Manifestaçöes clínicas da doença de Crohn perianal e sua evoluçäo conforme o tratamento clínico ou cirúrgico / Clinical manifestations of perianal Crohn`s diseases and evolution depending on clinical or surgical treatment

Apesar dos recentes avanços terapêuticos, a doença de Crohn continua sendo um desafio para o médico e para o paciente, visto as complicaçöes e a controvérsia existente nos vários esquemas de tratamento. Esta controvérsia se agrava quando se trata de doenças de Crohn perianal, onde a dificuldade de cicatrizaçäo das lesöes e as recidivas frequentes fazem com que a eficácia das medidas terapêuticas sejam questionadas. Foram avaliados 12 pacientes com doença de Crohn perianal, atendidos no serviço no período de janeiro de 93 a maio de 96. Dez foram do sexo masculino e 2 do feminino. As queixas intestinais precederam as perianais numa média de 5 anos. As operaçöes consistiram em: reparo esfincteriano em 55,5 por cento (5/9) dos doentes operados, drenagem de abcesso perianal em 4,4 por cento (4/9), ileostomia em alça em 22,2 por cento (2/9), e em frequencia menor, realizou-se fistulotomia, colostomia e fistulectomia. As drogas utilizadas foram: metronidazol em 83,3 por cento (10/12) dos pacientes, corticosteróides em 50 por cento (6/12), 5-ASA em 50 por cento (6/12) e, menos frequentemente, sulfassalazina, tetraciclina e cloranfenicol

Leiomiossarcoma do reto: opçöes do tratamento cirúrgico / Leiomyosarcoma of the rectum; therapeutic aspects

Os autores apresentam um caso de leiomiossarcoma de reto, com seguimento de seis anos. A queixa primária foi enterorragia e era facilmente tocável. O doente foi submetido à excisäo local, retossigmoidectomia endoanal, amputaçäo do reto e finalmente esvaziamento pélvico total com neobexiga ileal, em virtude das várias recidivas apresentadas. Tecem comentários com relaçäo aos aspectos clínicos diagnósticos e terapêuticos, comparando o resultado obtido com os da literatura

Oclusao intestinal em doentes operados por carcinoma colorretal / Intestinal obstruction in patients with a prior surgery for colorectal carcinoma

A controversia na conduta do paciente em oclusao intestinal, com ciruugia previa por carcinoma colorretal, permanece. Revisando 618 doentes operados por carcinoma colorretal encontramos 31 (7,34//) doentes submetidosa laparotomia por oclusao intestinal. Em sete doentes a oclusao ocorreu devido adoença benignae em 24 por recidiva neoplasica nos intestinos delgado e grosso. Nos 24 casos de recidiva, foram realizadas cinco laparotomias sem nenhum tipo de procedimento descompressivo, 11 enterocoloanastomoses, tres enteroenteroanastomoses, seis colostomias e uma ileotomia. Nao foi possivel a ressecçao da recidiva tumoral em nenhum destes doentes. Nao houve mortalidade imediata. A sobrevida media foi de 5,2 meses apos a resoluçao da oclusao.

Colangiografia pre-operatoria: uso de rotina ou seletivo? / Routine or selective operative cholangiography?

Nao existe ainda consenso na literatura medica se a colangiografia per-operatoria (CPO) deve ser realizada de rotina ou de forma seletiva durante as colecistectomias. No presente estudo, avaliamos nossa experiencia com o uso de CPO realizadas durante 550 colecistectomias. As indicaçoes foram colecistite cronica calculosa em 430 casos e colecistite aguda em 120. CPO foram realizadas em 34,2% das colecistectomias por colecistite aguda e em 64,2% das colecistites cronicas, perfazendo 317 CPO. Destas, 18,6% apresentaram alteraçoes. O achado mais frequente foi coledocolitiase em 15,4%. Em quatro casos nao houve passagem de contraste para o duodeno. O indice de falsos positivos foi 0,3% e o de falsos negativos l,3%, levando a exploraçoes desnecessarias do coledoco. Em apenas seis casos (l,9%) a coledocolitiase nao era suspeitada clinicamente e foi achado da CPO. Os baixos indices de coledocolitiase assintomatica e a disponibilidade atual da papolotomia endoscopica sugerem que o uso da CPO de rotina nao parece justificavel. A CPO deveria ser realizada apenas naqueles pacientes com criterios clinicos ou laboratoriais indicadores de coledocolitiase

