Revisión de la sedación continua en el paciente crítico. Evidencias de la efectividad de nuevos fármacos respecto a los esquemas farmacológicos tradicionales / Review of continuous sedation in the critical ill patient. Evidence of the effectiveness of new drugs compared to traditional pharmacological schemes

Introducción: La sedación es uno de los pilares fundamentales del manejo del paciente crítico internado en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), sobre todo en aquellos que requieren Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM). Los fármacos que se utilizan con este propósito tienen el objetivo de lograr un adecuado nivel de conciencia en el paciente, de forma tal que se encuentre confortable y tolere la AVM. Los esquemas de sedación utilizados se encontraban basados en Benzodiacepinas, aunque, su uso no está exento de efectos adversos. El presente estudio pretende realizar una Revisión y Síntesis de la evidencia existente sobre la efectividad y seguridad del uso de dos nuevos fármacos, Propofol y Dexmedetomidina, para sedación continua en UTI y su comparación con los esque- mas tradicionales. Los Resultados respecto a la reducción de días en UTI resultó siempre significativa a favor del uso de propofol o dexmedetomidina en comparación a benzodiacepinas; lo mismo ocurrió con los días vinculados a la AVM. Estos resultados fueron encontrados en revisiones tanto de alta calidad como moderada o baja. Sin embargo, todos los estudios tuvieron en común que la calidad de la evidencia utilizada fue baja a moderada. Según la evidencia identificada, el uso de dexmedetomidina o propofol disminuiría de manera estadísticamente significativa los días de estadía en UTI y los requerimientos de AVM en pacientes adultos. Se debe tener en cuenta que la mayoría de las Revisiones encontradas fueron de calidad baja, siendo solamente 2 (dos) de calidad alta y una moderada. Es por esto último que la recomendación del uso de sedación basada en Dexmedetomidina o Propofol es condicional, ya que la calidad de la evidencia que la soporta es baja, en la mayoría de los casos.

Introductión: Sedation is one of the fundamental pillars of the management of critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU), especially in those who require mechanical ventilatory assistance (MVA). The drugs used for this purpose have the objective of achieving an adequate level of consciousness in the patient, so that they are comfortable and tolerate AVM. The sedation schemes used were based on Benzodiazepines, however, their use is not free of adverse effects. The present work aims to carry out a review and synthesis of the existing evidence on the effectiveness and safety of the use of two new drugs Propofol and Dexmedetomidine for continuous sedation in ICU and its comparison with traditional regimens. The results regarding the reduction of days in ICU were always significant in favor of the use of Propofol or Dexmedetomidine compared to benzodiazepines; The same happened with the days linked to the AVM. These results were found in reviews of both high and moderate or low quality. However, what they all had in common was that the quality of the evidence used was low to moderate. According to the evidence identified, the use of Dexmedetomidine or Propofol would statistically significantly reduce the days of ICU stay and AVM requirements in adult patients. It should be taken into account that most of the reviews found were of low quality, with only 2 being of high quality, and 1 of moderate quality. It is for this last reason that the recommendation for the use of sedation based on Dexmedetomidine or Propofol is conditional, since the quality of the evidence supporting it is, for the most part, low.

Encefalitis de Hashimoto. Presentación de un caso / Hashimoto Encephalitis. Case Report

