Worked example como método de ensino da ausculta cardíaca pediátrica para estudantes de Medicina / Worked example as a method for teaching pediatric cardiac auscultation to Medical students

Resumo: Introdução: A performance e a acurácia da ausculta cardíaca de médicos recém-formados estão aquém do esperado, o que resulta em excesso de encaminhamentos para o cardiologista, solicitação de exames desnecessários e atraso diagnóstico. O desenvolvimento de metodologias de ensino eficazes é necessário para melhorar a ausculta cardíaca e a capacidade diagnóstica dos médicos recém-graduados. Objetivo: Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia do uso da metodologia do worked example, comparada ao ensino tradicional de aulas expositivas da semiologia do aparelho cardiovascular. Método: Participaram do estudo 56 alunos do quarto ano da Universidade Federal de Minas Gerais. Trata-se de um estudo experimental que comparou a eficácia do modelo de ensino baseado na metodologia do worked example com a metodologia tradicional de aula expositiva sobre ausculta cardíaca pediátrica. Os alunos foram randomizados em grupo experimental e grupo de controle, e avaliados em fases distintas - pré-teste, pós-teste imediato e pós-teste tardio. Resultado: A partir da Análise de Variância de Medidas Repetidas, houve efeito significativo em ambos os métodos de treinamento quando se considerou a fase do estudo (p < 0,001). Os dois grupos obtiveram desempenhos semelhantes independentemente do método de treinamento (p = 0,863). Conclusão: A metodologia ativa conhecida como worked example pode ser tão eficaz quanto uma metodologia tradicional no ensino e aprendizagem da ausculta cardíaca pediátrica.

Abstract: Introduction: The cardiac auscultation performance of newly graduated physicians is below expectations, which results in excessive referrals to cardiologists, requests for unnecessary tests and delays in diagnosis. The development of effective teaching methodologies is necessary to improve cardiac auscultation and the diagnostic capacity of newly graduated physicians. Methods: 56 students from the 4th year of Federal University of Minas Gerais, Brazil, participated in an experimental study to compare the effectiveness of the pedagogical model based on the worked example methodology when compared to the traditional methodology of lectures on pediatric cardiac auscultation. The students were randomized into an experimental group and a control group and evaluated in different phases - pre-test, immediate post-test and later post-test. Results: From the Analysis of Variance of Repeated Measures, there was a significant effect observed in both training methods when considering the study phase (p < 0.001). Both groups obtained similar performances regardless of the training method (p = 0.863). Conclusion: This study suggests that an active methodology can be as effective as a traditional methodology in teaching and learning Pediatric Cardiac Auscultation.

Análise da concordância da ausculta epigástrica e mensuração do pH na confirmação do posicionamento de sonda nasoenteral / Analysis of epigastric auscultation agreement and pH measurement in the confirmation of nasoenteral tube placement

Justificativa: A sonda nasoenteral é a principal via de escolha para administração de nutrição enteral, líquidos e medicamentos diretamente no trato gastrointestinal. A inserção da sonda naosoenteral às cegas, à beira leito, é um procedimento comum nas instituições de saúde. A confirmação do seu correto posicionamento pode evitar eventos adversos graves, principalmente, os respiratórios. Embora o exame de raios X seja o método de primeira linha para confirmar o posicionamento das sondas nasoenterais, existem restrições quanto ao seu uso. Dentre os métodos clínicos não radiológicos, a ausculta epigástrica é a mais utilizada. Contudo, evidências científicas disponíveis a contraindicam. A mensuração do pH do aspirado gástrico é o método não radiográfico mais recomendado na literatura internacional por apresentar alta sensibilidade, apesar das suas limitações. A partir do exposto, observou-se, no hospital participante deste estudo, práticas não baseadas nas melhores evidências científicas para confirmar o posicionamento de sondas nasoenterais recém inseridas às cegas, à beira leito. A ausculta epigástrica é o método mais utilizado na instituição, seguida pelo exame de raios X. Objetivo: avaliar a concordância entre os métodos clínicos (ausculta epigástrica e mensuração do pH) na confirmação do posicionamento de sonda nasoenteral. Método: estudo transversal realizado em um hospital privado de médio porte do interior do estado de São Paulo. Participaram 49 pacientes que foram submetidos a 90 procedimentos de inserção e confirmação do posicionamento da sonda. Os métodos clínicos foram realizados na seguinte ordem: ausculta epigástrica e mensuração do pH. Em seguida, todos os pacientes foram submetidos ao exame de raios X. Os dados foram coletados por meio de dispositivo móvel e foram inseridos na plataforma on-line Survey Monkey®. Variáveis demográficas, clínicas e terapêuticas foram obtidas do prontuário médico. Foram avaliados parâmetros de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. A concordância, entre os métodos clínicos e o resultado do exame de raios X, foi analisada por meio da estatística AC1, desenvolvida por Gwet. Resultados: A maioria dos pacientes foi do sexo feminino (67,3%), idosa (95,9%), com média de 82 anos de idade, branca (93,8%), aposentada (95,9%) e procedente do estado de São Paulo. O diagnóstico mais frequente, segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), foi a colocação de sonda gástrica ou duodenal, e a indicação principal foi a disfagia, seguida de inapetência. Todas as sondas inseridas eram de fino calibre, medidas para serem posicionadas no intestino. A ausculta epigástrica foi o método que apresentou maior sensibilidade (100,0%), porém menor especificidade (2,0%). A ausculta sugeriu que a sonda estava no estômago, quando de fato estava posicionada no intestino, em 51,1%. Ainda, em 2,2%, a ausculta foi positiva para posição gástrica. Contudo, a extremidade distal estava posicionada na junção esofagogástrica. A mensuração do pH apresentou sensibilidade menor (63,0%) que a ausculta, porém, maior especificidade (58%). Entretanto o valor é considerado regular. Ademais, o valor preditivo positivo da mensuração do pH foi de 55% e o negativo, de 66%. Não houve concordância entre a ausculta epigástrica e o exame de raios X (AC1 = 0,109; p = 0,372) e entre o método de mensuração do pH e o exame de raios X (AC1 = 0,206; p = 0,066). Conclusão: Os métodos clínicos avaliados, neste estudo, apresentaram limitações importantes que podem expor os pacientes a riscos. A ausculta epigástrica deve ser abolida da prática clínica e o exame de raios X permanece o método de primeira linha na confirmação do posicionamento de sondas nasoenterais recém inseridas às cegas, à beira leito. Implicações para a prática: Espera-se que os resultados deste estudo possam ser utilizados pelas lideranças do hospital e incorporados ao protocolo institucional para reduzir os riscos relacionados ao mau posicionamento de sondas nasoenterais.

