O médico frente ao diagnóstico e prognóstico do câncer avançado / The physician when facing diagnosis and prognosis of advanced cancer

OBJETIVO: Avaliar a postura de médicos frente à informação do diagnóstico e prognóstico de câncer aos pacientes, familiares ou ambos, incluindo uma análise bioética do conflito verificado entre beneficência, respeito à autonomia do paciente e paternalismo. MÉTODOS: Foram entrevistados 38 médicos responsáveis por pacientes com neoplasias malignas em um hospital terciário. O questionário foi dividido em duas partes. Uma com dados gerais do entrevistado e outra com perguntas específicas sobre a transmissão das informações ao paciente e também avaliação da compreensão do médico sobre beneficência. RESULTADOS: Embora 97,4 por cento dos médicos em geral informem o diagnóstico aos seus pacientes, nos casos de doença terminal, 50 por cento se valem da família como apoio. Com relação à informação sobre prognóstico fatal, os que comunicam somente à família foram 63,1 por cento, enquanto 31,6 por cento preferem passar a informação diretamente ao paciente. O estudo mostrou que os profissionais confundem beneficência com paternalismo. CONCLUSÃO: Os médicos têm o hábito de informar o diagnóstico aos seus pacientes. Na impossibilidade de recursos curativos, as atitudes tornam-se conflitantes no que concerne aos princípios da beneficência e autonomia. O número de médicos que acreditam no paternalismo como forma de beneficência é ainda significativo. A atitude paternalista emerge principalmente quando os recursos terapêuticos tornam-se não resolutivos.

Biotechnological scientific progress has brought about some misunderstanding between advances and ethical decisions. The relationship physician-patient when facing seriously ill patients has been altered. OBJECTIVE: To evaluate the physician's attitude when facing disclosure to patient, family or both of cancer diagnosis and prognosis including also a bioethical analysis about the conflicts between beneficence, respect for patient autonomy and paternalism. METHODS: Thirty-eight physicians responsible for neoplasic patients in a tertiary hospital were interviewed. The questionnaire was structured in two different parts. The first, with general information about the physicians and the second, with specific questions about diagnosis and prognosis disclosure to the patient, evaluating also the physician's comprehension of beneficence. RESULTS: Although most physicians (97.4 percent) inform the diagnosis to their patients in cases of fatal diseases, 50.0 percent rely on the family for support. In cases of fatal prognosis,63.1 percent tell only the families while 31.6 percent prefer to tell only the patients. The study showed that physicians misunderstand beneficence and paternalism. CONCLUSION: Physicians normally disclose diagnosis to their patients. When they run out of therapeutic resources, their attitudes become conflicting in relation to the principles of beneficence and autonomy. The number of physicians who believe in paternalism as a form of beneficence is still significant. The paternalistic attitude arises especially when therapeutic resources no longer seem to really solve the problem.

Analgesia preemptiva em histeroscopia diagnóstica / Preemptive analgesia for diagnostic hysteroscopy

Objetivo. Avaliar o efeito analgésico preemptivo do rofecoxib durante a realização da histeroscopia diagnóstica. Métodos. Estudo aleatorizado, duplo-cego e controlado com placebo. Estudaram-se 55 pacientes; 27 tomaram rofecoxib e 28 tomaram placebo duas horas antes do início do procedimento. O instrumento usado para medir a dor foi uma escala de gradação numérica de zero a dez, com o zero correspondendo a nenhuma dor e dez correspondendo a pior dor possível. A paciente selecionou um número para descrever a intensidade da dor em cinco momentos: antes do procedimento, durante a passagem do histeroscópio pelo orifício interno, na distensão da cavidade uterina, na biópsia e no momento da alta. Foram utilizados os testes ANOVA, teste F e Mann-Whitney U. Significância estatística foi estipulada em 5 por cento (p menor 0,05). Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nos cinco momentos avaliados quando analisados em conjunto (F = 1,477; p maior 0,231). No momento da passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero a mediana das notas dadas pelas pacientes foi 3 no grupo rofecoxib e 5 no grupo-controle, e 50 por cento das notas distribuídas entre os quartis inferior e superior, no grupo rofecoxib foram de 3 a 5, e no grupo-controle de 3,5 a 6,5. Portanto, nas pacientes do grupo rofecoxib foi encontrada diferença com significância estatística no momento orifício interno do colo do útero (p = 0,004), assim como, nas participantes que não se encontravam na menopausa (p = 0,002) e nas que tiveram parto normal (p = 0,004). Conclusão. O uso de 50 mg de rofecoxib não foi superior ao placebo para aliviar a dor durante a histeroscopia diagnóstica. Contudo, o rofecoxib foi superior ao placebo, reduzindo a dor no momento da passagem do histeroscópio pelo orifício interno do colo do útero, nas pacientes que não se encontravam na menopausa e nas que tiveram antecedentes de parto normal.

