Valvuloplastia aórtica percutánea en la estenosis aórtica severa del adulto: indicaciones y morbimortalidad. Análisis del registro de valvuloplastias aórticas de un centro cardiovascular universitario / Percutaneous aortic valvuloplasty in severe adult aortic stenosis: indications, morbidity and mortality. Analysis of the aortic valvuloplasty registry of an university cardiovascular center / Valvoplastia aórtica percutânea na estenose aórtica adulta grave: indicações e morbimortalidade. Análise do registro de valvoplastia aórtica do um centro cardiovascular da universidade

Resumen: Introducción: la estenosis aórtica severa es una enfermedad frecuente, y la sustitución valvular es el único tratamiento eficaz. La valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) tiene beneficios transitorios y su indicación está restringida a pacientes inestables como terapia puente o paliativa. A nivel nacional existe escasa evidencia sobre los resultados de esta técnica. Objetivo: determinar la indicación, eficacia, complicaciones y mortalidad de las VAP realizadas en nuestro centro entre enero de 2006 y setiembre de 2018. Secundariamente, determinar la terapia definitiva aplicada y el tiempo transcurrido hasta la misma. Método: estudio retrospectivo y descriptivo. Incluyó los pacientes a los que se le realizó VAP en el período. Se revisaron las historias clínicas para extracción de variables. Las variables cualitativas se presentan en valor absoluto y porcentaje; cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se utilizó prueba de Wilcoxon para variables dependientes, tomando p<0,05 como nivel de significación. Para sobrevida se realizaron curvas de Kaplan-Meier. Protocolo aprobado por el Comité de Ética institucional. Resultados: 28 casos; 17 (60,7%) mujeres; la mediana de edad fue de 79,5 años (IQ 73-85,5). El objetivo de la VAP fue: puente a la decisión en 11 casos (39,2%), al tratamiento definitivo en 12 (42,8%) y paliativo en 5 (18%). La VAP fue considerada exitosa en 57,1% de los casos. Las indicaciones más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca refractaria en 10 casos (35,7%) y shock cardiogénico en 9 (32,1%). Diecinueve pacientes fallecieron (67,8%). La sobrevida fue 59 días (IQ 5-412). Seis pacientes recibieron tratamiento definitivo (cuatro recibieron implante valvular percutáneo y dos cirugía cardíaca). El tiempo de la VAP al implante percutáneo fue 233 días y 47 días a la cirugía abierta. Conclusiones: las indicaciones más frecuentes de la VAP fueron puente a tratamiento definitivo y decisión. La VAP fue exitosa en más del 50% de los casos. Las complicaciones mayores marcaron el pronóstico. La mortalidad fue elevada en el seguimiento. Un número reducido accedió al tratamiento definitivo (predominando el implante percutáneo).

Summary: Introduction: severe aortic stenosis is frequent and valve replacement is the only effective treatment. Percutaneous aortic valvuloplasty has transient benefits, and its indication is restricted to unstable patients as a bridge to other treatment or palliative therapy. In our country, there is a few evidence of this technique. Objective: to determine the indication, efficacy, complications and mortality of percutaneous aortic valvuloplasty performed in our center between January 2006 - September 2018. Secondarily, to determine which was the definitive therapy and it´s delay. Method: retrospective and descriptive study. All patients who received valvuloplasty during the study period were included. Clinical histories were reviewed. Qualitative variables were presented in absolute value and percentage; the quantitative ones, in median and interquartile interval. Wilcoxon test was applied to dependent variables, p <0.05. Kaplan Meier curves were performed to analize survival. Protocol was approved by ethics committee. Results: 28 cases. 17 (60.7%) were female. Average age was 79.5 years (IQ 73-85.5). The objective of percutaneous aortic valvuloplasty was bridge therapy to decision in 11 cases (39.2%), bridge to definitive treatment in 12 (42.8%) and palliative in 5 (18%). The most frequent indications were: refractory heart failure in 10 cases (35.7%) and cardiogenic shock in 9 (32.1%). Valvuloplasty was successful in 57.1% of cases. 19 patients died (67.8%). The median survival was 59 days (IQ 5-412). 6 patients received definitive treatment (4 percutaneous implantation and 2 open cardiac surgery). The time from percutaneous aortic valvuloplasty to percutaneous aortic valve implantation was 233 days and 47 days to open surgery. Conclusions: the most frequent indications for percutaneous aortic valvuloplasty were bridge therapy to definitive treatment and decision. Percutaneous aortic valvuloplasty was successful in more than 50% of cases. Major complications determined the prognosis. Mortality was high at follow-up. A small number acceded to definitive treatment (predominantly percutaneous implantation).

Resumo: Introdução: a estenose aórtica grave é frequente, a substituição valvar é o único tratamento efetivo. A valvoplastia aórtica percutânea tem resultados transitórios, sua indicação é restrita a pacientes instáveis como ponte ou terapia paliativa. Em nível nacional, há poucas evidências. Objetivo: determinar a indicação, eficácia, complicações e mortalidade das valvoplastias aórticas percutâneas realizadas em nosso centro entre janeiro de 2006 a setembro de 2018. Determinar secundariamente a terapia definitiva e o tempo até ela. Método: estudo retrospetivo, descritivo. Todos os pacientes que receberam valvuloplastia aórtica percutânea durante o período do estudo foram incluídas. Histórias clínicas foram revisadas. As variáveis qualitativas são apresentadas em valor absoluto e percentagem; os quantitativos em intervalo mediano e interquartil. O teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis dependentes, p <0,05. Para sobrevivência, as curvas de Kaplan Meier foram realizadas. Protocolo aprobado pelo comitê de ética. Resultados: 28 casos. 17 (60,7%) eram mulheres e a idade média foi de 79,5 anos (QI 73-85,5). O objectivo da valvoplastia foi ponte para decisão terapêutica em 11 casos (39,2%), ponte para tratamento definitivo em 12 casos (42,8%) e paliativo em 5 casos (18%). As indicações mais frequentes foram: insuficiência cardíaca refratária em 10 casos (35,7%) e choque cardiogênico em 9 casos (32,1%). A valvuloplastia foi bem sucedida em 57.1% dos casos. 19 pacientes morreram (67,8%). A mediana de sobrevivência é de 59 dias (IQ 5-412). 6 pacientes receberam tratamento definitivo (4 implantes percutâneos e 2 por cirurgia cardíaca aberta). A mediana do tempo de valvoplastia aórtica percutânea para implante de valva aórtica percutânea foi de 233 dias e cirurgia aberta de 47 dias. Conclusões: as indicações mais frequentes para valvoplastia aórtica percutânea foram a terapia ponte para tratamento e para decisão definitiva. A valvoplastia aórtica percutânea foi bem sucedida em mais de 50%. As complicações principais marcaram o prognóstico. A mortalidade foi alta no follow-up. Um pequeno número concordou com o tratamento definitivo (predominantemente implante percutâneo).