Colecistite crônica calculosa: experiência com 430 casos / Chronic calculous cholecystitis: experience with 430 cases

Os autores apresentam a experiência pessoal com a colecistectomia no tratamento de 430 pacientes portadores de colecistite crônica calculosa. Säo analisados os dados de história clínica, o uso da colangiografia operatória, as complicaçöes pós-operatórias e taxas de morbidade e mortalidade. Ressalta-se a importância do tratamento cirúrgico (colecistectomia) como método terapêutico de escolha para os pacientes portadores de colecistite crônica calculosa com baixa mortalidade (0,2%) e morbidade (9,3%)

Resultado tardio da hemorroidectomia pela tecnica de Milligan e Morgan / Late results of the Milligan and Morgan haemorrhoidectomy

Com o objetivo de analisar o resultado funcional tardiodo tratamento cirurgico das hemorroidas pela tecnica de Milligan e Morgan, foramestudados 160 pacientes que responderam a um questionario objetivo apos um intervalo que variou entre seis e 20 anos de operaçao. observou-se atraves das respostas que apesar de percentagens variaveis de pacientes responderam afirmativamente para sangramento, prolapso, dor, incontinencia, secreçao e diminuiçao do calibre das fezes, os mesmos pacientes referiram uma melhora acentuada e permanente dos sintomas, proporcionando um indice de melhora clinica de cerca de 97//quando indagados a respeito do seu comentario pessoal sobre o resultado cirurgico. Conclui-se que a tecnica de Milligan e Morgan para hemorroidectomia tem um alto indice curativo associado a uma baixa taxa de complicaçoes e recidivas a longo prazo.

Lesäo iatrogênica das vias biliares / Iatrogenic lesions of the biliary tract

Säo analisados 35 pacientes com lesäo iatrogênica da vbia biliar. Em todos os casos a lesäo seguiu-se a um procedimento cirúrgico: colecistectomia com ou sem exploraçäo do ducto biliar comum em 32 pacientes (91,5%) e gastrectomias subtotais em três pacientes (8,5%). Dos 32 pacientes submetidos a cirurgia sobre as vias biliares, 23 (71,8%) tinham sido operados eletivamente e apenas nove (28,2%) de emergência. Os sintomas apresentados foram: icterícia em 32 pacientes (92%), dor abdominal em 28 (80%), febre em 19 (55%) e fístula biliar em sete pacientes (20%). A colangite ocorreu em 48% dos pacientes. houve três óbitos (8%) no pós-operatório e sete pacientes (20%) apresentaram outras complicaçöes. O tratametno cirúrgico mais empregado foi a derivaçäo biliar com alça jejunal em Y, de Roux. O resultado geral foi considerado bom em 85% dos casos e os fatores que mais influenciaram o resultado foram o nível da lesäo, número de reoperaçöes e a ocorrência de fístulas biliares pós-operatórias

Sacropromonto-fixaçao do reto com reforço posterior do diafragma pelvico / Sacropromontory fixation of the rectum associated with retroectal levatorplasty

Os elevados indices de recidiva, obtidos com os diversos procedimentos existentes para o tratamento cirurgico da procidencia do reto, justificam a avaliaçao de novas tecnicas para o tratamento desses pacientes. Nesse estudo, avaliam clinica e manometricamente cinco pacientes submetidos a sacropromonto-fixaçao do reto associada a plicatura posterior dos feixes puborretais dos musculos elevados do anus, por via abdominal. Houve aumento das pressoes basais a 2,3 e 4 cm do bordo anal, sendo estatisticamente significante a 2 cm (15,5 para 33 mmHg). A retençao liquida media passou de 940ml no pre-operatorio para 1,490 ml apos a cirurgia. Nao houve nenhuma complicaçao operatoria e nenhuma recidiva no pos-operatorio (media de acompanhamento: 3,6 anos). Os resultados favoraveis obtidos sugerem que a sacropromonto-fixaçao do reto, associada a plicatura posterior dos puborretais, por via abdominal deve ser considerada no tratamento cirurgico da procedencia do reto.