Objective. The purpose of this study was to assess the preemptive analgesic effect of rofecoxib in minimizing pain during diagnostic hysteroscopy. Methods. A randomized, double-blind, and placebo-controlled trial. The study included 55 women, twenty seven took rofecoxib and twenty eight took placebo two hours before diagnostic hysteroscopy. We measured referred pain in numeric rating scale, as patients indicated how intense it was from zero to ten, where zero was no pain and ten the worst pain already experienced. The patients selected a number to describe the intensity of the pain in five moments: before the procedure, during the passage of the hysteroscope through the internal orifice, at gas filling of the uterine cavity, in the biopsy and at the discharge. The ANOVA test, F test and Mann-Whitney U were utilized. Significance was estimated in 5 per cent (p minor 0.05). Results. There were no statistically significant difference between groups at the five moments (F test = 1.477; p major 0.231). However, patients taking rofecoxib referred less pain than those taking placebo during the passage of the instrument through the internal orifice, the median of the notes given for the patients of rofecoxib group, was 3, while in the placebo group it was 5. Inside that, 50 percent of notes distributed between the inferior and superior quartiles had been of 3 and 5 in the rofecoxib group and 3.5 and 6.5 in the placebo group. So, in rofecoxib group patients, difference was found at the moment internal orifice (p = 0.004), as well as in patients before menopause (p = 0.002, F test), and those who had vaginal delivery (p = 0.004). Conclusion. The usage of 50 mg of rofecoxib was not superior to the placebo as to reduce the pain during the diagnostic hysteroscopy. However, rofecoxib was superior to the placebo to reduce the pain at the moment of the passage of the instrument through the internal oriffice into the uterus, in the pacients who was not in the menopause...

Avaliação da acurácia da histeroscopia diagnóstica no estudo da cavidade uterina e do endométrio, utilizando-se o exame histopatológico como padrão / Evaluation of the accuracy of the diagnostic hysteroscopy in the study of the uterine cavity and the endometrium, using histopathologic exam as standard

Objetivo. Determinar a acurácia da histeroscopia diagnóstica ao exame da cavidade uterina e de anormalidades endometriais, com uso de exames histológicos como padrão. Métodos. Estudo retrospectivo de 812 mulheres com média de idade de 50,4 anos e mediana de 45 anos, nas quais a histeroscopia foi realizada, no Hospital de Base do Distrito Federal, em Brasília, durante o período de março de 2001 a abril de 2004. A acurácia da histeroscopia foi avaliada com base no diagnóstico estabelecido pelos exames histológicos. Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos positivos e negativos, acurácia e índice kappa. Foi usado o teste do qui-quadrado. Resultados. A sensibilidade da histeroscopia diagnóstica variou de 30 por cento a 87,6 por cento em dependência do tipo do endrométrio ou da doença, mais elevada quando se consideram pólipos (x2 = 82,8 e p menor 0,00005) e mais baixa em tumores fibróides submucosos (x2 = 7,4 e p menor 0,006). A especificidade variou de 27,3 por cento a 95,6 por cento em dependência dos achados à histeroscopia. É maior no câncer endometrial (x2 = 117,2 e p menor 0,00005) e menor quando se consideram todas as alterações da cavidade uterina e do endométrio. Houve moderada concordância entre a histeroscopia diagnóstica e os exames histológicos na avaliação câncer endometrial (k = 0,52). Conclusões. A histeroscopia diagnóstica é opção para avaliação direta da cavidade uterina e do endométrio com elevada taxa de sucesso no estabelecimento do diagnóstico. A melhor precisão da etiologia no diagnóstico de sangramento uterino anormal permite mais opções para o tratamento programado, assim reduzindo potencialmente o número de operações, particularmente em pacientes com útero anatomicamente normal. Entretanto, este estudo sugere que a biopsia com pinça do tipo saca-bocado de 3,5 mm pode falhar em diagnosticar alterações intra-uterinas focais benignas, mas ainda oferece material suficiente para diagnosticar câncer do endométrio.

