Efficacy of Sacrospinous Fixation or Uterosacral Ligament Suspension for Pelvic Organ Prolapse in Stages III and IV: Randomized Clinical Trial / Eficácia da fixação sacroespinhal ou da suspensão do ligamento útero-sacro no prolapso de órgãos pélvicos nos estágios III e IV: Ensaio clínico randomizado

Abstract Objective To evaluate the efficacy and outcomes of the surgical treatment for pelvic organ prolapse (POP) in stages III and IV by sacrospinous ligament fixation (SSLF) or uterosacral ligament suspension (USLS) by comparing anatomical and subjective cure rates and quality-of-life parameters (through the version validated for the Portuguese language of the Prolapse Quality of Life [P-QoL] questionnaire) under two definitions: genital prolapse Ba, Bp, and C< −1 (stage I) and Ba, Bp, and C ≤ 0 (stage II). Materials and Methods After we obtained approval from the Ethics Committee (under CAAE 0833/06) and registered the study in ClinicalTrials.gov (NCT 01347021), 51 patients were randomized into two groups: the USLS group (N = 26) and the SSLF group (N = 25), with follow-up 6 and 12 months after the procedures. Results There was a significant improvement in the P-QoL score and anatomical measurements of all compartments in both groups after 12 months (p< 0.001). The anatomical cure rates in the USLS and SSLF groups, considering stage 1, were of 34.6% and 40% (anterior) respectively; of 100% both for groups (apical); and of 73.1% and 92% (posterior) respectively. The rates of adverse outcomes were of 42% (N = 11) and 36% (N = 11) for the USLS and SSLF groups respectively (p= 0.654), and those outcomes were excessive bleeding, bladder perforation (intraoperative) or gluteal pain, and urinary infection (postoperative), among others, without differences between the groups. Conclusion High cure rates in all compartments were observed according to the anatomical criterion (stage I), without differences in P-QoL scores and complications either with USLS or SSLF for the surgical treatment of accentuated POP.

Resumo Objetivo Avaliar a eficácia e os resultados do tratamento cirúrgico para prolapso de órgãos pélvicos (POP) nos estágios III e IV, por meio da técnica de fixação do ligamento sacroespinal (FLSE) ou suspensão do ligamento útero-sacro (SLUS), ao comparar os índices de cura anatômicos, subjetivos, e os parâmetros de qualidade de vida (por meio do questionário Prolapse Quality of Life [P-QoL] validado para a língua portuguesa) sob duas definições: prolapso genital Ba, Bp e C< −1 (estágio I) e Ba, Bp e C ≤ 0 (estágio II). Materiais e Métodos Após aprovação do Comitê de Ética (CAAE 0833/06) e registro no ClinicalTrials.gov (NCT 01347021), 51 pacientes foram randomizadas em dois grupos: grupo SLUS (N = 26) e (2) grupo FLSE (N = 25), com seguimento de 6 e 12 meses. Resultados Houve melhora significativa nas pontuações no P-QoL e nas medidas anatômicas de todos os compartimentos em ambos os grupos após 12 meses (p< 0,001). As taxas de cura anatômica nos grupos SLUS e FLSE , considerando o estágio 1, foram de 34,6% e 40% (anterior), respectivamente; de 100% em ambos os grupos (apical); e de 73,1% e 92% (posterior), respectivamente. As taxas de resultados adversos foram de 42% (N = 11) e 36% (N = 11), respectivamente, nos grupos SLUS e FLSE (p= 0,654), e elas foram sangramento excessivo, perfuração da bexiga (intraoperatória) ou dor glútea, e infecção urinária (pós-operatória), entre outras, sem diferenças entre os grupos. Conclusão Altas taxas de cura em todos os compartimentos foram observadas segundo critério anatômico (estágio I), sem diferença quanto às pontuações no P-QoL e às complicações tanto com SLUS quanto com FLSE para o tratamento cirúrgico de POP acentuado.

