Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico / Metabolism and nutrition in the critically ill patient

El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica. El clima hormonal y humoral del estado crítico lleva a que buena parte de las necesidades calóricas sean atendidas por degradación de la proteína corporal. En el estado crítico existe una especie de dependencia de la proteína. El estado clínico del paciente en estrés agudo hace difícil adelantar investigaciones prospectivas y de asignación aleatoria. Una característica del estado crítico es la variabilidad y labilidad de las condiciones fisiopatológicas. En el Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, desde hace muchos años, se reconoce la particular importancia del aporte proteico y se reduce el aporte calórico en forma de carbohidratos a no más de 600 kcal en 24 horas (150-200 g/24 horas), como fundamento para elegir el soporte nutricional, sea parenteral, entérico o mixto. En este artículo se revisan los fundamentos que llevan a considerar la proteína como el nutriente fundamental para el paciente en estado crítico.

The mode of nutritional support in the critically ill patient is controversial. Some authors consider caloric demand as the main objective of nutritional support based on a supposed high level of hypermetabolism, but we have demonstrated that such really does not exist, and that protein requirement should be primarily addressed for hypercatabolism as the predominant metabolic feature. Hormonal and humoral environment in the critically ill state lead to body protein degradation to attend the caloric requirements and the synthesis of acute phase proteins. In the critical condition there is a kind of dependence from amino acid and protein metabolism. Different authors remark that the protein requirement can reach 2.0 to 3.0 g/kg/d, in patients with severe sepsis, major trauma, extensive burns, and even on those on renal replacement therapy. The overall conditions of the patient in the state of acute stress make it difficult to conduct prospective randomized trials. Different variables affect the outcome, such as the current nutritional status of the patient, the elapsed time of fasting or starvation, age, basal and concurrent pathologies, number of organs involved, and the presence of infection. Characteristic of the acute stress condition is the liability and variability of the pathophysiologic parameters. The Surgical Metabolism and Nutrition Support Service at Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá has recognized for many years the importance of the protein supply concomitant with reduced caloric intake from carbohydrates to no more than 600 kcal/24 hours (150-200 g/24h) as the foundation for the prescription of any type of nutritional support in the critical state. In this article we review the reasons that lead to consider protein as the key nutrient in patients in critical condition.

Necesidades nutricionales específicas después de cirugía bariátrica / Specific nutritional requirements following bariatric surgery

La cirugía bariátrica es un procedimiento exitoso y cada vez más utilizado para el tratamiento de la obesidad con presencia de enfermedades asociadas o sin ella. Existen diferentes tipos de procedimientos los cuales se seleccionan dependiendo del tipo de paciente y de la recomendación y experiencia del médico tratante. La cirugía bariátrica per se genera deficiencias nutricionales que deben considerarse de antemano y, por lo tanto, ser tratadas y no obviadas. La administración a ciegas de suplementos nutricionales conlleva a pecar tanto por déficit como por exceso, lo cual genera consecuencias nutricionales a corto y a largo plazo. El cirujano y su equipo deben ir más allá del procedimiento quirúrgico y contribuir con el tratamiento metabólico y nutricional, consiguiendo una mejor calidad de vida para el paciente.

Bariatric surgery is a successful procedure increasingly used for the treatment of obesity with or without the presence of comorbidities. There are several bariatric procedures, which are selected depending on the patient, the recommendation and experience of the physician. Bariatric surgery "per se" generates nutritional deficiencies that must be considered in advance and therefore treated and not obviated. The blind administration of nutritional supplements leads to both deficit and excess, creating short and long term nutritional consequences. The surgeon and his team must go beyond the surgical procedure and consider nutrition as a complementary treatment, which contributes to a better metabolic and nutritional patient's status and therefore a better quality of life.

Manejo nutricional perioperatorio en pacientes con cirugía bariátrica / Perioperative management of bariatric surgery patients

La cirugía bariátrica es hasta el momento la mejor solución para el problema de obesidad y la diabetes, e incluso, influye en la mejoría de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, entre las cuales son frecuentes las metabólicas y nutricionales que, afortunadamente, son predecibles, prevenibles y tratables. Es necesario que el médico, el equipo de salud y el paciente se encuentren conscientes de la importancia de la nutrición, no solamente antes de la cirugía e inmediatamente después de ella, sino el resto de la vida. Es fundamental cumplir diariamente con las necesidades de proteína del paciente, la cual debe seleccionarse en la forma más tolerable y absorbible, con el objeto de prevenir deficiencias nutricionales importantes que muchas veces se atribuyen equivocadamente a déficits de otros nutrientes. Finalmente, el cambio de estilo de vida debe incorporarse al tratamiento, para prevenir de esta manera la nueva ganancia de peso y las implicaciones que esto conlleva.

