Desigualdad en intervenciones de atención primaria para el cuidado de la salud maternoinfantil en México / Inequality in primary care interventions in maternal and child health care in Mexico

OBJETIVO: Analizar los principales indicadores asociados a la mortalidad materna y la mortalidad en niños menores de 1 año y evaluar su nivel de cobertura y de variabilidad entre las distintas entidades federativas de México. MÉTODOS: Se estudiaron ocho intervenciones dirigidas a la atención primaria de la salud materna e infantil (variables): esquema de vacunación completo, vacuna de sarampión y vacuna pentavalente en menores de 1 año; inicio temprano de la lactancia materna; atención prenatal con al menos una revisión por personal capacitado; prevalencia del uso de anticonceptivos en mujeres casadas en edad fértil; atención obstétrica del parto por personal capacitado y aplicación de toxoide tetánico (TT) en embarazadas. Se calculó el promedio y desviación estándar de la cobertura nacional para cada variable. Al interior de cada entidad federativa se determinó la proporción de municipios con alta, media y baja marginación. Se ordenaron las entidades federativas de mayor a menor, con base en la proporción de sus municipios con alta marginación y se dividieron en quintiles. Se calculó la desigualdad absoluta mediante la diferencia observada y la desigualdad relativa mediante la razón para cada una de las variables estudiadas. RESULTADOS: El promedio de cobertura nacional de las ocho variables estudiadas varió entre 86,5% y 97,5%, encontrándose que la cobertura más baja fue la aplicación de TT en mujeres embarazadas y la más alta, la vacuna contra el sarampión en menores de 1 año. La atención obstétrica, la prevalencia del uso de anticonceptivos y la revisión prenatal fueron las variables con coberturas menos equitativas. En los estados con mayores niveles de marginación, las acciones dependientes de un sistema de salud estructurado -p.ej. la atención obstétrica del parto- registraron una menor cobertura, a diferencia de las acciones preventivas que no requerían de mayores recursos de insumos o infraestructura -como el inicio temprano de lactancia materna. CONCLUSIONES: Las intervenciones con mayor iniquidad están asociadas a la falta de infraestructura médica, acentuándose en las entidades federativas con mayor marginación. Es perentorio incrementar el gasto público en salud de forma tal que sea posible implementar alternativas factibles y efectivas en materia de acceso y atención en salud. Se deben llevar adelante políticas y acciones intersectoriales que de modo sinérgico mejoren equitativamente la salud de las madres y los niños mexicanos.

OBJECTIVE: To analyze the principal indicators associated with maternal mortality and mortality in children under 1 year of age and evaluate coverage levels and variability among the federative entities of Mexico. METHODS: Eight interventions in maternal and child primary health care (variables) were studied: complete vaccination series, measles vaccine, and pentavalent vaccine in children under 1 year of age; early breast-feeding; prenatal care with at least one check-up by trained staff; prevalence of contraceptive use among married women of reproductive age; obstetric care in delivery by trained staff; and the administration of tetanus toxoid (TT) to pregnant women. The average and standard deviation of national coverage for each variable was calculated. Within each federative entity the proportion of municipalities with high, medium, and low marginalization was determined. States were ranked by the proportion of municipalities with high marginalization (highest to lowest) and divided into quintiles. Absolute inequality was measured using the observed difference and relative inequality, using the ratio of each variable studied. RESULTS: The average national coverage for the eight variables studied ranged from 86.5% to 97.5%, with administration of TT to pregnant women the lowest and administration of measles vaccine to children under 1 year of age the highest. Obstetric care in delivery, prevalence of contraceptive use, and prenatal checkup were the variables with less equitable coverage. In states with higher levels of marginalization, activities dependent on a structured health system-e.g., obstetric care in delivery-showed lower levels of coverage compared to preventive activities not requiring costly inputs or infrastructure-e.g., early breast-feeding. CONCLUSIONS: Interventions exhibiting greater inequity are associated with the lack of medical infrastructure and are more accentuated in federative entities with higher levels of marginalization. Greater public health expenditure is urgently needed to implement feasible, effective alternatives in terms of access and health care. Intersectoral policies and activities should be implemented to create synergies that will equitably improve the health of Mexican mothers and children.

