Caso clínico: Paciente doble heterocigoto para Hemoglobina New York (HB Kaohsiung) y Alfa Talasemia (­α3.7/αα) / Double heterozygous patient for New York Hemoglobin (HB Kaohsiung) and Alpha Thalassemia (­α3.7/αα)

Resumen Se reporta el caso de una paciente adulta, asintomática, sin historial familiar de anemia o enfermedades crónicas, atendida en el Laboratorio Clínico del Área de Salud de Aserrí que acude a control salud por seguimiento a tratamiento de anemia. Se revisa el histórico del expediente médico del propositus, donde se evidencia que el VCM por debajo del límite de referencia normal, hace incurrir al médico tratante en el error de asociar microcitosis con anemia ferropriva. Sin embargo, el Laboratorio Clínico de Aserrí cuenta con un algoritmo de donde se deriva que los índices y la morfología obtenidos en este hemograma son sugestivos de Talasemia, por lo que se envía la muestra al Laboratorio de Estudios Especializados e Investigación del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera para realizar una electroforesis de hemoglobina. En este análisis se detecta una variante de hemoglobina. A nuestro buen saber, no se ha descrito anteriomente un caso de doble heterocigota como el aquí mencionado, por lo que se reporta el primer caso en Costa Rica de un doble heterocigota hemoglobina New York/-3.7 Alfa Talasemia.

Abstract An asymptomatic adult female, with no previous family history of anemia or chronic diseases, goes to consultation at Aserrí ´s Clínic for anemia follow up. A history review of the medical record shows that MCV is below the lower reference range. This MCV value induces the physician to treat the patient for iron deficiency anemia. Using the algorithm of the Clinical Laboratory in Aserrí, such erythrocytic indices are suggestive of Thalassemia. For these reason a blood sample is sent for hemoglobin electrophoresis and molecular analysis at the specialized hematology laboratory at the National Children´s Hospital. A variant hemoglobin is detected. To our knowledge, this is the first case of compound heterozygous for Hemoglobin New York/-3.7 Alfa Thalassemia in Costa Rica.

Bases moleculares de alfa-talasemia en la Argentina

La α-talasemia, es uno de los desórdenes hereditarios más frecuentes mundialmente. Al presente, el diagnóstico molecular es la única herramienta que permite el diagnóstico certero. El propósito de este trabajo fue caracterizar las bases moleculares de estos síndromes en nuestro medio, y establecer relaciones genotipo-fenotipo. Mediante la complementación de distintas técnicas de biología molecular e hibridación fluorescente in situ (FISH), se logró poner en evidencia la presencia de mutaciones α-talasémicas en 145 de 184 (78.8%) pacientes estudiados con perfil hematológico compatible con α-talasemia. Dentro de este grupo, las deleciones correspondieron al defecto genético más frecuente, prevaleciendo la mutación -α3.7 en genotipos heterocigotas y homocigotas. Asimismo, en pacientes con fenotipo α0 las deleciones prevalentes fueron -MED y -CAL/CAMP. Este estudio permitió también describir una deleción de la región sub-telomérica en un paciente con α-talasemia y retraso mental. En el 7.6% de los pacientes caracterizados clínicamente como posibles α-talasémicos (microcitosis con valores de Hb A2 inferiores al 3.5%), se hallaron mutaciones β-talasémicas en estado heterocigota. Se lograron establecer perfiles hematológicos asociados a los genotipos α+ y α0 para pacientes adultos y niños. Esperamos que este trabajo pueda servir como guía para reconocer posibles portadores α-talasémicos. También permite destacar el trabajo en conjunto de médicos hematólogos, el laboratorio (bioquímico y de biología molecular) y de los médicos genetistas, con el fin de proporcionar adecuado consejo genético.

The α-thalassemia is one of the most common hereditary disorders worldwide. Currently, molecular diagnostics is the only available tool to achieve an accurate diagnosis. The purpose of this study was to characterize the molecular bases of these syndromes in our environment and to establish genotype-phenotype associations. Through a combination of different molecular techniques and fluorescent in situ hybridization (FISH),we were able to find α-thalassemic mutations in 145 of the 184 patients (78.8%) studied with hematological parameters compatible with α-thalassemia. Deletions of the a-globin genes resulted the major molecular cause of the disease, and the most frequent mutation was -α3.7, found in homozygous and heterozygous genotypes. In patients with α0 phenotypes, other prevalent mutations were -MED and -CAL/CAMP. The description of a sub-telomeric deletion in a patient with α-thalassemia and mental retardation was also achieved. β-thalassemic mutations in heterozygous state were found in 7.6% of the patients, who presented α-thalassemic clinical features (microcytosis and Hb A2 levels below 3.5%). Hematologic profiles for the α+ and α0 genotypes were established for adult and pediatric patients. Hopefully, this work will provide guidelines for the detection of possible α-thalassemic carriers. It also highlights the collaborative work of hematologists, the biochemical and molecular biology laboratory and genetists, in order to provide appropriate genetic counseling.

