Facilitadores y barreras para la implementación de un programa de enfermería de práctica avanzada en Chile / Facilitators and barriers in the implementation of advanced practice in nursing program

INTRODUCCIÓN: El desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada se ha transformado en una tendencia global en las últimas décadas. Desde que esta formación de posgrado emergió en Estados Unidos ha trascendido a otros continentes y países. Si bien en la región de las Américas estos programas aún tienen un carácter incipiente, la Organización Panamericana de la Salud ha realizado esfuerzos constantes para relevar su aporte al logro del acceso universal de salud y al fortalecimiento de la atención primaria de salud y a la fuerza laboral de Enfermería. OBJETIVO: Este artículo presenta una reflexión acerca de la implementación de un programa de Práctica Avanzada en Chile, analizando facilitadores y desafíos del proceso. DESARROLLO: En respuesta a las necesidades del país y al contexto, la Escuela de Enfermería UC abrió su primer programa en 2021, específicamente en el área de la oncología, enfocado a abordar las brechas de acceso y cobertura en el área. Se plantean facilitadores y desafíos de la implementación que coinciden con lo que ocurre a nivel internacional CONCLUSIONES: Las fortalezas como los desafíos identificados proporciona una clara orientación para avanzar en la implementación y permiten proyectar estrategias basadas en evidencia y con pertinencia contextual, que consideren e integren las iniciativas exitosas publicadas y los logros obtenidos.

INTRODUCTION: The development of Advanced Practice Nursing has become a global trend in recent decades. Since this postgraduate training emerged in the United States, it has spread to other continents and countries. Although in the region of the Americas these programs are still incipient, the Pan American Health Organization has made constant efforts to highlight their contribution to the achievement of universal health access and to the strengthening of primary health care and the nursing workforce. OBJECTIVE: This article presents a reflection on the implementation of an Advanced Practice program in Chile, analyzing facilitators and challenges of the process. DEVELOPMENT: In response to the needs of the country and the context, the UC School of Nursing opened its first program in 2021, specifically in oncology, focused on addressing the gaps in access and coverage in the area. Facilitators and challenges of implementation are raised that coincide with what is happening internationally CONCLUSIONS: The strengths as well as the challenges identified provide clear guidance to advance implementation and allow projecting strategies based on evidence and with contextual relevance, which consider and integrate the successful initiatives published and the achievements obtained.

Barreiras e facilitadores do enfrentamento de HIV/aids e sífilis por venezuelanas residentes no Brasil / Barriers and facilitators to confronting HIV/aids and syphilis experienced by Venezuelan women living in Brazil / Factores facilitadores y barreras que tienen las mujeres venezolanas residentes en Brasil respecto de la infección por el VIH/sida y la sífilis

RESUMO Objetivo. Descrever a percepção de mulheres venezuelanas sobre o acesso aos serviços de saúde, ao diagnóstico e ao tratamento de HIV/aids e sífilis no Brasil. Métodos. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, realizado no período de fevereiro a maio de 2021 nos municípios de Manaus, estado do Amazonas, e Boa Vista, estado de Roraima. As entrevistas com as participantes foram transcritas na íntegra, com levantamento de temas a partir de análise de conteúdo. Resultados. Foram entrevistadas 40 mulheres (20 em Manaus e 20 em Boa Vista). A partir da transcrição e tradução das falas, foram identificadas duas categorias de análise de conteúdo: barreiras de acesso aos serviços de saúde, com quatro subcategorias — idioma, custos com saúde, reações adversas ao medicamento e pandemia de covid-19; e facilitadores do acesso, com quatro subcategorias — Sistema Único de Saúde, Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Política Nacional de Assistência Social e relação entre profissional de saúde e usuária do Sistema Único de Saúde. Conclusão. Os resultados mostraram a necessidade de elaborar estratégias para mitigar as dificuldades enfrentadas pelas mulheres migrantes da Venezuela residentes no Brasil quanto ao diagnóstico e tratamento de HIV/aids e sífilis, indo além do amparo à saúde garantido pela lei.

ABSTRACT Objective. To describe the perception of Venezuelan women regarding access to health care, diagnosis, and treatment of HIV/aids and syphilis in Brazil. Method. This is a descriptive, exploratory study employing a qualitative approach, performed from February to May 2021 in the municipalities of Manaus, state of Amazonas, and Boa Vista, state of Roraima. The interviews with participants were fully transcribed, with identification of themes based on content analysis. Results. Forty women were interviewed (20 in Manaus and 20 in Boa Vista). Following transcription and translation of the accounts, two analytical categories were identified: barriers to healthcare access, with four subcategories — language, cost, adverse drug reactions, and COVID-19 pandemic; and facilitators of healthcare access, again with four subcategories — Unified Health System (SUS), National Policy of Comprehensive Women's Health, National Social Assistance Policy, and relationship between healthcare professionals and SUS users. Conclusion. The results showed the need to design strategies to mitigate the difficulties faced by migrant women from Venezuela living in Brazil regarding the diagnosis and treatment of HIV/aids and syphilis, going beyond the healthcare support guaranteed by law.

RESUMEN Objetivo. Describir la percepción de las mujeres venezolanas sobre el acceso a los servicios de salud, al diagnóstico y al tratamiento de la infección por el VIH/sida y la sífilis en Brasil. Métodos. Se trata de un estudio descriptivo y exploratorio, con enfoque cualitativo, realizado entre febrero y mayo del 2021 en los municipios de Manaos, estado de Amazonas, y Boa Vista, estado de Roraima. Las entrevistas con las participantes se transcribieron en su totalidad, y se exploraron los puntos de interés según el análisis del contenido. Resultados. Se entrevistaron 40 mujeres (20 en Manaos y 20 en Boa Vista). A partir de la transcripción y la traducción de las conversaciones, se establecieron dos categorías para el análisis del contenido: las barreras de acceso a los servicios de salud (subcategorías: idioma, costos relacionados con la salud, reacciones adversas a los medicamentos y pandemia de COVID-19); y los factores facilitadores del acceso (cuatro subcategorías: Sistema Único de Salud, Política nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer, Política Nacional de Asistencia Social y relación entre los profesionales de salud y las usuarias del Sistema Único de Salud). Conclusión. Los resultados mostraron la necesidad de formular estrategias para mitigar las dificultades que enfrentan las mujeres migrantes de Venezuela residentes en Brasil en relación con el diagnóstico y el tratamiento de la infección por el VIH/sida y la sífilis, más allá de la protección de la salud garantizada por la ley.

Recomendaciones para el desarrollo de sistemas de salud resilientes en las Américas / Recommendations for the development of resilient health systems in the Americas / Recomendações para o desenvolvimento de sistemas de saúde resilientes nas Américas

RESUMEN En este artículo de opinión y análisis se describen las líneas de acción estratégicas para desarrollar sistemas de salud resilientes y al mismo tiempo promover la recuperación en la etapa posterior a la pandemia de COVID-19, a fin de mantener y proteger los logros de la salud pública. Asimismo, se presenta una contextualización de los desafíos y oportunidades en la Región de las Américas, y se ofrecen recomendaciones para su implementación. Urge impulsar el desarrollo de sistemas de salud resilientes a través de la implementación de cuatro líneas de acción definidas en la Estrategia adoptada por los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud en septiembre de 2021. La transformación de los sistemas de salud debe basarse en la adopción de un modelo integral de atención primaria de la salud, un enfoque priorizado sobre las funciones esenciales de salud pública, el fortalecimiento de las redes integrales de servicios de salud, y el aumento en el financiamiento público, sobre todo para el primer nivel de atención. La implementación de estas líneas de acción no solo busca consolidar la respuesta inmediata a las crisis, sino también enmarcarla en los esfuerzos de recuperación y desarrollo sostenible de los sistemas de salud, reduciendo sus vulnerabilidades estructurales y así poder estar mejor preparados para responder a futuras crisis.