Las unidades de hemodiálisis en México: una evaluación de sus características, procesos y resultados / An evaluation of the characteristics, processes and outcomes of hemodialysis units in Mexico

OBJETIVO. Evaluar las características, procesos y resultados, así como, la estructura de una muestra de unidades de hemodiálisis (UH) en México. Material y métodos. Estudio transversal en 83 UH públicas y privadas del país. Las UH fueron estratificadas, de acuerdo con el puntaje obtenido, en cinco categorías: muy buena, buena, regular, mala y muy mala. Resultados. El 48 por ciento de las UH se clasificaron en las categorías mala y muy mala y atendieron 58 por ciento de los pacientes. El promedio de sesiones/paciente en los seis meses evaluados fue de 1.2 por semana. El 46.5 por ciento de las sesiones con determinación de Kt/V reportaron valores inferiores al valor recomendado (Kt/V≥1.2). En infraestructura, tres cuartas partes de las unidades obtuvieron puntajes menores a 70 por ciento. Conclusiones. La mitad de las unidades de hemodiálisis no cumplieron los criterios de proceso y resultado establecidos por el Consejo de Salubridad de la Secretaría de Salud.

OBJECTIVE. To evaluate the characteristics, processes, outcomes and structure of a sample of hemodialysis units (HU) in Mexico. MATERIAL AND METHODS. Cross-sectional study in 83 public and private HU from the 32 states in Mexico. The HU were stratified, according to a score, in five categories: very good, good, regular, poor and very poor. RESULTS. 48 percent of the HU were classified as poor and very poor, and they granted medical attention to 58 percent of the patients. The average number of sessions per patient in the last six months assessed was 1.2 per week. 46.5 percent of the sessions with determination of Kt/V reported values inferior to the recommended value (Kt/ V≥1.2). 75 percent of the units scored less than 70 percent in infrastructure. CONCLUSIONS. Half of the HU did not fulfill the process and result criteria defined by the Consejo de Salubridad de la Secretaría de Salud.

Una estimación indirecta de las desigualdades actuales y futuras en la frecuencia de la enfermedad renal crónica terminal en México / An indirect estimation of current and future inequalities in the frequency of end stage renal disease in Mexico

OBJETIVO. Describir las desigualdades actuales y futuras de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en México, que se presentan entre grupos de entidades federativas con diferentes grados de marginación. MATERIAL Y MÉTODOS. Partiendo de una estimación indirecta de la incidencia, prevalencia, mortalidad y duración promedio que realizamos en 2009, presentamos datos agrupados de acuerdo con el grado de marginación estatal. Medimos la desigualdad con el Índice de Concentración de Salud. RESULTADOS. Encontramos desigualdades crecientes entre 2005 y 2025 en las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad, así como en la duración promedio de los casos. CONCLUSIÓN. Para 2025 esperamos importantes incrementos en la prevalencia de la ERCT que afectarán en mayor medida a los estados más marginados, lo que aumentará la inequidad presente en este problema de salud y representará importantes retos para el financiamiento de los servicios de salud, si no se incide sobre las causas y la progresión hacia la ERCT.

OBJECTIVE. To describe current and future health inequalities in End Stage Renal Disease in Mexico (ESRD) in Mexican states with varying degrees of marginality. MATERIAL AND METHODS. Using results, obtained by us in 2009, of an indirect estimation of incidence, prevalence, and mortality rates, and of the average case duration, we grouped these data according to the social deprivation level of the Mexican states. We measured health inequalities using the Health Concentration Index. RESULTS. We found rising inequalities, between 2005 and 2025, in ESRD incidence, prevalence and mortality rates, as well as in the average duration of cases. CONCLUSION. We project an important increase in the prevalence of ESRD for 2025 which will be greater in the Mexican states with more marginality. This will increase health inequities already present and represent important challenges for health care financing, especially if no action is taken to control the causes and progression of ESRD.

