Doble tormenta tiroidea y arrítmica en una gestante con múltiples taquicardias refractarias mediadas por un haz de kent intermitente ablacionado exitosamente

La tormenta tiroidea es un estado crítico y poco frecuente que condiciona la disfunción de múltiples órganos por el efecto del exceso de las hormonas tiroideas, esta disfunción endócrina tiene una elevada mortalidad y genera manifestaciones típicas como la taquicardia, fiebre, alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares y del sistema nervioso central. El embarazo se ha asociado con un incremento en la incidencia de arritmias. Necesitan un tratamiento inmediato con drogas antiarrítmicas, cardioversión eléctrica o cesárea de urgencia. El WPW es una anormalidad cardiaca congénita que consiste en la presencia de un haz anómalo (Haz de Kent) que evita el sistema normal de conducción uniendo directamente aurículas y ventrículos. Veremos el caso de una gestante de 32 semanas que presenta un cuadro de tormenta tiroidea y múltiples episodios de taquicardia paroxística supraventricular (TPS), de tórpida y sombría evolución clínica mediada por un haz anómalo de Kent intermitente. Es evidente que la tormenta tiroidea en el contexto de la gestación produjo cambios en las propiedades electrofisiológicas del haz anómalo de Kent intermitente lo cual propició el desarrollo de múltiples taquicardias paroxísticas supraventriculares refractarias a la cardioversión eléctrica y farmacológica. Tampoco mejoró con la tiroidectomía total, solamente cedió por completo con la ablación por catéter de radiofrecuencia del haz anómalo de Kent.

Thyroid storm is a critical and infrequent state that conditions the dysfunction of multiple organs due to the effect of excess thyroid hormones. This endocrine dysfunction has a high mortality and generates typical manifestations such as tachycardia, fever, gastrointestinal, cardiovascular and heart disorders, and the central nervous system. Pregnancy has been associated with an increased incidence of arrhythmias. They need immediate treatment with antiarrhythmic drugs, electrical cardioversion, or emergency caesarean section. WPW is a congenital cardiac abnormality that consists of the presence of an abnormal bundle (Kent bundle) that prevents the normal conduction system, directly joining the atria and ventricles. We will see the case of a 32-week pregnant woman who presented symptoms of thyroid storm and multiple episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia (PST), with a torpid clinical course mediated by an abnormal intermittent Kent bundle. It is evident that the thyroid storm in the context of pregnancy produced changes in the electrophysiological properties of the intermittent Kent bundle, which led to the development of multiple PST refractory to electrical and pharmacological cardioversion. Moreover, it also did not improve with total thyroidectomy, only resolved completely with radiofrequency catheter ablation of the Kent bundle.

Relationship of the T-wave Tpeak-Tend interval with conduction system disorders in arterial hypertension / Relación del intervalo Tpico-Tfinal de la onda T con trastornos del sistema de conducción en hipertensión arterial

Abstract Purpose: The Tpeak-Tend interval of the T wave has emerged as a new electrocardiographic marker of increased transmural dispersion of ventricular repolarization. We aimed to determine the presence of cardiac conduction system disorders in patients with systemic arterial hypertension (SAH) who have altered Tpeak-Tend interval of the T wave. Methods: The 67 patients with SAH were divided into two groups. Those with prolonged (≥ 77 ms) Tpeak-Tend intervals, 21 (31%) patients were in the study group. Those with normal (< 77 ms) Tpeak-Tend intervals, 46 (69%) patients were in the control group. Alteration of ventricular repolarization manifested as a prolongation of the Tpeak-Tend interval was detected by computerized electrocardiographic analysis tools. Results: The median value of QRS complex duration was significantly wider in the study group as compared to the control group (110 ± 12 ms vs. 94 ± 8 ms p < 0.001). There was a significantly greater incidence of left anterior hemiblock in the study group (14% vs. 0% p < 0.04). The median value of the QTc interval was significantly greater in the study group (440 ± 26 vs. 422 ± 15 p < 0.01). There was a significantly greater incidence of patients with prolonged QTc interval in the study group (33% vs. 11% p < 0.02). The median value of the Tpeak-Tend interval was significantly greater in the study group (84 ± 5 ms vs. 65 ± 4 ms p < 0.001), as well as, the Tpeak-Tend/QTc ratio in the study group (0.19 ± 0.1 vs. 0.16 ± 0.1 p < 0.001). Conclusion: There is a significantly greater ventricular repolarization disorders and abnormalities of the cardiac conduction system in SAH patients who possess altered Tpeak-Tend interval of the T wave.

