Laparoscopic uncinatectomy: a more conservative approach to the uncinate process of the pancreas / Uncinectomia laparoscópica: uma operação mais conservadora que pode ser a melhor opção para acesso ao processo uncinado do pâncreas

ABSTRACT Background: The isolate resection of the uncinate process of the pancreas is a rarely described procedure but is an adequate surgery to treat benign and low grade malignancies of the uncinate process of the pancreas. Aim: To detail laparoscopic uncinatectomy technique and present the initial results. Method: Patient is placed in supine position with the surgeon between legs. Three 5-mm, one 10-mm and one 12-mm trocars were used to perform the isolated resection of the uncinate process of the pancreas. Parenchymal transection is performed with harmonic scalpel. A hemostatic absorbable tissue is deployed over the area previously occupied by the uncinate process. A Waterman drain is placed. Result: This procedure was applied to an asymptomatic 62-year-old male with biopsy proven low grade neuroendocrine tumor of the pancreatic uncinate process. A laparoscopic pancreaticoduodenectomy was proposed. During the initial surgical evaluation, intraoperative sonography was performed and disclosed that the lesion was a few millimeters away from the Wirsung. The option was to perform a laparoscopic uncinatectomy. Postoperative period until full recovery was swift and uneventful. Conclusion: Laparoscopic uncinatectomy is a safe and efficient procedure when performed by surgical teams with large experience in minimally invasive biliopancreatic procedures.

RESUMO Racional: A ressecção isolada do processo uncinado do pâncreas é procedimento raramente relatado na literatura, mas consiste em operação adequada para o tratamento de tumores benignos e malignidades não-invasivas de baixo grau do processo uncinado do pâncreas. Objetivo: Detalhar a técnica da uncinectomia laparoscópica e apresentar os resultados iniciais. Método: Paciente é colocado em posição supina com o cirurgião entre as pernas. São utilizados três trocárteres de 5 mm, um de 10 mm e um de 12 mm para realizar a ressecção isolada do processo uncinado. A transecção parenquimatosa é realizada com bisturi harmônico. Tecido absorvível hemostático é implantado sobre a área anteriormente ocupada pelo processo uncinado. Dreno de Waterman é colocado sobre a área de superfície cruenta pancreática. Resultado: Este procedimento foi utilizado em um caso de tumor neuroendócrino de processo uncinado de pâncreas de baixo grau comprovado por biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica. Ultrassonografia intra-operatória evidenciou lesão distando alguns milímetros do ducto de Wirsung, e assim optou-se pela realização de uncinectomia laparoscópica. A evolução pós-operatória até recuperação completa foi rápida e sem intercorrências. Conclusão: A uncinectomia por via laparoscópica é procedimento eficaz e seguro em equipes com experiência em cirurgia biliopancreática minimamente invasiva.

Anatomical basis for the intrahepatic glissonian approach during hepatectomies / Bases anatômicas para o acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos durante hepatectomias

BACKGROUND: Anatomical liver resections are based on some basic technical principles such as vascular control, ischemic area delineation to be resected and maximum parenchymal preservation. These aspects are achieved by the intrahepatic glissonian approach, which consists in accessing the pedicles of hepatic segments within the hepatic parenchyma. Small incisions on well-defined anatomical landmarks are performed to approach the pedicles, making dissection of the hilar plate unnecessary. AIM: Analyze parameters in liver anatomy related to intrahepatic surgical technique to glissonians pedicles, to set the normal anatomy related to the procedure and thereby facilitate the attainment of this technique. METHODS: Anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach were studied in 37 cadavers. Measurements were performed with precision instruments. Data were expressed as mean±standard deviation. The subjects were divided into groups according to gender and liver weight and groups were compared statistically. RESULTS: Twenty-five cadavers were male and 12 female. No statistically significant difference was observed in virtually all parameters when groups were compared. This demonstrates the consistency of the anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach. CONCLUSION: The results obtained in this study made possible major technical advances in the realization of open and laparoscopic hepatectomies with intrahepatic glissonian approach, and can help surgeons to perform liver resections by this method. .

