Doble terapia antiagregante en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: Recomendación del grupo CIERTO / Dual antiplatelet therapy for secondary stroke prevention in patients with acute ischemic stroke. CIERTO group recommendation

El inicio precoz del tratamiento con antiagregantes plaquetarios es considerado el estándar de cuidado para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Distintos esquemas de antiagregación se han comparado con resultados que sugieren que la combinación de múltiples antiagregantes se asocian a menor riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular (ACV) pero a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado, lo que a largo plazo termina opacando dichos beneficos. Sin embargo, considerando que el riesgo de recurrencia de ACV es mayor en el periodo inmediato al evento, la indicación de doble tratamiento antiagregante por tiempos limitados podría asociarse a beneficios relevantes. Con este concepto, se realizó una revisión sistemática rápida con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento con doble antiagregación por un periodo corto intentando maximizar el beneficio y reducir al mínimo el riesgo de sangrado. Se incluyeron todos los estudios primarios identificados en los que se comparó un esquema de doble antiagregación, iniciado en el periodo agudo del evento índice (ACV o accidente isquémico transitorio - AIT), contra un esquema de simple antiagregación. El cuerpo de la evidencia mostró que la intervención (doble antiagregación) reduce el riesgo de recurrencia de ACV y probablemente se asocie a un aumento marginal en el riesgo de sangrado mayor. Sugerimos indicar doble esquema antiplaquetario para el tratamiento inicial de pacientes con ACV isquémico menor (Score NIH < o igual a 3 o AIT).

One of the main pillars of acute ischemic stroke management is antiplatelet therapy. Different treatment schemes have been compared, suggesting that the combination of multiple antiplatelet drugs is associated with a reduced risk of stroke recurrence. However, it has also been associated with an increased risk of bleeding complications which, in the long term, surpass the mentioned benefits. However, considering that most stroke recurrences occur i n the short term, a time limited double antiplatelet scheme could result in significant benefits to patients with acute ischemic stroke. On this basis, we conducted a rapid systematic review of the literature in order to evaluate the effects of a short-term double antiplatelet therapy both on stroke recurrence and complications. All trials comparing double versus single antiplatelet therapy in patients with acute ischemic stroke were included. Results showed that double therapy reduces recurrence risk but probably marginally increases major bleeding complications. We suggest double antiplatelet therapy for the initial management of patients with minor (Score NIH < or equal to 3 or transient isquemic attack -TIA) acute ischemic stroke.

Accidente isquémico transitorio de causa hemodinámica / Transient ischemic attack of hemodynamic cause

El síncope es una perdida súbita y transitoria del estado de conciencia y el tono postural con restitución completa. Según su etiología se clasifica como reflejo (neuromediado), cardíaco, neurológico (isquemia vertebrobasilar) o indeterminado. Los síncopes neurológicos se observan en contexto de accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio; frecuentemente se asocian a signos deficitarios focales. Presentamos el caso de un síncope no neurológico con signos deficitarios focales en una paciente con marcada enfermedad ateromatosa. (AU)

Syncope is the abrupt and transient loss of consciousness associated with absence of postural tone, followed by complete and usually rapid spontaneous recovery. In terms of etiology, syncope is classified as reflex (neurally mediated), cardiac, neurologic (vertebrobasilar ischemia) or indeterminate. The neurologic syncope occurs in the setting of stroke or transient ischemic attack, being most frequently associated with focal neurologic symptoms. We report a case of non-neurologic syncope followed with focal neurologic symptoms in a patient with atherosclerosis disease. (AU)

Unidad de ACV en el Hospital de Clínicas: comportamiento clínico-epidemiológico de los pacientes con ACV (2007-2012) / Stroke Unit at the Hospital de Clínicas: clinical-epidemiological behavior in patients with stroke (2007-2012)

Introducción: El ataque cerebrovascular (ACV) es una importante causa de mortalidad, discapacidad y demencia en el mundo y en nuestro país. Provoca un gran impacto económico ya sea por gastos directos o indirectos. Objetivos: Describir aspectos clínicos, factores de riesgo e indicadores que permiten un adecuado manejo del ACV en su tratamiento agudo. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los ACV ingresados en el Hospital de Clínicas, entre 2007 y 2012 aplicando un protocolo con escalas clínicas, etiopatogénicas y funcionales, con test estadísticos adecuados. Resultados: Se protocolizaron 784 pacientes: 75% infartos, 16% hemorragias y 9% AIT. La HTA fue el factor de riesgo más frecuente. Un tercio llegó a puerta antes de las 4,5 h. En infartos y AIT se disminuyeron los días de internación y se mejoró la funcionalidad a 6 meses. Conclusiones: La formación de equipos entrenados en el diagnóstico y tratamiento del ACV disminuyeron el tiempo de internación y mejoraron la funcionalidad de estos pacientes.

