Allogenic bone narrow transplantation in sickle-cell diseases / Transplante alogênico de medula óssea em doenças falciformes

SUMMARY Sickle-cell diseases are the most common inherited hemoglobinopathies worldwide. Improvement in survival has been seen in the last decades with the introduction of careful screening and prevention of complications and the introduction of hydroxyurea. Stem-cell transplantation is currently the only curative option for these patients and has been indicated for patients with neurological events, repeated vaso-occlusive crisis, any organ damage or presence of red blood cell antibodies. Related bone-marrow or cord-blood transplant has shown an overall survival of more than 90% with a disease-free survival of 90% in 1,000 patients transplanted in the last decades. The use of unrelated donors unfortunately has not shown the same good results, but better typing methods and improved support may improve the outcome with this source of stem cells in the future. In Brazil, only recently stem cell transplant from related donors has been included in the procedures performed in the public health system. The use of related bone marrow or cord blood and a myeloablative conditioning regimen are considered standard of care for patients with sickle-cell diseases. Transplants with non-myeloablative regimens, unrelated donors or haploidentical donors should be performed only in controlled clinical trials.

RESUMO As doenças falciformes são as hemoglobinopatias mais frequentes mundialmente. Nas últimas décadas vivenciamos melhora na sobrevida de portadores destas patologias com a introdução de medidas preventivas e o uso precoce da hidroxiurea. O transplante de medula óssea alogênico (alo TMO) é a única opção terapêutica curativa para as hemoglobinopatias. O mesmo tem sido indicado para pacientes com complicações neurológicas, crises vasoclusivas repetidas, alguma lesão orgânica e alosensibilizados. O uso de doadores relacionados de medula óssea ou cordão umbilical mostrou em 1000 procedimentos realizados sobrevida global de 95% e sobrevida livre de ventos de 90%. O uso de doadores não aparentados não mostrou resultados tão expressivos, mas no futuro métodos melhores de tipagem de HLA e de medidas de suporte podem melhorar estes resultados. No Brasil apenas recentemente o alo TMO foi incluído no âmbito do sistema único de saúde (SUS) como opção terapêutica para portadores de doenças falciformes. O uso de doadores aparentados de MO ou de SCU com regime mieloablativo é considerado hoje tratamento estabelecido, sendo que o uso de doadores alternativos não aparentados ou haploidenticos e o uso de transplante com regime não mieloablativo deve ser considerado apenas em estudos clínicos.

Stem cell therapies for type 1 diabetes mellitus.

The present review discusses the use of autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for the treatment of diabetes mellitus type 1 (DM 1). It has been observed that high dose immunosuppression followed by HSCT shows better results among other immunotherapeutic treatments for the disease as the patients with adequate beta cell reserve achieve insulin independence. However, this response is not maintained and reoccurrence of the disease is major a major challenge to use HSCT in future to prevent or control relapse of DM 1.

Pallor in the clinical evaluation of anemia / Palidez como dado semiológico de avaliação de anemias

A palidez como dado semiológico de importância para avaliação de anemia é confrontado em um grupo de médicos e de estudantes, e os resultados da pequisa mostram a necessidade de maior treinamento dos estudantes.

Pallor, an important clinical sign of anemia, is assessed by physicians and medical students. There is a necessity to better train medicine students.

Terapia celular no diabetes mellitus: [revisão] / Cell therapy in diabetes mellitus: [review]

Nesta revisão são discutidas várias alternativas de regeneração do conjunto de células produtoras de insulina do pâncreas, usando células-tronco embrionárias do cordão umbilical e adultas, e o trabalho que está sendo realizado em nosso grupo de pesquisas utilizando imunossupressão em altas doses combinada com a infusão de células-tronco hematopoéticas autólogas em diabete do tipo 1 recém-diagnosticado.

In this review, we discuss several alternatives for the regeneration of the pool of insulin-producing cells by the pancreas using embryonic, cord blood or adult stem cells and the work being carried out by our research group using high dose immunosuppression with autologous hematopoietic stem cells in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus.