Infecçao em cirurgia colorretal: estudo retrospectivo de 621 casos / Infection in colorectal surgery: retrospective study of 621 cases

Os autores fazem um estudo clinico-bacteriologico retrospectivo de 621 pacientes submetidos a cirurgia colorretal (60,4) de operaçoes eletivas e 39,6//de operaçoes de emergencia ). Em todos os pacientes os antibioticos foram usados profilaticamente para o preparo do colon e para aproteçao tecidual previa ao tempo cirurgico. Os antibioticos mais usados foram as penicilinas (98,2//), metronidazol (92,8//), cloranfencol (83,3//) e cefalosporinas (74,8//). Nao houve difernça estatisticamente significativa entre os indices de infecçao pos-operatorios das cirurgias eletivas (21,6//) e das cirurgias de emerrgencia (18,3//). A infecçao da ferida foi a causa mais comum das supuraçoes. O cancer do colon e o megacolon chagasico foram as doenças associadas aos maiores indices de infecçao, ou seja, 28,9//e 21,0//respectivamente. Os microorganismos mais comumente isolados das supuraçoes foram as Enterobacteriaceae sp. e os Bacteroides fragilis.

Clonagite supurativa aguda / Acute suppurative cholangites

Dezessete pacientes com colangite supurativa aguda foram avaliados. A febre e a icterícia ocorreram em todos os 17 pacientes e a dor abdominal e o calafrio em 16. Atríade de Charcot foi observada em 15 pacientes (88%) e a pêntade de Reynolds em 6(35%). Todos os pacientes apresentavam obstruçäo das vias biliares extra-hepáticas, sendo a coledocolitíase a causa mais comum (71%). A colecistectomia com coledocolitotomia foi a operaçäo realizada mais freqüentemente. A mortalidade operatória foi de 53%, demonstrando assim a elevada gravidade desta afecçäo. A mortalidade operatória estava relacionada com os níveis de bilirrubinas creatinina e o número de leucócitos sanguíneos

Fasciite necrotisante: experiencia com 25 casos / Necrotizing fascitis: experience with 25 cases

A fasciite necrotisante (FN) e uma infecçao polibacteriana sinergica incomum. Seu prognostico permanece sombrio, a despeito dos avançosterapeuticos. Foram estudados retrospectivamente 25 pacientes portadores de FN, 16 homens e nove mulheres, com uma idade media de 40 anos. A manifestaçao clinica mais comum foi a associaçao de hipertermia, celulite e areas de necrose cutaneas progressivas. Crepitaçao subcutanea e/ou presença de ar nos tecidos moles ao raio X foram encontradas em 40//dos pacientes, consideradas sinais patogenicos desta infecçao. As infecçoes foram polibacterianas em todos os casos. A associaçao mais comumente encontrada nos germes foi entre os estreptococos (aerobicos) (34//) e os bacteroides (anaerobicos) (23//). A localizaçao mais frequente foi a perineal (Sindrome de Fournier) (60//), seguida dos membros inferiores (16//). A infecçao anorretal e a cirurgia sobre o perineo foram as causas predisponentes mais comuns (64//). O tratamento instituido em todos os pacientes foi a associaçao de antibioticoterapia sistemica de amplo espectro e desbridamento cirurgico radical. O indice de mortalidade foi de 40//.