Three-dimensional Printer Molds for Vaginal Agenesis: An Individualized Approach as Conservative Treatment / Moldes de impressão tridimensionais para agenesia vaginal: Uma abordagem individualizada como tratamento conservador

Abstract Objective The aim of this study was to evaluate the use of vaginal molds, made with three-dimensional (3D) printing, for conservative treatment through vaginal dilation in patients with vaginal agenesis (VA). Methods A total of 16 patients with a diagnosis of VA (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, total androgen insensitivity syndrome, and cervicovaginal agenesis) from the Federal University of São Paulo were selected. Device production was performed in a 3D printer, and the polymeric filament of the lactic polyacid (PLA) was used as raw material. A personalized treatment was proposed and developed for each patient. Results There were 14 patients who reached a final vaginal length of 6 cm or more. The initial total vaginal length (TVL) mean (SD) was 1.81(1.05) and the final TVL mean (SD) was 6.37 (0.94); the difference, analyzed as 95% confidence interval (95% CI) was 4.56 (5.27-3.84) and the effect size (95% CI) was 4.58 (2.88-6.28). Conclusion The 3D printing molds for vaginal dilation were successful in 87.5% of the patients. They did not present any major adverse effects and offered an economical, accessible, and reproducible strategy for the treatment of VA.

Resumo Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de moldes dilatadores vaginais, confeccionados com impressão tridimensional (3D), para tratamento conservador através da dilatação vaginal em pacientes com agenesia vaginal (AV). Métodos Foram selecionadas 16 pacientes com diagnóstico de AV (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, síndrome de insensibilidade androgênica total e agenesia cervicovaginal), da Universidade Federal de São Paulo. A produção dos dispositivos foi realizada em uma impressora 3D e, como matéria-prima, foi utilizado o filamento polimérico do poliácido lático (PLA). Um tratamento personalizado foi proposto e desenvolvido para cada paciente. Resultados Quatorze pacientes atingiram um comprimento vaginal final (CVF) de 6 cm ou mais. A média inicial do CVF (DP) foi de 1,81 (1,05) e a média final do CVF (DP) 6,37 (0,94); a diferença (IC 95%) foi de 4,56 (5,27-3,84) e o tamanho do efeito (IC 95%) foi de 4,58 (2,88-6,28). Conclusão Os moldes de impressão 3D para dilatação vaginal obtiveram sucesso em 87,5% das pacientes. Como impacto secundário, não apresentaram efeitos adversos importantes e ofereceram uma estratégia econômica, acessível e reprodutível para o tratamento da AV.

Treatment of non-neurogenic overactive bladder with onabotulinumtoxina: systematic review and meta-analysis of prospective, randomized, placebo-controlled clinical trials / Tratamento da bexiga hiperativa não neurogênica com toxina botulínica A: revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos prospectivos, randomizados e placebo-controlados

Abstract We performed a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials that studied non-neurogenic overactive bladder patients who were treated with 100 units of onabotulinumtoxinA or placebo. The primary purpose of our study was to evaluate the clinical effectiveness with regard to urinary urgency, urinary frequency, nocturia, and incontinence episodes. Our secondary purpose consisted of evaluating the adverse effects. Our initial search yielded 532 entries. Of these, seven studies met all the inclusion criteria (prospective, randomized, placebo-controlled studies, ≥ 3 points on the Jadad scale) and were selected for analysis. For all primary endpoints, the toxin was more effective than placebo (p < 0.0001; 95% confidence interval [95CI]), namely: urgency (mean difference = -2.07; 95CI = [-2.55-1.58]), voiding frequency (mean difference = - 1.64; 95CI = [-2.10-1.18]), nocturia (mean difference = -0.25; 95CI = [-0.39-0.11]) and incontinence episodes (mean difference = -2.06; 95CI= [-2.60-1.52]). The need for intermittent catheterization and the occurrence of urinary tract infection (UTI) were more frequent in patients treated with onabotulinumtoxinA than in patients treated with placebo (p < 0.0001). Compared with placebo, onabotulinumtoxinA had significantly and clinically relevant reductions in overactive bladder symptoms and is associated with higher incidence of intermittent catheterization and UTI.

