Resultados de un programa de reproducción asistida con transferencia de embriones en día 4 / Results of an assisted reproduction program with embryo transfer on day 4

Resumen OBJETIVO: Conocer las repercusiones en la reproducción de la aplicación de un programa de trasferencia embrionaria en día 4 y compararlas con trasferencias en día 3 y día 5. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo efectuado en parejas a quienes se aplicó un procedimiento de FIV-ICSI entre marzo de 2015 y julio de 2017. Criterios de inclusión: pacientes de todas las edades, ciclos capturados y trasferidos en fresco y con todos los factores de infertilidad. Criterios de exclusión: casos de ovodonación, ciclos en donde no hubiera embriones a trasferir y ciclos en donde la trasferencia embrionaria fue difícil. Para fines de estudio la población se dividió en tres grupos: grupo A con trasferencia en día 3; grupo B con trasferencia en día 4 y grupo C con trasferencia en día 5. El soporte de fase lútea para los tres grupos fue con progesterona por vía vaginal durante 14 días. Se evaluaron las tasas de embarazo por día de tras-ferencia con el número de embarazos clínicos respecto del número de trasferencias efectuadas y los resultados se compararon con c2; se consideró diferencia significativa el valor de p < 0.05. RESULTADOS: Se estudiaron 306 parejas. Grupo A: 205 pacientes trasferidas en día 3; grupo B: 62 pacientes trasferidas en día 4; grupo C: 39 pacientes trasferidas en día 5. Se encontró una diferencia significativa (p = 0.035) entre la tasa de embarazo en día 3 y 4 para pacientes mayores de 40 años (11.4 y 31.6%, respectivamente). En todas las edades se observó una tendencia al incremento en la tasa de embarazo cuando la trasferencia embrionaria se llevó a cabo en día 4. CONCLUSIONES: La trasferencia embrionaria en día 4 de desarrollo puede considerarse una opción más. En este ensayo hubo mejores resultados con respecto a las trasferencias efectuadas en día 3. Es una alternativa viable en trasferencias efectuadas en día 5 con tasas de embarazo muy similares y, en este estudio, incluso mayor.

Abstract OBJECTIVE: To know the reproductive results in an embryo transfer program on day 4 and compare them with transfers in D3 and D5 MATERIALS AND METHODS: A prospective analysis comprised a period from March 2015 to July 2017, with 306 couples undergoing an IVF / ICSI procedure and who met the inclusion criteria (patients of all ages, cycles captured and transferred in fresh and patients with all the factors of infertility) and exclusion (cases of ovodonation, cycles in which there were no embryos to be transferred and cycles in which embryo transfer was difficult). The population was divided into 3 groups: Group A with transferred on day 3; Group B with transferred on day 4) and Group C with transferred on day 5 (TE D5). The luteal phase support for the 3 groups was with progesterone vaginally for 14 days. Pregnancy rates per transfer day were evaluated with the number of clinical pregnancies regarding the number of transfers made and comparing the results with a chi-square test considering significant differences with p < 0.05. RESULTS: We analyze 306 couples. Group A with 205 patients transferred on day 3 (TE D3); Group B with 62 patients transferred on day 4 (TE D4) and Group C with 39 patients transferred on day 5 (TE D5). A significant difference (p = 0.035) was found between the pregnancy rate on day 3 and 4 for patients over 40 years of age (11.4% and 31.6% respectively), however, an increase tendency was observed at all ages. in the pregnancy rate when the embryo transfer takes place on day 4. CONCLUSIONS: The embryo transfer on day 4 of development can be considered as one more option, to present better results with respect to the transfers made on day 3, and a very viable alternative in transfers made in D5 with very similar pregnancy rate and in this even greater study.

Estado actual del manejo conservador del embarazo ectópico / Present status of conservative management of ectopic pregnancy

El embarazo ectópico (EE) constituye una de las patologías que requiere de mayor acusiosidad diagnóstica, no sólo por la repercusión biológica de su cuadro clínico, sino también por la secuela que su manejo trae en relación a la fertilidad de una pacientes generalmente ya con problemas de esterilidad. El incremento en su frecuencia, por múltiples factores de riesgo, inlcuyendo el manejo de la esterilidad así como las técnicas de reproducción asistida, hacen que el clínico deba estar alerta y disponer de todos los recursos diagnósticos para poder establecer un manejo oportuno y sobre todo conservador de EE sin duda alguna permitirá tener los elementos necesarios para normar una conducta óptima en nuestras pacientes y ofrecer un mejor pronóstico reproductivo con un menor riesgo