Diez años de experiencia de un centro de referencia en hipertensión arterial pulmonar en Uruguay / A ten year experience in a pulmonary hypertension reference center in Uruguay

Introducción: la hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una condición clínica que conduce al fallo ventricular derecho y la muerte. Se caracterizó la epidemiología de pacientes con HAP en un centro de referencia de Uruguay. Métodos: se incluyeron 52 pacientes adultos con diagnóstico invasivo de HAP (enero 2006-diciembre 2016). Se estimó el riesgo mediante un modelo de cuatro variables (clase funcional-CF, distancia recorrida de 6 minutos -DR6M, presión auricular derecha e índice cardíaco). Se le asignó un valor de 1, 2 y 3 (bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente) a cada variable (European Society of Cardiology y European Respiratory Society 2015). Se categorizó el riesgo mediante el redondeo al valor entero más cercano del promedio de la suma de los valores asignados para cada variable. Resultados: edad 46±2 años, 85% femenino. Predominaron la HAP idiopática, HAP asociada a cardiopatía congénita (HAP-CPC) e HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo (HAP-ETC). Los pacientes con HAP-CPC presentaron la mayor DR6M y la menor proporción de CF III/IV (p < 0,05). La sobrevida fue menor en HAP-ETC (p = 0,069). La mortalidad al año observada fue de 0%, 6% y 20% para pacientes con bajo (n=17), intermedio (n=28) y alto (n=7) riesgo, respectivamente, independientemente de la edad, sexo y subgrupo de HAP. El 51% de los pacientes con riesgo intermedio y alto recibieron tratamiento combinado. Conclusiones: se analizaron las características y sobrevida de pacientes con HAP de un centro de referencia uruguayo. El modelo de riesgo permitió discriminar la mortalidad de los pacientes. El 51% de los pacientes con riesgo intermedio y alto recibieron tratamiento combinado.

Introduction: Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) is a clinical condition that leads to failure in the right ventricle and death. The epidemiology of patients with pulmonary hypertension was characterized in a reference center in Uruguay. Method: 52 patients with a diagnose of invasive pulmonary hypertension (January 2006-December 2016) were included in the study. Risk was estimated by means of a four variable model (functional class -FC, functional capacity, 6 minutes walking distance -6MWD, right atrium pressure and cardiac output). Values of 1, 2 and 3 were allocated (low, medium and high risk respectively) to each variable (ESC/ERS 2015 PAH guidelines). Risk was categorized by rounding the average of the sum of values allocated for each variable to the nearest integer. Results: age ranged 46±2 years old, 85% of patients were women. Idiopathic hypertension, PAH associated to congenital heart disease (PAH-CHD) and PAH associated to connective tissue diseases (PAH-CTD) prevailed. Patients with PAH-CHD evidenced the greatest 6MWD and the lowest proportion of FC III/IV (p <0.05). Survival was lowet in the PAH-CTD (p =0.069). Mortality after one year was 0%, 6% and 20% for patients with low (n=17), intermediate (n=28) and high (n=7) risk, respectively, regardless of age, sex and subgroup of PAH. 51% of patients with intermediate and high risk received combined treatment. Conclusions: the characteristics and survival of patients with PAH of a reference center in Uruguay were analysed in the study. The risk model allowed discriminating patient mortality. 51% of patients with intermediate and high risk received combined treatment.

Introdução: a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é uma condição clínica que leva a insuficiência ventricular direita e à morte. Neste artigo descreve-se a epidemiologia dos pacientes com HAP de um centro de referência no Uruguai. Métodos: foram incluídos 52 pacientes adultos com diagnóstico invasivo de HAP (janeiro 2006-dezembro 2016). O risco foi estimado utilizando um modelo com quatro variáveis (classe funcional -CF, distância percorrida em 6 minutos -DR6M, pressão auricular direita e índice cardíaco). Foram atribuídos os valores 1, 2 ou 3 (risco baixo, médio e alto respectivamente) a cada variável (ESC/ERS 2015). O risco foi caracterizado arredondando o valor inteiro mais próximo à média da soma dos valores atribuídos a cada variável. Resultados: a média de Idade dos pacientes era 46±2 anos sendo 85% do sexo feminino. Predominaram a HAP idiopática, a HAP associada a cardiopatia congênita (HAP-CPC) e HAP associada a doenças do tecido conectivo (HAP-ETC). Os pacientes com HAP-CPC apresentaram a maior DR6M e a menor proporção de CF III/IV (p <0.05). A sobrevida foi menor nos portadores de HAP-ETC (p =0.069). A mortalidade observada ao ano foi de 0%, 6% e 20% respectivamente para pacientes com risco baixo (n=17), médio (n=28) e alto (n=7), independentemente da idade, sexo e subgrupo de HAP. 51% dos pacientes com risco médio e alto receberam tratamento combinado. Conclusões: as características e a sobrevida de pacientes com HAP de um centro de referência uruguaio foram analisadas. O modelo de risco permitiu discriminar a mortalidade dos pacientes. 51% de dos pacientes com RI/RA recibieron tratamento combinado.

