Phytocannabinoids and the individualization of treatment. Why is there no level of evidence? / Fitocanabinoides e a individualização do tratamento. Por que não há nível de evidências?

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The individualization of treatment has been recognized as essential in medical practice, especially due to the demand for different therapeutic approaches for similar situations. However, the complex and variable nature of the phytocannabinoids present in the cannabis plant presents challenges for the application of traditional models for testing the efficacy and safety of new drugs. The objective of the present study was to highlight the particularities of cannabis, including genetic variety, cultivation and production, which make it difficult to comply with traditional drug registration protocols, and the importance of individualizing treatment in the use of cannabis for the control of pain. CONTENTS: Traditional models for testing the efficacy and safety of new drugs are based on a rigid methodology, divided into development and post-market phases. However, the complexity of the cannabis plant, with hundreds of actives that can vary according to the genetic variety, cultivation and production process, makes the application of these models difficult. In addition, international rules do not allow the registration of patents on cannabis products, due to the consideration that they are natural products and the extraction methods are already used in the industry for other plant actives. The individualization of treatment is fundamental in the use of cannabis for pain control, given the complexity of the plant and the limitations of traditional models of testing and drug registration. CONCLUSION: The particularities of cannabis, such as genetic variability and the impossibility of registering patents, make compliance with current protocols difficult. However, the individualization of treatment allows adapting therapies to the needs of each patient, considering effectiveness and tolerance of side effects. Therefore, there is a need to rethink research and registry models to allow for a more flexible and personalized approach in the field of cannabis medicines.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A individualização do tratamento tem sido reconhecida como essencial na prática médica, especialmente devido à demanda por diferentes abordagens terapêuticas para situações semelhantes. No entanto, a natureza complexa e variável dos fitocanabinoides presentes na cannabis apresenta desafios para a aplicação dos modelos tradicionais de testes de eficácia e segurança de novos fármacos. O objetivo deste estudo foi destacar as particularidades da cannabis, incluindo a variedade genética, o cultivo e a produção, que dificultam a conformidade com os protocolos tradicionais de registro de medicamentos, e bem como a importância da individualização do tratamento na utilização da cannabis para o controle da dor. CONTEÚDO: Os modelos tradicionais de testes de eficácia e segurança de novos fármacos são baseados em uma metodologia rígida, dividida em fases de desenvolvimento e pós-mercado. No entanto, a complexidade da planta de cannabis, com centenas de ativos que podem variar de acordo com a variedade genética, o cultivo e o processo de produção, torna difícil a aplicação desses modelos. Além disso, as regras internacionais não permitem o registro de patentes de produtos canábicos, devido à consideração de que são produtos naturais e os métodos de extração já são utilizados na indústria para outros ativos vegetais. A individualização do tratamento é fundamental na utilização da cannabis para o controle da dor, dada a complexidade da planta e as limitações dos modelos tradicionais de testes e registro de fármacos. CONCLUSÃO: As particularidades da cannabis, como a variabilidade genética e a impossibilidade de registro de patentes, dificultam a conformidade com os protocolos atuais. No entanto, a individualização do tratamento permite adaptar as terapias às necessidades de cada paciente, considerando a efetividade e a tolerância aos efeitos colaterais. Portanto, é necessário repensar os modelos de pesquisa e registro para permitir uma abordagem mais flexível e personalizada no campo dos fármacos canábicos.

Current legislation on medical cannabis in the European Union: historical background, movements, trends, and counter-trends lessons for Brazil / Legislação atual sobre cannabis medicinal na União Europeia: históricos, movimentos, tendências e contratendências. Lições para o Brasil