Tratamiento médico preoperatorio de leiomiomatosis uterina con análogos de hormona liberadora de gonadotropinas hipofisiarias / Pre-operative medical treatment of uterine leiomyomatosis with hypophysiary gonadotropin releasing hormone analogues

La leiomiomatosis uterina tiene una frecuencia entre 25-30 por ciento en mujeres en edad reproductiva. El tratamiento tradicional es la histerectomía o la miomectomía, independientemente de los deseos de fertilidad de la mujer. Su crecimieno se ha asociado a actividad estrogénica. Por esto, se han implementado el uso de distintas substancias que pretenden disminuir el tamaño tumoral en forma preoperatoria. Destaca el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas hipofisiarias (GnRH), administrado con la pretención de hacer menos cruenta la técnica quirúrgica, disminuir el sangrado transoperatorio y evitar transfusiones sanguíneas. En el presente estudio se evalúa la eficacia clínica del empleo de acetato de naferelin administrado a mujeres con leiomiomatosis uterina de manera preoperatoria por tres meses. El estudio fue diseñado en forma prospectiva, comparativa, ciega y con mediciones longitudinales. Se incluyeron 28 mujeres. El Grupo I (n=13) casos y el Grupo II (n=15) testigo sin tratamiento. Las unidades de observación incluyeron FSH, LH, E2, BHC, HCT, USG basal, 30, 60, 90 días. Los resultados mostraron una disminución de más de 80 por ciento del volumen uterino inicial y de 30 por ciento de los miomas medidos en forma independiente. El estudio incluye efectos secundarios adversos, tolerancia y eficacia del compuesto utilizado

Evidencia de actividad luteotrópica de la gonadotropina coriónica en pacientes sometidas a estimulación ovárica controlada / Evidence of luteotropic activity of chorionic gonadotropin in patients with controlled ovaric stimulation

Se realizó un estudio en 47 pacientes con esterilidad a las que se les realizó hiperestimulación ovárica controlada con menotropinas, y se les administró gonadotrofina coriónica (hCG) para determinar la actividad luteotrópica. Se dividieron en dos grupos: Grupo 1; 23 pacientes con suplemento de fase lútea con (hCG). Grupo 2; 24 pacientes sin suplemento. Se determinó progesterona sérica el día 21 del ciclo en ambos grupos, habiendo encontrado una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.05), en los niveles de esta hormona, siendo mayor su secreción en el Grupo 1. Se comunican siete embarazos; cinco del Grupo 1, y dos del Grupo 2

Pioovario como complicación de aspiración folicular por vía transvaginal / Pyoovary as a complication of transvaginal folliculara aspiration

Paciente con esterilidad primaria; antecedente de cirugía tubaria y factor tuboperitoneal irreversiblemente dañado; se le programó para fertilización in vitro con transferencia de embriones. Había sido sometida a hiperestimulación ovárica con FSH pura y menotropinas. Se le practicó aspiración folicular vía vagina con guía ultrasonográfica. Siete días después presentó dolor tipo cólico en fosa iliaca izquierda. Se encontró una masa dura, dolorosa, en fosa iliaca izquierda. Utero desplazado a la derecha, doloroso a la movilización; fondo de saco vaginal izquierdo abombado y tumoración anexial izquierda, no delimitada; tumoración pararrectal izquierda. Se practicó laparotomía exploradora con drenaje de absceso pélvico, 10 a 12 cm. y ooforectomía izquierda; diagnóstico de pioovario izquierdo. Evolución satisfactoria

Síndrome de hiperestimulación ovárica: experiencia institucional / Ovarian hyperstimulation syndrome. Institutional experience

Se analizaron 30 pacientes con SHO que ameritaron hospitalización. No hubodiferencia en cuando al tiempo de esterilidad y la aparición del síndrome. El uso de menotropinas causó el síndrome más frecuentemente. Hubo embarazo múltiple en 33 por ciento. La incidencia de aborto fue de 16 por ciento. Como se desconoce la etiología no existe un tratamiento adecuado, y las medidas son de sostén. La prevención es la mejor opción

Evaluación de la utilidad del ultrasonido independiente de estradiol como criterio pronóstico para captura y madurez ovular: estudio comparativo doblemente ciego / Usefulness evaluation of ultrasound independent of estradiol. as prognosis criterium for ovular capture and maturity. doble blind comparative study

