Resección de lesiones cerebrales con asistencia de mapeo cortical intraoperatorio / Intraoperative cortical mapping in surgery for brain lesions

Introducción: Se ha demostrado que la resección extensa de tumores intracraneanos intra-axiales malignos mejora la sobrevida. Esto no siempre es posible dada la eventual ubicación de estos tumores en o cercanos a áreas elocuentes, como corteza motora primaria o de lenguaje. En estas circunstancias, el desafío es evitar secuelas neurológicas. Uno de los métodos para disminuir dicho riesgo es el mapeo cortical intraoperatorio (MCI). El presente trabajo describe la técnica de mapeo cortical intraoperatorio de áreas elocuentes, al igual que su factibilidad y complementariedad con otras técnicas de localización tumoral. Método: Se analizan 7 pacientes operados, portadores de lesiones cercanas a áreas elocuentes. Se utilizó neuronavegación y MCI (estimulación directa de corteza y registro de potenciales evocados somatosensoriales). Se analizó la localización, tamaño y tipo de la lesión, grado de resección y estado neurológico pre y postoperatorio. Resultados: En todos los pacientes el MCI fue efectivo en localizar corteza motora primaria. Hubo 6 pacientes en los que se pudo resecar el área tumoral no asociada a funcionalidad, logrando en 5 de ellos resección completa o superior al 90 por ciento. En un paciente la lesión correspondió a una malformación arteriovenosa profunda ubicada en corteza motora primaria en que el MCI permitió una vía de abordaje por corteza no elocuente para su resección completa. No hubo déficit neurológico agregado postoperatorio con seguimiento de 12 meses. Conclusión: El MCI es útil y localiza en forma efectiva, simple y reproducible áreas de corteza funcional, haciendo posible realizar resecciones extensas de tumores en áreas elocuentes. Esta técnica es complementaria a otros métodos de ubicación anatómica y fisiológica pudiendo contribuir a una cirugía más segura y efectiva.

Introduction: Extensive resection for malignant intraaxial intracranial tumors has been demonstrated to improve survival. This is not always possible due to potential tumor location in or next to eloquent brain regions, like primary motor cortex or speech areas. In this case, avoiding neurological deficits is challenging. One of the tools for minimizing that risk is intraoperative cortical mapping (ICM). This report describes the ICM technique of eloquent brain regions, feasibility and complementariness with other methods for tumor localization. Methods: Seven patients with brain lesions near eloquent regions operated on were analyzed. Frameless stereotaxis (neuronavigation) and intraoperative cortical mapping (direct cortical stimulation and monitoring of somatosensory evoked potentials) were used. The location, size, type of lesion, amount of resection, pre and postoperative neurological status were studied. Results: ICM was effective in localizing primary motor cortex in all patients. In 6 patients the tumor area without functionality was removed, achieving complete or greater than 90 percent resection in 5 of them. In one patient the lesion was a deep arteriovenous malformation located below the primary motor cortex. In this case ICM made feasible an approach from non-eloquent cortex to achieve total resection. No new postoperative deficit was found in a 12 month follow-up period. Conclusion: ICM is useful and localize functional cortical regions effectively, simply and reliably, making possible to perform extensive tumor resections in eloquent regions. This technique is complementary to other tools for anatomical or physiological localization and could contribute to a safer and more effective surgery.

Diagnóstico y tratamiento de las metástasis encefálicas: [revisión] / Diagnosis and treatment of brain metastasis: [review]

Cerebral metastasis occur in 20 to 30 percent of patients with systemic cancer and are the most common type of intracranial tumor. The median survival of untreated patients is one month with a slightly longer survival in those treated with steroids. Patients treated with whole brain radiation therapy survive between 3 to 6 months. In selected cases survival can increase to 10 to 12 months with combination of surgery and radiotherapy or stereotactic radiosurgery alone or associated to radiotherapy. Most brain metástasis arise from lung, breast and melanomas. The most important criteria for selecting patients who will benefit from surgery or stereotactic radiosurgery are a Karnofsky score of 70 or more, systemic control of the cancer and absence of leptomeningeal involvement. Surgery is indicated in patients with a single lesion located in an accessible zone and stereotactic radiosurgery is indicated for lesions up to 3 cm of diameter, and in patients with up to 3 or 4 metastasis, no matter their location. The survival benefit of chemotherapy in brain metastasis has not been demonstrated.