Resumen Objetivo: El intervalo Tpico-Tfinal de la onda T es un marcador electrocardiográfico de la dispersión transmural aumentada de la repolarización ventricular. Investigamos la presencia de trastornos del sistema de conducción cardíaca en pacientes con hipertensión arterial sistémica (HA) que poseen alterado el intervalo Tpico-Tfinal de la onda T. Métodos: Los 67 pacientes con HA fueron divididos en dos grupos. Aquellos con intervalos de Tpico-Tfinal prolongados (≥ 77 ms), 21 (31%) pacientes (grupo de estudio). Aquellos con intervalos normales (< 77 ms) Tpico-Tfinal, 46 (69%) pacientes (grupo control). Los intervalos Tpico-Tfinal fueron medidos por herramientas de análisis electrocardiográfico computarizado. Resultados: El valor mediano de la duración del complejo QRS fue significativamente más amplio en el grupo de estudio (110 ± 12 ms vs. 94 ± 8 ms p < 0.001). Hubo una incidencia significativamente mayor de hemibloqueo anterior izquierdo en el grupo de estudio (14% vs. 0% p < 0.04). El valor mediano del intervalo QTc fue significativamente mayor en el grupo de estudio (440 ± 26 vs. 422 ± 15 p < 0.01). Hubo una incidencia significativamente mayor de pacientes con intervalo QTc prolongado en el grupo de estudio (33% vs. 11% p < 0.02). El valor mediano del intervalo Tpico-Tfinal fue significativamente mayor en el grupo de estudio (84 ± 5 ms vs. 65 ± 4 ms p < 0.001), así como el cociente Tpico-Tfinal/QTc (0.19 ± 0.1 vs. 0.16 ± 0.1 p < 0.001). Conclusión: Existe una alteración de la repolarización ventricular significativamente mayor y anomalías del sistema de conducción cardíaca en pacientes con HA que poseen alteración del intervalo Tpico-Tfinal de la onda T.

Fisiopatología del bloqueo interauricular y su rol como predictor de arritmias supraventriculares

El Bloqueo Interauricular (BIA) puede servir como un valioso marcador electrocardiográfico para evaluar el riesgo del desarrollo de arritmias auriculares, y nueva aparición de fibrilación auricular (FA). El BIA se produce por un deterioro en la conducción auricular que implica un retraso en la conducción del estímulo eléctrico desde la aurícula derecha a la aurícula izquierda. Las causas probables de interrupción del haz de Bachmann incluyen isquemia, enfermedad degenerativa del envejecimiento, enfermedades infiltrativas, enfermedad coronaria difusa y afecciones inflamatorias. Los factores de riesgo para el BIA avanzado, la fibrilación auricular (FA) y el accidente cerebrovascular (ACV) parecen ser muy similares, y la patogénesis subyacente probablemente se deba a fibrosis miocárdica y remodelación auricular. El bloqueo interauricular se relaciona clínicamente a la aparición de taquiarritmias supraventriculares y está relacionado al remodelamiento auricular. Aunque el agrandamiento auricular y el BIA comparten un patrón electrocardiográfico similar, son dos entidades separadas. Sin embargo, muchos autores aún asocian una duración de la onda P mayor a 120 ms con agrandamiento de la aurícula izquierda. El remodelamiento auricular modifica la velocidad de conducción, la arquitectura cardiaca, los canales iónicos dependientes de voltaje, y los componentes de resistencia y capacitancia, como son el espacio extracelular y las uniones celulares. La alteración de estas propiedades afecta las propiedades electrofisiológicas de la conducción auricular y favorece el BIA, los trastornos auriculares y la génesis de FA.