Up to now, bariatric surgery has been the prime solution for obesity and diabetes, and even positively contributes to nutrition related non-transmissible diseases. However, bariatric surgery is not exempt from complications, most of which are metabolic or nutritionally related. Fortunately, these complications are preventable, predictable and treatable. It becomes necessary for the physician, patient and health team to be to be conscious not only of the importance of the needs not only before surgery and immediately following it, but in the context of the patient´s life span. It is fundamental to fulfill the patient's daily protein requirements by adhering to a protein diet that is both tolerable and absorbable in order to prevent important protein nutritional deficiencies, which sometimes are wrongly attributed to deficiencies of other nutrients. Finally, the patient´s change in life style must be incorporated in the treatment program so as to prevent new weight gain and its related effects.

Desnutrición hospitalaria: grupos de soporte metabólico y nutricional / Primera parte Hospital malnutrition: metabolic and nutritional support groups

Si bien es cierto que el número de grupos de soporte metabólico y nutricional es limitado en Colombia y en otros países, los hospitales que cuentan con ellos logran beneficios para los pacientes y para sí mismos. El delinear objetivos claros, atacando el problema nutricional tempranamente y de una manera multidisciplinaria, mejora los resultados en el alta de los pacientes. Los esfuerzos comienzan con evaluar y mejorar la alimentación normal, tratando de disminuir la pérdida millonaria generada por el desperdicio de alimentos, continúan con la implementación de tamizaciones para hacerle seguimiento temprano al estado nutricional de los pacientes y finalizan con una selección adecuada de un tratamiento nutricional. Por eso, iniciativas como el Nutrition Day, además de proveer información importante, generan consciencia sobre el tratamiento nutricional. Un país como el nuestro debe aprender de la experiencia de los demás y capitalizar los beneficios de los grupos de soporte metabólico y nutricional existentes en Colombia.

Although the number of Nutrition and Metabolic Support Groups (NMSG) is limited in Colombia and other countries, the hospitals that possess them achieve benefits both for patients and hospitals. The patient’s outcome improves significantly when objectives are clearly outlined and a multidisciplinary approach is used to detect nutritional problems at an early stage. This process begins by first evaluating and improving the quality and the acceptance of a regular diet, that aims to reduce the multimillion-dollar losses generated by food waste; it continues with the implementation of an early nutritional screening that allows tracking of the patient’s nutritional status, and ending with a carefully selected nutritional therapy. For this reason, initiatives such as the Nutrition Day not only provide important information, but they also generate awareness of the proper nutritional treatment. A country like ours, must learn from the experience of others and maximize the benefits of the already existing NMSG in Colombia.

Obesidad y enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición / Nutrition, obesity and non-communicable diseases

La situación de sobrepeso y de obesidad en la población se considera un problema grave de salud pública. Actualmente, en el mundo existen cerca de 1.600 millones de adultos con sobrepeso, de los cuales, 400 millones son clínicamente obesos. En el caso de Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional, realizada en 2005 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, existe sobrepeso y obesidad en 46% de la población adulta, lo que afecta en forma más importante a las mujeres.La globalización se encuentra ligada a los rápidos cambios socioeconómicos, demográficos y tecnológicos; esto forma parte de la evolución y genera el proceso de la transición nutricional. Los seres humanos han sufrido cambios importantes en su actividad física y su estado nutricional, lo cual ha influido en el desarrollo de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición: la urbanización, el crecimiento económico, los cambios tecnológicos en el trabajo, el procesamiento de alimentos, la cultura y el crecimiento de la información masiva.Los efectos de la modificación de los patrones implican un incremento en el consumo de alimentos, en su contenido calórico, en la disminución del gasto energético, o en todas las anteriores.Diversos estudios han correlacionado la presencia de ciertos tipos de cáncer con obesidad y la dieta es un factor muy importante para prevenirlo.Finalmente, debe considerarse la obesidad como un problema económico derivado de factores tales como políticas gubernamentales, influencia de importantes compañías de alimentos y de la inseguridad alimentaria presente en las clases socioeconómicas menos favorecidas. Es absolutamente necesario implementar programas educativos a diferentes niveles y, sobre todo, a multiplicadores de información, sobre lo que significa una dieta balanceada y la importancia de una alimentación sana en la salud y el bienestar del individuo.