Fusión de imágenes en neurocirugía / Image fusion in neurosurgery

Introducción: La fusión de imágenes permite integrar el máximo de información anatómico-funcional en una sola imagen. Su aplicación es en neuronavegación y planificación de radiocirugía. Nuestro objetivo es presentar la experiencia inicial de, nuestro departamento en el uso de esta técnica. Método: Se fusionó información imagenológica anatómica-funcional en formato DICOM3.0, en una estación de trabajo SUN (ULTRAESPARC) los voxeles se transformaron a una matriz isotropica. En 4 casos se utilizó para planeación estereotáxica fusionando Tomografía Computada (TC), con Resonancia Magnética (RM). En 3 casos de cirugía de epilepsia se fusionó imágenes de zonas ictales de Tomografía Computada de Emisión de Fotones Únicos (SPECT), con RM y TC para asistir en procedimientos decirugía de epilepsia. Resultados: La fusión de imágenes de RM y TC resultó útil en cirugía estereotáxica puescombina la mejor resolución de la RM con la menor distorsión de la TC. En cirugía de epilepsia la fusión de imágenes ayudó a identificar y resecar el área de interés. Conclusión: La fusión de imágenes aparenta ser una herramienta útil para el neurocirujano. Nosotros vemos aplicación de esta tecnología para biopsias estereotáxicas de lesiones infecciosas o tumorales que no son visibles en TC pero sí en RM y también en eldespliegue de información imagenológica de aspectos anatómicos y metabólicos en cirugía de epilepsia y tumoral.

Conflicto de interés: una reflexión impostergable. Panel del comité editorial / Conflicts of Interest: an Unpostponable Issue. Editorial Committee Panel

Con motivo de incorporar la declaración de conflicto de interés en nuestra revista, el comité editorial presenta un Panel sobre el tema. En éste, se define conflicto de interés en términos generales y editoriales, así como se analizan otros escenarios de la práctica médica con potenciales conflictos de intereses. Se evalua el sentido de las declaraciones explícitas de conflicto de interés, como expresión de preventiva transparencia, clave del control comunitario del problema. Finalmente se evaluan casos y ejemplos de subnotificación de intereses y el impacto del conocimiento de los conflictos de intereses en los usuarios de la información biomédica. De la información presentada en el panel es posible concluir que: el conflicto de interés existe, el aludirlo es inevitable, el pensar controlarlo con facilidad es ingenuo. El generar instrumentos que sirvan para transparentar relaciones y vínculos que son naturales en nuestro quehacer, es necesario. Muchos de los que declaran sus conflictos de interés tienen vínculos sanos. En un escenario de declaraciones explícitas los vínculos no declarados por ese solo hecho resultan potencialmente sospechosos. El acuerdo y consenso conceptual en un tema tarda en cambiar conductas, pero el paso inicial es impostergable. La responsabilidad de pensar en el sesgo, como manera sistemática de análisis de un artículo, es una responsabilidad indelegable, incluso en aquellos artículos que cuentan con gran soporte corporativo profesional o de sociedades científicas. Finalmente el abstraerse de las pautas del International Committee of Medical Journal Editors, es editorialmente imprudente e insular.

Fístula arteriovenosa espinal: presentación de un caso y revisión de la literatura / Spinal arteriovenous fistula: case report and review

Se comunica un caso de Fístula arteriovenosa espinal dorsal. Se revisa la literatura en relación al cuadro clínico, métodos diagnósticos y tratamiento. Se concluye que la terapia definitiva debe contemplar la oclusión de la vena. La cirugía parece tener mejor rendimiento a largo plazo. El pronóstico es bueno, con mejoría o estabilización del cuadro clínico.

Abscesos cerebrales: tratamiento quirúrgico actual / Cerebral abscess: current surgical treatment