Abordaje minimalista en el implante percutáneo transfemoral de válvula aórtica. Reporte de primer caso en Uruguay / Minimalist approach in transfemoral aortic valve replacement. First case reported in Uruguay / Abordagem minimalista no implante valvar aórtico percutâneo pela via transfemoral. Relato do primeiro caso no Uruguai

Resumen: La estenosis aórtica afecta frecuentemente a la población añosa con elevada prevalencia de comorbilidades que aumentan los riesgos quirúrgicos. La sustitución valvular aórtica por vía percutánea ha demostrado su utilidad en pacientes de moderado a muy alto riesgo quirúrgico. El desarrollo de la técnica ha permitido que en gran parte de los casos se pueda realizar un abordaje menos complejo (abordaje minimalista), con el objetivo de reducir la repercusión hemodinámica del procedimiento, complicaciones iatrogénicas, costos y duración de la internación y del procedimiento. Se presenta el primer caso reportado en Uruguay de implante percutáneo transfemoral de válvula aórtica mediante abordaje minimalista.

Summary: Aortic stenosis frequently affects the elderly population with high prevalence of comorbidities that increase surgical risk. Transcatheter aortic valve replacement has demonstrated its usefulness in patients with moderate to very high surgical risk. The development of this technique allows that in many cases, a less complex approach can be performed (minimalist approach), with the objective of decreasing hemodynamic repercussion, iatrogenic complications, costs, hospitalization and intervention times. This is the first case of minimalist approach in transfemoral transcatheter aortic valve replacement reported in Uruguay.

Resumo: A estenose aórtica compromete frequentemente a população idosa a qual possui maior prevalência de comorbidades que elevam o risco cirurgico. O implante percutâneo da valva aórtica mostrou sua utilidade em pacientes com risco cirurgico intermedio a muito alto. O desenvolvimento da técnica permitiu em grande número de casos, uma abordagem menos complexa (nomeado abordagem minimalista), com o objetivo de reduzir a repercussão hemodinâmica do procedimento, as complicações iatrogênicas, os custos e a duração da internação e do procedimento. Apresentamos o primeiro caso relatado no Uruguai de implante valvar aórtico percutâneo pela via transfemoral utilizando uma abordagem minimalista.

Utilidad de la valvuloplastia en el paciente de alto riesgo con estenosis aórtica severa. Reporte de caso / Valvuloplasty usefulness in the high risk patient with severe aortic stenosis. Case report

Resumen: La estenosis aórtica severa (EAoS) se asocia a comorbilidad pulmonar en un porcentaje considerable de pacientes, siendo complejo decidir sobre el tratamiento definitivo; al poseer elevado riesgo quirúrgico surgen dudas sobre la futilidad del procedimiento. Con la aparición y el desarrollo del implante percutáneo aórtico transcatéter, la valvuloplastia aórtica con balón (VAB) ha resurgido, se ha modificado y juega un rol central en el manejo de los pacientes con EAoS sintomática de muy alto riesgo por inestabilidad hemodinámica o comorbilidad severa. Se reporta un caso clínico que evidencia la utilidad de la VAB como herramienta diagnóstica y como puente a una terapia definitiva.

Summary: Severe aortic stenosis is associated with pulmonary comorbidity in a significant percentage of patients, being difficult to define the definitive therapy, considering they are high surgical risk patients where doubt about the futility of the procedure arises. With the appearance and development of the transcatheter aortic valve implant, balloon aortic valvuloplasty has re-emerged, has been modified and plays a central role in the management of patients with symptomatic high-risk severe aortic stenosis due to hemodynamic instability or severe comorbidity. We report a clinical case which demonstrates the usefulness of the balloon aortic valvuloplasty as a diagnostic tool and as a bridge to a definitive therapy.

48. Rol de la resonancia nuclear magnética en el infarto agudo de miocardio sin estenosis coronaria

Historia clínica: sexo masculino, 26 años. Veinticuatro horas antes de la consulta presentó dolor torácico opresivo de reposo, sin irradiaciones, sin elementos neurovegetativos ni otros síntomas cardiovasculares. Cede en 15 min espontáneamente. Consulta por dolor de 5 h de evolución, similares características, irradiado a cuello y acompañado de disnea. Calma con nitratos sublinguales. Examen físico al ingreso. Lúcido, eupneico, apirético. Piel y mucosas normocoloreadas. Bien hidratado y perfundido. CV: regular 70 cpm, R1 y R2 normales, sin ruidos sobreagregados, no soplos, no IY, no RHY, no edemas de MMII. PP: ventilan bien ambos campos, sin estertores. Pruebas complementarias: ECG: RS 70 cpm, P y PR normales, eje normoposicionado, QRS normal, supradesnivel del segmento ST hasta 3 mm en DII, DIII, aVF, V5 y V6. Con planteo de IAMcST inferolateral KKI se traslada para CACG de emergencia. CACG: estenosis leve de segundo ramo marginal distal, sin otras estenosis angiográficamente significativas. Ventriculografía: sin trastornos sectoriales, FEVI normal. ETT: FEVI 65%, sin alteraciones sectoriales, pericardio normal. Evolución clínica: permanece asintomático en UC. Se inicia tratamiento antiisquémico, doble antiagregación, estatinas y anticoagulación. Curva de TropI positiva y en ascenso (Tn I: 19.62, 22, límite superior normal 0.04 ng/ml). Resto de la analítica normal. Se solicita CR: estudio diagnóstico de miopericarditis aguda con topografía localizada en región inferior e inferolateral. Se establece tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos a dosis adecuadas para el diagnóstico. Buena evolución clínica, descenso biomarcadores cardíacos, asintomático y sin arritmias. Diagnóstico: IAM sin estenosis coronaria (MINOCA). Miocarditis. Discusión: los MINOCA corresponden al 6% de todos los infartos. Se debe considerar la realización de la CR ya que juega un rol importante en la evaluación etiológica y en consecuencia en el tratamiento definitivo. Identifica patrón típico de IAM en el 24%, de miocarditis en el 33% y sin anormalidades significativas en el 26%. Presentamos el caso de un paciente joven con IAMcST en el que el diagnóstico clínico no era certero. La CR permitió realizar el diagnóstico correcto y aplicar la estrategia terapéutica adecuada a la patología.

