RESUMO
Los errores de medicación son nuo de los indicadores de calidad de salud prestada a los pacientes hospitalizados. El objeto de este estudio fue analizar las situaciones que condujeron a los profesionales de enfermería a cometer errores en la administración de medicamentos con base en sus propios relatos. el lugar de estudio fue un hospital en le interior del Estado de Sao Paulo. Fueron entrevistados siete enfermeros, un técnico de enfermería y veintitrés auxiliares de enfermería. El referencial metodológico adoptado fue una adaptación de la técnica del incidente crítico. Del análisis de los relatos fueron identificadas 56 situaciones agrupadas en cuatro categorías: 1) falla en el cumplimiento de políticas y procedimientos; 2) falla en el sistema de distribución y preparación de los medicamentos por parte de la farmacia; 3) falla en la comunicación y 4) falla en el conocimiento. Ofrecer un ambiente seguro con disponibilidad de recursos humanos y físicos se hace necesario para la prevención de futuros errores de medicación, así como también la inversión en capacitación sobre administración de medicamentos para los profesionales de enfermería.