Interatrial block (IAB) can serve as a valuable electrocardiographic marker to assess the risk of developing atrial arrhythmias, and new onset of atrial fibrillation (AF). The IAB is produced by a deterioration in atrial conduction that implies a delay in the conduction of the electrical stimulus from the right atrium to the left atrium. Probable causes of Bachmann bundle interruption include ischemia, degenerative disease of aging, infiltrative diseases, diffuse coronary disease, and inflammatory conditions. The risk factors for advanced IAB, atrial fibrillation (AF), and cerebrovascular accident (CVA) appear to be very similar, and the underlying pathogenesis is probably due to myocardial fibrosis, and atrial remodeling. The interatrial block is clinically related to the appearance of supraventricular tachyarrhythmias and is related to atrial remodeling. Although atrial enlargement and IAB share a similar electrocardiographic pattern, they are separate entities. However, many authors still associate P wave duration greater than 120 ms with left atrial enlargement. Atrial remodeling modifies conduction velocity, cardiac architecture, voltage-gated ion channels, and resistance and capacitance components, such as the extracellular space and cell junctions. The alteration of these properties affects the electrophysiological properties of atrial conduction and favors IAB, atrial disorders, and the genesis of AF.

Multivessel coronary thrombosis and acute myocardial infarction associated to two genetic mutations for thrombophilia / Trombosis coronaria de múltiples vasos e infarto agudo de miocardio asociado a dos mutaciones genéticas para trombofilia

Abstract Several studies suggest that gene mutations from thrombophilia may constitute a significant risk factor for coronary artery disease, especially in young patients with normal coronaries and non-significant lesions. It is presented a case of a 42-year-old male patient who arrived at the emergency room due to an acute myocardial infarction. The electrocardiogram showed an ST elevation with upward convexity of 4 mm from V1 to V4 and of 1 mm at V5 and V6. Cardiac enzymes were positive (troponin I 8.4 ng/dl, normal range < 1 ng/dl). It was found septum and apical hypokinesia, with an ejection fraction of 44%. The culprit lesion of the infarction was treated with primary angioplasty, successfully dilating the left anterior descending coronary artery. However, spontaneous thrombi appeared at the middle third of the circumflex artery, an area without occlusive lesions previously. A full laboratory assessment for prothrombotic state diseases revealed positivity for gene mutations at A1298C from the methylene tetrahydropholate reductase (MTHFR) and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). Gene mutations at A1298C from the MTHFR and PAI-1 should be considered in young patients with acute coronary syndrome, mainly when thrombi are found in non-culprit arteries with no or non-significant coronary lesions.

Resumen Las mutaciones genéticas de la trombofilia pueden constituir un factor de riesgo significativo para la enfermedad de la arteria coronaria, especialmente en pacientes jóvenes con arterias coronarias normales y lesiones no significativas. Se presenta el caso de un paciente masculino de 42 años con infarto agudo de miocardio. El electrocardiograma demostró una elevación del ST con convexidad ascendente de 4 mm de V1 a V4 y de 1 mm en V5 y V6. Las enzimas cardíacas fueron positivas (troponina I 8.4 ng/dl, rango normal < 1 ng/dl). Se observó hipocinesia septal y apical con fracción de eyección de 44%. La lesión causante del infarto fue tratada con angioplastia primaria, dilatando con éxito la arteria coronaria descendente anterior. Sin embargo, aparecieron trombos espontáneos en el tercio medio de la arteria circunfleja, que previamente no presentaba lesiones ateroscleróticas oclusivas. Al evaluar enfermedades protrombóticas se reveló positividad para mutaciones del gen A1298C de la metileno tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) del genotipo heterocigoto 675G. Las mutaciones en A1298C del gen MTHFR y del PAI-1 deben considerarse en jóvenes con síndrome coronario agudo, principalmente cuando se encuentran trombos en arterias no culpables sin lesiones coronarias significativas.

