Incidentes com medicamentos em unidade de urgência e emergência: análise documental / Incidentes con fármacos en unidad de urgencia y emergencia: análisis documental / Medication incidents in an outpatient emergency service: documental analysis

RESUMO Objetivo: Caracterizar incidentes com medicamentos ocorridos em unidade de urgência e emergência. Método: Pesquisa descritiva, documental, retrospectiva e quantitativa. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente constituiu referencial teórico para construção do instrumento de coleta e análise do conteúdo de 119 fichas de notificação e investigação de incidentes ocorridos em 2014 em hospital de ensino. Os dados foram coletados duas vezes, comparados, corrigidos e transcritos para planilha Excel. Utilizou-se do Programa SPSS 19.0 e do teste não paramétrico de Mann-Whitney para análise; valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Resultados: Foram analisados 142 incidentes, a maioria envolvendo a equipe de enfermagem; 93,7% evitáveis; um terço com medicamentos potencialmente perigosos; a maior parte de uso parenteral. Os danos, embora raros, foram proporcionais ao tempo de detecção do erro. Prevaleceram falhas de administração, principalmente a omissão. Conclusão: A maioria dos incidentes analisados caracterizou-se como potencialmente danoso e evitável, com destaque aos fatores de pessoal como contribuintes.

RESUMEN Objetivo: Caracterizar incidentes con fármacos ocurridos en unidad de urgencia y emergencia. Método: Investigación descriptiva, documental, retrospectiva y cuantitativa. La Clasificación Internacional para a Seguridad del Paciente constituyó marco de referencia teórico para la construcción del instrumento de recolección y análisis del contenido de 119 fichas de notificación e investigación de incidentes ocurridos en 2014 en hospital de enseñanza. Los datos fueron recogidos dos veces, comparados, corregidos y transcritos en la planilla Excel. Se utilizó el Programa SPSS 19.0 y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para análisis; valores de p<0,05 señalaron significación estadística. Resultados: Fueron analizados 142 incidentes, la mayoría involucrando al equipo de enfermería; el 93,7% evitables; un tercio con fármacos potencialmente peligrosos; la mayor parte de uso parenteral. Los daños, aunque raros, fueron proporcionales al tiempo de detección del error. Prevalecieron fallos de administración, especialmente la omisión. Conclusión: La mayoría de los incidentes analizados se caracterizó como potencialmente dañoso y evitable, con énfasis en los factores de personal como contribuyentes.

ABSTRACT Objective: To characterize medication incidents occurred in an outpatient emergency service. Method: Descriptive, documental, retrospective and quantitative research. The International Classification for Patient Safety was the theoretical reference for the construction of the instrument used to collect and analyze the data from 119 notification and investigation forms of incidents occurred in 2014 in a teaching hospital. Data were collected twice, compared, corrected and transcribed to an Excel worksheet. The SPSS 19.0 Software and the non-parametric Mann-Whitney test were used in the analysis; p<0.05 indicated statistical significance. Results: A total of 142 incidents were analyzed, most of them involving the nursing team; 93.7% were avoidable; one-third involved high-alert medications; the majority involved parenteral administration. Harm was rare but proportional to the time elapsed for error detection. Management failures prevailed, especially omission. Conclusion: Most of the incidents analyzed were characterized as potentially harmful and avoidable, with emphasis on personnel factors as contributors.

Caracterização de incidentes com medicamentos segundo a classificação internacional para segurança do paciente / Characterization of drug incidents according to the international classification for patient safety

Os medicamentos são amplamente utilizados no tratamento de doenças; entretanto, incidentes relacionados ao seu uso estão entre as principais causas de danos ao paciente. Em ambiente hospitalar os riscos para essas ocorrências aumentam devido aos numerosos e complexos processos de uso e profissionais envolvidos na terapêutica medicamentosa, à condição clínica dos pacientes e ao uso de polimedicação. Neste contexto, o conhecimento das características desses incidentes pode subsidiar ações para a reorganização dos processos de trabalho e de prevenção de riscos. O objetivo dessa pesquisa foi caracterizar os incidentes com medicamentos ocorridos em uma unidade de urgência e emergência do adulto em um hospital público de ensino do sul do Brasil. Nesta pesquisa documental, utilizaram-se 119 fichas de notificação e investigação dos incidentes ocorridos no ano de 2014. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente constituiu referencial teórico para a identificação, organização e análise dos dados. Os resultados foram analisados por estatística descritiva com utilização do Programa SPSS 19.0, e evidenciaram que 93,7% dos 142 incidentes pesquisados foram considerados evitáveis. Os danos aos pacientes, embora raros, foram diretamente proporcionais ao tempo da detecção do incidente; alterações clínicas evidenciaram a ocorrência de dano e subsidiaram a detecção do erro. Predominaram falhas na administração de medicamentos, sendo a omissão o principal problema relacionado. Medicamentos potencialmente perigosos estiveram presentes em cerca de um terço dos casos e mais da metade envolveu drogas de uso parenteral, salientando o potencial de risco. A desatenção prevaleceu entre os fatores contribuintes e a orientação foi a principal ação preventiva adotada. A equipe de enfermagem esteve envolvida na quase totalidade das ocorrências, detecção e notificação de casos. Prevaleceram incidentes no período noturno enquanto que sua detecção e notificação se deram, majoritariamente, no período matutino e durante o processo de revisão das prescrições médicas. Os resultados evidenciam o potencial de risco e de evitabilidade de incidentes com medicamentos e apontam que a equipe de enfermagem deve ser o foco de ações para a prevenção de erros, incluindo a promoção de ambiente e processos de trabalho favoráveis à segurança na utilização de medicamentos.

Drugs are widely used to treat diseases, however, medication-related incidents are the leading causes of patients' harm. In hospital settings, such occurrences increase due to innumerable and complex processes of use as well as the professionals involved in drug therapeutics, patients' clinical condition and the use of polymedication. In this context, the knowledge of the features of such incidents may underpin actions to reorganize work processes and risk prevention. This research study objectified to characterize medication-related incidents occurred in an adult emergency ward of a public teaching hospital from Southern Brazil. In this documentary research, 119 incident notification and investigation reports, which occurred during 2014, were used. International Classification for Patient Safety is a theoretical reference for identification, organization and data analysis. The results were analyzed by descriptive statistics using SPSS 19.0 Program, and evidenced that 93.7% of 142 incidents researched were considered preventable. Patients' harm, although rare, were directly proportional to the time of incident detection; clinical changes evidenced error occurrence and founded error detection. Failures were predominant in drug administration, being omission the main reported problem. Potentially dangerous drugs were present in one third of the cases, and more than half of the cases involved parenteral use of drugs, highlighting the risk potential. Lack of attention prevailed among the contributing factors and guidance was the main adopted preventive action. The nursing team was involved in most case occurrences, detection and report. Night-shift incidents prevailed while their detection and report mostly occurred on the day-shift and during the review process of medical prescriptions. Results evidenced the risk potential and medication-related incident preventability while they point to the nursing team, which must be the focus of actions for error prevention, including the promotion of job settings and work process favorable to safety in medicine use.