10. Cor triatriatum: de la anatomía al intervencionismo

Historia clínica: el cor triatriatum es una anomalía congénita rara (0,1-0,4% de las cardiopatías congénitas) donde una de las aurículas se divide en dos compartimentos. Su relevancia se vincula a sus implicancias hemodinámicas. A continuación presentamos dos casos clínicos que complejizaron la realización de procedimientos intervencionistas. Casos clínicos: Caso 1: paciente de sexo masculino, 59 años, hipertenso; portador de una fibrilación auricular paroxística, en donde se propone realizar ablación de venas pulmonares, por lo que se solicita ETE previo a dicho procedimiento. Caso 2: paciente de sexo masculino de 63 años, hipertenso, portador de FA persistente, con historia de IC CF II de 6 meses de evolución. Presenta ETT previo con diagnóstico de CIA y dilatación de cavidades derechas. Se solicita ETE tridimensional para complementar valoración. Pruebas complementarias: caso 1: se realiza ETE de rutina previo a ablación de venas pulmonares donde se evidencia una membrana que se proyecta desde el sector posterior de la aurícula izquierda hacia el ligamento de Marshall, la cual segmenta la aurícula en dos compartimentos, sin implicancias hemodinámicas. Caso 2: durante el estudio transesofágico tridimensional se evidencia una membrana que se proyecta desde la válvula de Eustaquio hacia la porción basal del septum secundum dividiendo de forma pacial la aurícula derecha. Evolución clínica: se realizó intento de cierre percutáneo de la CIA en el segundo paciente pero la membrana anteriormente descrita no permitió el cierre del defecto por medio de este método, quedando aún pendiente la ablación de las venas pulmonares en el primer paciente dado el hallazgo imagenológico. Diagnóstico: el diagnóstico que se obtuvo mediante las imágenes transesofágicas fue la de cor triatriatum sinister y dexter en el primer y segundo caso respectivamente. Discusión: el cor triatriatum es una patología extremadamente rara de difícil diagnóstico. En estos dos casos el estudio transesofágico y la imagen tridimensional colaboraron con el diagnóstico. Esta patología complejiza la ablación de venas pulmonares y el cierre de CIA. Existen reportes de cierre en este contexto, no así de ablación de venas pulmonares.

20. Tratamiento conservador de la disección iatrogénica de TCI: un caso infrecuente

Historia clínica: hombre, 69 años. Antecedentes de HTA, DM tipo 2, FA aceptada. Tratado con warfarina, bisoprolol y furosemide. Insuficiencia mitral severa sintomática por disnea de esfuerzo CF III. Al examen físico se destaca ritmo irregular de 84 cpm R 1 variable, soplo holosistólico en ápex 3/6 con irradiación a axila. Sin elementos actuales de ICA. Pruebas complementarias: ETT y ETE: VI normal, FEVI normal y auriculomegalia izquierda. Insuficiencia mitral severa excéntrica (no mixomatosa) con dilatación anular, calcificación de valva menor y prolapso de valva mayor. Cavidades derechas normales sin HTP. CACG de coordinación por abordaje radial derecho. Se utilizan catéteres 6 Fr (JR 4.0 y JL 3.5). No se observan estenosis angiográficamente significativas. Se observa disección iatrogénica de TCI por traumatismo directo de punta de catéter y jet de contraste. Presenta dolor torácico breve que calma espontáneamente. ECG sin cambios. Se recambia por catéter guía EBU 3.5 6 Fr y se progresa guía coronaria hacia tercio distal de ADA. Se realiza pullback con IVUS desde ADA a TCI observando hematoma mural limitado al TCI. Área y diámetro luminal mínimo de 22 mm2 y 4,58 mm respectivamente. Evolución clínica: se monitoriza 45 minutos en sala. Persiste asintomático, ECG incambiado y sin progresión angiográfica de la lesión. Ingresa en UC por 72 h y se otorga alta al séptimo día. Recibe clopidogrel y heparina de bajo peso molecular. No presenta síntomas ni alteraciones en ECG y se otorga alta bajo tratamiento habitual. Sin complicaciones al mes. Diagnóstico: disección iatrogénica de TCI tipo I (clasificación simplificada) o tipo A (clasificación de la NHLBI). Discusión: la disección iatrogénica de TCI es una complicación muy temida y poco frecuente (menor 0,1%). En nuestro caso la falta de coaxialidad y el traumatismo directo endotelial inadvertido fueron los factores determinantes para generar la disección. Por su extención se clasificó como tipo I (clasificación simplificada) o tipo A de la clasificación NHLBI. El tratamiento recomendado habitualmente es la angioplastia de salvataje, siendo la CRM la segunda opción. Sin embargo, el tipo de disección y la evolución clínico-angiográfica junto a los datos del IVUS (extensión y área luminal) permitieron tomar una conducta expectante con excelente evolución a un mes de seguimiento.

38. CIA: cierre transcatéter. Valor agregado del ETE 3D en la toma de decisiones. Caso clínico

Historia clínica: paciente de 36 años de edad, sexo femenino, HTA de reciente diagnóstico. Asintomática. Del examen físico cardiovascular se destaca: R2 desdoblado. ECG: bloqueo incompleto de rama derecha. ETT: comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum (OS). Dilatación de cavidades derechas. Qp/Qs: 1,6. Presión pulmonar sistólica 35 mmHg. Pruebas complementarias: se realiza ETE bidimensional (ETE2D) que evidencia CIA tipo OS con extensión anterior de 15 por 13 mm, con borde aórtico de 2 mm y presencia de buenos bordes en el resto de sus sectores. Septum impresiona firme, no aneurismático. ETE tridimensional (ETE3D) evidencia CIA de forma oval con eje mayor anteroposterior de 17 mm, en posición descrita, de 13 mm de eje menor y borde aórtico de 2,7 mm. Evolución clínica: se decide cierre transcatéter con dispositivo Amplatzer bajo anestesia general y monitoreo con ETE2D. Presión arteria pulmonar 26/7/13 mmHg. Por oximetría Qp/Qs 2,4. Por técnica de balón oclusor diámetro máximo de CIA de 17 mm. A pesar del borde aórtico subóptimo y tomando en consideración la buena calidad del resto de los bordes, la forma oval de orificio y el arco relativamente escaso del mismo en la topografía yuxta-aórtica, se decide proceder al implante, seleccionándose dispositivo no 19. Luego de desplegar ambos discos se corrobora posición con ecocardiografía. Se libera dispositivo luego de maniobra de Minnesota. Ecografía de control del dispositivo: mínimo shunt residual central, sin cabalgamiento sobre aorta. Diagnóstico: CIA OS con extensión anterior, con relevancia hemodinámica y anatomía favorable para cierre transcatéter. Discusión: el cierre percutáneo de CIA tipo OS es de elección cuando la anatomía lo permite. Las medidas exactas, forma, posición y relaciones anatómicas del defecto son imprescindibles. La vista "in face" del septum interauricular con ETE3D permite una valoración complementaria más precisa de su morfología. Presentamos un caso clínico en el que el ETE3D agregó información adicional a la aportada por el ETE2D, la cual fue determinante para planificar un exitoso procedimiento de cierre.