Nowaday's, obesity and overweight are considered an important area in public health. Worldwide, it is estimated that nearly 1.6 billion adults are considered overweight, among which 400 million are clinically obese.The infant population is not exempt from this problem, considering that 20 million children under five are overweight. The World Health Organization (WHO) has estimated that by the year 2015 approximately 2.3 billion adults will be considered overweight and 700 million will become obese. In Colombia, according to the “Encuesta Nacional de la Situación Nutricional” conducted by the Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) in 2005, 46 % of the adult population appeared overweight or obese. Women, in particular, are the largest group suffering from the consequences of overweight and obesity.Globalization is linked to rapid socio-economic, demographic and technological changes, and when coupled with our natural human evolution, it generates a process of nutritional transition. Humans have had major changes in physical activity and nutritional status, which have influenced the development of non-communicable diseases related to nutrition, urbanization, economic growth, technological changes at work, food processing, culture, and the mass media messages. The changes generated in view of this inevitable interaction imply an increase in the consumption of foods leading to an increase in caloric consumption coupled with a decrease in energy expenditure. The major underlying processes that affect the world are related to the products of globalization, the information provided by the media and the influence of large multinational corporations. Soft and/or sugary drinks are important sources of caloric consumption, which stimulate factors related to obesity and increased cardiovascular risk. Barker has introduced the “fetal origin hypothesis”, which suggests that the disturbance by the plasticity of development due to malnutrition during fetal life, infancy and early childhood, permanently change the structure and function of the body by a phenomenon called “programming”. Furthermore, this becomes a determining factor in the development of a group of diseases, including type 2 diabetes, coronary heart disease, myocardial infarction, and hypertension.Because several studies have correlated certain types of cancer with obesity, diet becomes an important factor to prevent it.Finally, obesity should be regarded as an economic problem resulting from factors such as government policies, the influence of major food companies and food uncertainty, which is present in the lower socioeconomic classes. It is necessary to implement educational programs targeted at the different socioeconomic classes and, above all, to transmit the message to “information multipliers” concerning the importance of a balanced diet and incorporating healthy foods for our personal wellbeing.

Nutrición parental total durante el embarazo

Presentamos un caso de hiperemesis gravídica severa que requirió soporte nutricional por via parental durante la segunda mitad del embarazo hasta la culminación del mismo. Se revisan las indicaciones, alternativas y la necesidad de mantener un estado nutricional óptimo durante el embarazo.

Enfermedad hepatica terminal: evaluacion y manejo nutricional pretrasplante hepatico / Terminal hepatic disease: evaluation and nutritional management in hepatic pretransplantation

La evaluacion nutricional, incluyendo la historia dietetica, las mediciones antropometricas y bioquimicas y la evaluacion de la inmunocompetencia, han sido revisadas en forma retrospectiva en 19 pacientes evaluados para trasplante hepatico en la Fundacion Santa Fe de Bogota durante el periodo comprendido entre mayo de 1988 y noviembre de 1989. Se excluyen del presente analisis 6 ninos con edades que oscilan entre los 5 meses y los 14 anos, 4 de ellos menores de 1 ano, con miras a tener una poblacion homogenea. Se presentan 13 pacientes divididos en dos grupos: agudos (siete) y cronicos (seis). La evaluacion nutricional realizada indica que la malnutricion esta presente preoperatoriamente en el 46% de los pacientes evaluados para trasplante hepatico en nuestra institucion, pero cada grupo presenta caracteristicas diferentes; el de los cronicos parece tener mejor funcion hepatico sintetica, a pesar de la extrema perdida de sustancia muscular y grasa; el grupo de los agudos fue el mas malnutrido de los dos. Se practica igualmente un analisis retrospectivo de la terapia nutricional instaurada en 5 pacientes con diagnostico de malnutricion proteico-calorica entre moderada y severa. El soporte nutricional agresivo parece tener importancia en la recuperacion nutricional de los pacientes que va a ser sometidos a trasplante hepatico

Los lipidos de tercera generacion: nuevas emulsiones con trigliceridos de cadena media para nutricion parenteral / Third generation lipids: new emulsions with medium chain triglycerides for parenteral nutrition

Los lipidos de tercera generacion que son una mezcla de TCM y TCL, parecen representar un valioso elemento nuevo para el soporte metabolico y nutricional del paciente en estado critico, por su facil administracion por via periferica y las importantes caracteristicas de rapida utilizacion biologica libre de complicaciones y efectos secundarios indeseables.