ABSTRACT This article offers opinion and analysis outlining strategic lines of action to build resilient health systems while promoting recovery in the post-COVID-19 pandemic period, with a view to maintaining and protecting public health gains. It contextualizes the challenges and opportunities in the Region of the Americas and offers recommendations for implementation of the strategic lines. It is urgent to promote the development of resilient health systems through the implementation of four lines of action defined in the strategy adopted by the Member States of the Pan American Health Organization in September 2021. The transformation of health systems must be based on the adoption of an integrated model of primary health care, a priority focus on the essential public health functions, strengthening of integrated health service networks, and increased public funding, especially for the first level of care. Implementation of these lines of action is focused not only on consolidating immediate crisis response; it is also framed within efforts toward the recovery and sustainable development of health systems, reducing their structural vulnerabilities to better prepare the response to future crises.

RESUMO Este artigo de opinião e análise descreve linhas de ação estratégicas para desenvolver sistemas de saúde resilientes ao mesmo tempo em que se promove a recuperação pós-pandemia de COVID-19 a fim de manter e proteger os ganhos em saúde pública. Além disso, apresenta uma contextualização dos desafios e oportunidades na região das Américas e oferece recomendações para sua implementação. Há uma necessidade urgente de promover o desenvolvimento de sistemas de saúde resilientes por meio da implementação das quatro linhas de ação definidas na estratégia adotada pelos Estados Membros da Organização Pan-Americana da Saúde em setembro de 2021. A transformação dos sistemas de saúde deve se basear na adoção de um modelo integral de atenção primária à saúde; na priorização das funções essenciais de saúde pública; no fortalecimento de redes integrais de serviços de saúde; e no aumento do financiamento público, especialmente para o primeiro nível de atenção. A implementação dessas linhas de ação busca não apenas consolidar a resposta imediata à crise, mas também enquadrá-la nos esforços de recuperação e desenvolvimento sustentável dos sistemas de saúde, reduzindo suas vulnerabilidades estruturais para que fiquem mais bem preparados para responder a futuras crises.

Efeitos simbólicos da implantação da casa de saúde indígena: um estudo histórico / Symbolic effects of the implantation of the indigenous health home: a historical study

Resumo Objetivo: Descrever os efeitos simbólicos da implantação da Casa de Saúde Indígena no campo da saúde no período de 1973 a 1983 em Boa Vista, Roraima, Brasil. Metodologia: Trata-se de um estudo histórico com abordagem da micro história orientado por análises documentais e a teorização dos resultados balizada nos conceitos do sociólogo Pierre Bourdieu. Resultados: Ao todo o corpus documental foi representado por quatro registros imagéticos. As imagens foram analisadas com o intuito de produção de reflexões que versam sobre os efeitos simbólicos de implantação da Casa de Saúde Indígena. Conclusão: A Casa de Saúde Indígena de Boa Vista-RR emerge como pano de fundo no cenário desenvolvimentista da época, como (e representou) moeda de troca simbólica entre os governantes e os indígenas que sofriam com a entrada de doenças em suas comunidades pela ação direta do processo migratório devido ao garimpo em suas terras.

Resumen Objetivo: Describir los efectos simbólicos de la implantación de hogar de salud indígena en el campo de la salud en el período de 1973 a 1983 en Boa Vista, Roraima, Brasil. Metodología: Se trata de un estudio histórico con un enfoque de microhistoria, guiado por el análisis documental. La teorización de los resultados fue guiada por los conceptos del sociólogo Pierre Bourdieu. Resultados: En total, el corpus documental estuvo representado por cuatro registros de imágenes. Las imágenes fueron analizadas con el fin de producir reflexiones sobre los efectos simbólicos de la implantación del hogar de salud indígena. Conclusión: El hogar de salud indígena en Boa Vista-RR surge como telón de fondo en este escenario de desarrollo, asimismo como una moneda simbólica (y representada) de intercambio entre gobernadores y pueblos indígenas, que sufrieron con el ingreso de enfermedades en sus comunidades a través de acción directa del proceso migratorio, debido a la minería en sus tierras.

Abstract Aim: To describe the symbolic effects of the implementation of the indigenous health home in the field of health in the period from 1973 to 1983 in Boa Vista, Roraima, Brazil. Methods: This was a historical study with a microhistory approach guided by a documentary analysis; the theorization of the results was guided by the concepts of the sociologist Pierre Bourdieu. Results: The documentary corpus was represented by four imagery records. The images were analyzed in order to produce reflections on the symbolic effects of the implantation of the indigenous health home. Conclusion: The indigenous health home in Boa Vista-RR emerges as a backdrop in this developmental scenario; it represents a symbolic currency of exchange between the government and the indigenous people who suffered from the entry of diseases in their communities through the direct action of the migratory process and the mining in their lands.

Efeitos simbólicos da implantação da casa de saúde indígena: um estudo histórico

Objetivo: Descrever os efeitos simbólicos da implantação da Casa de Saúde Indígena no campo da saúde no período de 1973 a 1983 em Boa Vista, Roraima, Brasil. Metodologia: Trata-se de um estudo histórico com abordagem da micro história orientado por análises documentais e a teorização dos resultados balizada nos conceitos do sociólogo Pierre Bourdieu. Resultados: Ao todo o corpus documental foi representado por quatro registros imagéticos. As imagens foram analisadas com o intuito de produção de reflexões que versam sobre os efeitos simbólicos de implantação da Casa de Saúde Indígena. Conclusão: A Casa de Saúde Indígena de Boa Vista-RR emerge como pano de fundo no cenário desenvolvimentista da época, como (e representou) moeda de troca simbólica entre os governantes e os indígenas que sofriam com a entrada de doenças em suas comunidades pela ação direta do processo migratório devido ao garimpo em suas terras.

Objetivo: Describir los efectos simbólicos de la implantación de hogar de salud indígena en el campo de la salud en el período de 1973 a 1983 en Boa Vista, Roraima, Brasil. Metodología: Se trata de un estudio histórico con un enfoque de microhistoria, guiado por el análisis documental. La teorización de los resultados fue guiada por los conceptos del sociólogo Pierre Bourdieu. Resultados: En total, el corpus documental estuvo representado por cuatro registros de imágenes. Las imágenes fueron analizadas con el fin de producir reflexiones sobre los efectos simbólicos de la implantación del hogar de salud indígena. Conclusión: El hogar de salud indígena en Boa Vista-RR surge como telón de fondo en este escenario de desarrollo, asimismo como una moneda simbólica (y representada) de intercambio entre gobernadores y pueblos indígenas, que sufrieron con el ingreso de enfermedades en sus comunidades a través de acción directa del proceso migratorio, debido a la minería en sus tierras.