Fueron estudiadas 120 mujeres portadoras de esterilidad primaria o secundaria, que ingresaron al programa de GIFT o FIV-TE del INPer. Fueron asignadas a dos grupos. El grupo I consistió en 96 mujeres en las que se tomó en cuenta exclusivamente el desarrollo folicular, medido por ultrasonido transvaginal para decidir continuación o cancelación, en este grupo se realizaron determinaciones de estradiol pero no fueron tomadas en cuenta para la toma de decisión; el grupo II consistió en 24 mujeres en las que además del ultrasonido se tomaron en cuenta las concentraciones en suero de estradiol. No hubo diferencias en cuando al número de folículos visualizados por ultrasonido ni en las concentracione en suero de estradiol entre ambos grupos. Los coeficientes de correlación entre folículos visualizados por ultrasonido y ovocitos capturados y ovocitos maduros, así como los coeficientes de correlación parcial para folículos visualizados por ultrasonido más concentraciones de estradiol y ovocitos maduros y capturados fueron mayores en el grupo I en todos los días menos en el día 10 en que tendieron a ser semejantes. Por lo anterior se puede concluir que en este grupo de pacientes el ultrasonido fue la variable más relevante para establecer un pronóstico cuantitativo y cualitativo de la captura ovular

Análisis del comportamiento obstétrico en los embarazos logrados por GIFT y FIV-TE en el Instituto Nacional de Perinatología / Analysis of benavior of pregnancies obtained by GIFT and FIV-TE at instituto Nacional de Perinatología

Fue analizada la evolución obstétrica de 47 embarazos obtenidos por técnicas de reproducción asistida. 38 de ellos fueron por GIFT y 9 por FIV-TE. En las series de GIFT y FIV-TE encontramos que los parámetros analizados fueron similares a lo reportado por otros grupos, pero a diferencia de los grupos anglosajones, en las series latinoamericanas la vía de interrupción fue principalmente la abdominal

Síndrome de hiperestimulación ovárica: conceptos actuales / Ovarian hyperstimulation syndrome. current concepts

El síndrome de hiperestimulación ovárica es la complicación iatrógena más seria de la estimulación ovárica. Hoy en día, el número de mujeres que reciben fármacos para inducir la ovulación se ha incrementado notablemente con el auge de los programas de Reproducción Asistida. Actualmente, esta situación que puede poner en peligro la vida se ha vuelto un problema clínico frecuente. Dado que la fisiopatología es poco conocida, es responsabilidad del clínico asegurar a la paciente una adecuada prevención, así como un diagnóstico temprano y tratamiento especializado de dicha entidad. Si bien los estadíos severos y críticos del Síndrome de hiperestimulación ovárica no pueden se completamente evitados, es obligación del clínico el estar familiarizado con los factores de riesgo para realizar una prevención adecuada reduciendo las complicaciones y secuelas de este síndrome iatrogénico. El presente trabajo presenta una revisión de la literatura mundial sobre el Síndrome de hiperestimulación ovárica

Indicaciones actuales de los métodos de reproducción asistida: una revisión / Present indication of the assited conception methods: a riview

Los nuevos descubrimientos en el campo de la Medicina Reproductiva han ofrecido la posibilidad de brindar tratamiento a parejas de antaño no tenían ninguna oportunidad de concebir. No obstante, la efectividad de estos tratamientos sigue siendo tema de controversia, particularmente porque los métodos de Reproducción Asistida son complicados y costosos. La elección del tratamiento habitualmente depende de una cuidadosa valoración de la pareja, así como de la oportunidad de lograr el embarazo con métodos de tratamiento más simple y también de otros factores tales como la duración de la esterilidad, etiología de la misma y de la edad de la mujer. El presente trabajo, revisa las indicaciones para inseminación intrauterina, transferencia intratubaria de gametos y de la fertilización in vitro con transferencia de embriones, tomando en cuanta el origen de la esterilidad. También desarrollo guías para la evaluación de los pacientes, dado que la eficiencia y la eficacia de los métodos de reproducción asistida depende básicamente de una valoración completa de la pareja para establecer la etiología de la esterilidad, de tal manera que el clínico pueda elegir entre métodos simples de tratamiento u otros más complejos y costosos

Comportamiento biológico en pacientes que lograron embarazo por GIFT o FIVTE: experiencia institucional / Biological behaviour in patients succeding in pregnancy by GIFT or FIVTE: institutional experience

Fueron analizados en forma retrospectiva los resultados de las determinaciones hormonales pre-captura así como el número de ovocitos capturados, ovocitos maduros y embriones transferidos en tres grupos de pacientes (2 GIFT, 1 FIV-TE) que lograron embarazo, y comparados con grupos aleatorizados, con los mismos esquemas de estimulación pero que no consiguieron embarazo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de los parámetros analizados, por lo que podemos elucubar que el embarazo depende principalmente de la calidad del endometrio lo cual aún no podemos modificar en una forma satisfactoria.