Resumo Realizou-se revisão sistemática emetanálise de estudos clínicos prospectivos, randomizados e placebo-controlados que comparavam a toxina botulínica ao placebo no tratamento da bexiga hiperativa. O objetivo primário desta metanálise foi avaliar a eficácia da toxina botulínica em relação à urgência urinária, frequência miccional, noctúria e episódios de incontinência. O objetivo secundário foi avaliar os efeitos adversos. Selecionamos estudos que incluíram somente pacientes com bexiga hiperativa não-neurogênica tratada com 100 unidades de onabotulinum toxina A ou placebo (grupo controle). Foram encontrados 532 estudos após as buscas iniciais, dos quais sete apresentaram todos os critérios de inclusão (estudos prospectivos, randomizados, placebo-controlados, ≥ 3pontosnaescalade Jadad) e fizeram parte desta análise. Para todos os objetivosprimários a toxina foimais eficaz do que o placebo, comp < 0,0001 e intervalo de confiança (IC) de 95%: urgência (diferençamédia = -2,07, IC=[-2,55; -1,58]), freqüênciamiccional (diferençamédia=-1,64, IC=[-2,10; -1,18]), noctúria (diferençamédia=-0,25, IC=[-0,39; -0,11]) e episódios de incontinência (diferença média = -2,06, IC= [-2,60; -1,52]). A necessidade de cateterização intermitente e a ocorrência de infecção urinária (ITU) forammais frequentes no grupo toxina na comparação como grupo placebo (p < 0,0001). A toxina botulínica promoveu melhora significativa dos sintomas de bexiga hiperativa na comparação com o placebo. Entretanto, está associada a uma maior incidência de cateterismo intermitente e infecção do trato urinário.

A história da classificação do prolapso genital / The history of genital prolapse classification

A avaliação do prolapso genital constitui uma etapa importante do exame ginecológico, devendo, sempre que possível, ser classificados os graus de prolapso por meio de métodos padronizados. Embora a afecção não possa ser considerada fatal, ela pode determinar sequelas importantes para a saúde da mulher, comprometendo a sua qualidade de vida. Como o prolapso genital só se torna sintomático quando o segmento prolapsado ultrapassa o introito vaginal, torna-se necessário o diagnóstico precoce com o objetivo de prevenir o estágio final da doença. A história da classificação do prolapso genital nos mostra o esforço dos pesquisadores para adquirir uma linguagem comum que permita a comunicação mais precisa da posição anatômica dos órgãos pélvicos.

The assessment of genital prolapse is a major phase of the gynecological exam and, whenever is possible, the degree of prolapse should be identified by means of standard methods. Although the disease should is not considered fatal, it can bring significant sequelae to women's health and determine negative impacts on quality of life. As the genital prolapse only becomes symptomatic when the segment exceeds the vaginal introitus, it is necessary to perform the early diagnosis in order to prevent the final stage of the disease. The history of classification of genital prolapse shows us the effort of researchers to acquire a common language that allows more precise communication on the anatomical position of the pelvic organs.

Incontinência urinária de esforço: relação familiar e predisposição genética / Stress urinary incontinence: familial relatioship and genetic predisposition

A origem multifatorial da incontinência urinária de esforço (IUE) abrange: idade, sexo, paridade, índice de massa corpórea (IMC), hipoestrogenismo e constipação intestinal, entre os mais conhecidos. Também há relatos sobre possível predisposição familiar à IUE, além de sua associação com doenças do colágeno. Baseados nesses relatos e sabendo da importância do colágeno na constituição da musculatura lisa e dos tecidos fasciais de sustentação pélvica, pode-se supor que haja predisposição genética à doença, relacionada principalmente ao metabolismo do colágeno. Alterações desse metabolismo poderiam estar envolvidas na suscetibilidade e na gênese da IUE. Os autores discutem, neste artigo, os principais trabalhos que destacam essa hipótese, o papel do colágeno e a sua relação com IUE, além das pesquisas que podem trazer aplicações práticas na prevenção e tratamento dessa doença.

