Efectividad de una estrategia educativa en la prescripción de la tromboprofilaxis adecuada en un servicio de Medicina Interna de un hospital general / Effectiveness of an educational strategy in increasing the prescription of adequate thromboprophylaxis in the internal medicine service of general hospital

RESUMEN Objetivo Determinar el impacto de una intervención educativa sobre la frecuencia de prescripciones médicas adecuadas de tromboprofilaxis en un servicio de medicina de un hospital general. Material y métodos Estudio quasi experimental, en el cual en la fase pre-intervención se obtuvieron las frecuencias de indicación de tromboprofilaxis adecuada por parte de los médicos del servicio de medicina. Se realizó una intervención educativa de 8 semanas a este mismo grupo de médicos. En la fase post intervención se midió la frecuencia de la tromboprofilaxis adecuada a los 2 y 4 meses después de la intervención. Resultados La intervención educativa se implementó en 112 médicos residentes de las especialidades de medicina. La totalidad de prescripciones fueron hechas por los médicos residentes de primer año y refrendadas por su médico supervisor. Previamente a la intervención se obtuvieron 47 (44,35%) prescripciones adecuadas, 13 (12,26%) subóptimas, 4 (3,77%) inadecuadas y 42 (39, 62%) ausencia de prescripción. Luego de la intervención se obtuvieron a los 2 meses subsiguientes: 78 (75,72%) prescripciones adecuadas, 7 (6,79%) subóptimas, 4 (2,91%) inadecuadas y 15 (14,58%) ausencias de prescripción, habiendo diferencia significativa con el nivel basal. A los 4 meses subsiguientes postintervención se obtuvieron: 86 (83,49%) adecuada, 5(4,85%) subóptima, 2 (1,94%) inadecuada y 10 (9,72%) ausencia de prescripción, habiendo diferencia significativa con el nivel basal. No hubo aumento en la frecuencia de sobre uso. Conclusiones La aplicación de una estrategia educativa al personal médico fue efectiva en el incremento de las prescripciones de tromboprofilaxis correctamente indicadas en un servicio de medicina. No se encontró sobreuso de la tromboprofilaxis luego de la intervención.

SUMMARY Objective To determine whether an educational intervention strategy would improve the frequency of medical prescriptions for adequate thromboprophylaxis in a medicine service. Methods Quasi-experimental study, in which in the pre-intervention phase the frequencies of indication of appropriate thromboprophylaxis by physicians from the medicine service were obtained. An 8-week educational intervention was carried out with this same group of doctors. In the post-intervention phase, the frequency of adequate thromboprophylaxis was measured at 2 and 4 months after the intervention. Results The educational intervention was implemented in 112 resident physicians in medicine specialties. All prescriptions were made by the first-year resident physicians and endorsed by their supervising physician. Prior to the intervention, 47 (44.35%) adequate prescriptions were obtained, 13 (12.26%) suboptimal, 4 (3.77%) inadequate, and 42 (39, 62%) no prescription. After the intervention, the following 2 months were obtained: 78 (75.72%) adequate prescriptions, 7 (6.79%) suboptimal, 4 (2.91%) inadequate and 15 (14.58%) no prescriptions, there being a significant difference with the baseline level. At the subsequent 4 months post-intervention, the following were obtained: 86 (83.49%) adequate, 5 (4.85%) suboptimal, 2 (1.94%) inadequate and 10 (9.72%) no prescription, with a difference significant with the baseline level. There was no increase in the frequency of overuse. Conclusions The application of an educational strategy to medical personnel was effective in increasing correctly indicated thromboprophylaxis prescriptions in a medical service. No overuse of thromboprophylaxis was found after the intervention.

Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables?: beyond the controversy, are they reliable guides? / New guidelines for high blood pressure and dyslipidemia

Recientemente se han publicado en el “Octavo reporte del Joint National Commitee”; la “Guía de hipertensión arterial” y la “Guía de manejo de dislipidemia”. Ambas son basadas en la evidencia y han guiado sus recomendaciones exclusivamente en resultados de ensayos clínicos, dejando de lado, en lo posible, recomendaciones formuladas por expertos. Ambas han introducido cambios metodológicos importantes, en la forma de catalogación y al resumir la evidencia utilizada. La “Guía de hipertensión arterial” ha sido realizada para hacer de ella una guía confiable, tiene como característica resaltante la simplificación de recomendaciones y, la guía misma, es un documento simple, de fácil implementación. Un cambio potencialmente interesante en la guía de dislipidemia constituye el abandono de la meta terapéutica numérica para emplear la modificación del nivel de riesgo, que podría promover una discusión sobre la intensidad del tratamiento, tomando en cuenta las preferencias, y así impulsarr la toma de una decisión compartida.

Updates to the Guidelines for the Management of High Blood Pressure and the Guidelines for the Management of Dyslipidemia have been recently published in the eighth report of the Joint National Committee. Both are evidence-based and rely on clinical trial results, leaving aside, when possible, recommendations made by experts. Both have introduced important methodological changes in the form of cataloging and summarizing the evidence used. The High Blood Pressure Guideline is considered to be a reliable guide; it has simplified recommendations and is easy to implement. A potentially interesting change in the Dyslipidemia Guideline is the abandonment of the numerical therapeutic target in order to use the modification of the level of risk, which could promote a discussion about the intensity of treatment, and initiate shared decision-making.

Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables? / New guidelines for high blood pressure and dyslipidemia: beyond the controversy, are they reliable guides?

Recientemente se han publicado en el “Octavo reporte del Joint National Commitee”; la “Guía de hipertensión arterial” y la “Guía de manejo de dislipidemia”. Ambas son basadas en la evidencia y han guiado sus recomendaciones exclusivamente en resultados de ensayos clínicos, dejando de lado, en lo posible, recomendaciones formuladas por expertos. Ambas han introducido cambios metodológicos importantes, en la forma de catalogación y al resumir la evidencia utilizada. La “Guía de hipertensión arterial” ha sido realizada para hacer de ella una guía confiable, tiene como característica resaltante la simplificación de recomendaciones y, la guía misma, es un documento simple, de fácil implementación. Un cambio potencialmente interesante en la guía de dislipidemia constituye el abandono de la meta terapéutica numérica para emplear la modificación del nivel de riesgo, que podría promover una discusión sobre la intensidad del tratamiento, tomando en cuenta las preferencias, y así impulsarr la toma de una decisión compartida.

Updates to the Guidelines for the Management of High Blood Pressure and the Guidelines for the Management of Dyslipidemia have been recently published in the eighth report of the Joint National Committee. Both are evidencebased and rely on clinical trial results, leaving aside, when possible, recommendations made by experts. Both have introduced important methodological changes in the form of cataloging and summarizing the evidence used. The High Blood Pressure Guideline is considered to be a reliable guide; it has simplified recommendations and is easy to implement. A potentially interesting change in the Dyslipidemia Guideline is the abandonment of the numerical therapeutic target in order to use the modification of the level of risk, which could promote a discussion about the intensity of treatment, and initiate shared decision-making.

Frecuencia de la prescripción de los inhibidores de bomba de protones basada en guías de práctica clínica en pacientes hospitalizados en dos hospitales docentes de lima û perú / Frequency of prescribing of proton pump inhibitors based clinical practice guidelines in hospitalized patients in two teaching hospitals of lima - Peru

OBJETIVOS: evaluar si la prescripción de inhibidores de bomba de protones (IBP) está basada en guías de práctica clínica en pacientes hospitalizados en dos hospitales docentes de lima. MATERIALES Y METODOS: Se acudió a los servicios de Medicina Interna, Medicina Tropical y Cirugía General de dos hospitales docentes, y se procedió a revisar las hojas de terapéutica y kárdex de enfermería. En los pacientes que recibían IBP se procedió a determinar el motivo de su prescripción según una lista de chequeo obtenida de diferentes guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: el 54,57% de las prescripciones de IBP en los dos hospitales docentes no estuvieron basadas en GPC. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos hospitales en cuanto a la prescripción de IBP basada en GPC (p=0,208). En el servicio de cirugía general fue mayor la prescripción de IBP no basada en GPC con respecto al servicio de Medicina (83,6% versus 16.4%; p<0.0001). El principal motivo de prescripción de IBP basado en GPC fue la prevención de úlceras gástricas producidas por antiinflamatorio no esteroideo en pacientes con edad avanzada (65,72%). CONCLUSIONES: existe una elevada frecuencia de sobreuso de IBP en los dos hospitales docentes.

OBJECTIVES: To evaluate if Proton Pump Inhibitor (PPI) prescription is based in Clinical Practice Guidelines (CPG) in hospitalized patients at two academic hospitals of Lima. MATERIALS AND METHODS: The services of Intern Medicine, Tropical Medicine and General Surgery were visited. Therapeutic sheets and nursing transcript were checked. The prescription motifs were determined in patients who received PPI. These motifs were obtained according to a check list, which was made from different CPG. RESULTS: 54.57% of the PPI prescriptions in the two academic hospitals were not based in CPG. No statistic significant difference was found between the two academic hospitals in the PPI prescription based in CPG (p=0,208). Most of the prescriptions not base on CPG belong to the service of General Surgery (83.6%; p<0.0001). The main indication for the prescription of PPI based on CPG was prevention of NSAIDS induced gastric ulcers if advanced age (65.72%). CONCLUSIONS: There is a high rate of PPI overuse in two academic hospitals.

Miopericarditis en enfermedad de Still del adulto: Reporte de un caso / Myopericarditis revealing Adult-onset Still´s disease: A case report

Varón de 22 años, admitido en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, con un tiempo de enfermedad de diez días, manifestando fiebre, malestar general y diaforesis nocturna; se añade astenia, disnea a moderados esfuerzos y tos productiva. No tenía antecedentes personales ni familiares de enfermedad previa. En el Hospital, desarrolla Insuficiencia Cardiaca Aguda y efusión pericárdica, el estudio del líquido y la biopsia del pericardio fueron de tipo inflamatorio inespecífico. El paciente, inicialmente recibió antibióticos, sin mejoría de cuadro clínico; desarrolló rash dérmico y oligoartritis, con estudio de líquido articular no inflamatorio, con cultivos negativos. Se solicita ferritina sérica, resultado 95 873 ng/mL. Se obtuvo mejoría en el estado general y caída de la fiebre con prednisona 60mg/d. Al excluirse otras enfermedades, se sugiere el diagnóstico de enfermedad de Still de inicio del adulto, con miopericarditis como manifestación inicial.