47. Síndrome platipnea ortodeoxia por foramen oval permeable luego de implante de stent en aorta torácica

Historia clínica: varón de 70 años con antecedente de ACV sin secuelas neurológicas. Niega otros factores de riesgo CV y presenta un examen físico normal. En valoración por su ACV se solicitan estudios complementarios. Pruebas complementarias: Doppler de vasos de cuello sin ateromatosis significativas. ETT: FEVI 45%, hipoquinesia inferior y biauriculomegalia leve. Rx de tórax: mediastino ensanchado a nivel superior. TAC de aorta: aneurisma sacular en arco aórtico. Evolución clínica: se decide reparación endovascular mediante implante percutáneo de un stent multicapa diversor de flujo (40 mm de diámetro por 38 cm de largo) desde la aorta ascendente a la aorta abdominal. Luego de finalizado dicho procedimiento instala rápidamente insuficiencia respiratoria severa que requiere ventilación invasiva e ingreso a CTI por 48 horas. Se realiza nueva TAC en la que no se identifican complicaciones vinculadas al procedimiento, descartando oclusiones arteriales, tromboembolismo pulmonar y neumotórax. En la evolución presenta mejoría paulatina desde el punto de vista respiratorio por lo que se extuba e ingresa a la unidad cardiológica. Se constata saturación de oxígeno en decúbito dorsal de 97% con máscara de flujo libre 5 l/min y semisentado de 87% (confirmado por gasometría). Se sospecha síndrome platipnea ortodeoxia, solicitándose ETE que muestra gran aneurisma del septum interauricular con marcada excursión hacia ambas aurículas, separación de ambas láminas del septum interauricular con flujo derecha izquierda, pasaje masivo de burbujas de derecha a izquierda potenciada con maniobra de Valsalva y válvula de Eustaquio prominente. Evoluciona con mejoría gradual y diminución de la diferencia de oxemia posicional. Diagnóstico: se plantea síndrome platipnea ortodeoxia secundario a endoprótesis aórtica. Discusión: el síndrome de platipnea ortodeoxia es una causa poco habitual de disnea e hipoxemia. En este paciente la patogenia probablemente se deba a un fenómeno mecánico al momento del implante del stent aórtico que determinó una modificación en la posición de las estructuras cardíacas. En un paciente con foramen oval permeable no diagnosticado previamente y con una válvula de Eustaquio prominente, se favoreció el direccionamiento de flujo de derecha a izquierda. La compresión de la AD en bipedestación facilitaría el pasaje dinámico de flujo entre las aurículas aumentando el shunt intracardíaco.

55. Cierre percutáneo de CIV posinfarto como medida de salvataje

Historia clínica: sexo masculino, 71 años, con AP de tabaquista. Consulta en emergencia, se le realiza diagnóstico de SCAcST inferolateral, KK II de 18 h de evolución, con angina persistente. Se realiza CACG que observa oclusión trombótica de ACD distal y se realiza ATC exitosa con stent. Examen físico: lúcido, polipnea de 22 rpm, bien perfundido. PA: 120/60 mmHg. CV: RR de 100 cpm, R1 y R2 normofonéticos, no soplos, no IY ni RHY. PP: estertores crepitantes en ambas bases. A las 24 h presenta deterioro hemodinámico, por lo que se inician drogas vasopresosras e inotrópicas con mala respuesta. Del examen se destaca mala perfusión periférica y soplo sistólico, rudo, 5to espacio paraesternal izquierdo irradiado a región paraesternal derecha. Pruebas complementarias: ETT: disquinesia inferior basal, aquinesia inferior medioapical e inferoseptal medio-basal, FEVI 50%, CIV muscular de 11 mm con bordes anfractuosos a nivel inferoseptal medio, con flujo de izquierda a derecha, IMi moderada isquémica, IT severa, HTP moderada. Evolución clínica: shock cardiogénico por complicación mecánica a pesar de tratamiento e inestabilidad eléctrica (TVMS). Equipo de cirugía cardíaca descarta intervención debido a riesgo prohibitivo. Se decide el cierre percutáneo de CIV como medida de salvataje. El procedimiento se realizó con éxito, se utilizó dispositivo Amplatzer para CIA nº 28. Mejora la hemodinamia, se retiran drogas, buen intercambio gaseoso. Se retira sedación, permaneciendo sin embargo con Glasgow 3. TAC cráneo: múltiples infartos con efecto de masa. Fallece a las 24 horas. Diagnóstico: shock cardiogénico secundario a complicación mecánica (CIV) en el contexto de un IAMcST evolucionado. Discusión: la CIV pos IAM con shock es infrecuente pero con una elevada mortalidad, 100% con tratamiento médico, por lo que al presentarse su cierre está indicado. La cirugía es el tratamiento de elección pero el cierre percutáneo es una alternativa en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo. En este caso se realizó el cierre del defecto como procedimiento de salvataje. El procedimiento fue técnicamente exitoso pero se presentó una complicación neurológica grave con ACV múltiple de mecanismo probablemente embólico, por embolia aérea durante el procedimiento o trombótica luego del mismo.