To determine the accuracy of the diagnostic hysteroscopy, in the study of the uterine cavity and endometrial abnormalities, using histological exams as standard. Methods. Retrospective study of 812 women with mean age 50.4 years and median of 45 years, on whom DH was performed at Hospital de Base do Distrito Federal, in Brasilia, during the period from March 2001 to April 2004. The accuracy of the DH was evaluated on the basis of the diagnosis established by histological exams. Sensitivity, specificity, positive, negative predictive values, accuracy and kappa index were calculated. The chisquare test (x2) was used. Results. The sensibility of the diagnostic hysteroscopy varied from 30 percent to 87.6 percent depending on the type of endometrium or disease, higher when we consider polyps (x2 = 82.8 and p minor 0.00005) and lower in submucous fibroids (x2 = 7.4 and p minor 0.006). The specificity varied from 27.3 percent to 95.6 percent depending on the findings at hysteroscopy, higher in endometrial cancer (x2 = 117.2 and p minor 0.00005) and lower when all the alterations of the uterine cavity and the endometrium was considered. There was moderate agreement between diagnostic hysteroscopy and histological exams in the evaluation of the endometrial cancer (k = 0.52). Conclusions. The diagnostic hysteroscopy is an option for direct evaluation of the uterine cavity and endometrium, with high tax of success in the diagnostic clarification. The better precision in diagnosing the etiology of abnormal uterine bleed allows for increased options for targeted treatment, thus potentially reducing the number of surgeries, particularly in patients with anatomically normal uteri. However, this study suggests that an endometrial sampling with a clamp type biopsy punch of 3.5 mm fails to diagnose focal benign intrauterine alterations while still offering sufficient sample to diagnoses cancer of the endometrium.

Neoplasia intra-epitelial grau III do colo do útero, vagina, vulva, períneo e ânus: relato de caso / Level III intraepithelial Neoplasia of the Cervix, Vagina, Vulva, Perianal and Anus - Case Report

A neoplasia intra-epitelial vulvar grau III pode estar associada ao Papiloma Virus Humano em mais de 80 por cento dos casos e principalmente em pacientes com idade inferior a 55 anos. A neoplasia intra-epitelial cervical está presente em aproximadamente 30 por cento das pacientes com neoplasia intra-epitelial vulvar grau III e a neoplasia intra-epitelial vaginal está associada a lesões no colo ou na vulva, em 50 por cento a 70 por cento das vezes. A neoplasia intra-epitelial anal e perianal é incomum e tem manifestação atípica, às vezes sendo encontrada por acaso em exames histológicos de cirurgias proctológicas. Quando é parte de um processo multicêntrico de lesões de alto grau, 25 por cento dos casos progridem para o câncer invasor. Cerca de 30 por cento das pacientes com algum fator imunossupressor, como o tabaco, apresentam doenças multifocal e têm recorrência independente da abordagem. A paciente deste relato tinha 31 anos, era tabagista e etilista crônica. Sua queixa principal foi prurido, corrimento fétido e verruga vulvar há oito anos. O exame ginecológico mostrou presença de múltiplas lesões vegetantes, hiperqueratinizadas, pigmentadas, papilomatosas e eritematosas envolvendo os grandes e pequenos lábios, vestíbulo e região pubiana, perineal, anal e interglútea. Os resultados histopatológicos das biópsias realizadas foram neoplasia intra-epitelial grau III no colo, vagina, vulva e ânus. O tratamento cirúrgico programado foi conizado a frio, exérese das lesões vaginais, vulvectomia superficial , exérese superficial das lesões na região pubiana e prega coxo-femoral à esquerda. Este caso nos mostra a necessidade do exame da vulva, vagina, colo do útero e canal anal e a importância na mudança do estilo de vida, como a interrupção do hábito de fumar.

