hyaluronic acid levels to predict the presence of liver fibrosis in patients with nonalcohyolic fatty liver disease (NAFLD)

Introdução: A doença hepática gordurosa não alcoólica representa a hepatopatia mais prevalente no mundo, envolvendo, em média, 20 por cento da população geral. As formas progressivas dessa doença são caracterizadas pela presença de balonização dos hepatócitos e fibrose (tipos 3 e 4 da classificação de Matteoni et al, 1999). Acredita-se que os tipos 1 e 2 (esteatose isolada ou associada a infiltrado inflamatório, respectivamente) não progridam até cirrose e insuficiência hepática. A diferenciação entre tais pacientes só pode ser feita através de biópsia hepática, não havendo nenhum parâmetro clínico ou bioquímico que seja utilizado para avaliar o prognóstico da doença. Objetivos: analisar a relação entre os níveis séricos de laminina, colágeno tipo IV e ácido hialurônico com achados histológicos e o tipo de doença hepática gordurosa não alcoólica, além de avaliar a capacidade discriminativa dessas proteínas em predizer a presença de fibrose na biópsia desses pacientes. Casuística e métodos: Trinta pacientes obesos foram separados em 2 grupos: o grupo I foi formado por 19 pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica tipos 1, 2 e 3; o grupo II, por 11 pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica tipo 4. Foram realizadas dosagens de AST, ALT, yGT (método automatizado), ácido hialurônico (método fluorimétrico), colágeno tipo IV e laminina (ELISA, anticorpos comerciais). Na análise estatística utilizamos o teste de Mann-Whitney e o coeficiente de correlação de Spearman. Os valores de corte para os parâmetros estudados foram calculados a partir da curva ROC. Resultados: Não foram observadas diferenças significantes entre as médias de valores de índice de massa corpórea, ALT, yGT e AST/ALT entre os grupos. O grupo II apresentou média de valores significantemente mais elevados para as dosagens de laminina (p=0,004), ácido hialurônico (p=0,007), colágeno tipo IV (p=0,047) e AST (p=0,01). As dosagens de laminina e de ácido hialurônico correlacionaram-se com a presença de fibrose...(au)

Pseudomixoma peritoneal associado a lúpus eritematoso sistêmico: reporte de caso / Pseudomyxoma peritonei in association with systemic lupus erythematosus: case report

Descreve-se o caso de uma paciente jovem com ascite, dor abdominal, emagrecimento e poliartralgias. Foi feito diagnóstico de pseudomixoma peritoneal de ovário. Lúpus eritematoso sistêmico foi diagnosticado como patologia associada. Os autores apresentam breve revisao da literatura.