Epistaxis during a generalized seizure leading to an atypical ictal SPECT finding at the skull base

INTRODUCTION: Generalized tonic-clonic seizures (GTCS) are among the most dramatic types of epileptic seizures and may be accompanied by rising blood pressure and pulse rate, physical injuries from falling, muscular convulsions, tongue biting, or aspiration pneumonia. Epistaxis is an uncommon complication of generalized seizures and investigations should exclude local or systemic disorders. OBJECTIVE: We aim to report a 29-year-old male patient with medically intractable right temporal lobe epilepsy whose ictal SPECT showed a conspicuous high extracerebral accumulation of the tracer at the skull base. METHODS: The tracer 99mTc-ECD was injected during a GTCS complicated by simultaneous epistaxis during a long term video-electroencephalographic monitoring. RESULTS: Initially, SPECT images showed an unexpected hot spot at the skull base suggesting pharyngeal or pituitary tumors. Clinical history disclosed chronic sinusitis and rare episodes of epistaxis. White and red cells blood count, platelet count, serum biochemistry, coagulation tests, and rest arterial blood pressure were normal. Computed tomography and MRI excluded sinusoidal expansive or vascular lesions, head trauma, fractures or acute infections. Subtracted SPECT disclosed a focal high concentration of the radiotracer within the left sphenoid sinus, probably related to the nose bleeding. CONCLUSION: This is a singular case of a brain SPECT artifact secondary to a nasal bleeding during a generalized seizure that was misinterpreted as neoplastic disease. Also, this case raises concerns about the pathophysiological relationship among epileptic seizures, nasal bleedings and chronic sinusitis.

INTRODUÇÃO: As crises generalizadas tônico-clônicas (CGTC) constituem-se em formas dramáticas de crises epilépticas e podem acompanhar-se de aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, traumas decorrentes de quedas, abalos musculares, mordedura de língua e pneumonias aspirativas. A epistaxe é uma complicação incomum e investigações médicas devem excluir distúrbios locais ou sistêmicos. OBJETIVO: Relatar o caso de um paciente de 29 anos de idade com epilepsia do lobo temporal direito clinicamente intratável e cujo SPECT crítico mostrou uma área de acúmulo anormal do traçador na base do crânio. MÉTODO: O traçador 99mTc-ECD foi injetado durante uma CGTC complicada por simultânea epistaxe na narina esquerda durante a monitorização vídeo-eletroencefalográfica. RESULTADOS: O SPECT crítico evidenciou área de acúmulo anormal do traçador na base do crânio sugerindo tumor de natureza neuronal ou glial e de origem faríngea ou pituitária. A história clínica evidenciou sinusite crônica e raros episódios de epistaxe. Exames hematológicos das series branca e vermelha, contagem de plaquetas, bioquímica sérica, testes de coagulação e medidas de pressão arterial em repouso foram normais. A Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética (RM) excluíram lesões expansivas ou vasculares, trauma craniano, fraturas ou infecções agudas. A subtração baseada em voxel das imagens de SPECT crítico e intercrítico alinhada ao espaço 3D da RM evidenciou uma alta concentração do traçador no seio esfenoidal esquerdo. CONCLUSÃO: Este é um caso singular de um artefato ao SPECT crítico secundário ao sangramento nasal durante uma crise epiléptica e que foi inicialmente interpretado como doença neoplásica. Este caso também indaga sobre o possível relacionamento fisiopatológico entre crises epilépticas, sangramentos nasais e sinusite crônica.

Tratamento farmacológico das psicoses na epilepsia / Pharmacological treatment of psychosis in epilepsy

A epilepsia é uma das causas mais comuns de incapacidade funcional. Comorbidades psiquiátricas, como as psicoses, estão freqüentemente associadas à epilepsia. Psicoses na epilepsia (PNE) requerem tratamento farmacológico mais cuidadoso, levando-se em conta a propensão dos antipsicóticos (AP) em provocar crises convulsivas e o risco de interação farmacocinética com as drogas antiepilépticas (DAE). Após uma breve descrição da classificação e das principais características clínicas das PNE, foram discutidos alguns aspectos gerais do tratamento farmacológico das PNE e o uso de AP típicos e atípicos, destacando seu potencial para diminuir o limiar epileptogênico (LE), bem como possíveis interações AP/DAE. Os AP atípicos, à exceção da clozapina, demonstraram exercer menor influência sobre o LE. Quanto às interações farmacocinéticas, as principais DAE estiveram relacionadas com um aumento importante do metabolismo dos AP. Portanto, apesar do risco para convulsões por AP ser dose-dependente, doses mais elevadas de AP podem ser necessárias no tratamento das PNE.