RESUMO
As escolhas relacionadas a alocação de recursos na Saúde Pública são constantemente pontos críticos, tanto em períodos de expansão econômica, quanto em períodos de crise. Em ambos os casos, as escolhas por racionamentos escondem numerosos perigos para a saúde da população, especialmente, quando são realizadas por meio de uma abordagem técnico-racional e sem reflexões éticas específicas. O racionamento feito a partir de decisões políticas raramente levam em consideração as reflexões estruturais do tipo ético sanitário, que deveriam ser utilizadas na organização, gestão e avaliação das políticas e serviços de Saúde. Este artigo visa fomentar o debate entre os profissionais de saúde, aos gestores e aos estudantes, demonstrando os riscos implicados na alocação dos recursos em saúde, por meio de um processo técnico-racional. Foram analisados referenciais teóricos e estudos de casos internacionais, relativos ao período pós Segunda Guerra Mundial até os dias atuais. A análise se constitui a partir da experiência e formação dos autores, bem como na capacitação dos profissionais de saúde tanto no contexto europeu, quanto no contexto brasileiro. O artigo reflete sobre a necessidade e a importância do "fazer ética", do ser sensível a diversidade moral em um mundo globalizado, procurando trazer potência na compreensão e mediação dos conflitos relacionados ao financiamento em saúde.
Le scelte allocative rappresentano una criticità costante in salute pubblica sia in periodi di crescita economica sia in periodi di crisi. In tutti i casi le scelte di «razionamento¼ nascondono numerose insidie per la salute della popolazione, specialmente quando sono realizzate attraverso un approccio tecnico razionale e senza il supporto di specifiche riflessioni di natura etica. Infatti anche se il «razionamento¼ viene frequentemente presentato dai decisori politici e dai gestori come uno strumento per la promozione della salute quale diritto umano fondamentale, raramente riflessioni strutturate di tipo etico sanitario sono utilizzate nell'organizzazione, gestione e valutazione delle politiche sanitarie e dei servizi di salute. L'articolo tenta di fornire ai professionisti sanitari, ai gestori e agli studenti stimoli al ragionamento rispetto ai rischi insiti nell'allocazione delle risorse in salute eseguite solo attraverso processi tecnico-razionali. Sono stati quindi raccolti e riassunti i principali contributi teorici ed alcuni case studies internazionali relativi al periodo che va dal secondo dopoguerra ad oggi utilizzati dagli autori nella formazione rivolta ai professionisti sanitari sia nel contesto europeo sia nel contesto brasiliano. L'articolo dopo una riflessione estesa ed articolata conclude riaffermando la necessità e l'importanza del "fare etica" e dell'essere sensibili alle diversità morali, nel contesto pluralista del mondo globalizzato, sopratutto come strumento per la comprensione e la gestione dei conflitti che le scelte allocative in salute producono nel campo sociale.
Allocation decisions are a critical constant in public health both in periods of economic growth and in times of crisis. In all cases "rationing" choices hide many dangers to the health of the population, especially when they are made through a rational, technical approach and without the support of unambiguous ethical considerations. In fact, even if "rationing" is frequently presented by policy makers and managers as a tool for the promotion of health as a fundamental human right, well-thoughtout, ethical reflections on health are rarely used in the organization, management and evaluation of health policies and health services. The article aims at encouraging health professionals, managers and students to reflect on the risks inherent in resource allocation in health driven only by technicalrational processes. A number of significant, theoretical contributions are presented, together with international case studies from World War II to the present, utilised by the authors to train health professionals both in Europe and in the Brazilian context. After an extensive and articulated discussion, the article concludes reaffirming the need and importance of "doing ethics" and being sensitive to moral diversity, in the pluralist context of the globalized world, as a tool for understanding and managing conflicts generated in society by healthrelated allocation decisions.
RESUMO
Verticalization of health care delivery, in one form or another, is the common theme pervading the history of international health policy over the last sixty years. It is often accompanied by radical policies of privatization of health services, everywhere resulting in people being forced to pay for all services. The failure of the vertical approach, of which the global public-private partnership initiatives are a modernized version, has been well recognized and its reasons are clear: actions on the distal determinants of disease (income, education, housing, the environment and infrastructure, etc) are overlooked; distribution of services dedicated to specific diseases and interventions (such as AIDS, malaria, tuberculosis, etc.) are artificially and temporarily reinforced, creating absurd and harmful forms of competition between services and making even more precarious and inefficient the work of already fragile basic health systems. This article describes the role played in this disturbing historical development by the prevailing economic ideology and its operational arm, the World Bank, with the view to reclaim international policy making processes and actors that really respond to people's health needs.
A verticalização da assistência à saúde, de uma forma ou de outra, é o tema comum que permeia a história política internacional de saúde ao longo desses últimos sessenta nos, muitas vezes acompanhada com políticas radicais de privatização dos serviços de saúde, resultando, em todos os lugares, na obrigatoriedade de pagamento pelo povo, de todos os serviços. A falência da abordagem vertical, cujas iniciativas de parcerias globais público-privadas constituem sua versão moderna, tem sido reconhecida, tendo sido claras as suas razões: negligenciamento das ações sobre os determinantes distais das doenças (renda, educação, moradia, o ambiente e a infra-estrutura, etc.); a distribuição de serviços dirigidos para doenças específicas e intervenções (tal como AIDS, malária, tuberculose, etc.) é artificial e temporariamente reforçada gerando maneiras perigosas e absurdas de competição entre os serviços e tornando o trabalho já frágil dos sistemas de saúde ainda mais precário e ineficiente. Esse artigo descreve o papel exercido neste desenvolvimento histórico perturbador ocasionando pela ideologia econômica predominante e seu braço operacional, o Banco Mundial, com o objetivo de reclamar que o processo de decisão política internacional e seus atores realmente respondam pelas necessidades de saúde do povo.