Homozygous sickle cell disease in Uganda and Jamaica a comparison of Bantu and Benin haplotypes / La anemia de células falciformes homocigóticas en Uganda y Jamaica comparación de haplotipos Bantú y Benin

OBJECTIVE: To compare the haematological and clinical features of homozygous sickle cell (SS) disease in Bantu and Benin haplotypes in a cross-sectional study of 115 Ugandan patients attending the Sickle Cell Clinic at Mulago Hospital, Kampala, Uganda, with 311 patients in the Jamaican Cohort Study. METHODS: This involved comparison of clinical features and haematology with special reference to genetic determinants of severity including fetal haemoglobin levels, beta-globin haplotype and alpha thalassaemia status. RESULTS: The Bantu haplotype accounted for 94% of HbS chromosomes in Ugandan patients and the Benin haplotype for 76% of HbS chromosomes in Jamaica. Ugandan patients were marginally more likely to have alpha thalassaemia, had similar total haemoglobin and fetal haemoglobin levels but had higher reticulocyte counts and total bilirubin levels consistent with greater haemolysis. Ugandan patients had less leg ulceration and priapism, but the mode of clinical presentation, prevalence of dactylitis, features of bone pain and degree of delay in sexual development, assessed by menarche, were similar in the groups. In Ugandan patients, a history of anaemic episodes was common but these were poorly documented. CONCLUSION: The haematological and clinical features of the Bantu haplotype in Uganda were broadly similar to the Benin haplotype in Jamaica except for less leg ulceration and priapism and possibly greater haemolysis among Ugandan subjects. Anaemic episodes in Uganda were treated empirically by transfusion often without a clear diagnosis; better documentation including reticulocyte counts and observations on spleen size is necessary to evolve appropriate models of care.

OBJETIVO: Comparar los rasgos clínicos de la anemia de células falciformes homocigóticas (SS) en los haplotipos Bantú y Benin en un estudio transversal de 115 pacientes ugandeses que asisten a la Clínica de la anemia de células falciformes en el Hospital de Mulago, Kampala, Uganda, con 311 pacientes en un estudio de cohorte jamaicano. MÉTODOS: El estudio conllevó la comparación de los rasgos clínicos y hematológicos con referencia especial a los determinantes genéticos de la severidad, incluyendo los niveles de la hemoglobina fetal, haplotipos del gen de la globina beta, y el estado de la alfa talasemia. RESULTADOS: El haplotipo Bantú dio cuenta del 94% de los cromosomas HbS en los pacientes ugandeses, en tanto que los haplotipos Benin dieron cuenta del 76% de los cromosomas de HbS en Jamaica. Los pacientes de Uganda presentaron una probabilidad marginalmente mayor de alfa talasemia, tenían niveles similares de hemoglobina total y hemoglobina fetal, pero en cambio presentaban conteos más altos de reticulocitos así como niveles mayores de bilirrubina total, en correspondencia con una mayor hemólisis. Los pacientes ugandeses presentaban menor ulceración de las piernas y priapismo, pero el modo de presentación clínica, la prevalencia de dactilitis, los rasgos de dolor óseo, y el grado de retraso en el desarrollo sexual, evaluado por la menarquia, fueron similares en todos los grupos. Los pacientes de Uganda se caracterizaron comúnmente por una historia de episodios de anemia, pobremente documentados. CONCLUSIÓN: Los rasgos clínicos y hematológicos del haplotipo Bantú en Uganda fueron considerablemente similares al haplotipo Benin en Jamaica, salvo por una menor presencia de ulceración de las piernas y priapismo, así como posiblemente mayor hemólisis entre los sujetos de Uganda. Los episodios de anemia en Uganda fueron tratados empíricamente mediante transfusión, a menudo sin un diagnóstico claro. Se necesita una mejor documentación - incluyendo conteos de reticulocitos - así como observaciones del tamaño del bazo, a fin de desarrollar modelos de cuidado apropiados.

Enfermedad por hemoglobina H: primer caso de la variante de hemoglobina H tipo, menos alfa elevado a potencia 3.7 / SEA, en Costa Rica / Hemoglobin H disease: first case of hemoglobin H variant type (-a 3.7 / SEA) in Costa Rica