59. Disfunción sistólica del ventrículo derecho: una nueva causa del fenómeno estenosis aórtica de bajo flujo-bajo gradiente paradojal

Historia clínica: Sf, 61 años. AP de: radioterapia por linfoma Hodgkin hace 40 años. Historia de disnea de esfuerzo CF III. Examen CV: RR, 72cpm, SS en foco aórtico 3/6, PA 120/80 mmHg, IY y RHY. PP: ausencia de estertores. Pruebas complementarias: ECG: RS, 75 cpm, auriculomegalia derecha, HBAI, QRS 120 ms, trastornos inespecíficos de la repolarización. ETT: EA severa calcificada con AVA 0,8 cm2 y gradiente medio 8 mmHg, índice de VS 28 ml/m2, FEVI 54%, HVI leve, relajación prolongada del VI, dilatación de cavidades derechas, disfunción sistólica severa del VD, insuficiencia tricuspídea (IT) masiva. Cateterismo cardíaco: coronarias sin estenosis, gradiente transvalvular aórtico pico a pico: 6 mmHg, GC (termodilución): 2,48 L/min e IC 1,58 L/min/m2, PAPm 20 mmHg, PCP 12 mmHg. Evolución clínica: no corresponde. Diagnóstico: el planteo diagnóstico fue de valvulopatía rádica, con IT masiva y EAo severa con bajo flujo - bajo gradiente (BF/BG) paradojal vinculada a disfunción del VD. Discusión: la estenosis aórtica de bajo flujo bajo gradiente paradojal (área valvular Ao (1,0 cm2, gradiente medio < 40 mmHg/velocidad máxima < 4,0 m/s, FEVI conservada y VS < 35 ml/m2) se explica por un bajo volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI) debido a fisiología restrictiva y a poscarga aumentada. Esto se asocia a características típicas del VI (HVI, tamaño reducido del VI, contractilidad disminuida no evidenciada por la FEVI y poscarga aumentada). Presentamos un caso fisiopatológicamente complejo, donde la reducción del VS es secundaria a disfunción del ventrículo derecho (VD). En este caso las características típicas asociadas a la EAo de BF/BG están ausentes, por lo que planteamos dos alternativas fisiopatológicas: la EAo es la entidad predominante y la repercusión sobre cavidades derechas es secundaria, o la cardiopatía derecha exageró la severidad de la EAo a través del bajo VS. La ausencia hipertensión pulmonar y de PCP elevada favorece la segunda hipótesis. La IT masiva podría ser primaria de origen rádico y/o secundaria a disfunción del VD de origen rádico. La importancia de identificar la causa del BF y de definir la causa de la IT es primordial para un plan terapéutico adecuado, optando en este caso por tratamiento médico, posponiendo la cirugía.

Protección radiológica al primer operador en procedimientos coronarios por acceso radial derecho / Radiation protection to the first operator in coronary right radial access procedures

Se ha descrito que la protección pélvica plomada aplicada al paciente (4P) reduce la dosis de radiación recibida por el primer operador (PO) en angiografía coronaria (AC) tanto por acceso radial derecho (ARD) como femoral derecho. Objetivo: el objetivo principal de este estudio fue evaluar el efecto del uso de 4P sobre la radiación recibida por el PO en procedimientos de AC con o sin angioplastia (ATC) por ARD. Los objetivos secundarios son: comparación de las dosis del primer operador recibidas en AC y ATC con valores estándar internacionales y correlación entre la dosis emitida por el angiógrafo y la dosis recibida por el PO en los grupos con y sin 4P. Método: se realizó un estudio randomizado, prospectivo, sobre pacientes sometidos a AC con o sin ATC, asignados en forma aleatoria a una falda plomada envolvente de 0,5 mm colocada entre la cintura y las rodillas del paciente. Los operadores utilizaron en todos los casos falda, chaleco y protector cervical equivalente a 0,5 mm de plomo, lentes plomados, mampara colgante y cortina plomada bajo mesada. La dosimetría del PO (DPO) fue realizada con un detector DMC 3000 (rango de energía: 15 KeV-7 MeV, rango de medida: 1 mSv-10 Sv), ubicado por fuera y sobre el lado izquierdo del collar de protección cervical del PO. Se registraron variables epidemiológicas y dosis del procedimiento, incluyendo DPO en mSv, producto KERMA (Kinetic Energy Released in a Material) área (PK A) en mGym², radiación total (RT) en mGy, tiempo de fluoroscopía (TF) en minutos y número de escenas (NE). Se utilizó test de Student para comparación de variables continuas, con un valor a=0,05. Resultados: se incluyó un total de 100 pacientes. El promedio de edad fue de 64 años y el 39% eran mujeres; 56 pacientes recibieron solo AC y los restantes 44 recibieron ATC adicional. Los valores promedio de TF, NE y la DPO para AC y ATC fueron: 6,9/16,6 minutos, 10/21 escenas y 24/33 mSv, respectivamente, y su comparación con los valores estándar internacionales no mostró diferencias estadísticamente significativas. Se definieron dos grupos de acuerdo a la randomización, 47 pacientes en el grupo con protección pélvica (grupo 4P) y 53 en el grupo sin la misma (grupo no 4P). Las características basales así como el número de ATC y sus particularidades fueron similares en ambos grupos. Los resultados relacionados con la radiación para el grupo 4P vs no 4P fueron los siguientes: PK A (mGym²) 8374,5 ± 1006 vs 8959,1 p=0,705; DPO (mSv) 40,4 ± 5,9 vs 36,7 ± 5,4 p=0,642; RT (mGy) 1545,3 ± 190,9 vs 1649,6 ± 219,8, p=0,724; TF (minutos) 11,6 ± 1,4 vs 10,7 ± 1,4, p=0,654; NE 14 vs 11, p=0,981. Conclusión: en este escenario del mundo real, el uso de 4P no se asoció con una disminución de la DPO en procedimientos de AC con o sin ATC ni con un cambio en la relación PK A-DPO en procedimientos de AC o ATC por ARD, realizados por operadores con valores promedio de radiación aceptables internacionalmente.