A 22 year old male patient was admitted to the emergency room at the Hospital Nacional Cayetano Heredia with a history of ten days of fever, malaise and night sweats, accompanied by asthenia, mild dyspnea, and cough. His past medical history is unremarkable. Once admitted he developed acute heart failure and pericardial effusion, the analyses of the pericardial fluid and biopsy only showed no specific inflammatory changes. Antibiotic therapy was initiated by the patient progressively worsened. During the hospitalization he presented an evanescent rash and oligoarticular arthritis with culture negative and non inflammatory effusion. Because of the exclusion of infections and neoplastic disease and the clinical picture of prolonged fever with rash and oligoarticular arthritis we were concerned about the possibility of Still´s disease. We asked for serum ferritin levels which showed and extreme elevation (95 873 ng/mL). Prednisone therapy with 60mg/d was iniciated, and the fever decreased and the patient felt better. We excluded others diseases and suggested the diagnosis of Adult onset Still´s disease with myopericarditis as initial manifestation.

Coma mixedematoso y midazolam: Reporte de caso / Myxedema coma and midazolam: A case report

Se reporta el caso de un paciente varón sin antecedente previo de patología tiroidea que ingresó por coma mixedematoso y desarrolló insuficiencia respiratoria después de la administración endovenosa de midazolam. Tenía 55 años de edad, y una enfermedad de dos semanas caracterizado por letargia, debilidad, hiporexia y cefalea. Los análisis de laboratorio mostraron anemia, hiponatremia severa y niveles elevados de transaminasas y creatinquinasa. TSH elevada y T4 y T3 en niveles muy bajos. Se inició tratamiento con levotiroxina, corticoides endovenosos y solución hipertónica de cloruro de sodio. La evolución fue mala, se colocó un catéter venoso central bajo sedación con midazolam endovenoso para monitoreo hemodinámico, luego del cual, el paciente desarrolló insuficiencia respiratoria, mayor compromiso del sensorio y falleció. En pacientes con hipotiroidismo, el metabolismo del midazolam esta alterado y puede causar insuficiencia respiratoria.

A 55-year-old man with a two weeks history of lethargy, weakness, hyporexia and headache. Laboratory tests showed anemia, severe hyponatremia, elevated creatine kinase and transaminasas levels, elevated TSH and very low levels of T4 and T3. Diagnosis of myxedema coma was established and treatment was begun with oral levothyroxine, IV corticosteroids and hypertonic saline. Because of worsening clinical status a central venous catheter was placed without complications with IV midazolam as sedative. Patient developed respiratory insufficiency, decreased mental status and died. Metabolism of midazolam is impaired, and its use can cause respiratory insufficiency in the setting of hypoventilation associated with hypothyroidism.

Lupus eritematoso sistémico en la unidad de cuidados intensivos de medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia / Systemic lupus erythematosus in the medical intensive care unit (ICU) at Hospital Nacional Cayetano Heredia

Objetivos: Describir las características clínicas y factores pronósticos del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Material y métodos: Colección retrospectiva de hallazgos clínicos y de laboratorio de historias clínicas de pacientes con LES en la UCI del HNCH en el período de 1999 - 2004. Se hizo estudio estadístico descriptivo y análisis univariado para variables continuas y discretas. Se calculó el score APACHE II y se evaluó su significado pronóstico. Resultados: Hubo 26 pacientes con LES de los cuales se encontraron historias clínicas de 21 de ellos. La frecuencia de LES en la UCI del HNCH es de 1.49 por ciento, es la patología reumática más frecuente en UCI. La mortalidad fue de 57.69 por ciento. El motivo de admisión más frecuente fue insuficiencia respiratoria (52.4 por ciento), mayormente debido a causa infecciosa. Las variables que se asociaron significativamnete a mortalidad fueron: velosidad de sedimentación globular (VSG) alta, anemia severa, hipoalbuminemia severa, la relación presión arterial de oxígeno entre la fracción inspirda de oxígeno (PaFi)<200 al ingreso. El score APACHE II en el grupo de fallecidos fue significativamnete más alto (19.9) (p<0.01). La insuficiencia renal aguda requirió hemodiálisis y la necesidad de ventilación mecánica se asociaron significativamente a mayor mortalidad. Conclusiones: El LES en la UCI del HNCH tiene una alta mortalidad mayor que la reportada en estudios previos. Los factores de mal pronóstico fueron VSG alta, anemia severa, hipoalbuminemia severa, PaFi<200, score APACHE II alto,, necesidad de hemodiálisis y de ventilación mecánica.