La enfermedad por Hemoglobina H es la forma más común de talasemia intermedia y posee muchas características que requieren cuidadosa consideración en su manejo clínico. En lamayoría de los casos, la enfermedad por Hemoglobina H resulta de un estado doble heterocigoto producido por unadeleción tipo α0 que remueve ambos genes de α-globina en uno de los cromosoma 16 y de una deleción tipo α+ en uno de los genes de α-globina en el otro cromosoma 16, resultando enuna condición tipo (--/-α). El exceso de cadenas β de globina precipita y forma una hemoglobina anormal característica; la hemoglobina H (Hb H), un tetrámero de β globina (β4). Lospacientes con hemoglobina H que se encuentran en estado compensado pueden tener niveles de hemoglobina entre 9 y 10 g/dL, sin embargo durante las crisis hemolíticas, que se desarrollan durante o después de infecciones agudas con fiebres altas, la hemoglobina puede llegar a disminuirsignificativamente y los pacientes pueden desarrollar shock y fallo renal. Aún cuando la esplenectomía eleva la hemoglobina significativamente, no se recomienda porque la mayoría delos pacientes tienen un nivel aceptable de hemoglobina mientras se encuentren compensados. Se presenta el primercaso descrito en Costa Rica de enfermedad por hemoglobina H variante del sudeste asiático (-α3.7/ --SEA).

Hemoglobin H (Hb H) disease is the most common form of thalassemia intermedia and has many features that require careful consideration in its management. In the majority of cases, the disease results from double heterozygosity for α0- thalassemia due to deletions that remove both linked α-globin genes on one chromosome 16, and deletional α+ from single α-globin gene deletions on the other chromosome 16 resulting in a (--/-α) condition. The excess β globin chainprecipitates and forms a characteristic abnormal hemoglobin: hemoglobin H a β globin tetramer (β4). In a steady state,patients with Hb H disease have hemoglobin levels around 9 to 10 g/dL however, during a hemolytic crisis, which frequently occur in or after acute infections causing high fever, the hemoglobin may drop significantly and the patients can develop shock or renal shutdown. Even though splenectomy leads to significant elevation of hemoglobin levels, it is not recommended because the majority of patients do well with said steady-state hemoglobin levels. We present here the first case of hemoglobin H (-α3.7/ --SEA) southeast Asia variant described in Costa Rica.

Alfa talasemia e hidrops fetal no inmune a propósito de un caso diagnosticado en la Unidad de Ultrasonografía del Hospital Clínico San Borja Arriarán / Non-immune hydrops fetalis and alfa thalassemia

We report the unique case of a patient of asiatic origin (chinese), who was evaluated, followed and treated at the Sonography Unit of the Maternity Ward, Clinical Hospital San Borja Arriarán (HCSBA), with the collaboration of the Fetal Medicine Unit, Clinical Hospital of the University of Chile. The patient presented a 30 weeks gestation, which at the moment of evaluation showed a fetus with noninmune Hydrops (mother RH(+), Du (-)). Perinatal evaluation discarded cardiopathy, aneuploidiesmarkers and other malformations accounting for this condition. Fetal ultrasonographic evaluation showed severe cardiac insufficiency, middle cerebral artery Doppler (MCA) suggestive of severe anemia and severe oligoamnios with normal kidneys. Dueto these fi ndings and to the asiatic origin of the patient, the ethiological possibilities of viral infection, B19 parvovirus or anemia of genetic origin such as alfa thalassemia were suggested. Cordocentesis shows hematocrite of 39 percent, discordant with the value estimated by MCA Doppler, which reduced the possibility of a viral origin. We sent a fetal blood sample for Hb electrophoresis. Given the critical hemodynamic conditions and having completed the profilaxis of the hyaline membrane, gestation is interrupted by cesarean section, getting a male NB weighing 2.400 gr, in poor condition, who dies at 10 hours from birth. Electrophoresis reported postcesarean section confirms the diagnosis.

Se reporta el caso inédito, de una paciente de origen asiático (China), evaluada, seguida y tratada en la Unidad de Ultrasonografía de la Maternidad del Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA), con la colaboración de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. La paciente cursaba un embarazo de 30 semanas al momento de ser evaluada en nuestra unidad donde se diagnosticó una gestación única con un feto que presentaba un hidrops no inmune (madre Rh(+), Du (-)). La evaluación perinatal descartó cardiopatía, marcadores de aneuploidía y otras malformaciones que explicaran dicha condición. La evaluación ultrasonográfica fetal mostraba insuficiencia cardiaca severa, Doppler de arteria cerebral media (ACM) sugerente de anemia severa, oligoamnios severo con riñones normales. Debido a estos hallazgos y al origen asiático de la paciente se plantea la posibilidad etiológica de una anemia por infección viral, (parvovirus B19), o una anemia de origen genético, como la alfa talasemia. La cordocentesis muestra un hematocrito de 39 por ciento, discordante con el valor estimado por Doppler de ACM, lo que alejaba la posibilidad de un origen viral y se envía muestra de sangre fetal para electroforesis de hemoglobina(Hb) fetales. Dada las condiciones hemodinámicas críticas y haber completado profilaxis de membrana hialina se interrumpe el embarazo mediante una cesárea obteniéndose un RN de sexo masculino de 2.400 g, hidrópico, en malas condiciones que fallece a las 10 horas de vida. La electroforesis de proteína de sangre fetal, informada post cesárea, confirma el diagnóstico de alfa talasemia.