Aim: To describe the symbolic effects of the implementation of the indigenous health home in the field of health in the period from 1973 to 1983 in Boa Vista, Roraima, Brazil. Methods: This was a historical study with a microhistory approach guided by a documentary analysis; the theorization of the results was guided by the concepts of the sociologist Pierre Bourdieu. Results: The documentary corpus was represented by four imagery records. The images were analyzed in order to produce reflections on the symbolic effects of the implantation of the indigenous health home. Conclusion: The indigenous health home in Boa Vista-RR emerges as a backdrop in this developmental scenario; it represents a symbolic currency of exchange between the government and the indigenous people who suffered from the entry of diseases in their communities through the direct action of the migratory process and the mining in their lands.

Estrategia y plan de acción sobre la promoción de la salud en el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2019-2030 / Strategy and Plan of Action on Health Promotion within the Context of the Sustainable Development Goals 2019-2030 / Stratégie et plan d'action sur la promotion de la santé dans le contexte des objectifs de développement durable 2019-2030

El objetivo de esta Estrategia y plan de acción sobre la promoción de la salud en el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2019-2030 es renovar la promoción de la salud por medio de acciones sociales, políticas y técnicas que aborden los determinantes sociales de la salud, con el fin de mejorar la salud y reducir las inequidades en el contexto de la Agenda 2030. Este documento está vinculado a la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de la OPS y se centra en el trabajo con todos los niveles de gobierno, en particular el nivel local, para empoderar a las personas y comunidades en sus entornos y territorios. Dada su importancia, la intersectorialidad y la participación social se consideran como dos ejes transversales en todo el plan de acción y deberían reflejarse en las actividades para alcanzar cada línea estratégica (véase el anexo A). El compromiso con los principios del respeto de los derechos humanos, la equidad y la inclusión, teniendo en cuenta específicamente las cuestiones de género, la etnicidad, la interculturalidad y las discapacidades entre otros aspectos, es la base de todas las líneas estratégicas de acción. Cada país deberá adaptar la respuesta nacional, subnacional y local a su propia situación, contexto y prioridades. El presente plan de acción se basa en cuatro líneas estratégicas de acción que se refuerzan mutuamente, a saber, fortalecer los entornos saludables clave; facilitar la participación y el empoderamiento de la comunidad, y el compromiso de la sociedad civil; fortalecer la gobernanza y el trabajo intersectorial para mejorar la salud y el bienestar, y abordar los determinantes sociales de la salud, y fortalecer los sistemas y servicios de salud incorporando un enfoque de promoción de la salud.

The goal of this Strategy and Plan of Action on Health Promotion within the Context of the Sustainable Development Goals 2019-2030 is to renew health promotion through social, political, and technical actions, and addressing the sustainable development goals in order to improve health and reduce health inequities within the context of the 2030 Agenda. This document is linked to PAHO's Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage and focuses on work with all levels of government, but particularly the local level, to empower people and communities in their settings and territories. Given the importance of intersectoral action and social participation, these are considered as two cross-cutting axes throughout the Plan of Action and should be reflected in actions to achieve each strategic line. Commitment to the principles of respect for human rights, equity, and inclusivity, with specific consideration of gender, ethnicity, interculturality and disabilities, among others, underpins all the strategic lines of action. Each country will need to tailor its national, subnational, and local responses to its own situation, context and priorities. This Plan of Action is based on four mutually reinforcing strategic lines of action: strengthening key healthy settings; enabling community participation and empowerment and civil society engagement; enhancing governance and intersectoral work to improve health and well-being and address the social determinants of health; and strengthening health systems and services by incorporating a health promotion approach. The Strategy and Plan of Action on Health Promotion are aligned with the Universal Access to Health and Health Coverage 2014, the Astana Declaration 2018 and the Sustainable Development Goals.

Le but de la Stratégie et plan d'action sur la promotion de la santé dans le contexte des objectifs de développement durable 2019-2030 est de renouveler la promotion de la santé grâce à des mesures de nature sociale, politique et technique qui agissent sur les déterminants sociaux de la santé, afin d'améliorer la santé et de réduire les iniquités en santé dans le contexte du Programme à l'horizon 2030. Le présent document est lié à la Stratégie pour l'accès universel à la santé et la couverture sanitaire universelle de l'OPS et est axé sur la collaboration avec tous les niveaux de gouvernement, mais en particulier le niveau local, visant à accroître l'autonomie des personnes et des communautés dans leurs milieux et leurs territoires. Étant donné l'importance de l'action intersectorielle et de la participation sociale, ces deux aspects sont considérés comme représentant deux axes transversaux dans l'ensemble du plan d'action et devront se traduire par des mesures destinées à réaliser chaque axe stratégique (voir l'annexe A). L'adhésion aux principes de respect des droits de l'homme, de l'équité et de l'inclusivité, en tenant compte plus particulièrement du sexe, de l'appartenance ethnique, de l'interculturalité et des handicaps, entre autres facteurs, sous-tend tous les axes stratégiques d'intervention. Chaque pays devra adapter les réponses qu'il met en œuvre aux niveaux national, infranational et local à sa propre situation, à son propre contexte et à ses propres priorités. Ce plan d'action se fonde sur quatre axes stratégiques d'intervention qui se confortent mutuellement : renforcer des milieux sains névralgiques ; permettre la participation et l'autonomisation des communautés et la mobilisation de la société civile ; consolider la gouvernance et l'action intersectorielle en vue d'améliorer la santé et le bien-être et d'agir sur les déterminants sociaux de la santé, et renforcer les systèmes et les services sanitaires par l'intégration d'une approche de promotion de la santé.

In-hospital institutional violence in the childcare practice: discourse analysis from the foucauldian perspective / Violencia institucional hospitalaria en la práctica de la atención de la salud infantil: análisis del discurso desde la perspectiva de foucault / Violência institucional hospitalar na prática de cuidado à criança: análise do discurso na perspectiva foucaultiana

ABSTRACT Objective: to interpret speeches by health professionals and companions about in-hospital institutional violence in childcare practices, based on the Foucauldian concept of discipline. Method: a qualitative, descriptive and exploratory research study with a pediatric unit from a university hospital in Salvador/Bahia as study field. The study participants were 10 companions of hospitalized children and 39 health professionals. Data collection took place from November 2018 to October 2019 using semi-structured interviews. Discourse analysis in the light of Foucauldian Thought was employed in data interpretation. Results: institutional violence in the care practices is understood by the disciplinary device, having the following as elements: time control and spatial separation; control over the bodies; norms and training; and thorough examination. With care being guided by such elements, situations of care omission, disrespect for autonomy and privacy, lack of listening, lack of attention, physical harms, deprivations and multiple manipulations of the children's bodies were identified, resulting in violations of these individuals' human dignity. Conclusion: it is necessary for professionals, users, managers and the academic community to propose a change in the modes of care for hospitalized children, strengthening dissemination and debate of human rights in the health services that serve children and their families.