The multifactorial origins of stress urinary incontinence (SUI) includes: age, sex, parity, body mass index (BMI), hipoestrogenism and intestinal constipation, among the most known factors. There are also reports about a possible familial predisposition to SUI and its association to collagen diseases. Based on these reports, and also on the collagen importance for the smooth muscles and fascial tissues constitution for pelvic organs support, it is reasonable to assume that there is a genetic predisposition to the disease, mostly related to the collagen metabolism. Changes in collagen metabolism might be involved in the susceptibility and origins of SUI. In this article, the authors discuss the main publications that may justify this hypothesis, the collagen function and its relation to SUI. The researches that may lead to practical applications for prevention and treatment of this disease are highlighted.

Parâmetros da urofluxometria e do estudo fluxo/pressão em pacientes uroginecológicas / Uroflowmetry and flow pressure study parameters in urogynecology patients

OBJETIVO: Avaliar as taxas de fluxo no estudo urodinâmico (EUD) em pacientes com disfunção do trato urinário inferior e registrar os efeitos do diagnóstico final do EUD e da idade das pacientes sobre estas variáveis. MÉTODOS: Estudo retrospectivo que incluiu 205 mulheres. As pacientes foram divididas em três grupos: menos de 45 anos; entre 45 e 60 anos e mais que 60 anos. Estudamos os comportamentos dos fluxos máximo, médio e da pressão de abertura do detrusor (Padet) com o evoluir da idade. De forma semelhante, realizamos comparações das variáveis fluxos máximo e médio, Padet e vesical no fluxo máximo, consoante o diagnóstico final do EUD. RESULTADOS: Há forte declínio dos fluxos máximo, médio e da Padet com o evoluir da idade, sendo que a queda dos fluxos máximo e médio é significante quando comparamos as mulheres com mais de 65 anos (21,8 ml/s e 9,2 ml/s, respectivamente) com aquelas entre 45 e 60 anos (29 ml/s e 12,6 ml/s, respectivamente) e as demais (27,9 ml/s e 11,7 ml/s, respectivamente). Observamos redução significativa da Padet no grupo com mais de 60 anos (13,4 cmH2O) quando comparadas àquele com menos de 45 anos (21,2 cmH2O). A Padet teve redução significativa nas pacientes com incontinência urinária de esforço (IUE) associada a defeito esfincteriano (13,8 cmH2O) diagnosticados no EUD quando comparadas aquelas assintomáticas (20,7 cmH2O). CONCLUSÃO: Há diminuição das taxas de fluxo com o aumento da idade. Mulheres com IUE têm micção com menor Padet.

OBJECTIVE: The purpose was to evaluate urine flow rates in an urodynamic study (US) of patients with symptoms of lower urinary tract dysfunction and to record effects of final urodynamic diagnosis and age on these variables. METHODS: Retrospective analysis of 205 women who had undergone urogynecological investigation. Patients were divided into three age groups: A (< 45 years); B (45 - 60 years) and C (> 60 years). Comportment of urine flow rates and opening detrusor pressure with increasing age were studied and resulting charts recorded. Comparison of maximum and average urine flow rates, opening detrusor pressure and detrusor pressure at the maximal flow according to final urodynamic diagnostic were also made. RESULTS: There was a decline of urine flow rates with increase of age, which was more significant between groups A X C and B X C. There was also a decline in opening detrusor pressure with aging, which was significant between groups A X C. When analyzing opening detrusor pressure according to final urodynamic diagnosis, a significant decline of this variable was observed in patients with urinary stress incontinence and intrinsic sphincter deficiency in relation to those who were asymptomatic. CONCLUSION: Urine flow rates decreased with age. Women with urinary stress incontinence and intrinsic sphincter deficiency void at a lower detrusor pressure.