Reserva ovárica funcional en reproducción asistida: dilema clínico / Funtional ovarian reserve in assisted reproduction: a clinical dilema

La respuesta a la estimulación ovárica suprafisiológica en Reproducción Asistida (particularmente FIV-TE Y GIFT), suele ser muy heterogénea, a pesar que las pacientes seleccionadad tienen características clínicas y paraclínicas muy homogéneas. Se encontraron diferentecias altamente significativas entre dos grupos de pacientes con características clínicas similares que fueron estimulados con el mismo esquema. Grupo I(respuesta Adecuada = 22 pacientes) y Grupo II (respuesta inadecuada = 13 pacientes), en relación a los niveles séricos basales de FSH (P =0.007) y a la calidad de la respuesta folicular (P = 0.000). Estos resultados suguieren que la calidad de la respuesta a la estimulación ovárica suprafisiológica, puede reflejar una "Reserva ovárica funcional" y que esta puede predecirse parcialmente con los niveles séricos basales de FSH, más acaso la respuesta inadecuada, paradójica hasta cierto punto ¿no representará una falla ovárica o un síndrome de ovario resistente incipiente o transitorio durante la edad reproductiva?.

Embarazo ortotópico posterior a dos ectópicos: informe de dos casos y revisión de la literatura / Orthotopic pregnancy after two ectopic ones: report of two cases and review of literature

El pronóstico reproductivo de las pacientes que se han sometido a dos intervenciones quirúrgicas tubarias para el manejo del embarazo ectópico es muy malo. Se describen dos casos de embarazo intrauterino viable, subsecuente a dos embarazos tubarios manejadas quirúrgicamente. Salpingectomía y salpingostomía fueron realizadas en un paciente y salpingostomía y salpingectomía en la otra.En la literatura mundial, sólo se han informado 23 casos desde 1947.

La inseminación intrauterina terapéutica / Therapeutical intrauterine insemination

Se llevó a cabo una revisión extensa de la literatura con respecto a la historia natural de la inseminación artificial con semen del esposo, con la finalidad de conocer el valor justo que ocupa este procedimiento, dentro de la clínica de reproducción asistida, así como los resultados obtenidos en un grupo de pacientes atendidos en la clínica de reproducción asistida del Instituto Nacional de Perinatología, hasta el momento existe un comportamiento magicocientífico con respecto a la inseminación, llegando a realizarse independientemente del factor de esterilidad, aunque en la actualidad se conoce con precisión sus indicaciones, metodología de preparación del semen, así como la técnica intrauterina como la más recomendada. El estudio realizado en el INPer de junio 88 a diciembre 90 con 210 parejas, que tenían un promedio de 6 años de esterilidad, nos permitió analizar 4 grupos. I.- Esterilidad causa no determinada 95 casos - ciclos 31 embarazos. II.- Factor cervical 56 casos - 108 ciclos y embarazos. III.- Factor masculino 27 casos - 71 ciclos y 7 embarazos. IV.- Endometriosis 32 casos - 65 ciclos y 6 embarazos, con una tasa de embarazos del 26 por ciento y tasa de fertilidad de 12 por ciento, podemos decir que los resultados son similares a la literatura, requerimos de mayor información médico - paciente, así como una adecuada selección y vigilancia de nuestras pacientes.

Transferencia intratubaria de gametos GIFT / Gamete intratubarian transference

Dentro de las técnicas de reproducción asistida, la transferencia intratubaria de gametos (GIFT), juega un papel muy importante, ya que junto con la Fertilización in Vitro (FIV), son las primeras técnicas que marcan las bases de la reproducción asistida, además de que comparten algunas indicaciones y metodología, la diferencia principal es de que en el GIFT no se corroboca Fertilización, sin embargo, el principio fundamental es el de hacer llegar a los gemetos masculinos y femeninos a la luz tubaria, donde tecnológicamente se lleva a cabo la fecundación. En este trabajo se describe y analiza la metodología, las indicaciones y los resultados, con la finalidad de conocer y evaluar el papel de este procedimiento es para ofrecer a nuestros pacientes, el máximo control de cálidad y desde luego una mayor oportunidad de lograr el embarazo.