Rol del bloqueo interauricular avanzado en la predicción de accidentes cerebrovasculares isquémicos

RESUMEN El bloqueo interauricular (BIA) es un marcador significativo en la predicción del desarrollo de Fibrilación Auricular (FA). El sustrato histopatológico que se observa en el proceso de remodelación auricular es la fibrosis del miocardio auricular induciendo disincronía interauricular. La disfunción electromecánica de la aurícula izquierda (AI) produce una activación anormal de sus paredes, el aumento de la presión, la dilatación, la disfunción endotelial, y la fibrosis de la AI. Estas alteraciones favorecen la conducción lenta, el bloqueo unidireccional y el desarrollo de mecanismos de reentrada con la aparición de la FA con sus nefastas complicaciones, entre ellas el accidente cerebrovascular (ACV). El BIA está presente hasta en un 59% de los pacientes mayores de la población general y se asoció con un aumento del riesgo de unas 3 veces más de FA de nueva aparición y ACV isquémico. Es evidente el interés académico, clínico, y terapéutico en el diagnóstico electrocardiográfico certero del BIA avanzado, ya que el mismo se asocia con arritmias supraventriculares, fibrilación auricular, ACV embólicos y mortalidad. La detección de BIA avanzado en pacientes con ACV isquémico previo permite identificar a pacientes de alto riesgo de recurrencia en los que algunas terapias farmacológicas podrían ser beneficiosas. Los pacientes con BIA avanzado sin episodios previos de FA documentada también presentan un riesgo aumentado de ACV embólico. Por lo tanto, es necesario realizar ensayos clínicos randomizados cuyos resultados podrían avalar el uso de anticoagulantes en ausencia de FA documentada en pacientes con BIA avanzado.

ABSTRACT Interatrial block (IAB) is a significant marker in the prediction of the development of Atrial Fibrillation (AF). The histopathological substrate observed in the atrial remodeling process is fibrosis of the atrial myocardium, inducing interatrial desynchrony. Electromechanical dysfunction of the left atrium (LA) produces abnormal activation of its walls, increased pressure, dilation, endothelial dysfunction, and fibrosis of the LA. These alterations favor slow conduction, unidirectional block and the development of reentry mechanisms with the appearance of AF with its disastrous complications, including cerebrovascular accident (CVA). IAB is present in up to 59% of older patients in the general population and was associated with a 3-fold increased risk of new-onset AF and ischemic stroke. The academic, clinical, and therapeutic interest in the accurate electrocardiographic diagnosis of advanced IAB is evident, since it is associated with supraventricular arrhythmias, atrial fibrillation, embolic stroke and mortality. The detection of advanced IAB in patients with previous ischemic stroke allows the identification of patients at high risk of recurrence in which some pharmacological therapies could be beneficial. Patients with advanced IAB with no prior documented AF episodes are also at increased risk of embolic stroke. Therefore, it is necessary to conduct randomized clinical trials whose results might be available in the use of anticoagulants in the absence of documented AF in patients with advanced IAB.

Rol de la morfología y dispersión de la onda P en la predicción de fibrilación auricular

RESUMEN Las características anisotrópicas ocasionadas por un miocardio auricular patológico pueden jugar un papel importante en la creación de circuitos de reentrada al causar propagación no homogénea y discontinua del impulso en el miocardio auricular. Este miocardio auricular alterado puede generar bloqueo unidireccional, retraso de la conducción y ritmos auriculares reentrantes. En estas condiciones la onda P del electrocardiograma (ECG) puede mostrar alteraciones que pueden asociarse con arritmias auriculares y fibrilación auricular (FA). La dispersión de la onda P (DP) se considera un marcador no invasivo del ECG para el remodelado auricular y es predictor sensible y específico del desarrollo de FA. Se ha demostrado que el aumento de la duración de la onda P y la DP reflejan la prolongación del tiempo de conducción auricular dentro de la aurícula derecha y entre ambas aurículas, y una propagación auricular no homogénea y discontinua de los impulsos sinusales. Un valor de corte de 40 ms de la DP demostró tener una sensibilidad del 83%, una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 89% para la identificación de pacientes con antecedentes de FA paroxística aislada. Los pacientes con alteración de la morfología de la onda P y dispersión de la onda P en el ECG tienen una gran susceptibilidad a desarrollar FA porque poseen electrogramas endocárdicos auriculares anormalmente prolongados y fraccionados, una duración de onda P significativamente mayor, un tiempo de conducción intraauricular e interauricular significativamente más largo, y una mayor incidencia de inducción de fibrilación auricular sostenida.