A História do estudo urodinâmico / The Urodynamic studies history

O estudo urodinâmico é definido pela Sociedade Internacional de Continência como a avaliação morfológica, fisiológica, bioquímica e hidrodinâmica do trasmporte urinário. São vários os parâmetros avaliados durante a fase de enchimento ou esvaziamento vesical. O estudo é indispensável para o diagnóstico das disfunções vesicais, pois muitas vezes os sintomas urinários são similares, mesmo quando as etiologias são diferentes. Este artigo revê a história do estudo urodinâmico, cujo primeiro registro de medida da pressão vesical ocorreu de forma acidental, em 1882. Ao longo dos anos, observamos uma tendência à padronização da terminologia do trato urinário inferior, e dos parâmetros do estudo urodinâmico. Os equipamentos também evoluíram e atualmente a videourodinâmica e a urodinâmica ambulatorial são instrumentos importantes no estabelecimento de diagnósticos mais precisos.

Trato urinário, assoalho pélvico e ciclo gravídico-puerperal / Lower urinary tract, pelvic floor and pregnancy-puerperium cycle

Os autores realizaram revisão da literatura na base de dados Medline. Este artigo sintetiza as informações disponíveis com relação aos danos obstétricos imediatos e tardios ao trato urinário e assoalho pélvico feminino, enfatizando suas implicações na incontinência urinária. O parto vaginal causa vários graus de lesão muscular, neuromuscular e ao tecido conectivo. Estes danos podem resultar em incontinência urinária e/ou prolapso genital. A episiotomia mediana aumenta o risco de lacerações perineais e a médio-lateral, quando praticada rotineiramente, não previne a incontinência urinária. A prevenção do ganho excesivo de peso, bem como a prática de exercícios perineais antes e depois do parto, podem reduzir o risco de incontinência urinária no pós-parto

Impacto do estudo urodinâmico em mulheres com incontinência urinária / Effect of an urodynamic study on women with urinary incontinence

OBJETIVO: Avaliar a tolerabilidade das pacientes com incontinência urinária submetidas ao estudo urodinâmico (EUD). MÉTODOS: Foram avaliadas 49 pacientes com queixas do trato urinário inferior submetidas ao estudo urodinâmico. Por meio de um questionário, as pacientes respondiam sobre seus anseios em relação ao exame a que iriam se submeter (medo, vergonha, ansiedade) e a expectativa de dor, por meio de uma escala visual analógica. Imediatamente após o estudo, as mesmas perguntas eram repetidas. Os resultados foram comparados antes e após a realização do EUD. A análise estatística das variáveis contínuas foi feita pelo teste t pareado, e as variáveis qualitativas foram comparadas pelo teste do Qui-quadrado. Fixou-se em 5 por cento a hipótese de nulidade. RESULTADOS: A média de idade foi de 49,5 (23-84) anos, sendo que 55 por cento estavam no menacme e 45 por cento na pós-menopausa. O principal sentimento antes do exame foi ansiedade, presente em 28 pacientes. A expectativa de dor foi de 4,29 ± 3 (antes do exame) e 2,7 ± 2,9 (após a realização do EUD) (p=0,001). CONCLUSÃO: O EUD apresenta baixa morbidade e desconforto psíquico. A informação prévia ao exame pode diminuir a ansiedade.