Tratamento cirurgico da oclusao intestinal por cancer de colon e reto / Surgical treatment of obstructing cancer of the colon and rectum

O cancer de colon e reto e a causa mais frequente de oclusao intestinal, sendo responsavel pela obstruçao do intestino grosso em aproximadamente dois terços dos pacientes. No periodo de 1964 a 1986, 470 pacientes foram submetidos a tratamento cirurgico por cancer de colon e reto na Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFPR. Destes, 63 pacientes (13,4//) se apresentaram com quadro clinico e radiologico de oclusao intestinal. A relaçao sexo masculino-feminino foi de 1,42:1, com uma idade media de 57,1 anos (17 a 88 anos).De acordo com a classificaçao de Dukes a maioria dos pacientes (87,3//) apresentaram tumores estadio C. O tratamento cirurgico adotado foi dependente da localizaçao do tumor e do estado geral do paciente. Ressecçao com anastomose primaria foi realizada em 15 pacientes (23,8//) com uma mortalidade operatoria de 26,6//e uma morbidade operatoria de 46,6//. Vinte e sete pacientes (42,8//) foram submetidosa tratamento em tres tempos: colostomia, ressecçao e fechamento da colostomia. Ataxa de mortalidade destes pacientes foi de 7,4//e a taxa de morbidade operatoria foi de 33,3//. Ressecçao com colostomia foi realizada em 11 pacientes (17,4//) com uma taxa de mortalidade operatoria de 9//e uma taxa de morbidade operatoria de 45,4//. Finalmente 10 pacientes foram submetidos a colostomia apenas, com uma taxa de mortalidade operatoria de 20//e de morbidade operatoria de 30//. A taxa desobrevida em dois anos foi de 35,1//e em cinco anos de 18,9//.

Bacterioscopia transoperatória em cirurgia de vias biliares / Gram stain of the bile during bile ducts surgery

Aproximadamente, um terço dos pacientes, submetidos à cirurgia do trato biliar, apresentam germes habitando a sua bile. Conforme vários autores, a presença desse germe associa-se a maior taxa de complicaçöes infecciosas pós-operatórias. Visando identificar os pacientes que apresentam germes em sua bile, durante o ato operatório, conduziu-se um estudo prospectivo, verificando-se a eficácia da análise bacterioscópica pelo Gram, durante o per-operatório de pacientes submetidos a cirurgia do trato biliar. No período de maio de 1985 a julho de 1986, estudamos 79 pacientes operados pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFPR. Os pacientes foram divididos em dois grupos distintos. O primeiro grupo, contendo 42 pacientes submetidos às colecistectomias simples, näo apresentavam nenhum fator de risco. Nesse grupo, o uso de antibiótico restringiu-se aos pacientes que apresentava germes na análise bacterioscópica da bile per-operatória. Desse grupo, oito pacientes apresentaram bacterioscopia positiva com índice de 19,04%. Em 34 pacientes, houve concordância entre a bacterioscopia e a cultura de bile em 80,95%, näo sendo observada nenhuma complicaçäo infeciosa pós-operatória. O segundo grupo, contendo 37 pacientes submetidos às colecistectomias complicadas, onde havia algum fator de risco, 25 pacientes apresentaram bacterioscopia positiva (67,56%) e 28 cultura de bile positiva (75,67%). Em 32 pacientes, houve concordância entre a bacterioscopia e a cultura de bile em 86,48%. Desse grupo, três pacientes (8,10%) apresentaram complicaçöes infecciosas no pós-operatório. A bacterioscopia de bile, realizada durante o per-operatório, é método confiável para a detecçäo de germes na bile de pacientes, submetidos a cirurgia do trato biliar, atingindo, aproximadamente, índice de acerto de 85%. Além disso, trata-se de método simples, näo oneroso, e näo acarreta aumento do tempo cirúrgico

O uso profilático do antibiótico em cirurgia de vias biliares / The prophylatic use of antibiotic in biliary tract surgery