Introduction: The cerebrospinal fluid (CSF) fistula is defined as the abnormal leak of fluid from the skull to outside the body through an osteomeningeal gap, which allows the passage of organisms to the intra-cranial space, with the risk of infection, potentially life-threatening. Divided as traumatic and non-traumatic, the condition is relatively common, and poses great challenges to neurosurgeons. Objective: to present the first case of post-traumatic CSF fistula in Uruguay, assessed with cistern MRI with diagnostic purposes. Case report: the case described is that of a patient that received treatment at the University Hospital (Hospital de Clínicas). The case is used to illustrate the condition and review the latest controversial issues involved in the algorithms for the diagnosis and therapy of the condition. Discussion: the main controversial issues found included the following: when to start prophylactic antibiotic (ATB) therapy following diagnosis; imaging tests requested for diagnosis, and type of therapy prescribed. Conclusions: The review of literature leads us to conclude that a correct diagnosis requires the routine use of CT and MRI; if doubts persist, cistern MRI, endoscopy, or cistern CT are indicated. With regards the therapeutic algorithm, we conclude that therapy should be conservative, applying medical therapy for two to four weeks; surgery will be prescribed if the fistula persists after that. Antibiotic therapy is an option and not a recommendation.

Medición del espesor miointimal carotídeo como predictor de riesgo de accidente isquémico transitorio / Carotid Intima - Media Thickness measurement as a risk predictor of transient ischemic attack Objectives

Objetivos. Determinar si el riesgo de accidente isquémico transitorio (AIT) es mayor en pacientes con valores anormales de espesor miointimal carotídeo (EMIC). Materiales y Métodos. Evaluación de 168 pacientes con y sin AIT estudiados con ecografías de vasos de cuello, midiendo EMIC. Diseño de casos y controles apareados por distintas variables. Análisis estadístico: variables continuas (media ± DS), comparadas mediante prueba "t de Student" para muestras relacionadas. Variables categóricas (porcentajes) comparadas mediante pruebas de McNemar. Para evaluar EMIC como predictor de AIT, se ajustaron dos modelos de regresión logística condicional, considerando EMIC como variable continua y como variable binaria EMIC normal (<1 mm) vs. patológico (>1 mm). Se construyó una curva ROC para evaluar la capacidad discriminativa de EMIC, calculando la sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte. Resultados. Valor de EMIC: casos 1,03 ± 0,31 mm (IC 95%: 0,97-1,10); controles 0,77 ± 0,27mm (IC 95%: 0,710,83); p<0,001. El riesgo de AIT fue casi 9 veces mayor en pacientes con EMIC patológico (OR=8,8; p<0,001). Con un 95% de confianza pudo afirmarse que por cada 0,05 mm de incremento en el EMIC, el riesgo de AIT aumentó entre 16 y 44%. Área bajo la curva ROC: 0,75 (IC 95%: 0,67-0,82). Conclusiones. Los valores anormales de EMIC están significativamente asociados a una mayor probabilidad de presentar AIT. En nuestra experiencia, el estudio de las paredes carotídeas con ecografía permitiría predecir enfermedad preclínica cerebrovascular.

To determine if the risk of transient ischemic attack (TIA) is higher in patients with abnormal values of carotid intima-media thickness (CIMT). Materials and Methods. We evaluated 168 patients with and without TIA by ultrasound of the neck vessels, measuring CIMT. Case and controls were matched according to different variables. Statistical analysis: continuous variables (mean ± SD) were compared using the Student's t test for related samples. Categorical variables (percentages) were compared using the McNemar tests. In order to assess CIMT as a predictor of TIA, two models of conditional logistic regression were adjusted, considering CIMT both as a continuous variable and as a binary variable: normal CIMT (<1 mm) vs. pathologic (>1 mm). A ROC curve was performed to determine the discriminative capacity of CIMT, estimating the sensitivity and specificity for different cutoff values. Results. CIMT value: cases 1.03±0.31 mm (95% CI: 0.971.10); controls 0.77±0.27 mm (95% CI: 0.71-0.83); p<0.001. The risk of TIA was about 9 fold higher in patients with abnormal CIMT (OR=8.8; p<0.001). With 95 % confidence interval we were able to affirm that for each 0.05 mm increase in CIMT, the risk of TIA increased between 16 and 44%. Area under ROC curve: 0.75 (95% CI: 0.67-0.82). Conclusions. Abnormal values of CIMT are significantly associated with a higher probability of suffering a TIA. According to our experience, the carotid wall US examination would allow to predict cerebrovascular preclinical disease.

Pérdida transitoria de la visión / Transient vision loss

La pérdida transitoria de la visión monocular (PTVM), es un síntoma alarmante relacionado frecuentemente con alteraciones vasculares retinales y puede tener consecuencias importantes desde el punto de vista ocular y vital. Es por ello, que se requiere de un manejo precoz y adecuado. El presente artículo tiene por objeto revisar las principales causas, su presentación, diagnóstico y manejo, como enfermedades oclusivas vasculares y alteraciones el nervio óptico entre otras

Transient monocular vision loss (TMVL) is an alarming symptom often in relation with retinal vascular anomalies that may have severe consequences for vision and life, so it should be evaluated urgently and a prompt approach is needed. This article will review the main causes, its presentation, diagnosis and management such as vascular occlusive diseases and optic nerve abnormalities among others