It has been reported that lead pelvic protection applied to the patient reduces radiation dose received by the first operator (PO) during coronary angiography (CA) by radial and femoral access. Objective: the main objective is to evaluate the effect of using pelvic leaded protection (4P) on the radiation received by the first operator (PO) in CA procedures with or without PTCA and/or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) by right radial approach. Secondary objectives are: comparison of dose of the PO in CA and PTCA with international standard values and correlation between emitted doses by angiograph and received doses in patients with and without 4P. Method: we performed a prospective and randomized trial about patients who underwent CA with or without PTCA. Patients were randomly assigned to the use of pelvic protection, consisting of a 0,5 mm lead equivalent skirt, placed between the waist and the knees. In all cases th ePO used a lead equivalent skirt, vest and cervical collar as well as leaded glasses, hanging screen and a lead curtain under the patient table. First operator dosimetry (FOD) was measured with a DMC detector 3.000 (energy range: 15 KeV-7 MeV, measuring range: 1 mSv -10 SV) located on the outer left side of the cervical collar. Results: a total of 100 patients (P) were included. The average age was 64 years and 39% were women. 56 P received only CA and the remaining 44 received additional PTCA. The average values of fluoroscopy time (FT), scenes number (SN) and FOD for CA and PTCA were: 6,9/16,6 minutes, 10/21 scenes and 24/33 Sv respectively and compared with international standards values showed no statistically significant differences. Two groups according to randomization were defined, 47 P in the group with pelvic protection (4P group) and 53 in the group without it (no 4P group). Baseline characteristics as well as the number of PTCA and their characteristics were similar between groups. The radiation related results for the 4P group vs no 4P group were the following: KERMA-area product (mGym²) 8374,5 ±1006 vs 8959,1, p=0,705, FOD (mSv) 40,4±5,9 vs 36,7±5,4, p=0,642, total radiation (mGy) 1545,3±190,9 vs 1649,6±219,8, p=0,724, FT (minutes) 11,6±1,4 vs 10,7±1,4, p=0,654, SN 14 vs 11, p=0,981. Conclusion: in this “real world” scenario, the use of pelvic protection was not associated with a decrease in radiation dose to the first operator or with a change in the PDA-DPO ratio during CA and PTCA performed by right radial approach and by operators with standard radiation parameters.

Tratamiento de la reestenosis coronaria: experiencia con balón liberador de paclitaxel / Treatment of coronary restenosis: experience with paclitaxel eluting balloon

Objetivo: comunicar la experiencia preliminar acerca de la evaluación clínica e invasiva del tratamiento de la reestenosis intrastent convencional con el uso de balón liberador de paclitaxel. Método: se realiza un análisis de tres momentos evolutivos denominados "previo", "índice" y "control" de una serie de casos de reestenosis intrastent (RIS) tratados con balón liberador de paclitaxel (BLP). El evento previo es la situación clínica que motivó el implante de stent convencional (SC) inicial, acerca del cual se hace un análisis clínico-angiográfico retrospectivo. El evento índice, que corresponde a la captación del paciente, es la evolución reestenotica del SC inicial e incluyó un análisis clínico, un estudio angiográfico y la angioplastia con BLP. El evento control incluye el análisis clínico, angiográfico y ultrasonografico al año de seguimiento. Las variables pesquisadas fueron: características basales de la población, presentación clínica, arterias coronarias y sectores involucrados, tipo de RIS, diámetro luminal mínimo (DLM) y área luminal mínima (ALM) por angiografía y adicionalmente por ultrasonografía en el seguimiento. Resultados: se incluyeron ocho pacientes. La edad promedio fue de 57 años. Los cuadros clínicos que determinaron la angioplastia coronaria inicial fueron: cuatro síndromes coronarios agudos con sobreelevación persistente del segmento ST, dos infartos agudos de miocardio de tipo no Q y dos anginas inestables (AI). Los cuadros clínicos en el momento del diagnóstico de RIS y en los cuales se aplicó BLP fueron: tres AI, cuatro IAM no Q y un paciente asintomático con isquemia demostrada por estudio funcional. Las arterias y el sector involucrados fueron: dos arterias descendentes anteriores (ADA) proximal, tres ADA media, una arteria circunfleja media y dos arterias coronarias derechas media. Siete pacientes presentaban RIS difusa y uno focal. En el seguimiento clínico posterior a la aplicación de BLP a los seis, nueve y doce meses se observó una muerte no cardiovascular y una pérdida de seguimiento, el resto estaban asintomáticos. En la angiografía de control al año se comprobó RIS binaria en un solo caso. El análisis por imágenes determinó que en promedio el DLM y el ALM aumentaran dos veces y cuatro veces y media respectivamente entre los eventos “índice” y “control”. La pérdida tardía de DLM o late loss promedio entre el tratamiento con BLP y el control final fue de 0,47 mm. No se comprobó ninguna complicación vinculada al uso de BLP. Conclusión: la utilización de BLP en el tratamiento de la RIS de SC determinó una ganancia de DLM y ALM mantenida al año de seguimiento, no registrándose complicaciones atribuibles al procedimiento.

Objective: clinical, angiographic and intracoronary ultrasound analysis of a series of cases of conventional in-stent restenosis (ISR) treated with paclitaxel eluting balloon (PEB) with 12 months follow up. Method: an analysis of three evolutionary stages called “previous”, “index” and “control” of a series of cases of stent restenosis (ISR) treated with paclitaxel eluting balloon (PEB) is performed. The previous event is the clinical situation which led to the initial bare-metal stent (BMS) implant, on which a retrospective clinical and angiographic analysis is done. The index event, which corresponds to the acquisition of the patient, is the restenotic evolution of the initial BMS and included a clinical analysis, angiography and angioplasty with PEB. The event control includes the clinical, angiographic and ultrasonographic analysis at one year. The researched variables were baseline characteristics of the population, clinical presentation, coronary arteries and sectors involved, the type of ISR, the minimum luminal diameter (MLD) and minimal lumen area (MLA) by angiography and additionally by ultrasonography. Results: 8 patients were included. The mean age was 57 years old. Clinical conditions that led to the initial angioplasty were: 4 acute coronary syndromes with persistent ST-segment elevation, 2 non Q wave acute myocardial infarctions and 2 unstable anginas (UA). The clinical presentations at the time of ISR diagnosis, in which PEB was applied were: 3 UA, 4 non Q wave acute myocardial infarctions and 1 asymptomatic patient with ischemia demonstrated by functional studies. Arteries involved were: 2 proximal anterior descending arteries, 3 mid anterior descending arteries, 1 mid circumflex artery and 2 mid right coronary arteries. 7 patients had diffuse ISR and 1 focal ISR. Clinical follow-up at 6,9 and 12 months after PEB angioplasty observed one not cardiovascular death and one lost at follow-up, the remainings patients were asymptomatics. Angiographic follow up showed ISR in 1 case. The image analysis determined that on average the MLD and MLA increase twice and four and a half times respectively between events “index” and “control”. Average late loss (final reduction in DLM) was 0,47 mm. No complications related to the use of PEB occurred. Conclusion: the use of PEB in the treatment of ISR BMS resulted in a gain of DLM and ALM maintained at one year, recording no complications attributable to the procedure.

Cierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares en el adulto / Percutaneous closure of coronary-pulmonary fistula in the adult

El cierre percutáneo de las fístulas coronario-pulmonares con implante de "coils" es eficaz y pueden realizarlo los cardiólogos intervencionistas de adultos. Se presentan tres casos clínicos de cierre percutáneo exitoso de fístulas coronario-pulmonares con implante de "coils".

Percutaneous closure of coronary-pulmonary fistula with "coils" implant is effective and may be accomplished by adult interventional cardiologists. We present three cases of successful percutaneous closure of coronary-pulmonary fistula with implant of "coils".

Síndrome de takotsubo durante la inducción de una anestesia general

RESUMEN La cardiomiocardiomiopatía de takotsubo o síndrome de disfunción apical transitoria del ventrículo izquierdo, es una falla cardíaca aguda reversible descrita por primera vez en la población japonesa en 1990, siendo cada vez más frecuentes los reportes vinculados al período perioperatorio. La forma del ventrículo izquierdo en la ventriculografía se asemeja a una vasija japonesa clásica usada para atrapar pulpos llamada “takotsubo”, de donde surge el nombre de este cuadro. Reportamos el caso de una paciente de 57 años, sexo femenino, coordinada para artrodesis de columna lumbar. Post inducción anestésica, imposibilidad de intubación orotraqueal (IOT) lográndose ventilación dificultosa mediante máscara laríngea (ML). Se presenta hipoxemia, taquicardia e hipertensión arterial. Se agrega regurgitación con noción de aspiración a través de la ML. Evoluciona con inestabilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión arterial y edema agudo de pulmón, por lo que se suspende cirugía comenzando las medidas de apoyo cardiovascular. En tratamiento intensivo (CTI) presenta: electrocardiograma (ECG) sin elementos claros de isquemia, troponinas positivas, Ecocardiograma: aquinesia extensa anteroseptal y apicolateral del ventrículo izquierdo con severa disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 38%. Al tercer día, repite angor solicitando coronariografía (CACG) de urgencia que no muestra lesiones coronarias significativas. Ecocardiograma revela aquinesia apical tipo Takotsubo sin gradientes interventriculares, con FEVI de 26%. Buena evolución posterior con alta al décimo día.

SUMMARY Transient left ventricular apical ballooning syndrome , also known as takotsubo cardiomyopathy is a reversible acute cardiac failure described for the first time for Japanese population at 1990, being reports linked to perioperative period each time more frequent. The left ventricle’s shape at ventriculography resembles a classic Japanese vessel used to catch octopuses called “takotsubo”, from which the name of this picture comes from. We report a case of a female 57 years old patient ,scheduled for a lumbar spinal fusion. After anesthesia induction endotraqueal intubation was impossible and ventilation was difficult under laryngeal mask. Hipoxemia, tachycardia and arterial hypertension were observed. Regurgitation of gastric contents and aspiration were confirmed. The patient installed an hemodynamic instability with arterial hipotension and then acute pulmonary edema. Surgery was stopped and cardiovascular resuscitation was started. In the intensive care unit electrocardiogram didn´t show definite signs of ischemia, troponin levels were positive and echocardiogram showed extensive left ventricular anteroseptal and apicolateral akinesia with severe decrease of LVEF to 38%. On the third day the patient had an episode of angina pectoris. The coronary angiography dismissed significant coronary artery lesions. Another echocardiogram showed apical akinesia type Takotsubo without interventricular gradients and LVEF 26%. The patient improved and she was discharged on the tenth day.

RESUMO A cardiomiopatia de takotsubo ou síndrome de disfunção apical transitória do ventrículo esquerdo é uma falha cardíaca aguda reversível descrita pela primeira vez na população Japonesa em 1990, sendo cada vez mais freqüentes os relatos vinculados ao perioperatorio. A forma do ventrículo esquerdo na ventriculografia se assemelha a uma vasilha japonesa clássica usada para pegar polvos chamada "tako-tsubo", o que dá origem ao nome deste quadro. Relatamos o caso de uma paciente de 57 anos, sexo feminino, marcada para cirurgia eletiva de artrodeses de coluna lombar. Logo após induzir a anestesia não se conseguiu a intubação orotraqueal (IOT), conseguindo ventilação com mascara laríngea (ML). Apresenta hipoxemia, taquicardia e hipertensão arterial. Acrescenta-se regurgitação com possibilidade de aspiração através da ML. Evoluiu com instabilidade hemodinâmica e tendência a hipotensão arterial e edema agudo de pulmão, pelo qual se suspende a cirurgia começando com medidas de apoio Cardiovascular. Na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) apresenta: Electrocardiograma (ECG) sem elementos claros de isquemia, troponinas positivas, ECG: aquinesia extensa anteroseptal e apicolateral do ventrículo esquerdo com severa diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVI) 38 %. Ao 3º dia, repete angina solicitando-lhe cinecoronariografia (CACG) de emergência que não apresenta lesões coronárias significativas. Ecocardiograma mostra aquinesia apical tipo Takotsubo sem gradientes interventriculares, com FEVI de 26%. Boa evolução posterior com alta aos 10 º dia.

Embolismo de líquido amniótico: presentación de un caso / Embolism of the amniotic fluid: report of a case

Se presenta un caso de ELA. El primero en nuestro hospital y el décimo que se publica en Venezuela. Presentó una clínica típica con una evolución rápida y un desenlace fatal. Se hizo comprobación anatomo-patológica por exámenes histológicos y citológicos