Prevenção cardiovascular abrangente em pacientes com doença arterial coronária: implementação das diretrizes na prática clínica / Cardiovascular prevention in coronary heart disease patients: guidelines implementation in clinical practice

OBJETIVO: Demonstrar a eficácia de um programa de otimização da prática clínica em pacientes com doença arterial coronária para prescrição de medicamentos e documentar a prática clínica vigente quanto aos medicamentos e medidas para a mudança do estilo de vida. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, seguido de componente longitudinal. Foram incluídos 710 pacientes consecutivos (Fase 1). Após aplicação de ferramentas para melhoria da prática clínica, foram incluídos, após seis meses, 705 pacientes com coleta dos mesmos dados (Fase 2). Foram selecionados aleatoriamente, a partir do primeiro grupo, 318 prontuários para comparação desses mesmos pacientes (Fase 3). RESULTADOS: Comparação entre as Fases 1 e 2: melhora em relação a tabagismo (P=0,019), dislipidemia (P<0,001), hipertensão arterial e atividade física regular (P<0,001). Diferença significativa para inibidores da enzima de conversão da angiotensina - IECA (67,2% vs. 56,8%, P<0,001); antagonistas do receptor da angiotensina II - ARA II (25,4% vs. 32,9%, P=0,002) e betabloqueador (88,7% vs. 91,9%, P=0,047). Comparação entre as Fases 1 e 3: houve redução do peso (P=0,044) e pressão arterial (P<0,001). Em relação à prescrição de medicamentos recomendados, diferença para IECA (64,8% vs. 61,6%, P=0,011) e ARA II (27,0% vs. 31,3%, P=0,035). CONCLUSÃO: Não houve mudança significativa na utilização de medicamentos; entretanto, observou-se melhora significativa em relação ao tabagismo e atividade física na Fase 2; melhora substancial nos níveis de pressão arterial, na comparação tanto entre as Fases 1 e 2 como entre as Fases 1 e 3. A inclusão de enfermeiro treinado para gerenciar o processo foi fundamental. Programas abrangentes de melhoria de qualidade assistencial, provavelmente, devem ser continuados por período de seguimento maior.

OBJECTIVE: To demonstrate the utilization of a clinical improvement program in stable coronary artery disease patients to increase the evidence-proven treatment utilization, and to describe the ongoing clinical practice and lifestyle change counseling. METHODS: Cross-sectional study followed by a longitudinal component in which the tools utilization to improve clinical practice was assessed by means of additional cross-sectional data collection. 710 consecutive patients were included (Phase 1). After tools implementation, within 6 months period, 705 patients were included (Phase 2) for comparative analysis. Randomly, 318 patients from Phase 1 were selected, 6-12 months after the first evaluation (Phase 3). RESULTS: Phase 1 to Phase 2: there were improvement on smoking cessation (P=0.019), dyslipidemia (P<0.001), hypertension and physical activity (P<0.001). There was significant difference on angiotensin converting enzyme inhibitors - ACEI (67.2% vs. 56.8%, P<0.001); angiotensin II receptor blockers - ARB II (25.4% vs. 32.9%, P=0.002) and beta-blocker (88.7% vs. 91.9%, P=0.047). Phase 1 to Phase 3: there was both weight (P=0.044), and blood pressure reduction (P<0.001). There was statistical significant difference on ACEI (64.8% vs. 61.6%, P=0.011) and ARB II (27.0% vs. 31.3%, P=0.035). CONCLUSION: There was no significant change on the evidence-based pharmacological treatment utilization between pre and post-intervention phases; there was significant improvement concerning smoking and physical activity in phase 2; substantial improvement on blood pressure levels in both comparisons (Phase 1 to 2 and Phase 1 to 3). The inclusion of a case-manager for the process management was crucial for program efficacy. Comprehensive programs for clinical practice should be pursued for longer follow-up period.