El absceso cerebral es una patología grave cuyo pronóstico de depende, dentro de otros factores, del diagnóstico precoz, tratamiento quirúrgico oportuno y antibioterapia adecuada. Actualmente se cuenta con antibióticos de alta calidad, imagenología y laboratorio de microbiología de excelencia, que no existían en épocas pasadas. Nos pareció interesante analizar el resultado del tratamiento contemporáneo de esta patología. Se estudiaron 18 pacientes operados en nuestro hospital en los últimos 11 años. La mayoría se presentó con un síndrome de hipertensión intracraneana y déficit neurológico. Se realizó craneotomía y drenaje en 14 casos, y en 4 drenaje por aspiración vía estereotáxica. Hubo 4 reoperaciones por recidiva del absceso. Se demostraron gérmenes en una alta proporción de los pacientes (83 por ciento), el estreptococo fue el más frecuente. Los antibióticos más utilizados fueron cefalosporinas de III generación, metronidazol, penicilina y vancomicina. El tratamiento duró entre 4 y 8 semanas en más del 80 por ciento por ciento de casos. Un paciente falleció y en 3 que presentaban un déficit neurológico previo este persistió en el postoperatorio, otros 3 desarrollaron epilepsia con buen control médico en el seguimiento postoperatorio de más de un año. De acuerdo a estos resultados se puede concluir que el pronóstico actual de los abscesos cerebrales ha mejorado, como consecuencia de imágenes radiológicas de mejor calidad en el diagnóstico y control postoperatorio, excelentes laboratorios de microbiología con alto índice de cultivos positivos y mejores antibióticos.

Quistes sinoviales de columna lumbar: una causa de compresión radicular / Synovial cysts of the lumbar spine: a cause of radicular compression

Los quistes sinoviales (QS) de columna lumbar son lesiones infrecuentes pero deben considerarse frente a casos de compresión radicular. Existe controversia acerca de su patogenia y se describen múltiples opciones terapéuticas. Se presenta una serie clínica retrospectiva de siete pacientes tratados en un período de ocho años. En general fueron pacientes mayores de 60 años, con un cuadro de dolor radicular unilateral, que se presentó 3 meses antes del diagnótico. Sólo dos pacientes tuvieron déficit de la raíz correspodiente. Todos los QS se localizaron en el nivel L4-L5, realizándose hemilaminectomía y resección total del quiste. Seis casos tuvieron desaparición completa del dolor. Un paciente presentó sólo alivio moderado, constatándose espondilolistesis, por lo que fue sometido posteriormente a una fusión vertebral, mejorando su sintomatología. La cirugía es un tratamiento seguro y eficaz para la resolución de esta patología. La literatura acerca de esta importante patología fue revisada

Criterios quirúrgicos de neurocirujanos de latinoamérica en hematomas intracerebrales espontáneos / Surgical criteria of latinamerican neurosurgeons in spontaneous intracerebral hematomas

La cirugía en hematomas intracerebrales espontáneos es aún un tema de gran controversia pese a los numerosos estudios publicados en la literatura. Se realizó una encuesta en el XXVII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía, realizado en Honduras en el mes de octubre de 1996, en donde se preguntó sobre criterios empleados en la indicación de cirugía por los encuestados. Fueron analizadas las siguientes variables: localización, lateralidad, tamaño, nivel de conciencia y desviación de línea media en la tomografía computada (TC). La encuesta fue respondida por 118 neurocirujanos pertenecientes a 18 países latinoamericanos, 82 por ciento titulados y 18 por ciento residentes. Se encontraron algunas tendencias como operar los hematomas talámicos, controvertida la cirugía en hematomas putaminales, operar a los pacientes en sopor con volumen del hematoma con volumen del hematoma entre 20 y 80 cc y con desviación de la línea media en la TC mayor de 5 mm. Pese a tales tendencias generales no se encontró uniformidad de criterios entre los encuestados

Neoplasias asociadas a epilepsia fármaco-resistente crónica: ¿un nuevo concepto en tumores cerebrales? / Neoplasms associated to chronic pharmaco-resistant epilepsy: a new concept in brain tumors?

La epilepsia fármaco resistente crónica (EFRC) se asocia frecuentemente a lesiones neoplásicas (LN). El diagnóstico precoz de las LN ha aumentado desde la introducción de la resonancia magnética (RM) en el estudio rutinario de la epilepsia refractaria. Los pacientes con EFRC presentan un espectro de LN muy diferente al observado normalmente en otros pacientes neuroquirúrgicos portadores de tumores cerebrales. Las LN están presentes en alrededor de un 30 por ciento de los pacientes operados por EFRC, en los cuales la epilepsia es frecuentemente el único síntoma y con una historia clínica que supera los 10 años con crisis parciales complejas (con o sin generalización secundaria). La RM suele revelar una señal anormal en todos los pacientes, sin mostrar efecto de masa o edema. La cirugía consiste en resección de la LN, incluyendo el tejido epileptógeno perilesional, determinado por video-electroencefalografía digital o eventualmente por electrocorticografía en casos no concluyentes. Las LN más frecuentes encontradas son: gangliogliomas, gliomas de bajo grado (especialmente astrocimas) y tumores disembrioplásticos neuroepiteliales. La larga duración preoperatoria de la EFRC indica que la mayoría de las LN han permanecido largo tiempo en el encefálo y que han crecido muy lentamente o bien han permanecido estáticas. El control post-operatorio de las crisis así como la sobrevida sugiere que las LN en las EFC tienen un excelente pronóstico. Sin embargo un seguimiento más largo es necesario para establecer el pronóstico rela de las LN en el área de la RM