ABSTRACT The anisotropic characteristics caused by a pathological atrial myocardium can play an important role in the creation of reentry circuits by causing discontinuous and inhomogeneous impulse propagation in the atrial myocardium. This altered atrial myocardium can lead to unidirectional block, conduction delay, and reentrant atrial rhythms. Under these conditions, the P wave of the electrocardiogram (ECG) can demonstrate alterations that can be associated with atrial arrhythmias and atrial fibrillation (AF). The P-wave dispersion (PD) is considered a non-invasive ECG marker for atrial remodeling and is a sensitive and specific predictor of the development of AF. Increased P wave duration and PD have been shown to reflect prolonged atrial conduction time within the right atrium and between both atria, and discontinuous, inhomogeneous atrial propagation of sinus impulses. A cutoff value of 40 ms for PD was shown to have a sensitivity of 83%, a specificity of 85%, and a positive predictive value of 89% for the identification of patients with a history of isolated paroxysmal AF. Patients with abnormal P wave morphology and P wave dispersion on the ECG are highly susceptible to developing AF because they have abnormally prolonged and fractionated atrial endocardial electrograms, significantly longer P wave duration, and significantly longer intra-atrial and inter-atrial conduction time, and a higher incidence of sustained atrial fibrillation induction.

Correlación entre la dispersión de la onda P con las arritmias cardíacas y los trastornos del sistema de conducción en pacientes con hipertensión arterial del Hospital de Clínicas, Asunción-Paraguay / Correlation among P wave dispersion and cardiac arrhythmias and alterations of the conduction system in patients with arterial hypertension from the Hospital de Clinicas, Asunción, Paraguay

RESUMEN Introducción: La hipertensión arterial puede producir cambios auriculares que generan arritmias auriculares. La dispersión de la onda P (PWD) se considera un marcador electrocardiográfico no invasivo para la remodelación auricular y un predictor para el desarrollo de fibrilación auricular. Nuestro objetico es estudiar la correlación entre la dispersión de la onda P con las arritmias cardíacas y los trastornos del sistema de conducción en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Metodología: Estudio observacional y prospectivo en el que estudiamos las variaciones electrocardiográficas, mediciones ecocardiográficas y Holter ECG de 24 hs en pacientes hipertensos que acuden a un hospital terciario desde marzo del 2018 a septiembre del 2018 en forma ambulatoria y a internados. Resultados: Se estudiaron 104 pacientes, 65 hipertensos conocidos y 39 no hipertensos como grupo control. El valor promedio de la dispersión de la onda P en hipertensos fue de 37±8 ms, y en el grupo control fue de 27±13 ms, P <0,001. Además se encontró una diferencia significativa entre estos dos grupos en la duración máxima de la onda P (p<0,05), y el diámetro de la aurícula izquierda (p<0,05). La PWD posee una especificidad de 72% y un valor predictivo negativo de 78% relacionado con la presencia de trastornos del sistema de conducción y arritmias cardiacas en pacientes con HTA. Además, la PWD posee una especificidad de 73% y un valor predictivo negativo de 83% relacionado con la presencia de ensanchamiento del complejo QRS. Conclusiones: Existe una mayor alteración significativa en la dispersión de la Onda P, la Onda P máxima, y la dilatación de la aurícula izquierda en HTA. También se observó una correlación significativa entre la dispersión de la onda P y el riesgo de desarrollar arritmias auriculares. La dispersión de la onda P tiene una elevada especificidad y un alto valor predictivo negativo en la detección de la presencia de prolongación del intervalo QT, ensanchamiento del complejo QRS, dilatación de la aurícula izquierda y trastornos del sistema de conducción y arritmias cardiacas en pacientes con hipertensión arterial. Palabras clave: Dispersión de la Onda P; Hipertensión arterial; Arritmias cardiacas.