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The growing interest in the medical use of cannabis and phytocannabinoids has led European Union (EU) countries to regulate the production and access to cannabis products for their citizens. This regulation is based on international conventions, the European Medicines Agency (EMA) guidelines and legal loopholes that grant autonomy to EU member countries to authorize the production and marketing of cannabis-based drugs and foods. This summary aims to present the current status of medical cannabis legislation in the EU, highlighting the authorization of drugs, regulatory processes and the autonomy of member states in the production of magistral formulas. CONTENTS: Most EU countries allow, in some form, the legal use of cannabis and its derivatives as a drug. Since 2019, three drugs containing nabiximols, dronabinol or nabilone have been authorized on the markets of EU member states. In addition to the EMA centralized procedure for marketing authorization, cannabinoid-based products can also be authorized through regional or national processes in EU countries. This autonomy extends to the production of magistral formulas in compounding pharmacies, allowing pharmacists to prepare formulas containing cannabis for use according to a specific medical prescription and, in some situations, at scale. CONCLUSION: While it is not possible to conclude which is the ideal approach to the regulation of medical cannabis that all countries should adopt, the experience of the EU provides valuable lessons. The autonomy granted to the member states allows the expansion of the medical use of cannabis through the authorization of drugs and the production of magistral formulas. These experiences can be used as a basis for reformulations in Brazilian regulations, aiming to expand access and medical use of cannabis in the country.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O crescente interesse no uso medicinal da cannabis e fitocanabinoides tem levado os países da União Europeia (UE) a regulamentarem a produção e acesso a produtos canábicos para seus cidadãos. Esta regulamentação se baseia em convenções internacionais, orientações da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e brechas legais que concedem autonomia aos países-membros da UE para autorizar a produção e comercialização de fármacos e alimentos à base de cannabis. Este estudo teve o objetivo de apresentar a situação atual da legislação sobre cannabis medicinal na UE, destacando a autorização de fármacos, os processos de regulamentação e a autonomia dos estados-membros na produção de fórmulas magistrais. CONTEÚDO: A maioria dos países da UE permite, de alguma forma, o uso legal da cannabis e seus derivados como fármaco. Desde 2019, três fármacos contendo nabiximols, dronabinol ou nabilona foram autorizados nos mercados dos estados-membros da UE. Além do procedimento centralizado da EMA para a autorização de comercialização, os produtos à base de canabinoides também podem ser autorizados por meio de processos regionais ou nacionais dos países da UE. Essa autonomia se estende à produção de fórmulas magistrais em farmácias de manipulação, permitindo que os farmacêuticos preparem fórmulas contendo cannabis para uso de acordo com prescrição médica específica e, em algumas situações, em escala. CONCLUSÃO: Embora não seja possível concluir qual é a abordagem ideal para a regulamentação da cannabis medicinal que deve ser adotada por todos os países, a experiência da UE fornece lições valiosas. A autonomia concedida aos estados-membros permite a ampliação do uso medicinal da cannabis por meio da autorização de fármacos e da produção de fórmulas magistrais. Essas experiências podem ser utilizadas como base para reformulações na regulamentação brasileira, visando ampliar o acesso e uso medicinal da cannabis no país.

A análise multicritério de tecnologias utilizadas na gestão de resíduos sólidos urbanos

O presente trabalho analisou a aplicação do método de avalia-ção multicritério como ferramenta de auxilio a escolha de tecnologias de tratamentode RSU, considerando as características, vantagens e desvantagensdas tecnologias disponíveis para tratamento dos RSU; assim como critériospara escolha das tecnologias mais adequadas para tratamento de resíduossegundo a Análise Multicritérios (AHP); além disso, analisou as possíveis combinaçõesde tecnologias para tratamento. Como metodologia de pesquisa, aplicou-sea revisão bibliográfica, e para a aplicação do método de analise multicritério,consultaram-se especialistas na área de gestão de resíduos sólidos urbanos.Esta consulta se realizou através do preenchimento de formulários (apêndiceII) por especialistas da área, sem que suas identidades e formações fossemde conhecimento do pesquisador, de modo a evitar que suas respectivasformações pudessem influenciar a interpretação dos dados. Todavia, comoforma de considerar a experiência de cada especialista, houve outra forma deconsultá-los, de modo paralelo a análise AHP. Desta forma, tornou-se comparara aplicação do método AHP com uma consulta direta. As possibilidades detratamento de resíduos sólidos urbanos foram organizadas segundo os custosprincipais envolvidos, que são os custos de coleta (com ou sem segregação deresíduos na fonte geradora), custos internos do empreendimento e custos externos.As tecnologias consideradas foram o uso de aterros sanitários, a incineraçãocombinada com o tratamento biológico dos resíduos e a incineração indissociadadestes mesmos resíduos. Como resultados, evidenciou-se que nãohá um consenso entre os especialistas quanto ao uso de tecnologias de tratamentode resíduos sólidos urbanos.