Com o objetivo de estabelecer critérios mais nítidos com relaçäo ao uso do antibiótico em cirurgia do trato biliar foi conduzido um estudo randomizado e prospectivo em 47 pacientes no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Os pacientes foram divididos em dois grupos distintos. O primeiro, Grupo I, recebeu antibiótico profilático pré-operatório. O segundo, Grupo II, näo fez uso do antibiótico profilaticamente e este só era instituído quando fosse observado a presença de algum fator de risco, coledocolitáse, doenças associadas, etc. O antibiótico utilizado foi a Cefalotina. Dezesseis pacientes apresentaram cultura de bile positiva, 34,04%, 6 do Grupo I e 10 do Grupo II. O germe mais comum foi a Escherichia coli, apresentando-se em 7 culturas. Quando os pacientes foram submetidos a colecistectomia simples, tanto os índices de cultura de bile positiva como os índices de infecçäo pós-operatória näo apresentaram diferenças entre o Grupo I e o Grupo II, 12,5% x 9,1%. Porém se algum fator de risco estava presente o índice de cultura de bile positiva apresentou nítida reduçäo com o uso do antibiótico profilático, 45,4% no Grupo I contra 83,3% no Grupo II. O índice de infeçäo pós-operatória apresentou-se menor nos pacientes que fizeram antibiótico profilático na presença de fator de risco, 9,1% x 41,7%. Concluimos que apenas aqueles pacientes portadores de algum fator de risco associado säo beneficiados com o uso do antibiótico profilático em cirurgia de vias biliares, apresentando alteraçöes tanto no comportamento microbiológico da bile como na evoluçäo pós-operatória

Estudo microbiológico do coto retal após colostomias derivativas / Microbiologic study of rectal stumps after derivative colostomies

As colostomias têm permitido reduzir drasticamente a morbi-mortalidad da cirurgia e dos traumatismos colorretais. No entanto, o fechamento das colostomias apresenta índices elevados de complicaçöes. Uma das causas aventadas é a contaminaçäo ocasionada pela colostomia e as dificuldades do preparo mecânico do colón e da administraçäo de antibióticos, especialmente do cólon desfuncionalizado. Neste estudo, foi determinada a flora bacteriana no estoma e no reto desfuncionalizado em um grupo de 20 pacientes portadores de colostomia (colostomia à Hartmann = 10 e colostomia em alça = 10). Também foram obtidas culturas após dois tipos diferentes de preparo do colón nestes pacientes. Os resultados foram comparados entre si e com um grupo controle (n = 10). As culturas das colostomias e do coto retal foram obtidas através do retossigmoidoscópico estéril, antes do preparo e durante a operaçäo. Foram estudados quantitativa e qualitativamente germes aeróbicos e anaeróbicos. Os pacientes foram randomizados para preparo de cólon via oral (neomicina, 3g VO e metronidazol, 3 g VO) ou parenteral (gentamicina, 4 mg/Kg/IM e clindamicina, 15 mg/Kg). A limpeza mecânica foi semelhante (manitol a 10% VO e lavagens retais com soro fisiológico três vezes). Nesse estudo, as porçöes proximais das colostomias (em alça ou à Hartmann) apresentaram flora bacteriana semelhante às culturas retais do grupo controle (10**11 UFC/ml) - unidade formadora de colônia por mililitro. As culturas retais dos cólons desfuncionalizados foram semelhantes nas colostomias em alça e terminais, sugerindo que as colostomias em alça derivam eficazmente o trânsito fecal. As porçöes distais apresentam um menor número de germes (10**7 UFC/ml) do que as colostomias (10**11 UFC/ml), p<0,001, porém ainda bastante elevado. Finalmente, os preparos empregados (oral ou parenteral) forneceram índices de reduçäo bacteriana comparáveis entre si e efetivos (10**-6 a 10**-5)

Estudo da continência anal em pacientes com ruptura perineal / Study of anal continence in patientes with perineal rupture

A incontinência fecal é uma condiçäo incapacitante, com repercussöes na vida sócio-familiar de suas portadoras. Dentre os fatores etiológicos, a ruptura perineal decorrente de fatores obstétricos é importante por comprometer pacientes em faixa etária produtiva. Procurando avaliar as repercussöes manométricas e funcionais do parto e das rupturas perineais sobre esfincter anal, foram comparados três grupos de 15 pacientes: Grupo A: nulíparas; Grupo B: portadoras de ruptura perineal do 2§ grau e Grupo C: portadoras de ruptura perineal do 3§ grau. Cinco pacientes do grupo C foram estudadas no pós-operatório (Grupo D). Os níveis pressóricos das portadoras de ruptura perineal do 2§ grau (49 mmHg) ou do 3§ grau (21,6 mmHg) foram significativamente menores do que nas nulíparas (57,8 mmHg), mostrando que os fatores obstétricos contribuíram para a diminuiçäo da pressäo esfincteriana. Quatorze das 15 pacientes com ruptura perineal do 3§ grau apresentam incontinência fecal. A pressäo média no grupo C (21,6 mmHg) aumentou para 34 mmHg no pós-operatório. Essa diferença näo foi significativa. A perineoplastia posterior com sutura dos cabos esfincterianos se mostrou de eficácia limitada no tratamento dessas pacientes