Ganglioglioma intramedular: presentación de un caso y revisión de la literatura / Intramedular ganglioglioma: 1 case report and review of the literature

Se presenta un caso de ganglioglioma intramedular cervical en una mujer de 27 años de edad. Se comentan las características histológicas y diferentes aspectos del cuadro clínico y radiológico especialmente de la resonancia magnética. En la revisión de la literatura sólo hemos encontrado 51 casos publicados de este tipo de tumor que es considerado extremadamente infrecuente

Tratamiento de hematomas intracraneanos en pacientes anticoagulados / Treatment of intracranial hematomas in anticoagulated patients

Se operaron 15 pacientes que estando bajo tratamiento anticoagulante presentaron hematomas intracerebrales (8 personas) o subdurales (7). La mayoría se presentaron con lenta progresión de déficit neurológico focal junto a compromiso de conciencia. Los pacientes con hematoma subdural se recuperaron bien y la mitad de los con hematoma intracerebral. Fallecieron 2 de los 8 pacientes con hematoma intracerebral; otro recurrió de hematoma, fue reoperado y se recuperó. Se recomienda un esquema para diagnóstico precoz de esta complicación y revertir rápidamente la anticoagulación. Se discuten los resultados, concluyendo que el volumen de los hematomas intracerebrales fue el principal factor pronóstico

Proyectil transorbitario simulando fístula carótido cavernosa / Fransorbital projectile simulating carotid cavernous fistula

Se comunica un caso de herida penetrante órbito-craneana ocasionado por un proyectil de baja velocidad (postón). Se comentan las manifestaciones clínicas que inicialmente sugerían el diagnóstico de una fístula carótido-cavernosa. Se discuten las complicaciones de las lesiones órbito-craneanas traumáticas y algunos aspectos de su tratamiento

Criterios de malignidad en los tumores hipofisiarios / Criteria for classification of malignant pituitary tumors

Los autores analizan un grupo de pacientes portadores de tumores hipofisarios cuya evolución clínicamente fue maligna. Se revisa la literatura con el fin de establecer los criterios de clasificación más aceptados actualmente en relación a este tipo de neoplasias. Se comentan algunos aspectos clínicos y de laboratorio que podrían sugerir la conducta biológica del tumor

Hematoma, subdural crónico: consideraciones terapéuticas y pronóstico / Chronic subdural hematoma: therapeutic considerations and prognosis

Se estudian 45 pacientes portadores de hematoma subdural crónico. Todos ellos fueron tratados quirúrgicamente realizándose craneotomía en 22, trefinas en 20 y ambos procedimientos en tres. Se observó recidiva del hematoma en el 24% de los pacientes sometidos a craneotomía y en el 13% de los operados por trefina. La reproducción del hematoma y el estado neurológico previo a la intervención quirúrgica incidieron en una mayor morbi-mortalidad

Tratamiento de la neuralgia del trigémino con descompresión neurovascular / Treatment of trigeminal neuralgia with neurovascular decompression

Los autores comunican su experiencia con el tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino con la técnica de descompresión neurovascular de Jannetta y de un grupo control en que se seccionó el nervio en la fosa posterior (técnica de Dandy). Se analizan los resultados que muestran una eficacia en el 77.5% de los casos intervenidos, comparados con un 90% de fracaso del tratamiento medicamentoso con Carbamazepina. También se comparan estos resultados con los obtenidos con la coagulación por radiofrecuencia; las grandes series de pacientes tratados con esta técnica presentan morbilidad y recidiva algo mayores o comparables con las series intervenidas en la fosa posterior y parece estar sobre todo indicada en los pacientes mayores de 70 años