The present work analyzed the application of the multicriteriaevaluation method as a tool to assist in the selection of MSW treatment technologies,considering the characteristics, advantages and disadvantages of theavailable technologies for MSW treatment; as well as criteria for choosing themost appropriate technologies for waste treatment according to MulticriteriaAnalysis (AHP); in addition, analyzed the possible combinations of technologiesfor treatment. As a research methodology, the literature review was applied,and for the application of the multicriteria analysis method, specialists wereconsulted in the area of urban solid waste management. This consultation wascarried out by filling in forms (appendix II) by experts in the field, without theiridentities and formations being known to the researcher, in order to avoid thattheir respective formations could influence the interpretation of the data. However,as a way of considering the experience of each specialist, there was anotherway of consulting them, in parallel to the AHP analysis. In this way, it becamepossible to compare the application of the AHP method with a directquery. The possibilities of urban solid waste treatment were organized accordingto the main costs involved, which are collection costs (with or without segregationof waste at the generating source), internal costs of the project andexternal costs. The technologies considered were the use of landfills, incinerationcombined with the biological treatment of waste and the incineration withoutthe associated waste. As results, it was evidenced that there is no consensusamong the experts regarding the use of urban solid waste treatment technologies.

Implante de marcapasso cardíaco definitivo por disfunção do nó sinusal, utilizando a veia cava superior, após angioplastia do trajeto em pós-operatório tardio de operação de Mustard e Senning / Permanent cardiac pacemaker implatation due to sinus node dysfunction, using the superior vena cava, after angioplasty in the late postoperative period of Mustard and Senning procedure

A síndrome do nó sinusal está comumente vinculada às lesões de células sinusais ou da junção sinoatrialou a afecções do tecido intersticial que circunda essas células. Nos casos avançados, o marcapasso cardíaco artificialé o tratamento mais difundido. O caso descrito relata a síndrome do nó sinusal de um paciente em evolução tardiado pós-operatório de operação de Mustard e Senning com complicações anatômicas, levando à necessidade deimplante de marcapasso definitivo, após angioplastia do trajeto, utilizando a veia cava superior.

Sick sinus syndrome is usually related to lesions of the sinus node and sinoatrial node cells or tocollagen tissue disease surrounding these cells. In advanced cases, pacemaker implantation is the most widespreadtreatment option. This is a case report of a patient with sick sinus syndrome in the late postoperative period ofMustard and Senning procedure with anatomical complications requiring definitive pacemaker implantationafter angioplasty through the superior vena cava.

Uso de marcapasso na síncope neuromediada / Use of pacemaker in neurally mediated syncope

A síncope neuromediada é causada por hipofluxo cerebral transitório gerado por bradicardia e hipotensão. O uso de marcapasso para tratamento dessa enfermidade em pacientes com tilt test (teste de inclinação) positivo foi estudado inicialmente de forma não randomizada. Os primeiros estudos randomizados não eram cegos e mostraram benefício muito grande na redução de eventos. No entanto, estudos cegos não confirmaram essebenefício. Outra investigação sobre mecanismos de síncope mostrou que nem sempre o que é observado no tilt test se correlaciona com evento clínico. O monitor de eventos foi inserido na prática clínica e o uso de marcapasso como tratamento foi benéfico no grupo de pacientes com mais de 40 anos de idade, síncope espontânea, bradicardia oupausas prolongadas, mesmo assintomáticas...

The neurally mediated syncope is caused by transient low flow to the brain generated by bradycardia and hypotension. The use of pacemakers for the treatment of this disease in patients with positive tilt test was initially studied in a non-randomized manner. The first randomized trials were not blinded and showed a very large benefit in reducing events. However, blinded studies did not confirm this benefit. Another research onsyncope mechanisms showed that what is observed in the tilt test is not always correlated with clinical events. Theuse of event monitors was included in the clinical practice and the use of pacemakers was beneficial in patientsover 40 years of age, with spontaneous syncope, bradycardia, prolonged or even asymptomatic pauses...

Implante de marcapasso cardíaco definitivo por disfunção do nó sinusal, utilizando a veia femoral, no pós-operatório tardio de cirurgia de Mustard e Senning / Implant of permanent cardiac pacemaker due to sinus node dysfunction, using the femoral vein in the late postoperative period Mustard and Senning surgery

A Doença do Nó Sinusal (DNS) comumente está vinculada a lesões de células sinusais ou da junção sinoatrial ou a patologias do tecido intersticial que circunda tais células. Nos casos avançados, o marcapasso cardíaco artificial é o tratamento mais difundido. Relata-se o caso de DNS de uma paciente em evolução tardia de pós-operatório de cirurgia de Mustard e Senning, com complicações anatômicas, levando a necessidade de implante de MP definitivo por acesso venoso femoral e utilizando cabo-eletrodo longo.