RACIONAL: Ressecções hepáticas anatômicas são baseadas em alguns princípios técnicos básicos, como o controle vascular, delimitação de área isquêmica a ser ressecada e máxima preservação do parênquima. Isto pode ser obtido pelo acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos, que consiste em controle dos pedículos dos segmentos dentro do parênquima hepático. Pequenas incisões ao redor da placa hilar, em marcos anatômicos bem definidos, são utilizadas para acesso aos pedículos, tornando desnecessária a dissecção do hilo hepático. OBJETIVO: Analisar parâmetros da anatomia do fígado relacionada com a técnica cirúrgica da abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, para definir a anatomia normal relacionada ao procedimento e, assim, facilitar a realização desta técnica. MÉTODOS: Parâmetros anatômicos relacionados à abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos foram estudados em 37 cadáveres. As medições foram realizadas com instrumentos de precisão. Os dados foram expressos em média±desvio-padrão. Os indivíduos foram divididos em grupos de acordo com o sexo e peso do fígado e os grupos foram comparados estatisticamente. RESULTADOS: Vinte e cinco cadáveres eram do sexo masculino e 12 do feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa em praticamente todos os parâmetros quando os grupos foram comparados. Isto demonstra a consistência dos parâmetros anatômicos relacionadas com a técnica intra-hepática de acesso glissoniano. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos neste estudo possibilitaram grandes avanços técnicos na realização de hepatectomias abertas e laparoscópicas com abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, e pode ajudar cirurgiões a realizar procedimentos seguros e eficazes por este método. .

Estudo dos reparos anatômicos para o acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos durante ressecções / Study of the anatomy of liver landmarks for the intrahepatic approach to glissonian pedicles during hepatectomies

Ressecções hepáticas regradas baseiam-se em alguns princípios técnicos básicos, como controle vascular, delineamento isquêmico das áreas a serem ressecadas e preservação máxima de parênquima. Eles são alcançados através do acesso intrahepático aos pedículos glissonianos, que se baseia na abordagem dos segmentos hepáticos através do acesso aos pedículos dentro do fígado. Com pequenas incisões sobre pontos de reparo anatômicos bem definidos são acessados pedículos correspondentes aos segmentos a serem ressecados, tornando desnecessárias dissecções extensas do parênquima hepático.Neste estudo, parâmetros anatômicos relacionados à técnica de acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos foram estudados em cadáveres com o fígado in loco. Ele propiciou a determinação precisa de pontos de reparo confiáveis e simples a serem utilizados durante estes procedimentos.Foram estudados 37 fígados provenientes de cadáveres adultos. Vinte e cinco cadáveres eram do sexo masculino e doze do sexo feminino. Foram excluídos cadáveres que tivessem qualquer fator que alterasse a anatomia original do andar superior do abdome e fígados com aspecto cirrótico. As aferições realizadas foram realizadas com instrumentos de precisão. Os dados obtidos foram expressos em média ± desvio padrão. Os indivíduos foram então divididos em grupos de acordo com gênero e peso do fígado e os grupos foram comparados estatisticamente através do teste t de Student. Setenta por cento dos cadáveres apresentavam veia hepática direita acessória, sendo este achado muito superior ao encontrado na literatura. O diâmetro médio deste vaso, quando presente, foi de 6,8 mm. As veias hepáticas média e esquerda apresentavam tronco comum em direção à veia cava em 51% dos casos, valor menor do que o habitualmente encontrado na literatura.Em 70% dos fígados a fissura de Gans encontrava-se aberta. Nestes, 80% continha o pedículo do segmento 6. A ponte entre os segmentos 3 e 4 encontrava-se aberta em 41% dos casos...

Anatomical liver resections are based on some basic technical principles such as vascular control, ischemic delineation of areas to be resected and maximum parenchymal preservation. Those are achieved by the intrahepatic glissonian approach, which consists in accessing the pedicles of hepatic segments to be resected within the hepatic parenchyma. Small incisions on well-defined anatomical landmarks are performed to approach the desired pedicles, making extensive dissection of the liver parenchyma unnecessary.In this study, anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach to hepatic pedicles were studied in cadavers with the liver in loco. It allowed the accurate determination of anatomical landmarks that are reliable and easy to be used.Thirty-seven livers from adult cadavers were studied. Twenty-five cadavers were male and twelve female. Corpses that had any factor that altered the original anatomy of the upper abdomen and cirrhotic livers were excluded. The measurementswere performed with precision instruments. Data were expressed as mean ± standard deviation. The subjects were divided into groups according to gender and liver weight and the groups were compared statistically by the Student t test.Seventy percent of the cadavers presented an accessory right hepatic vein, much more frequent than previously reported in the literature. The average diameter of the vesselwas 6.8 mm. The middle and left hepatic veins presented a common trunk in 51% of cases, lower than typically found in the literature.In 70% of livers there was a patent incisura dextra of Gans. When present, 80% contained the pedicle of segment 6. There was an open hepatic bridge between segments 3 and 4 in 41% of cases.The mean diameter of the left pedicle was 28.2 mm, while the mean diameter of the right pedicle was 26.8 mm.The mean distance between the bifurcation of the main portal trunk and the caudal insertion of Arantius ligament was 32.9 mm...