Factores de riesgo de cáncer cervicouterino invasor en mujeres mexicanas / Risk factors in invasive cervical cancer among Mexican women

OBJETIVOS: Evaluar la asociación entre cáncer cervicouterino (CaCu) invasor y el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) (carga viral/tipo 16), así como con factores ginecológicos y socioeconómicos. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de casos y controles pareado individualmente (215 casos con CaCu invasor y 420 controles). La población de estudio se reclutó entre los años 2000 y 2001. Se evaluaron variables tradicionalmente asociadas con CaCu (ginecológicas y socioeconómicas) y dos variables asociadas con la presencia de VPH (carga viral y el tipo 16). La presencia de VPH-AR se determinó mediante Captura de Híbridos II. La carga viral se midió a través de unidades relativas de luz y picogramos por ml (1 RLU=1 pg/ml), divididas en cuatro categorías: negativa (<1 pg/ml), baja carga viral (1-49 pg/ml), carga viral intermedia (50-499 pg/ml) y alta carga viral (>499 pg/ml). El análisis estimó razones de momios (RM) ajustadas a través de modelos de regresión logística condicionada. RESULTADOS: La presencia de VPH-AR incrementa en 78 veces la probabilidad de presentar CaCu invasor; cuando el VPH es tipo 16, el incremento es mayor (RM= 429.7) comparado con otros tipos (RM=64.1). Se observó una tendencia importante en la RM al elevarse la carga viral (RM=46.6 carga baja; RM=250.7 intermedia y RM=612.9 alta). Finalmente, los factores demográficos y obstétricos conocidos, incrementaron la probabilidad de CaCu invasor. No se observó asociación entre CaCu invasor y tabaquismo en la población de estudio. CONCLUSIONES: Este estudio contribuye a la identificación de las mujeres con alto riesgo de desarrollar CaCu invasor, entre las pacientes infectadas con VPH-AR. Por otra parte, confirma la importancia de la infección de VPH-AR y refleja la carga viral del VPH-AR como cofactor y posible promotor en el desarrollo de la enfermedad. Por último, este biomarcador puede contribuir a mejorar la prevención y la detección temprana de esta enfermedad.

Evaluación de la disponibilidad, utilización y costos de la tomografía computarizada en el estado de Morelos, México / Evaluation of the availability, utilization, and costs of computerized tomography in the state of Morelos, Mexico

OBJECTIVE: To assess the availability, utilization, and costs of computerized tomography (CT scan) in private and public hospitals in Morelos State, Mexico. MATERIAL AND METHODS: From January to April 1999, a cross-sectional study was carried out in two private and two public hospitals in Morelos, Mexico. Individual face-to-face interviews were conducted with directors, managers, radiologists, and heads of maintenance at each hospital. Statistical analysis was performed to describe the variables measuring availability, utilization, and costs of CT scans. A comprehensive assessment of CT scans was also performed. Emphasis was made on the variability of observed patterns among the participating hospitals. RESULTS: CT scan technology has been used by hospitals in Morelos State for over ten years; programs for preventive or corrective maintenance of these equipments are available, although at high costs. No strategies for technology assessment are available for acquisition of CT scanners nor during their period of utilization. This study did not attempt to evaluate the appropriateness of the clinical use of CT nor its untoward effects. CONCLUSIONS: Findings from the present study showed that: 1) a lack of mechanisms for technology assessment and management of CT scans prevented hospitals from managing CT scanning technologies efficiently; 2) technology assessment regulation is not available, even though it is necessary for the adequate selection of the best technologies, on the basis of their efficiency, effectiveness, safety, and availability.

Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer nivel de atención de la Secretaría de Salud de México / Drug supplies at Ministry of Health primary health care units in Mexico

Objetivo. Conocer la disponibilidad de algunos medicamentos esenciales (ME) en las unidades de primer nivel de atención de la Secretaría de Salud de México (SSA), a partir de una investigación realizada en 1996-1997. Material y métodos. Del universo de jurisdicciones sanitarias de los 18 estados participantes en el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) se construyó una muestra de manera aleatoria. Todas las unidades de primer nivel de atención ubicadas en las jurisdicciones seleccionadas fueron evaluadas mediante una inspección que utilizó una guía que contenía una lista de 36 ME. En una primera fase del análisis se calculó el número absoluto y la proporción de unidades que no contaban con un solo ejemplar de alguno de los ME de la lista. En las unidades con disponibilidad de medicamentos se calculó la mediana de la distribución. En una segunda fase se realizó la suma por separado de los 36 medicamentos y de los 10 insumos, y se obtuvieron las medias diferenciadas por tipo de centro de salud y por estado. El estadístico utilizado para la comparación fue la prueba de Scheffé mediante el análisis de varianza de una vía. Posteriormente se agruparon los medicamentos de acuerdo con sus principales tipos de indicación, y se calcularon las medias y las proporciones de medicamentos disponibles. Las diferencias de proporciones se evaluaron con el estadístico ji cuadrada. Resultados. En el momento de la inspección, las unidades visitadas contaban en promedio, con sólo 18 de los 36 medicamentos incluidos en el estudio. Los problemas de abastecimiento de antibióticos, antifímicos y antipalúdicos fueron particularmente graves. En contraste, el abasto de sales de rehidratación oral, métodos de planificación familiar y biológicos fue relativamente aceptable. En general, los estados clasificados como PAC3 presentaron las mejores cifras de abastecimiento. Conclusiones. La SSA de México, en general, y el Programa de Ampliación de Cobertura, en particular, deberán redoblar esfuerzos para acabar con cuellos de botella que impiden un abastecimiento adecuado de medicamentos esenciales en las unidades de primer nivel de atención. De otra manera, todas las demás actividades dirigidas a atender las necesidades de salud de las poblaciones más marginadas del país resultarán inútiles, ya que el acceso a los medicamentos constituye la pieza final indispensable de la enorme cadena de la atención a la salud. El texto en inglés esta disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Lactancia materna, destete y ablactación: una encuesta en comunidades rurales de México / A survey of breast feeding and other infant feeding practices in rural Mexico

Objetivo. Determinar las prevalencias de lactancia humana, uso de leches industrializadas y ablactación así como los factores asociados a la falta de alimentación al seno materno y al destete temprano. Material y métodos. Estudio transversal realizado por pasantes de medicina en servicio Social en 222 localidades rurales de México, mediante entrevistas estructuradas en 5409 familias con niños menores de un año. Resultados. Las proporciones de niños que nunca recibieron lactancia al seno materno fueron: en la zona norte (N) de 21.4 por ciento; en el Centro(C) de 7.6 por ciento y la sur (S) de 5.3 por ciento. Entre los niños que recibieron lactancia al seno materno, ésta continuó en forma exclusiva o mixta hasta el tercer trimestre de vida en 35.6 por ciento (N), 67.6 por ciento (C) y 77.5 por ciento (S); en el segundo trimestre de vida ya habían sido ablactados 67.2 por ciento (N), 40.9 por ciento (C) y 51.6 por ciento (S). En la región N se encontró que la falta de alimentación al seno materno se asoció con la atenció médica del parto, madres con escolaridad mínima de primaria o con menos de cuatro hijos, casa con piso de material permanente, dos o más enseres domésticos mayores y que el sostén económico no fuera el padre. El destete temprano se asoció con los mismos factores, incluyendo que el niño estuviera al cuidado de una persona distinta a la madre, la lactancia artificial decidida por los padres o por recomendación médica, la ablactación temprana y el uso de servicios médicos de seguridad social y/o privados. Conclusiones. La alimentación con sucedáneos de la leche y el destete temprano son propios de familias pequeñas, con mayor educación materna, mejores condiciones de la vivienda y la influencia de los médicos sobre todo en el norte del país. Además, la ablactación se efectúa antes del segundo semestre de vida, por lo que es recomendable elaborar programas que promuevan la alimentación al seno materno y la ablactación correcta en la población infantil de las comunidades rurales de México