Use of therapeutic laser for prevention and treatment of oral mucositis

Oral mucositis (OM) affects patients who are submitted to hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) due to high doses of chemotherapy and/or radiotherapy. The purpose of this investigation was to perform a comparative study of the frequency and evolution of OM among patients subjected to therapeutic laser and to the conventional therapy (use of mouthwash called "Mucositis Formula"). The patients were subjected to a myeloablative conditioning regimen before the allogeneic HSCT. Twenty-two patients were selected and divided into 2 groups: group I was irradiated with InGaAlP laser (660 nm) and GaAlAs laser (780 nm), 25 mW potency, 6.3J/cm² dose, in 10-s irradiation time, followed to conventional treatment; group II was subjected only to the conventional treatment. Both World Health Organization (WHO) scale and the Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) were used to evaluate the results. Data were analyzed by the non-parametric Wilcoxon test, with p<0.05 considered as statistically significant. Group I presented a lower frequency of OM (p=0.02) and lower mean scores, according to WHO and OMAS scales (p<0.01 and p=0.01, respectively). In conclusion, laser reduced the frequency and severity of OM, suggesting that therapeutic laser can be used both as a new form of prevention and treatment of OM.

A mucosite oral (MO) afeta pacientes que são submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) devido as altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. A proposta desta investigação foi realizar um estudo comparativo da freqüência e a evolução da MO entre os pacientes submetidos ao laser terapêutico e da terapia convencional (uso de solução de bochecho chamada "Fórmula para Mucosite").Os pacientes foram submetidos ao regime de condicionamento mieloablativo antes da realização do TCTH alogênico.Vinte e dois pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos: grupo I foi irradiado com laser AlGaInP (660 nm) e laser GaAlAs (780 nm), potência de 25 mW, dose de 6,3J/cm², tempo 10 s, seguido do tratamento convencional; grupo II submetido apenas ao tratamento convencional. Ambas as escalas da World Health Organization (WHO) e Oral Mucositis Assessment Scales (OMAS) foram utilizadas para avaliar os resultados. Os dados foram analizados pelo teste não-paramétrico de Wilcoxon, com p<0,05 considerado estatisticamente significante. O grupo I apresentou menor frequência de MO (p=0,02) e menor média de acordo com as escalas WHO e OMAS (p<0,01 e p=0,01, respectivamente). Em conclusão, o laser reduziu a frequência e gravidade da MO, sugerindo que o laser terapêutico pode ser usado para ambos como uma nova forma de prevenção e tratamento da MO.

The role of hematopoietic stem cell transplantation for type 1 diabetes mellitus / O papel do transplante de célula-tronco hematopoética no diabetes mellitus tipo1

In this review, we present 1) scientific basis for the use of high dose immunosuppression followed by autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation for newly diagnosed type 1 diabetes mellitus, 2) an update of clinical and laboratory outcomes in 21 patients transplanted at the University Hospital of the Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Brazil, including 6 relapses in patients without previous ketoacidosis and 3) a discussion of future prospectives of cellular therapy for type 1 diabetes mellitus.

Nesta revisão, são apresentadas: 1) as bases científicas para o uso de imunossupressão em alta dose seguida de transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas do sangue periférico no diabete melito do tipo 1 recém-diagnosticado; 2) uma atualização da evolução clínica e laboratorial de 21 pacientes transplantados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Brasil, incluindo recaídas em seis pacientes transplantados sem cetoacidose prévia; e 3) uma discussão das perspectivas futuras de terapia celular no diabete melito do tipo 1.

Transplante de células-tronco hematopoéticas em doencas reumáticas. Parte 2: experiência brasileira e perspectivas futuras / Hematopoietic stem cell transplantation for rheumatic diseases. Part 2: brazilian experience and future prospectives

Nesta revisão, discutem-se os resultados dos transplantes de células-tronco hematopoéticas (TCTH) para doencas reumáticas graves e refratárias à terapia convencional realizados no Brasil. São analisados os resultados preliminares obtidos no Brasil com o TCTH autólogo em casos esporádicos (N=3) e no protocolo cooperativo iniciado em 2001 (N=18). Neste protocolo, dentre os 8 casos de nefrite lúpica, houve 3 remissões sustentadas, 3 óbitos, 1 falha de mobilizacão e 1 seguimento ainda muito curto; entre os 7 de esclerose sistêmica, houve 3 remissões após o TCTH e 2 após mobilizacão, um óbito pós-mobilizacão das CTH e outro após a primeira dose do condicionamento, este último em uma superposicão com LES; em dois pacientes com vasculite, houve uma remissão em arterite de Takayasu e outra em doenca de Behcet; uma paciente com artrite inflamatória juvenil foi incluída muito recentemente no protocolo. O seguimento dos pacientes sobreviventes variou de 0 a 48 meses, com uma mediana de 29 meses. Conclui-se com uma discussão do custo-benefício do TCTH em face das novas formas de imunossupressão disponíveis e das perspectivas futuras em países desenvolvidos, onde se iniciaram recentemente estudos prospectivos randomizados comparando o transplante com a melhor terapia medicamentosa disponível, e no Brasil, onde o custo do transplante é muito inferior ao das novas terapias biológicas.