Implante de múltiplos stents farmacológicos para o tratamento da doença multiarterial em paciente diabética / Use of multiple drug-eluting stents for the treatment of multivessel disease in a diabetic patient

A incidência de diabetes mellitus tem aumentado continuamente nos últimos anos. Os pacientes acometidos por esta enfermidde crônica têm maior risco de desenvolver doença aterosclerótica coronária. Infelizmente, devido ao frequente envolvimento difuso de multiplos vasos, a intervenção percutânea, quer seja com cateter-balçao ou com stent não farmacológico, tem sido associada a pior prognóstico, quando comparada à cirurgia de revascularização miocárdica neste grupo de pacientes. Recentemente, a introdução dos stents farmacológicos renovou o entusiasmo para o tratamento percutâneo de pacientes com lesões mais complexas. Neste artigo, reportamos um caso de uma paciente de 63 anos, portadora de diabetes em uso de insulina, tratada percutaneamente com nove stents farmacológicos (Taxus, Boston Scientific).

The incidence of diabetes mellitus has continuously risen over recent years. Patients with this chronic condition have a higher risk of developing coronary artery disease. Unfortunately, due to the frequent diffuse involvement of multiple vessels, the long term outcomes after percutaneous intervention, whether by balloon catheter or bare-metal stent, has always been poor and frequently inferior to cardiac surgery for this subset of patients. Recently, the introduction of drug-eluting stents (DES) has brought new hope to treat patients with more complex diseases percutaneously. In this paper we report a successful percutaneous approach of a 63-year-old insulin dependent diabetic patient treated with nine DES (TaxusTM, Boston Scientific).

Eficácia da redilatação coronária em portadores de reestenose da artéria descendente anterior / Efficacy of repeat percutaneous transluminal coronary angioplasty for coronary restenosis of the proximal left anterior descending coronary artery

PURPOSE: To analyze the clinical characteristics, acute and long term results of repeat percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for restenosis of the proximal left anterior descending coronary artery (LDA) METHODS: We studied 113 patients, 79 male, mean age 59 years, 49.5 had stable angina, with single vessel proximal LDA disease undergoing repeat PTCA for a first restenosis from January/88 to December/92. We examined the in hospital outcome (success rate and complications) and long term follow up (angina status, occurrence of myocardial infarction (MI), death and need for repeat PTCA or coronary artery bypass graft (CABG) of this subgroup. RESULTS: Primary success was 96. Complications included: 1 MI, 1 emergency CABG and 1 procedural death. Follow up data (mean 42 months) was available in 102 (94) out of 109 patients with successful repeat PTCA: 64 (63) patients were asymptomatic, 5 (5) had a MI and 28 (27) required repeat PTCA or CABG. Actuarial 5 year freedom from death was 94, freedom from death and MI was 91 and freedom from death, MI and repeat PTCA or CABG was 52. CONCLUSION: Repeat PTCA is an effective treatment for proximal LAD restenosis with a high success rate, low incidence of procedural complications and provides excellent long term cardiac survival, however repeat revascularization is frequently required.

Objetivo - Analisar as características clínicas e angiográficas, e a evolução hospitalar e tardia dos pacientes submetidos à redilatação pós-reestenose da artéria coronária descendente anterior (DA). Métodos - Cento e treze pacientes uniarteriais, sendo 89 (79%) homens, com média de idade de 59 anos, 49,5% com quadro de angina estável, foram submetidos a angioplastia coronária eletiva da DA e redilatados no período de janeiro/88 a dezembro/92. Foram analisados quanto à evolução hospitalar (sucesso e complicações) e tardia (ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM), óbito e necessidade de novos procedimentos de revascularização - NPR). Resultados - O sucesso primário foi de 96%, ocorrendo 1% de JAM, 1% de cirurgia de emergência (CE) e 1% de óbito. Foram seguidos 102 (94%) pacientes, em média por 42 meses, sendo que 63% estavam assintomáticos, 5% apresentaram IAM, 5% morreram e 27% necessitaram NPR (aterectomia ou cirurgia). As curvas actuariais de 5 anos revelaram 94% de sobrevida global, 91% de sobrevida livre de IAM e 52% de sobrevida livre de IAM e NPR. Conclusão -A redilatação coronária pós-reestenose da DA é procedimento seguro e eficaz. As curvas actuariais revelaram excelente prognóstico, embora NPR sejam freqüentes