Aspectos atuais da neoplasia intra-epitelial vulvar escamosa / Currents aspects of squamous vulvar intraepithelial neoplasia

A Incidência da neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) está aumentando entre as pacientes jovens saudáveis. Existe relação etiológica entre o desenvolvimento da NIV, infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) e tabagismo nessas pacientes. A neoplasia intra-epitelial vulvar escamosa grau III (NIV III) se manifesta de modo visível, portanto, acessível à biópsia e, por conseguinte, ao diagnóstico histológico. Há duas formas precursoras do câncer vulvar: a NIV associada ao HPV e a NIV associada ao líquen escleroso e hiperplasia de células, não tratados. Porém, pode existir sobreposição das duas formas. A terminologia usada é a preconizada pela International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), de 1987 e de 2003. O termo papulose bowenóide, apesar de ser desencorajado, define uma das formas clínicas da NIV, que se apresenta como lesões pigmentadas, verruciformes, papulares e múltiplas. A NIV III está associada com HPV em mais de 80 porcento dos casos e em 40 porcento das vezes, nota-se envolvimento perianal. O seu tratamento é muito difícil e pode ocorrer recorrência em qualquer tempo e por muitos anos. Qualquer que seja a abordagem utilizada, a preservação da anatomia e da função vulvar são de grande importância. Embora não exista tratamento padrão definido, os trabalhos apontam para a cirurgia, respeitando margem de segurança

Doença de Paget invasiva da vulva e região perianal: relato de caso / Invasive Paget's disease of the vulva and perianal region: a case report

A doença de Paget extramamária (DPE) é uma condição neoplásica incomum observada principalmente em áreas com numerosas glândulas apócrinas e écrinas. Na mulher é mais comum na vulva, embora possa ocorrer em outros locais. A doença de Paget vulvar (DPV) pode ser classificada em primária, de origem cutânea, e secundária, de origem extracutânea, com significado clínico e implicações prognosticas importantes. Clinicamente a DPV começa insidiosamente com prurido e sensação de queimação. A lesão surge como uma placa isolada com superfície eczematosa, eritematosa e descamativa. Relatamos o caso de uma paciente de 72 anos com lesão eritematosa em placa, levemente espessada, com áreas de erosão envolvendo os grandes e os pequenos lábios à direita e à esquerda, o clitóris, o púbis e as regiões perineal e perianal. A cirurgia realizada foi vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal. O histopatológico revelou doença de Paget invasiva. Métodos imuno-histoquímicos mostraram células de Paget positivas para CEA, EMA e citoceratina pan. A patogênese e o diagnóstico da DPE são discutidos, assim como os diagnósticos diferenciais e as referências com métodos imuno-histoquímicos. A recidiva ocorre em 30 por cento dos casos, mesmo com o controle adequado da margem cirúrgica. A experiência com DPV é limitada e o seguimento é requerido, para excluir recidivas e o desenvolvimento de um câncer associado.

Neoplasia intra-epitelial grau III da vulva e da regiäo perianal tratada com vulvectomia superficial: relato de caso / High-grade vulvar and perianal intraepithelial neoplasia treated with skinning vulvectomy: a case report

A neoplasia intra-epitelial vulvar grau III (NIV III) se manifesta de modo visível, portanto, acessível à biópsia e, por conseguinte, ao diagnóstico histológico. Há duas formas precursoras do câncer vulvar: a NIV associada ao papiloma vírus humano (HPV) e a NIV associada ao líquen simples crônico, hiperplasia de células escamosas e líquen escleroso, näo tratados. Porém, pode existir sobreposiçäo das duas formas. O termo papulose bowenóide, apesar de ser desencorajado, define uma das formas clínicas da NIV, que se apresenta como lesöes pigmentadas, verruciformes, papulares e múltiplas. A NIV III está associada com HPV em mais de 80 por cento dos casos e em 40 por cento das vezes, nota-se envolvimento perianal. O seu tratamento é muito difícil e pode ocorrer recorrência em qualquer tempo e por muitos anos. Embora näo exista tratamento padräo definido, os trabalhos apontam para a cirurgia, respeitando margem de segurança, como o mais adequado

Prevalência do câncer cérvico uterino: estudo retrospectivo na Clínica Ginecológica do HFA / Incidence of cervix uterine neoplasm: retrospective study in the Gynecological Clinic of HFA

Foi realizado um estudo retrospectivo em um hospital geral militar, através de levamento de 65 casos de pacientes submetidas à cirurgia de colo uterino com diagnóstico colposcópico, citológico, histológico. Relacionando a patologia cérvico-uterina com a idade, início da atividade sexual, uso de anticoncepcional hormonal oral e paridade, encontrou-se uma maior prevalência das lesöes cérvico-uterinas: displasia avançada e Câ "in situ" na quarta década e uma relaçäo com o início precoce da atividade sexual. Ficou também demonstrado a importância do exame histológico da peça cirúrgica (cone do colo uterino) para o diagnóstico de certeza