RESUMEN Objetivo: interpretar discursos de profesionales de la salud y de acompañantes acerca de la violencia institucional hospitalaria en las prácticas de atención de la salud infantil, sobre la base de la concepción de disciplina de Foucault. Método: investigación cualitativa, descriptiva y exploratoria en la que el campo de estudio fue una unidad pediátrica de un hospital universitario de Salvador/Bahía. Los participantes del estudio fueron 10 acompañantes de niños internados y 39 profesionales de la salud. La recoléccion de datos ocurrió de noviembre de 2018 a octubre de 2019 mediante la entrevistas semiestructuradas. En la interpretación de los datos se recurrió al análisis del discurso a la luz del pensamiento de Foucault. Resultados: la violencia institucional en las prácticas de atención de la salud se comprende como el dispositivo disciplinario, con los siguientes elementos: control del tiempo y separación espacial; control de los cuerpos; normas y entrenamiento; y examen minucioso. Como la atención de la salud está guiada por dichos elementos, se identificaron situaciones de omisión de atención, falta de respeto por la autonomía y la privacidad, falta de interés por escuchar a los pacientes, falta de atención, perjuicios físicos, privaciones y múltiples manipulaciones del cuerpo infantil, derivando en violaciones a la dignidad humana de estos individuos. Conclusión: es necesario que profesionales, usuarios, gerentes y la comunidad académica propongan un cambio en las modalidades de atención a niños internados, fortaleciendo la difusión y el debate de los derechos humanos en los servicios de salud que atienden a niños y a sus familias.

RESUMO Objetivo: interpretar discursos de profissionais de saúde e de acompanhantes acerca da violência institucional hospitalar nas práticas de cuidado à criança, fundamentado na concepção foucaultiana de disciplina. Método: pesquisa qualitativa descritiva exploratória tendo como campo de estudo uma unidade pediátrica de um hospital universitário em Salvador/Bahia. Participaram do estudo 10 acompanhantes de crianças hospitalizadas e 39 profissionais de saúde. A coleta de dados ocorreu de novembro de 2018 a outubro de 2019 utilizando-se a entrevista semiestruturada. Na interpretação dos dados, foi empregada a análise do discurso à luz do pensamento foucaultiano. Resultados: a violência institucional nas práticas de cuidado é compreendida pelo dispositivo disciplinar, tendo como elementos: controle do tempo e separação espacial; controle dos corpos; normas e adestramento; e o exame minucioso. Estando o cuidado balizado por tais elementos, foram identificadas situações de omissão de cuidados, desrespeito à autonomia, privacidade, falta de escuta, falta de atenção, danos físicos, privações e múltiplas manipulações do corpo infantil, resultando em violações na dignidade humana destes indivíduos. Conclusão: é necessário que profissionais, usuários e gestores e a comunidade acadêmica proponham uma mudança nos modos de atenção à criança hospitalizada, fortalecendo a difusão e debate dos direitos humanos nos serviços de saúde que atendem crianças e suas famílias.

Esperança e desespero: reflexões sobre o acesso na Atenção Primaria à Saúde / Hope and despair: reflections on access in Primary Health Care / Esperanza y desesperación: reflexiones sobre el acceso en la Atención Primaria de Salud

Objetivo: refletir sobre o acesso na Atenção Primária à Saúde (APS) através de analogias entre dois programas televisivos brasileiros. Método: trata-se de uma reflexão teórica sustentada em elementos da cultura televisiva popular brasileira, a partir dos programas: a porta da esperança e a porta dos desesperados. Resultados: o acesso à saúde no âmbito da APS pode ser analisado na perspectiva de três portas: esperança, na solução de suas necessidades; desespero, voltada aqueles que não conseguem encontrar soluções as suas demandas; e a prioritária, pautada nas atribuições que lhe constitui e no direito à saúde. Conclusão: a APS precisa superar a tipologia de porta da esperança e dos desesperados para efetivação da sua atribuição ordenadora da rede de atenção à saúde.

Objective: to reflect on access in Primary Health Care (PHC) through analogies of two Brazilian television shows. Method: this is a theoretical reflection based on elements of Brazilian popular television culture, based on the shows: the door of hope and the door of the desperate. Results: the access to health within the scope of PHC can be analyzed from the perspective of three doors: hope, in the solution of their needs; despair, aimed at those who cannot find solutions to their demands; and the priority, based on the attributions that constitute it and the right to health. Conclusion: PHC needs to overcome the typology of the door of hope and of the desperate for the achievement of its ordering attribution of the health care network.

Objetivo: reflexionar sobre el acceso en la Atención Primaria de Salud (APS) a través de analogías entre dos programas de televisión brasileños. Método: se trata de una reflexión teórica a partir de elementos de la cultura popular televisiva brasileña, a partir de los programas: la puerta de la esperanza y la puerta de los desesperados. Resultados: el acceso a la salud en el ámbito de la APS puede analizarse desde la perspectiva de tres puertas: la esperanza, en la solución de sus necesidades; la desesperación, dirigida a quienes no encuentran solución a sus demandas; y la prelación, con base en las atribuciones que la constituyen y el derecho a la salud. Conclusión: la APS necesita superar la tipología de la puerta de la esperanza y del desesperado para cumplir su tarea de organización de la red de atención a la salud.

Recrutamento de médicos cubanos: análise comparativa da estratégia adotada por Angola, Portugal e Brasil para compor seus recursos humanos em saúde / Recruitmentof Cubandoctors: comparative analysis of the strategy adopted by Angola, Portugal and Brazil to compose their human resources in health / Reclutamientode médicos cubanos: análisis comparativo de la estrategia adoptada por Angola, Portugal y Brasil para componer sus recursos humanos en salud

O provimento de médicos em quantidade adequada e distribuídos de forma equilibrada pelo território é um dos grandes obstáculos ao acesso da população a ações e serviços de saúde, o que tem conduzido a processos de recrutamento internacional pelos países com déficit. Este estudo de caso múltiplo comparou as estratégias jurídico-institucionais utilizadas por Angola, Brasil e Portugal para a efetivação do recrutamento de médicos cubanos e os benefícios gerados aos países a partir dessa interação. Foram previamente selecionados os aspectos gerais do acordo de cooperação; os aspectos legais para o exercício da medicina por estrangeiros; e os benefícios gerados a partir da cooperação firmada. Foram realizadas análise dos acordos de cooperação firmados entre os países investigados e entrevista de 30 pessoas, divididas em quatro subgrupos, compostos por meio da amostragem bola de neve. Os resultados apontam que estratégias utilizadas pelos países envolvidos na cooperação médica por vezes se aproximam, mas contextos específicos conduzem à busca por soluções peculiares, que se harmonizem com a legislação vigente em cada país. Conclui-se pelo necessário fortalecimento do suporte jurídico voltado a apoiar o agir estatal na área da cooperação em saúde, visto que o ambiente de governança é complexo e dinâmico.

The provision of doctors in an adequate quantity and distributed in a balanced way across the territory is one of the major obstacles to the population's access to health actions and services, which has led to international recruitment processes by countries with deficits. This multiple case study compared the legal-institutional strategies used by Angola, Brazil and Portugal to effectively recruit Cuban doctors, and the benefits generated to the countries from this interaction. The dimensions of general aspects of the cooperation agreement were previously selected; legal aspects for the practice of medicine by foreigners and the benefits generated from the cooperation signed. An analysis of the cooperation agreements signed between the investigated countries was carried out and 30 people were interviewed, divided into 4 subgroups, composed by snowball sampling. The results show that the strategies used by the countries involved in medical cooperation are sometimes close, but specific contexts lead to the search for peculiar solutions that harmonize with the legislation in force in each country. It is concluded that there is a need to strengthen legal support aimed at supporting state action incooperation in health, since the governance environment is complex and dynamic.