Cuerpo lúteo deficiente análisis de 30 casos con embarazo clínico / Deficient corpus luteum: analysis of 30 cases with clinical pregnancy

El cuerpo lúteo deficiente (CLD) es una disfunción ovulatoria poco precisada pero real. Se menciona que su frecuencia oscila entre el 3 y 10 por ciento de las parejas estériles y de 30 a 40 por ciento de los abortos habituales. Forma parte del grupo de aberraciones ovulatorias junto con la lutenización in situ y el síndrome de folículo luteinizado no roto. Su diagnóstico se basa en la morfología endometrial y determinación de progesterona. El objetivo de éste trabajo es analizar 30 casos de CLS que lograron embarazos. El diagnóstico se realizó en base a determinación baja de progesterona sérica, biopsia de endometrio irregular o en desfase y todos los factores de esterilidad restantes normales. El promedio de la edad de la paciente fue de 36 años y de esterilidad de 3.1. El tratamiento consistió en la administración de citrato de clomifeno (CC)100 mg al día de hCG en 21 casos. CC sólo en 8 casos y asociado a bromocriptina en un caso (hiperprolactinemia concomitante); 26 embarazos llegaron a término, siete de ellos consoporte de progesterona exógena las primeras semanas. Hubieron tres abortos y un ectópico. Se incluye que con un estudio completo de esterilidad que sólo revele progesterona sérica baha y/o endometrio en desfase o irregular el diagnóstico de CLD es probable y debe tratarse de primera instancia con CC más hCG. La evolución de los embarazos es normal y de acuerdo a éstos resultados es poco aceptable la utilización de progesterona como soporte del embarazo.

Embarazo heterotópico con inseminación intrauterina: presentación de un caso / Heterotopic pregnancy with intrauterine insemination: a case report

El embarazo heterotópico (ectópico simultáneos) tiene una frecuencia de 1 a 15,000 a 1 a 30,000 gestaciones. El diagnó clínico es difícil en virtud de falta de indicadores precisos ya que diagnosticar un embarazo intrauterino practicamente descarta la posibilidad de ectópico. Los métodos de reproducción asistida parecen ser factores que han influido en el incremento de este tipo de gestaciones. Se presenta un caso de paciente de 32 años con esterilidad primaria por proceso adherencial pélvico que fue tratada quirúrgicamente, al no lograr embarazo post-cirugía, sometida a inseminación intrauterina con semen del esposo (IU) obteniéndose embarazo, determinado a los 15 días de ausencia menstrual por presencia de sub unidad B de HCG en suero y ultrasonido vaginal que confirmaba saco gestacional. Un mes despues se presenta a urgencias con cuadro abdominal agudo, realizándose laparotomía y salpingectomía por embarazo tubario roto, confirmado por histopatología. La evolución del embarazo intrauterino fue normal culminando con cesárea a la semana 35 por inminencia de eclampsia. La madre y el producto en buenas condiciones.

Complicaciones antenatales del embarazo múltiple / Prenatal complications of multiple pregnancy

Se revisaron 96 casos de embarazo múltiple, en relación a la ocurrencia frecuencia y evolución de complicaciones medicoobstétricas, antenatales, se presentaron 17 casos de síndrome hipertensivo agudo del embarazo, siendo la frecuencia cinco veces mayor a la ocurrida en gestantes con producto único. las características de grado y edad gestacional de aparición no mostraron diferencia comparativas en uno y otro tipo de embarazo, en esta concomitancia se encontró que complicación referida es una importante fuente de nacimientos en pretérmino en este tipo de gestantes. La ruptura de prematura de membranas, ocurrió en 26 casos (27%) y en todas ellas antes de la semana 37, siendo la indicación para la interrupción prematura del embarazo en 25 de éstos; comparando esta complicación con un grupo de RPM en etapa de pretérmino en embarazo de producto único no se encontró diferencia, excepto en su frecuencia, ya que en el de gemelar es mayor. En 21 casos (21.8%), se presentó amenaza de parto pretérmino que requiere manejo farmacológico con uteroinhibición, habiéndose encontrado una predominancia de etapa avanzada de trabajo de parto y logrado una continuidad de la gestación en promedio de dos semanas a partir del inicio de la terapéutica. Se analizan y comentan estos resultados que en estas tres complicaciones son causa frecuente de nacimiento prematuro de los genelos y según la experiencia clínica e información bibliográfica una buena parte de estos pueden ser defiridos; al efecto, se propone un esquema específico de manejo antenatal con restricción de la actividad física y programa específico de reposiçäo en cama, administración temprana de uteroinhbidor ante la evidencia de nacimiento pretérmino, juicioso manejo de fármacos inductores de madurez pulmonar fetal y una resolución con enfoque perinatal evitando hipoxia, trauma obstétrico y asfixia al nacimiento