Objective. To determine the prevalence of lactation, the use of industrialized milk and weaning, and the factors related to lack of breast-feeding and early weaning in young infants of rural communities. Material and methods. Transversal study performed by last year medical students doing Social Service in 222 rural communities in Mexico who applied structured interviews to 5 409 families with children younger than 1 year of age. Results. The percentages of children who were never breast-fed were: in the north (N) 21.4%, in the center (C) 7.6% and in the south (S) 5.3%. Children who were still being breast-fed, either exclusively or with mixed feeding by the third trimester were 35.6% (N), 67.6% (C) and 77.5% (S); in the second trimester, 67.2% (N), 40.9% (C) and 51.6% (S) had been weaned. In the N region it was observed that lack of breast-feeding was associated to the health personnel who attended delivery, mothers with six or more years of education and less than four children, dwellings with permanent material floors, two or more household commodities and a head of the family different from the father. Early weaning was essentially associated to the same factors; additionally, to the child being taken care of by someone different from the mother, artificial lactation by parental decision or due to medical recommendation and the use of health services provided by social security or private physicians. Conclusions. Artificial lactation and early weaning are typical of small families, with high educational level of the mother, better living conditions and contact with medical personnel, especially in the N of the country. Children are weaned before the second semester of life and it is therefore deemed neces sary to implement health programs which promote breast-feeding and gradual weaning after the sixth month of life among the infant population of Mexican rural communities.

Estudio longitudinal sobre la lactancia humana y factores relacionados con la fecundidad en primíparasatendidas para el parto en el Hospital General de México, D.F. / Longitudinal study on human lactancy and factors related to fecundity in primipara the Mexico city General Hospital

La alimentación al seno inhible la ovulación con una efectividad de 98 por ciento en los primeros seis meses del posparto, siempre y cuando se utilice la lactancia materna exclusiva o semiexclusiva (solamente agua o té dado con poca frecuencia) y se inicie la ablactación a partir del cuarto mes en forma gradual y paulatina. El presente estudio muestra las relaciones entre los patrones de alimentación infantil, la duración de la amenorrea y el uso de métodos anticonceptivos en un grupo de madres mexicanas. A finales de 1988 y principios de 1989 se entrevistaron 351 primíparas durante su estancia de posparto en el Hospital General de México. Asimismo, se llevó a cabo una entrevista domiciliaria de seguimiento del grupo, a final del primero y del cuarto mes (186 y 160 mujeres, respectivamente). El 39 por ciento de las madres empleó alimentación al seno en forma exclusiva o semi-exclusiva en el primer mes; al cuarto mes esta práctica fue caso nula. El 38 por ciento proporcionó alimentación mixta (leches materna y procesadas) durante el primer mes y 51 por ciento durante el cuarto mes. La alimentación infantil con base en solamente leches procesadas fue practicada por menos de una cuarta parte de las madres en el primer mes y por aproximaddamente la mitad en el cuarto mes. El 80 por ciento de los niños fueron ablactados antes del tercer mes y el 99 por ciento antes del quinto mes. El grupo de mujeres que alimentaron a sus hijos únicamente son boberón, menstruaron en el segundo mes según la estadística mediana; para el grupo que dio lactancia mixta, se observó la mediana en el tercer mes. Al terminar el cuarto mes, la probabilidad de iniciar la menstruación fue 3.19 veces más alto en las madres que utilizaron el biberón en comparación con las que usaron lactancia mixta. Más de tres cuartas partes de las madres, no ocuparon ningún método anticonceptivo en el carto mes. Asimismo, se detectaron siete nuevos embarazos durante el periodo de seguimiento. La probabilidad de usar algún método anticonceptivo fue 1.38 veces más alta, entre las mujeres que ya habían menstruado en comparación con las amenorreicas.