Laparoscopic paccreatic resection. from enucleaion to pancreatoduodenectomy. 111-year experience / Pancreatectomia laparoscopica. Da enucleacao a duodenopancreatectomia. 11 anos de experiencia

Context Our experience with laparoscopic pancreatic resection began in 2001. During initial experience, laparoscopy was reserved for selected cases. With increasing experience more complex laparoscopic procedures such as central pancreatectomy and pancreatoduodenectomies were performed. Objectives The aim of this paper is to review our personal experience with laparoscopic pancreatic resection over 11-year period. Methods All patients who underwent laparoscopic pancreatic resection from 2001 through 2012 were reviewed. Preoperative data included age, gender, and indication for surgery. Intraoperative variables included operative time, bleeding, blood transfusion. Diagnosis, tumor size, margin status were determined from final pathology reports. Results Since 2001, 96 patients underwent laparoscopic pancreatectomy. Median age was 55 years old. 60 patients were female and 36 male. Of these, 88 (91.6%) were performed totally laparoscopic; 4 (4.2%) needed hand-assistance, 1 robotic assistance. Three patients were converted. Four patients needed blood transfusion. Operative time varied according type of operation. Mortality was nil but morbidity was high, mainly due to pancreatic fistula (28.1%). Sixty-one patients underwent distal pancreatectomy, 18 underwent pancreatic enucleation, 7 pylorus-preserving pancreatoduodenectomies, 5 uncinate process resection, 3 central and 2 total pancreatectomies. Conclusions Laparoscopic resection of the pancreas is a reality. Pancreas sparing techniques, such as enucleation, resection of uncinate process and central pancreatectomy, should be used to avoid exocrine and/or endocrine insufficiency that could be detrimental to the patient's quality of life. Laparoscopic pancreatoduodenectomy is a safe operation but should be performed in specialized centers by highly skilled laparoscopic surgeons. .

Contexto Nossa experiência com ressecção pancreática laparoscópica começou em 2001. No início, a laparoscopia esteve reservada para casos selecionados. Com o aumento da experiência, procedimentos mais complexos, como pancreatectomia central e pancreato duodenectomia, foram realizadas por laparoscopia. Objetivos O objetivo deste trabalho foi rever a experiência de 11 anos com ressecção pancreática laparoscópica. Métodos Foram analisados todos os pacientes submetidos à ressecção pancreática laparoscópica entre 2001 e 2012 e incluídos dados pré-operatórios como idade, sexo e indicação cirúrgica, bem como variáveis intra-operatórias como o tempo operatório, o sangramento e transfusão. O diagnóstico final, o tamanho e a margem foram determinados a partir dos laudos anatomopatológicos. Resultados Desde 2001, 96 pacientes foram submetidos à pancreatectomia laparoscópica. A média de idade foi de 55 anos. Foram 60 homens e 36 mulheres. Oitenta e oito (91,6%) operações foram realizadas por laparoscopia e quatro (4,2%) necessitaram de auxílio da mão e uma robótica. Três pacientes foram convertidos. Quatro necessitaram de transfusão de sangue. O tempo operatório variou de acordo com tipo de operação. A mortalidade foi nula, mas a morbidade foi alta, principalmente devido à fístulas pancreáticas (28,1%). Sessenta e um pacientes foram submetidos à pancreatectomia distal, 18 à enucleação do pâncreas, 7 à duodenopancreatectomia com preservação de piloro, 5 à ressecção do processo uncinado, 3 centrais e duas pancreatectomias totais. Conclusão Ressecção laparoscópica ...

Hepatectomia laparoscópica com portal único: experiência pioneira no Brasil / First single-port laparoscopic liver resection in Brazil

INTRODUÇÃO: Na última década, a cirurgia laparoscópica evoluiu e hoje produz menor trauma graças à redução do número e tamanho dos trocárteres. Recentemente nova técnica com uso de portal único foi descrita. OBJETIVO: Descrever os detalhes de uma segmentectomia lateral esquerda (segmentos 2 e 3) laparoscópica com portal único. TÉCNICA: Portal único com cobertura de gel é introduzido por meio de incisão de 3 cm periumbilical. O procedimento inicia-se com exploração da cavidade com laparoscópio e exame ultra-sonográfico do fígado. É realizado Acesso intra-hepático ao pedículo Glissoniano dos segmentos 2 e 3. O pedículo é seccionado com grampeador com carga vascular. O fígado é seccionado com bisturi harmônico e a veia hepática esquerda é dividida com grampeador. A peça é retirada pelo portal único. A cavidade é revista mas não é deixado dreno. CONCLUSÃO: Segmentectomia lateral esquerda laparoscópica com portal único é procedimento seguro desde que realizado em centros especializados e por equipes com experiência em cirurgia hepática e laparoscopia avançada.