La provisión de médicos en un número adecuado y distribuidos de maneraequilibrada en el territorio es uno de los mayores obstáculos para el acceso de la población a las acciones y servicios de salud, lo que ha llevado a procesos de contratación internacional por países con déficit. Este estudio de caso múltiple comparó las estrategias jurídico-institucionales utilizadas por Angola, Brasil y Portugal para reclutar médicos cubanos, y los beneficios que genera a los países esta interacción. Previamente se seleccionaron las dimensiones de los aspectos generales del convenio de cooperación; Aspectos legales para el ejercicio de la medicina por parte de extranjeros y los beneficios generados por la cooperación firmada. Se realizó un análisis de los convenios de cooperación firmados entre los países investigados y se entrevistó a 30personas, divididas en 4 subgrupos, compuestos por muestreo de bola de nieve. Los resultados muestran que las estrategias utilizadas por los países involucrados en la cooperación médica son en ocasiones cercanas, pero contextos específicos llevan a la búsqueda de soluciones peculiares que armonicen con la legislación vigente en cada país. Se concluye que el necesario fortalecimiento de los apoyos legales orientados a apoyar la acción estatal en el área de cooperación en salud, ya que el entorno de gobernanza es complejo y dinámico.

Construção da rede de atenção para lesões cutâneas / Construction of the care network for skin lesions / Construcción de la red de atención para lesiones cutáneas

Objetivo:descrever o processo de implementação da Rede de Atenção à Saúde em Lesões Cutâneas no município de Divinópolis − MG. Método: trata-se de um relato de experiência sobre a implementação de uma Rede de Atenção à Saúde em Lesões Cutâneas a partir do Programa de Educação Pelo Trabalho para Saúde (PET-Saúde/GraduaSUS), no período de maio de 2016 a abril de 2018. Participaram das ações professores e alunos de uma universidade pública e profissionais enfermeiros vinculados à Secretaria Municipal de Saúde do município. Resultados: foi possível implementar a Rede de Atenção à Saúde para prevenção e tratamento de lesões cutâneas de maneira estruturada e sistematizada. Foi estabelecido um fluxo de atendimento, supervisão de casos e acompanhamento clínico por meio da construção de um protocolo assistencial. Conclusão: a habilidade prática e o conhecimento científico de alunos e profissionais de saúde para o tratamento e manejo de lesões cutâneas foram desenvolvidos fortalecendo, assim, a tríade ensino-serviço-comunidade.

Objective: describe the process of implementing the Rede de Atenção à Saúde em Lesões Cutâneas (Health Care Network for Skin Injuries) in the municipality of Divinópolis - MG. Method: it is an experience report on the implementation of a Health Care Network for Skin Injuries from the Programa de Educação Pelo Trabalho para Saúde (PET-Saúde/GraduaSUS) (Education Through Work for Health Program), from May 2016 to April 2018. Teachers and students from a public university and professional nurses linked to the Municipal Health Secretariat of the municipality participated in the actions. Results: it was possible to implement the Health Care Network for the prevention and treatment of skin lesions in a structured and systematic way. A flow of care, case supervision and clinical follow-up was established through the construction of an assistance protocol. Conclusion: the practical skill and scientific knowledge of students and health professionals for the treatment and management of skin lesions were developed, thus strengthening the teaching-service-community triad.

The therapeutic itinerary of health workers diagnosed with COVID-19 / Itinerário terapêutico dos profissionais de saúde diagnosticados com COVID-19 / Itinerario terapéutico de los profesionales sanitarios diagnosticados con COVID-19

Objective: to analyze the therapeutic itinerary of health workers diagnosed with COVID-19. Method: qualitative study conducted with 132 health workers diagnosed with COVID-19. Data were collected using a semi-structured form sent through the social media and processed with the Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires, according to the Descending Hierarchical Classification. Results: the participants included 116 women and 16 men with 14 different professions within the health field. Five classes of excerpts emerged from the text, revealing the therapeutic itinerary from the onset of symptoms, up to referrals for testing and confirming COVID-19. Additionally, the aspects that facilitated or hindered access to testing in healthcare units were identified, in addition to misinformation and the need for workers to pay for the tests to obtain a diagnosis. Conclusion: this study's results show the difficulties health workers experienced to access the tests and related information and the delay in accessing the results and obtaining a sick leave to remain in isolation at home. The health workers who did not get support in terms of management and monitoring from the facilities where they worked adopted an active search.

Objetivo: analisar o itinerário terapêutico de profissionais de saúde diagnosticados com COVID-19. Método: pesquisa qualitativa, desenvolvida com 132 profissionais de saúde diagnosticados com COVID-19. Dados foram coletados por meio de formulário semiestruturado, enviado via mídias sociais e processados no software Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires pela Classificação Hierárquica Descendente. Resultados: dentre os participantes, havia 116 mulheres e 16 homens de 14 categorias diferentes da área da saúde. Obtiveram-se cinco classes de segmentos de texto que evidenciaram o itinerário terapêutico desde os primeiros sintomas, com apontamento dos encaminhamentos para a realização do teste de confirmação da COVID-19. Além disso, identificaram-se facilidades e dificuldades de acesso aos exames nas unidades de saúde, bem como desinformação e até pagamento dos testes para confirmação diagnóstica. Conclusão: os resultados do estudo denotam as dificuldades vivenciadas pelos profissionais de saúde no acesso aos testes e à informação sobre eles, além da demora dos resultados e do atendimento para os afastamentos funcionais, com vistas ao isolamento domiciliar. Evidenciou-se, ainda, a busca ativa por parte dos profissionais de saúde que estavam desamparados quanto ao necessário gerenciamento e monitoramento pelas instituições de trabalho.

Objetivo: analizar el itinerario terapéutico de profesionales sanitarios diagnosticados con COVID-19. Método: investigación cualitativa, desarrollada con 132 profesionales sanitarios diagnosticados con COVID-19. Se recopilaron datos a través de formulario semiestructurado enviado vía medios sociales y procesados en el software Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires por Clasificación Jerárquica Descendente. Resultados: los participantes fueron 116 mujeres y 16 hombres de 14 categorías diferentes del área de la salud. Se encontraron cinco clases de segmentos de texto que evidenciaron el itinerario terapéutico desde los primeros síntomas, con indicación de los encaminamientos para la realización de la prueba de confirmación de la COVID-19. Además, se identificaron facilidades y dificultades de acceso a las pruebas en los servicios de salud, así como desinformación e incluso pago de las pruebas para confirmación diagnóstica. Conclusión: los resultados del estudio denotan las dificultades vividas por los profesionales de la salud en el acceso a las pruebas y a la información sobre ellas, además de la demora de los resultados y de la atención para alejamientos funcionales para fines del aislamiento domiciliario. Se evidenció, además, una búsqueda activa por parte de los profesionales de la salud que estaba desamparada en términos de la gestión y el monitoreo necesarios por las instituciones de trabajo.