Transplante de células-tronco hematopoéticas em doencas reumáticas parte 1: experiência internacional / Hematopoietic stem cell transplantation for rheumatic diseases part 1: international experience

Nesta revisão, discutem-se os resultados dos transplantes de células-tronco hematopoéticas (TCTH) para doencas reumáticas graves e refratárias à terapia convencional realizados no exterior. Revêem-se brevemente as bases clínicas e experimentais para a realizacão desses transplantes e os resultados internacionais obtidos em lúpus eritematoso sistêmico (LES) (33/50 remissões completas no registro europeu, com dez recidivas posteriores e 12 óbitos; 41/45 remissões duradouras em um centro americano, com dois óbitos pós-mobilizacão e quatro óbitos pós-transplante), artrite reumatóide (AR) do adulto (58/73 remissões parciais com 85 por cento de recidivas posteriores e apenas um óbito no registro europeu), artrite idiopática juvenil (AIJ) (18/34 remissões duradouras e cinco óbitos no registro europeu), esclerose sistêmica (ES) (46/50 respostas em um estudo europeu multicêntrico, com 35 por cento de recidivas e 23 por cento de mortalidade, enquanto num estudo americano, houve quatro óbitos e duas pneumopatias progressivas dentre 19 pacientes e melhora cutânea e da qualidade de vida em todos os sobreviventes) e em uma miscelânea de outras doencas, incluindo as vasculites (9/15 respostas completas no registro europeu). Conclui-se que, na experiência internacional, o TCTH autólogo induz remissões prolongadas na maioria das doencas graves e refratárias em que foi utilizado, com excecão da AR do adulto, justificando o início de estudos prospectivos randomizados comparando-o com a terapia convencional otimizada.

Transplante autólogo de células tronco hematopoéticas para nefite lúpica: resultados brasileiros iniciais / Autologous hematopoietic stem cell transplantation for lupus nephritis: preliminary results in Brazil

Objetivo :Relatar a evolução clínico-laboratorial dos quatro primeiros pacientes portadores de nefrite lúpica submetidos a transplante autálogo de células tronco hematopoéticas (TCTH), no Brasil, dentro de um protocolo cooperativo multicêntrico. Métodos: Pacientes com nefrite lúpica refratária a, pelo menos, seis pulsos de ciclofosfarnida EV, tiveraram suas CTH mobilizadas da medula óssea para o sangue periférico com ciclofosfamida (2 g/m') e G-CSF, coletadas por leucocitoaférese e criopreservadas em nitrogênio líquido. Após a recuperação hematopoética, foram condicionados com uma dose maior de ciciofosfamida (200 mg/kg) e globulina antitimocitária (ATG) de cavalo (1 5 mglkg), administrada 3 vezes antes e após a infusão das células tronco hematopoéticas autálogas. Os pacientes foram mantidos em isolamento protetor, durante o período pancitopênico, e acompanhados ambulatorialmente, após o enxertamento hematopoético. Resultados :Três pacientes tiveram insuficiência renal com sobrecarga hídrica significativa durante o condicionamento, requerendo hemodiálise e um paciente foi a óbito em consequencia dessas complicações. Os três pacientes sobreviventes obtiveram remissão da doença renal após o transplante (três a 13 meses de seguimento). Conclusões :Os resultados iniciais ilustram os riscos e o potencial benefício do procedimento e estimulam a extensão da experiência a um número maior de pacientes.

Aspectos imunológicos dos transplantes de células tronco hematopoéticas / Immunological aspects of hematopoietic stem cell transplantation

A integridade funcional do sistema imunológico é vital para o sucesso das várias modalidades de transplantes de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Nesta revisäo, discutem-se a reconstituiçäo imunológica pós-TCTH, o papel das citocinas e dos antígenos de histocompatibilidade nas complicaçöes, e nos resultados dos transplantes e o emprego dos TCTH para tratamento de deficiências imunológicas e de doenças auto-imunes.