INTRODUCCIÓN La Encefalitis de Hashimoto (EH) es una encefalopatía de naturaleza autoinmune, con buena respuesta al tratamiento con corticoides, títulos séricos elevados de anticuerpos antitiroideos y de curso subagudo con recaídas-remisiones. Es una enfermedad poco frecuente, con una presentación clínica variable y fisiopatología aún desconocida. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente femenina de 76 años con antecedentes de hipotiroidismo primario. Ingresó con un síndrome confusional agudo. Al examen físico vigil, Glasgow 13/15, subfebril (37.8°C) desorientada temporoespacialmente, ecolalia, pupilas isocóricas y reactivas, sin focalidad neurológica. Signos meníngeos negativos. Laboratorio: Hipocalcemia leve (7.8mg/dl), hipopotasemia (K 3,2 mmol/l), PCR 221.9 mg/L. Test rápido para VIH negativo. TC de encéfalo sin alteraciones. Punción lumbar líquido cristal de roca, proteínas 1 g/l, glucosa 0.67 g/l, láctico 1.3, leucocitos 77 células/microL (100% mononucleares). Se interpretó inicialmente como Encefalitis de etiología viral y se le indicó aciclovir. Presentó sensorio alternante, excitación psicomotriz y convulsión tónica clónica generalizada. Debido a deterioro súbito del sensorio, se realizó intubación orotraqueal y se trasladó a Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Permaneció bajo asistencia mecánica ventilatoria y con vasopresores. Laboratorio: VDRL, p24 y anticuerpos HIV negativos, TSH 27,82, T4 0,41. PCR de LCR: Virus herpes simple 1 y 2, citomegalovirus y JC negativos. Hemocultivos negativos. Ante sospecha clínica de Encefalitis de Hashimoto, se solicitaron anticuerpos antitiroideo peroxidasa (aTPO), antitiroglobulina (aTG) y Anticuerpos Anti-Receptor de TSH (TRABS), que resultaron positivos. Recibió tratamiento con levotiroxina endovenosa e hidrocortisona. Normaliza valores. Por fallo en el weaning, se realizó traqueostomía. Luego de 21 días de internación en Terapia Intensiva pasó a clínica con posterior alta hospitalaria. Discusión: La EH se puede considerar como diagnóstico, solo después de descartar otras causas. En el caso expuesto se llegó al diagnóstico luego de descartar otras causas posibles, con anticuerpos antitiroideos positivos en altas concentraciones y respuesta al tratamiento con corticoides. Conclusión: Se destaca la necesidad de ampliar el conocimiento de esta patología con el fin de disminuir el subdiagnóstico y promover un inicio precoz del tratamiento, mejorando así su progresión y calidad de vida de los pacientes.

INTRODUCTION: Hashimoto's Encephalitis (HE) is an autoimmune encephalopathy, with a good response to treatment with corticosteroids, high serum titers of antithyroid antibodies and a subacute course with relapses-remissions. It is a rare disease, with a variable clinical presentation and still unknown pathophysiology. CASE REPORT: A 76-year-old female patient with a history of primary hypothyroidism. She was admitted with acute confusional syndrome. On physical examination, she was awake, she was Glasgow 13/15, she was subfebrile (37.8°C), disoriented temporally, echolalia, isochoric and reactive pupils, without neurological focality. Negative meningeal signs. Laboratory: Mild hypocalcemia (7.8 mg/dl), hypokalemia (K 3.2 mmol/l), CRP 221.9 mg/L. Rapid test for HIV negative. Brain CT without alterations. Lumbar puncture rock crystal liquid, proteins 1 g/l, glucose 0.67 g/l, lactic acid 1.3, leukocytes 77 cells/microL (100% mononuclear). It was initially interpreted as Encephalitis of viral etiology and acyclovir was prescribed. He presented alternating sensory, psychomotor excitement, and generalized tonic-clonic seizure. Due to sudden deterioration of the sensorium, orotracheal intubation was performed and he was transferred to the Intensive Care Unit. He remained under mechanical ventilatory assistance and with vasopressors. Laboratory: VDRL, p24 and HIV antibodies negative, TSH 27.82, T4 0.41. CSF PCR: Herpes simplex virus 1 and 2, cytomegalovirus and JC negative. Negative blood cultures. Due to clinical suspicion of Hashimoto's Encephalitis, anti-thyroid peroxidase (aTPO), anti-thyroglobulin (aTG) antibodies and Anti-TSH Receptor Antibodies (TRABS) were requested, which were positive. She was treated with intravenous levothyroxine and hydrocortisone. Normalized values. Due to weaning failure, a tracheostomy was performed. After 21 days of hospitalization in the Intensive Care Unit, she was admitted to the clinic and subsequently discharged from the hospital. Discussion: HD can be considered as a diagnosis, only after ruling out other causes. In the case presented, the diagnosis was made after ruling out other possible causes, with positive antithyroid antibodies in high concentrations and response to treatment with corticosteroids. Conclusion: The need to expand knowledge of this pathology is highlighted in order to reduce underdiagnosis and promote early initiation of treatment, thus improving its progression and quality of life of patients.