Testing COVID-19 in Brazil: fragmented efforts and challenges to expand diagnostic capacity at the Brazilian Unified National Health System / A testagem para COVID-19 no Brasil: esforços fragmentados e desafios para ampliar a capacidade diagnóstica no Sistema Único de Saúde / Testar para COVID-19 en Brasil: esfuerzos fragmentados y desafíos para expandir la capacidad diagnóstica en el Sistema Único de Salud

Abstract: Since the first recorded case of COVID-19 on February 26, 2020, Brazil has seen an exponential growth in the number of cases and deaths. The national testing approach has been insufficient to correctly use this tool in the support of containing the epidemic in the country. In this communication, we discuss efforts and challenges to scale-up COVID-19 testing at the Brazilian Unified National Health System (SUS). This communication presents the initial results of the research project created to investigate the political, industrial, technological, and regulatory aspects that may affect the diagnostic and testing capacity for COVID-19 in Brazil. The paper draws on the review of academic literature, media publication, and collection of public data on tests purchase and regulation. It enlists initiatives to enhance PCR testing, national production and development of technologies, as well as regulatory measures to fast-track new tests. Our analysis indicates some points of reflection. Firstly, the lack of a consistent national strategy to fight COVID-19 exarcebated supply problems of diagnostic components. If the country was eventually able to circumvent this situation, it still faces a more structural dependency on the importation of diagnostic components. Secondly, the discontinued funding and distribution of tests may have implied health policy fragmentation and the growing importance of local governments and non-state actors to fighting the epidemics within SUS. Finally, initiatives established since the second semester of 2020 have expanded the testing capacity at SUS. However, it has not been sufficient to control the progress of the epidemic in the country.

Resumo: Desde que o primeiro caso de COVID-19 no Brasil foi notificado, em 26 de fevereiro de 2020, o país assiste a um crescimento exponencial no número de casos e mortes. A estratégia nacional de testagem tem sido insuficiente para usar essa ferramenta corretamente no apoio à contenção da epidemia no país. O artigo discute os esforços e desafios para escalonar a testagem para COVID-19 no Sistema Único de Saúde (SUS). O texto apresenta os resultados iniciais de um projeto de pesquisa sobre os aspectos políticos, industriais, tecnológicos e regulatórios que podem afetar a capacidade diagnóstica e de testagem para COVID-19 no Brasil. O estudo se apoia em revisão da literatura cientifica, artigos publicados na mídia e coleta de dados públicos sobre a compra e regulamentação de testes. O texto faz referência a iniciativas para ampliar a testagem de PCR, a produção nacional e o desenvolvimento de tecnologias, além de medidas regulatórias fast-track para novos testes. Nossa análise sugere alguns pontos para reflexão. Primeiro, a falta de uma estratégia nacional consistente para combater a COVID-19 agravou os problemas de fornecimento de reagentes de diagnostico num primeiro momento. Esta situação foi posteriormente resolvida, embora coloque novamente em pauta a dependência estrutural do país na importação de insumos de saúde estratégicos. Em segundo lugar, financiamento e a distribuição de testes, que ocorreram de forma descontinuada, podem indicar a fragmentação da política sanitária, assim como o papel de governos estaduais, municipais e atores não estatais no combate à epidemia no âmbito do SUS. Por último, iniciativas estabelecidas no segundo semestre de 2020 contribuíram para ampliar a capacidade de testagem molecular no SUS. Contudo, essa capacidade não foi suficiente para controlar a epidemia no Brasil.

Resumen: Desde que se registró el primer caso de COVID-19 el 26 de febrero de 2020, Brasil ha visto un crecimiento exponencial en el número de casos y muertes. La estrategia nacional para preconizar el test de diagnóstico ha sido insuficiente en el uso correcto de esta herramienta, con el fin de ayudar a contener la epidemia en el país. Se presentó los esfuerzos y los desafíos para ampliar la realización de pruebas de COVID-19 en el Sistema Único de Salud brasileño (SUS). Este artículo presenta los resultados iniciales del proyecto de investigación sobre los aspectos políticos, industriales, tecnológicos y regulatorios que pueden afectar la capacidad de diagnóstico para la COVID-19 en Brasil. El grupo de investigación realizó una revisión de la literatura académica, medios de comunicación y recogida de datos públicos respecto a la adquisición de tests y su regulación. Se haz referencia a iniciativas para promover la realización de pruebas de PCR, la producción nacional y el desarrollo de tecnologías, así como las medidas regulatorias fast-track para nuevas pruebas. Nuestro análisis indica algunos puntos de reflexión. Primero, la falta de una estrategia nacional consistente para luchar contra la COVID-19 que exacerbó los problemas de sumistro de los componentes de diagnóstico en un primer momento. Se solucionó posteriormente esta situación, aunque se coloque nuevamente en pauta la dependencia estructural del país en la importación de insumos de salud estratégicos. Segundo, la financiación y la distribución de tests de forma descontinuada pueden indicar la fragmentación de la política de salud, así como los gobiernos estaduales, municipales, y atores no estatales asumiendo un rol preponderante en acciones de combate a la epidemia en el SUS. En último, las iniciativas establecidas en el segundo semestre del 2020 contribuyeron para ampliar la capacidad de realización de tests moleculares en el SUS. Sin embargo, esa capacidad no fue suficiente para controlar la epidemia en Brasil.

Estratégias que viabilizam o acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde no Reino Unido / Strategies that enable access to Primary Health Care services in the United Kingdom / Estrategias que viabilizan el acceso a los servicios de Atención Primaria de Salud en Reino Unido

Este artigo apresenta algumas características organizativas e operacionais da Atenção Primária à Saúde (APS) inglesa. Seu objetivo é evidenciar pontos relevantes no funcionamento das clínicas da APS que facilitam o equilíbrio dinâmico entre o atendimento à demanda espontânea e as ações programáticas em saúde. Ele tem como base um estudo etnográfico, realizado no Reino Unido no período de 2013/14, no qual se analisou o modelo de pagamento por desempenho no país. Os tópicos abordados incluem: (a) composição das equipes da APS inglesa; (b) organograma funcional de uma clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos dos médicos de família e horário de funcionamento da clínica; (d) recepção; (e) equipe de enfermagem; e (f) sistema de tecnologia da informação. Cada um desses itens possui referências para as quais é possível explorar websites e tutoriais de modo a compreender melhor alguns aspectos das clínicas da APS inglesa. O Reino Unido profissionalizou o acesso dos pacientes aos serviços da APS. Isto ocorreu por meio de um contingente maior de pessoal administrativo, menor proporção população/médico de família, maior autonomia da equipe de enfermagem e um robusto sistema de tecnologia da informação. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) necessita percorrer caminho semelhante a fim de aprimorar a qualidade da APS no país

This article presents some organizational and operational characteristics of UK Primary Health Care (PHC). The objective is to show relevant points in the functioning of PHC clinics that facilitate the dynamic balance between same-day appointments and programmatic health actions. It derives from empirical material of an ethnographic study, conducted in the United Kingdom in the period of 2013/14, which analyzed the pay-for-performance model in the country. The issues covered include: (a) composition of English PHC teams; (b) PHC clinic functional organogram; (c) 10 minute consultation of family physician and clinic opening hours; (d) reception; (e) nursing team; and (f) information technology system. The supporting references allow to simultaneously explore websites and tutorials to better understand some aspects of the English PHC dynamics. The UK has professionalized patients' access to PHC. This has entailed larger number of administrative personnel, a smaller population/family physician ratio, greater autonomy of the nursing team and a robust information technology system. In Brazil, the Family Health Strategy (FHS) needs to follow a similar path in order to improve the primary healthcare quality in the country

Este artículo presenta algunas características organizativas y operativas de la atención primaria de salud (APS) en el Reino Unido. El objetivo es presentar los puntos relevantes en las clínicas de la APS que articulados facilitan el equilibrio dinámico entre citas el mismo día y acciones programáticas de salud. Tiene como base material empírico de un estudio etnográfico, realizado en el Reino Unido en el período de 2013/14, que analizó el modelo de pago por desempeño en el país. Los temas cubiertos incluyen: (a) la composición de los equipos de APS inglesa; b) organograma funcional de una clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos consulta del médico de familia y horario de funcionamiento de las clínicas de APS; (d) recepción; (e) equipo de enfermería; y (f) sistema de tecnología de la información. Las referencias de apoyo permiten explorar simultáneamente webpage y tutoriales para comprender mejor algunos aspectos de la dinámica de la APS. El Reino Unido ha profe ionalizado el acceso de los pacientes a la APS. Esto ha implicado un mayor número de personal administrativo, una proporción menor de población/médicos de familia, una mayor autonomía del equipo de enfermería y un sistema robusto de tecnología de la información. En Brasil, la Estrategia de Salud Familiar (ESF) necesita seguir un camino similar para mejorar la calidad de la APS en el país.