OBJECTIVE: The purpose was to evaluate tolerance of patients with urinary incontinence undergoing an urodynamic study. METHODS: Forty nine patients with lower urinary tract symptoms submitted to an urodynamic study were evaluated... Prior to and immediately after the procedure each patient completed a self-administered questionnaire about several emotional variables, including anxiety, pain and shame. Answers about pain were given on a visual analog scale. Mean values of continuous variables were compared using a paired t-test, whereas categorical variables were compared using the chi-square test. RESULTS: The mean age was 49.5 (23-84) years. Pain score pre-procedure was 4.29 ± 3 and after procedure was 2.7 ± 2.9 (p=0.001). CONCLUSION: The urodynamic study is well tolerated by female patients and a low morbidity was found. Previous orientation can decrease anxiety.

Ultra-sonografia em uroginecologia / Ultrasound in uroginecology

Os autores fazem revisão das aplicações clínicas da ultra-sonografia em uroginecologia. Relatam o início de sua utilização na Medicina e mostram suas vantagens em relação às técnicas radiológicas para o estudo da pelva, incluindo bexiga, uretra e assoalho pélvico. Destacam sua aplicabilidade para o diagnóstico e tratamento das pacientes com incontinência urinária de esforço. Além disto, apresentam recentes descobertas realizadas com a dopplervelocimetria, que possibilitam melhor entendimento da fisiopatologia das afecções uroginecológicas. As estruturas da pelve feminina podem ser facilmente avaliadas com a ultra-sonografia e novos estudos com este método podem trazer novos subsídios para o tratamento de doenças como a incontinência urinária e o prolapso genital

Urofluxometria e estudo fluxo-pressão / Uroflowmetry and flow-pressure study

O esvaziamento normal da bexiga requer coordenação entre as ações da uretra e da musculatura vesical. Após o relaxamento das musculatura lisa e estriada da uretra ocorre uma contração adequada no detrusor, sustentada até o fim da micção. Além dessa interação, o êxito da micção requer ausência de obstrução anatômica. Evidências objetivas de disfunção no esvaziamento vesical podem ser detectadas com a urofluxometria. Assim sendo, por ser relativamente simples e não invasiva, a urofluxometria é parte essencial da avaliação urodinâmica. Padrões obstrutivos são sugeridos por fluxo urinário baixo e tempo de esvaziamento prolongado. Análises adicionais das taxas de fluxo envolvem o estudo fluxo-pressão. Há muita controvérsia neste campo, e terminologia e definições padronizadas ainda não foram estabelecidas. Em termos simples, quando a pressão de esvaziamento é alta e o fluxo é baixo, há obstrução; quando, a pressão de esvaziamento e o fluxo são baixos, há disfunção no detrusor

Prolapso de cúpula vaginal: análise crítica do tratamento cirúrgico / Vaginal vault prolapse: a critical analysis of surgical treatment

O prolapso de cúpula vaginal após histerectomia é encontrado em 0,2 a 1 porcento dos casos. Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico e tem como objetivo restaurar a posição anatômica normal da vagina, promover a cura ou melhora importante dos sintomas e preservar profundidade vaginal adequada à função sexual. Existem mais de 40 técnicas cirúrgicas descritas para a correção desta distopia, com destaque para a colpofixação sacro-espinhosa, a colpossacrofixação e a sacropexia infracoccígea. A escolha da técnica a ser indicada é motivo de dúvidas, devendo-se analisar os resultados esperados, as complicações, as vantagens e desvantagens de cada procedimento e a experiência do cirurgião. A classificação para as distopias genitais proposta pela Sociedade Internacional de Continência, Sociedade Americana de Uroginecologia e Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos permite avaliar de forma objetiva os resultados anatômicos pós-operatórios, e deverá contribuir para o esclarecimento de várias dúvidas a respeito do tratamento cirúrgico do prolapso de cúpula vaginal

Infecção do trato urinário na mulher: aspectos atuais / Urinary tract infection in the woman: actual aspects

Os autores analisam os aspectos atuais da infecção do trato urinário na mulher, com ênfase no diagnóstico e tratamento