A vagotomia super-seletiva e estenose pilórica por úlcera duodenal / Superselective vagotomy and pyloric stenosis due to duodenal ulcer

Cinqüenta e quatro pacientes foram submetidos a vagotomia super-seletiva associada a uma operaçäo complementar para estenoses pilóricas por úlcera duodenal. Destes, quarenta foram submetidos a dilataçäo digital da estenose,onze a duodenectomia e três a piloroplastia. Fazem-se consideraçöes pessoais a respeito destes métodos terapêuticos e revisa-se a literatura médica corrente

Tratamento cirúrgico do cáncer de pâncreas / Surgical treatment of pancreatic neoplasms

85 pacientes portadores de câncer de pâncreas foram revisados durante um período de 20 anos (64 a 84). 13 pacientes foram submetidos a ressecçäo do tumor, com un índice de ressecabilidade de 15,3%. 47 pacientes foram submetidos a drenagem cirúrgica da via biliar (55,3%), e em 4 pacientes (24,7%) apenas laparotomia foi realizada. Os sintomas mais comuns na série foi a icterícia, presente em 79% dos pacientes, seguida de perda de peso, 60%, e dor abdominal, 52%. Na maioria dos pacientes o tumor estava localizado na cabeça do pâncreas, 70 pacientes ou 82,3%. 26 pacientes (30,5%) tiveram confirmaçäo histológica do tumor e em 22 (84,6%) o diagnóstico foi de adenocarcinoma. 23 pacientes apresentaram complicaçöes pós-operatórias, 27%. No grupo de pacientes submetidos a ressecçäo do tumor o índice de complicaçöes pós-operatórias foi de 30% e no grupo de pacientes submetidos a derivaçäo biliar este índice foi de 23%. Os índices de mortalidade operatória foram respectivamente 15% e 8,5%. Os índices de sobrevida em 2 anos foram semelhantes em ambos os grupos, 9,1% para o grupo submetido a ressecçäo e 7,9% para o grupo submetido a derivaçäo biliar. Comparados com a literatura pudemos confirmar os pobres resultados do tratamento cirúrgico do câncer de pâncreas. Nossos índices näo se apresentaram diferentes de outros grupos cirúrgicos

Nutriçäo e hematopoiese / Nutrition and hematopoiesis

A possibilidade de se manter um indivíduo por meses ou anos em nutriçäo parenteral total implica num conhecimento profundo da funçäo dos nutrientes, minerais e vitaminas em todas as funçöes orgânicas. Dentre elas, a produçäo de eritrócitos, leucócitos e plaquetas é primordial para a manutençäo da vida

Fístula perianal em ferradura: análise de 15 casos / Horseshoe fistula-in-ano: analysis of 15 cases

Säo revisados quinze casos de fístula perianal em ferradura, compreendendo 3% de todas as fístulas perianais tratadas entre 1970 e 1984. Doze pacientes (80%) tinham operaçäo anorretal prévia, seja para drenagem de abscesso (58,3%) ou correçäo da fístula (41,6%). A maioria das fístulas (86,6%) foram idiopáticas. Todas tinham mais de um orifício externo localizados posteriormente ao ponto central do ânus. O orifício interno estava pérvio em 80% dos casos e estava situado na linha pectínea posterior. Onze fístulas em ferradura (73,3% eram transesfinctéricas, três fístulas (20%) eram supra-esfinctéricas e uma fístula (6,7%) era interesfinctérica. Houve incontinência anal transitória no pós-operatória mas todos os pacientes readquiriram continência completa nos primeiros quinze dias de pós-operatório. Houve duas recidivas (13,3%), ambas como fístulas simples devido à falha técnica. Os pacientes foram reoperados e curados