Introduction:High blood pressure can produce atrial changes that generate atrial arrhythmias. P wave dispersion (PWD) is considered a noninvasive electrocardiographic marker for atrial remodeling and a predictor for the development of atrial fibrillation. Our objective is to study the correlation between the dispersion of the P wave with cardiac arrhythmias and conduction system disorders in patients with arterial hypertension (AHT). Methodology:Observational and prospective study in which we studied the electrocardiographic variations, echocardiographic measurements and Holter ECG of 24 hours in hypertensive patients who attend a tertiary hospital from March 2018 to September 2018 on an outpatient basis. Results:104 patients were studied, 65 known hypertensive patients and, 39 non-hypertensive as control group. The average value of the P wave dispersion in hypertensive patients was 37±8 ms, and in the control group it was 27±13 ms, P <0.001. In addition, a significant difference between these two groups was found in the maximum duration of the P wave (p <0.05), and the diameter of the left atrium (p <0.05). The PWD has a specificity of 72% and a negative predictive value of 78% related to the presence of disorders of the conduction system and cardiac arrhythmias in patients with hypertension. In addition, the PWD has a specificity of 73% and a negative predictive value of 83% related to the presence of the widening of the QRS complex. Conclusion:There is a greater significant alteration in the P Wave dispersion, the maximum P Wave, and the dilatation of the left atrium in AHT. A significant correlation was also observed between the dispersion of the P wave and the risk of developing atrial arrhythmias. The P wave dispersion has a high specificity and a high negative predictive value in the detection of the presence of QT interval prolongation, widening of the QRS complex, dilatation of the left atrium and disorders of the conduction system and cardiac arrhythmias in patients with arterial hypertension. Key words: P wave dispersion Arterial Hypertensión Cardiac arrhythmias

Percepción de imagen corporal como factor condicionante del índice de masa corporal en médicos residentes del Hospital de Clínicas / Perception of body image as conditioning factor of body mass index in medical residents at Clinical Hospital

Uno de los factores condicionantes del peso corporal es la percepción que la persona tiene de su imagen corporal. El objetivo fue conocer la percepción de imagen corporal según el índice de masa corporal (IMC) en 107 Médicos Residentes del Hospital de Clínicas.Se utilizó un diseño observacional descriptivo de corte transverso. Se exploraron las variables edad, sexo, circunferencia abdominal, peso, talla, IMC, percepción del peso corporal. La circunferencia abdominal fue de riesgo elevado en 37% de los varones y en 16% de las mujeres, de riesgo muy elevado en 13% de varones y en 29% de las mujeres (p=0,009). En cuanto al IMC la media fue de 25,7±4,6; estando en peso normal el 45% y en sobrepeso el 43%. Se encontró más mujeres con peso normal (63% vs 28%). Los varones presentan más sobrepeso (61% vs 28%) (p=0,0009). En cuanto a la percepción del peso corporal se perciben con obesidad 23%; con sobrepeso 47% y con peso normal 28%. Cruzando los datos con los IMC verdaderos, tenemos que el 43% no tiene la percepción real de acuerdo a su IMC. La concordancia en cuanto a IMC real y la percepción es del 63%. Casi la mitad de los residentes estudiados no tiene la percepción real de acuerdo a su IMC. La percepción de obesidad es mayor en mujeres que en hombres acorde a su IMC real. Se requiere de más investigaciones en referencia al tema aplicándolo a toda la población del hospital para crear medidas educativas de oportuna intervención en la salud del personal sanitario(AU)

The perception of their own body image that a person has is a conditioning factor of the body weight. We aimed to know the perception of body image assessing the body mass index (BMI) in 107 medical residents of the Clinical Hospital. We utilized a descriptive observational design to evaluate multiple variables like gender, age, abdominal diameter, weight, height, body mass index, and perception of body weight. The abdominal diameter was of high risk in 37% of males and 16% in females, and of very high risk in 13% of males and in 29% of females (p=0,009). The medium BMI was 25,7±4,6. There was a normal BMI in 45% of the subjects and overweight in 43%. There were more female with normal weight than male (63% vs 28%), and there were more overweight male than female (61% vs 28%) (p=0,0009). Considering the perception of body weight, 23% perceive themselves to be obese, 47% with overweight, and 28% with normal body weight. Comparing this perception with real BMI, we observed that 43% of the subjects do not have a real perception according to the BMI. The agreement between real BMI and the image perception is 63%. Almost half of the medical residents studied do not have a real body weight perception according to BMI. The perception of obesity is greater in women than in men according to the real BMI. There is a necessity of larger studies including the total population of the hospital to create educational measures for timely intervention in the health of hospital personal(AU)