INTRODUCTION: Since the past decade, minimal access surgery is moving towards minimizing the surgical trauma by reducing numbers and size of the laparoscopic ports . A novel technique with a single-incision laparoscopic approach has been recently described. AIM: To describe the single-port technique for laparoscopic liver resection. TECHNIQUE: A transumbilical 3-cm skin incision is performed and a single-incision advanced access platform is introduced. Operation began with exploration of the abdominal cavity and ultrasound examination of the liver. Intrahepatic Glissonian access for retrieval of portal pedicles from segments 2 and 3 is performed. Vascular endoscopic stapler is used to divide segments 2 and 3 Glissonian pedicle. Liver is transected with harmonic scalpel and left hepatic vein is divided with stapler. Procedure is completed. Surgical specimen is retrieved through the single umbilical incision. No drains are left in place. CONCLUSION: Single port laparoscopic left lateral segmentectomy is feasible and can be safely performed in specialized centers by skilled laparoscopic surgeons.

Hepatectomia videolaparoscópica: experiência pessoal com 107 casos / Laparoscopic liver resection: personal experience with 107 cases

OBJETIVO: analisar nossa experiência após 107 hepatectomias videolaparoscópicas e discutir a evolução técnica da hepatectomia laparoscópica nos últimos cinco anos. MÉTODOS: entre abril de 2007 e abril de 2012 foram realizadas 107 hepatectomias laparoscópicas em 105 pacientes. A média de idade foi 53,9 anos (17 a 85). Cinquenta e três pacientes eram do sexo masculino. Todas as intervenções foram realizadas pelos autores do trabalho. RESULTADOS: do total de 107 operações, houve necessidade de conversão para a técnica aberta em três casos (2,8%). Dezesseis pacientes (14,9%) apresentaram complicações. Dois pacientes foram a óbito, mortalidade de 1,87%. Um óbito foi decorrente de infarto maciço do miocárdio, sem relação com a hepatectomia laparoscópica, que transcorreu sem intercorrências e não apresentou conversão nem sangramento. O outro óbito foi decorrente de falha do grampeador. Vinte pacientes (18,7%) necessitaram de transfusão sanguínea. O tipo de hepatectomia mais frequente foi a bissegmentectomia, segmentos 2-3, (33 casos), seguida de hepatectomia direita (22 casos). Setenta e duas cirurgias (67,3%) foram realizadas por meio da técnica de acesso Glissoniano. CONCLUSÃO: a divulgação dos resultados é de extrema importância. As dificuldades técnicas, complicações e mesmo mortalidade, inerentes a este complexo tipo de cirurgia, necessitam ser divulgados com clareza. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado e por equipe capacitada. A técnica de acesso Glissoniano por via laparoscópica, descrita pela nossa equipe, facilita a realização de hepatectomias anatômicas.

OBJECTIVE: To analyze our experience after 107 laparoscopic hepatectomies and discuss the technical evolution of laparoscopic hepatectomy in the last five years. METHODS: Between April 2007 and April 2012 we performed 107 laparoscopic hepatectomies in 105 patients. The mean age was 53.9 years (17 to 85). Fifty-three patients were male. All interventions were performed by the authors. RESULTS: from the total of 107 operations, there was need for conversion to open technique in three cases (2.8%). Sixteen patients (14.9%) had complications. Two patients died, a mortality of 1.87%. One death was due to massive myocardial infarction, unrelated to the procedure, which was uneventful and showed no conversion or bleeding. The other death was due to failure of the stapler. Twenty patients (18.7%) required blood transfusion. The most frequent type of hepatectomy was bisegmentectomy of segments 2-3, (33 cases), followed by right hepatectomy (22 cases). Seventy-two procedures (67.3%) were performed by the technique of Glissonian access. CONCLUSION: The dissemination of results is of utmost importance. The technical difficulties, complications and even death, inherent in this complex type of surgery, need to be clearly disclosed. This procedure should be performed in a specialized center with knowledgeable staff. The technique of laparoscopic Glissonian access, described by our staff, facilitates the realization of anatomical hepatectomies.