Calidad de la atención en salud de las personas con trauma raquimedular según criterios normativos de Colombia / Quality of healthcare directed to people with spinal cord injury according to Colombian regulations

RESUMEN Objetivo Determinar cómo influye la normatividad de salud en la rehabilitación integral de la persona con Trauma Raquimedular en dos instituciones de salud de la ciudad de Cali, Colombia. Métodos Este estudio descriptivo trasversal se realizó con 53 personas. Las variable independiente fue la normatividad en salud y la dependiente la rehabilitación integral. Se aplicó análisis univariado. Resultados El reclamo de los derechos fundamentales en salud ante un tribunal, es un mecanismo que permite a las personas con trauma raquimedular acceder a los servicios de salud para la rehabilitación integral, especialmente al 81% para el tratamiento del dolor, 62% para espasticidad, 95% para el cuidado de vejiga neurogénica, y al 93% para el acceso a equipos de órtesis o sillas de ruedas. Conclusiones La normatividad actual en salud de Colombia no permite mecanismos oportunos para que la persona con trauma raquimedular pueda acceder a los servicios de salud específicos para la rehabilitación integral. Es importante que los equipos interdisciplinarios en salud, conozcan la norma, oriente de manera temprana a las personas con este tipo de lesión para acceder a los servicios de salud requeridos, lo que permitirá la prevención de complicaciones como la depresión o la muerte por sepsis derivada de la infección urinaria o las úlceras por presión.(AU)

ABSTRACT Objective To determine how heath regulations affect the comprehensive rehabilitation of people with spinal cord injury in two health institutions of the city of Cali- Colombia. Materials and Methods Cross-sectional descriptive study with 53 people. The independent variable was health regulations and the dependent variable was comprehensive rehabilitation. A univariate analysis was applied. Results Claiming fundamental health rights before a court is a mechanism that allows people with spinal injury to access health services for comprehensive rehabilitation, of which 81% claim pain treatment, 62% spasticity, 95% neurogenic bladder care, and 93% orthotic devices or wheel chairs. Conclusions Current health regulations in Colombia do not include timely mechanisms for people with spinal cord injury to have access to specific health services for comprehensive rehabilitation. It is important for interdisciplinary health teams to become familiar with regulations and provide early guidance to people with this type of injury, so that they can access the necessary healthcare services and prevent further complications such as depression or death from sepsis derived from urinary tract infections or pressure ulcers.(AU)

Desafios no processo de referenciamento de usuários nas redes de atenção à saúde: perspectiva multiprofissional / Desafíos en el proceso de referenciación de usuarios en las redes de atención a la salud: perspectiva multiprofesional / Challenges in the process of referral of users in health care networks: multiprofessional perspective

RESUMO O sistema de referência e contrarreferência é um dos pontos estratégicos para consolidação do Sistema Único de Saúde, a fim de garantir a integralidade da assistência. Estudo qualitativo respeitando os passos propostos pelo referencial da fenomenologia da percepção, com base na obra de Merleau- Ponty e Martins, abrangendo três momentos: a descrição, a redução e a compreensão. Objetivou apreender a percepção da equipe multiprofissional de saúde de um serviço de referência e desvelar os desafios no processo de referenciamento. Participaram quinze profissionais atuantes no ambulatório de um hospital universitário de nível terciário, dentre eles: enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogo e médicos. A análise dos dados apontou a necessidade de aprimorar o processo de referenciamento evidenciando dificuldades na sua efetivação, fortemente relacionadas a: excesso de demanda, falta de tempo do profissional, insuficiência de serviço de média complexidade. A fragilidade de comunicação entre os níveis de atenção provoca uma fragmentação da assistência, com consequente diminuição na resolução dos problemas. Paralelamente, a contrarreferência ocorre quando há excesso de demanda e escassez de vagas no serviço terciário. Conclui-se que a não realização da contrarreferência alimenta falhas no sistema de saúde, prejudicando a integralidade da atenção. A educação permanente da equipe multiprofissional de saúde é necessária para a melhoria do processo.

RESUMEN El sistema de referencia y contrarreferencia es uno de los puntos estratégicos para consolidación del Sistema Único de Salud, a fin de garantizar la integralidad de la atención. Estudio cualitativo respetando los pasos propuestos por el referencial de la fenomenología de la percepción, con base en la obra de Merleau-Ponty y Martins, abarcando tres momentos: la descripción, la reducción y la comprensión. El objetivo fue entender la percepción del equipo multiprofesional de salud de un servicio de referencia y aclarar los desafíos en el proceso de referenciación. Participaron quince profesionales actuantes en el ambulatorio de un hospital universitario de nivel terciario, entre estos: enfermeros, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogo y médicos. El análisis de los datos señaló la necesidad de perfeccionar el proceso de referenciación evidenciando dificultades en su cumplimiento, fuertemente relacionadas a: exceso de demanda, falta de tiempo del profesional, insuficiencia de servicio de media complejidad. La fragilidad de comunicación entre los niveles de atención provoca una fragmentación de la asistencia, con consecuente disminución en la resolución de los problemas. Paralelamente, la contrarreferencia ocurre cuando hay exceso de demanda y escasez de puestos en el servicio terciario. Se concluye que la no realización de la contrarreferencia alimenta fallas en el sistema de salud, perjudicando la integralidad de la atención. La educación permanente del equipo multiprofesional de salud es necesaria para la mejoría del proceso.

ABSTRACT The referral and counter-referral system is one of the strategic aspects for consolidating the Unified Health System in order to guarantee the comprehensiveness of care. This is a qualitative study addressing the steps proposed by the reference of phenomenology of perception, based on the work of Merleau-Ponty and Martins, covering three moments: description, reduction and understanding. The objective was to understand the perception of the multiprofessional health team of a referral service and to unveil the challenges present in the referral process. Fifteen professionals of the outpatient clinic of a tertiary-level university hospitalparticipated in the study, including nurses, psychologists, nutritionists, speech therapists and physicians. The analysis of the data pointed to the need to improve the referral process, evidencing difficulties in its implementation which were strongly related to: excess of demand, lack of timeon the part of professionals, and insufficient service of medium complexity. The fragility of communication between the levels of attention causes fragmentation of care with consequent reduced troubleshooting. At the same time, the counter-referral occurs when there is excess demand and shortage of vacant spaces in the tertiary service. We concluded that the non-performance of the counter-referral feeds failures in the health system, impairing the integrality of care. Continuing education of the multiprofessional health team is necessary to improve the process.

Nociones e ideas en torno al universalismo en salud: derivas en la trama intergubernamental del Gran Buenos Aires (Argentina) entre 2003 y 2011 / Concepts and ideas concerning universal health care: results of the intergovernmental arrangement in Greater Metropolitan Buenos Aires, Argentina, from 2003 to 2011 / Noções e ideias em torno ao universalismo em saúde: derivas na trama intergovernamental da Grande Buenos Aires, Argentina, entre 2003 e 2011

En el contexto del marco institucional federal y fuertemente fragmentado de Argentina, este artículo analiza las nociones e ideas que los actores gubernamentales organizan alrededor de los instrumentos de política sanitaria en los tres niveles de gobierno diferenciados. A partir de este enfoque, se pretende indagar acerca de las convergencias, divergencias y tensiones que atraviesan el ejercicio del derecho a la salud. El análisis se organiza en tres dimensiones del universalismo que se convirtieron en desafíos de la política nacional durante el período analizado: facilitación en el acceso a los servicios, aseguramiento de la cobertura y garantía de un conjunto de beneficios explícitos para toda la población. En torno a estos desafíos, los actores deconstruyen y reconstruyen el significado de las políticas orientadas a la universalidad en salud, según los problemas que forman parte de su agenda, las ideas previas a la llegada de los programas (y a partir de las cuales conciben los cambios) y la lógica política a través de la que viabilizan sus decisiones. Esta perspectiva busca transcender las nociones técnicas que justifican los programas, con el fin de captar la dimensión política de la implementación, entendida como una construcción social compleja, que enfrenta también problemas estructurales que componen la agenda en cada nivel de gobierno, en relación a la provisión de servicios de salud.

In the context of a federal and highly fragmented institutional framework like that Argentina, the article analyzes the concepts and ideas on which government actors organize their health policy instruments at three different levels of government. Based on this focus, the article investigates the convergences, divergences, and tensions permeating the exercising of the right to health. The analysis is organized in three dimensions of universal care that became challenges for the national policy during the period in question: ease of access to services, insured coverage, and a guaranteed set of explicit benefits for the entire population. Concerning these challenges, the actors deconstruct and reconstruct the meaning of the policies for universal health care, based on the issues on their agendas, the ideas existing prior to the programs (and based on which the changes are conceived), and the political logic by which their decisions are made. This perspective seeks to transcend the programs' underlying technical ideas in order to capture the political dimension of their implementation, seen as a complex social construction, which also faces structural problems that are part of the agenda at each level of government in relation to health services provision.

No contexto de um órgão institucional federal e fortemente fragmentado como a Argentina, este artigo analisa as noções e ideias sobre as quais os atores governamentais organizam ao redor seus instrumentos de política sanitária em três níveis de governo diferenciados. A partir desta abordagem, foi feita uma pesquisa sobre as convergências, divergências e tensões que atravessam as tentativas de mudanças, orientadas ao restabelecimento de condições mais igualitárias no exercício do direito à saúde. A análise foi organizada em três dimensões de universalidade que foram convertidas em desafios da política nacional durante o período analisado: facilitação no acesso aos serviços, garantia de cobertura, além de um conjunto de benefícios explícitos para toda a população. Em torno desses desafios, os atores desconstroem e reconstroem o significado das políticas orientadas pela universalidade em saúde, segundo os problemas que fazem parte da agenda deles, as ideias prévias com a chegada dos programas (e a partir das quais concebem as mudanças) e a lógica política através da qual viabilizam as decisões deles. Esta perspectiva procura transcender as noções técnicas que justificam os programas, a fim de obter a dimensão política da implementação, entendida como uma construção social complexa, que faz frente também a problemas estruturais que compõem a agenda em cada nível de governo, em relação a provisão de serviços de saúde.

Contribuições das equipes de Consultório na Rua para o cuidado e a gestão da atenção básica / Contributions of Street Outreach teams to primary health care and management / Contribuciones de los equipos de Consultorio en la Calle para el cuidado y la gestión de la atención básica

RESUMO Como parte do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, os Consultórios na Rua e suas equipes foram criados tendo como função prioritária o desenvolvimento de cuidados primários e a garantia de acesso às ações e serviços de saúde para populações em situação de rua no próprio ambiente da rua, criando vínculos dessa população com outros serviços que não sejam somente de urgência e emergência. Seu escopo de atividades envolve, além da atenção, a proteção contra os riscos a que essa população está exposta, combinada com a busca da garantia de seus direitos. Nesse sentido, os Consultórios na Rua buscam efetivar a equidade e o acesso a ações e serviços de saúde para uma população sem domicílio fixo dentro de um sistema baseado essencialmente na adscrição territorial da população. Assim, a criação do Consultório na Rua inaugura novos modos de cuidar em saúde e, consequentemente, novos modos de fazer a gestão do processo de trabalho. A partir dessa articulação entre cuidado e gestão, o presente artigo discute três planos de intervenção onde se dá a prática das equipes de Consultório na Rua - a própria rua, a sede/unidade de referência e as redes institucionais -,sua relação com os demais serviços de atenção primária à saúde (APS) e a sua contribuição para reconciliar a APS com os seus atributos fundamentais, para além da adscrição do território geográfico.

ABSTRACT As part of the Unified Health System (SUS) in Brazil, a Street Outreach Program was created with the goals of delivering primary health care (PHC) and guaranteeing access to health initiatives for homeless populations on the actual street environment, connecting these populations to other services beyond urgency and emergency facilities. The Program's scope of action involves, in addition to health care, protection against the risks to which this population is exposed combined with an effort to guarantee their rights. In this sense, the Street Outreach Clinics strive to ensure equity and access for a population without an address within a system that essentially relies on geographical catchment areas to provide health care. Thus, the establishment of Street Outreach Clinics has introduced new modes of providing health care, and consequently new modes of managing work processes. Based on this articulation between care and management, the present article discusses three levels of intervention at which the work of Street Outreach Clinics and teams takes place - the street itself, the health care unit, and institutional networks -, as well as the relationship between this Program and other PHC services and its contribution to reconcile PHC with its essential attributes, beyond catchment areas.

RESUMEN Como parte del Sistema Único de Salud en Brasil, los Consultorios en la Calle y sus equipos fueron creados teniendo como función prioritaria prestar cuidados primarios y garantizar el acceso a las acciones y servicios de salud para poblaciones en situación de calle, en el propio ambiente de la calle, creando vínculos en esa población con otros servicios que no sean solamente los de urgencia o emergencia. Su alcance involucra, además de la atención, la protección contra los riesgos a que está expuesta esa población, combinada con la búsqueda de la garantía de sus derechos. En ese sentido, los Consultorios en la Calle buscan hacer efectiva la equidad y el acceso a las acciones y servicios de salud para una población sin domicilio fijo dentro de un sistema basado esencialmente en la adscripción territorial de la población. Así, la creación del Consultorio en la Calle inaugura nuevos modos de cuidados de la salud y, en consecuencia, nuevos modos de gestionar el proceso de trabajo. A partir de esa articulación entre cuidado y gestión, el presente artículo discute tres planos de intervención donde se da la práctica de los equipos de Consultorio en la Calle (la propia calle, la sede o unidad de referencia y las redes institucionales), su relación con los demás servicios de atención primaria de salud y su contribución para reconciliar la atención primaria de la salud con sus atributos fundamentales, además de la adscripción del territorio geográfico.