Justification: The nasoenteral tube is the main passage of choice to nutrition management of enteral nutrition, liquids and medication straight to gastrointestinal tract. The blindly insertion of nasoenteral tube at the bedside is an ordinary procedure in health institutions. The confirmation of its correct positioning may prevent adverse events especially respiratory ones. Although the X-ray examination is the first-line method to confirm the placement of nasoenteral tubes, there are restrictions on their use. Among the non-radiological clinical methods, epigastric auscultation is the most used. However, available scientific evidences contraindicate it. The measurement of the gastric aspirated is the non-radiographic method most recommended in the international literature because of its high sensitivity, despite its limitations. From the above, it was observed in the hospital participating in this study, practices non based in the best scientific evidences to confirm the positioning of nasoenteral tubes recently inserted blindly at the bedside. The epigastric auscultation is the most used method in the institution, followed by the X-ray examination. Objective: to evaluate the agreement between the clinical methods (epigastric auscultation and pH measurement) in the confirmation of the nasoenteral tube placement. Method: cross-sectional study carried out in a medium-sized private hospital in the interior of the state of São Paulo. Forty-nine patients who were submitted to ninety insertion procedures and confirmation of tube placement. The clinical methods were performed in the following order: epigastric auscultation and pH measurement. Next, all the patients were submitted to X-ray examination. The data were collected through a mobile device and were inserted in the on-line platform Survey Monkey ®. Demografic, clinical and therapeutic variables were obtained from medical records. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values parameters were evaluated. The agreement of clinical methods and the result of the X-ray examination was analyzed through the AC1 statistics developed by Gwet. Results: most of the patients were female (67.3%), elderly (95.5%), with an average of 82 years old, white (93.8%), retired (95.9%) and from the State of São Paulo. The most frequent diagnosis, according to International Classification of Diseases (ICD10), was the gastric or duodenal tube placement, and the main indication was dysphagia, followed by inappetence. All the tubes inserted were fine caliber, measured to be placed in the intestine. The epigastric auscultation was the method with highest sensitivity (100.0%), but the lowest specificity (2.0%). The auscultation suggested the tube was in the stomach, when in fact was placed in the intestine, at 51.1%. Still, at 2.2% auscultation was positive for gastric position. However, the distal was placed at the esophagogastric junction. The pH measurement was less sensitive (63.0%) than auscultation, but more specific (58%). However, the value is considered regular. Moreover, the positive predictive value of the pH measurement was 55% and the negative, 66%. There was no agreement between epigastric auscultation and X-ray examination (AC1 = 0,109; p = 0,372) and between the pH measurement method and X-ray examination (AC1 = 0,206; p = 0,066). Conclusion: The clinical methods evaluated in this study presented important limitations that can expose patients to risks. The epigastric auscultation should be abolished from clinical practice and X-ray examination remains the first-line method in confirmation of tube placement of newly-inserted nasoenteral tubes blindly at the bedside. Implication for practice: It is hoped that the results of this study can be used by hospital leadership and incorporated to institutional protocol to reduce the risks related to the wrong position of nasoenteral tubes.

A expertise clássica da ausculta cardíaca para o diagnóstico do prolapso da valva mitral / The expertise of the classic cardiac auscultation for the diagnosis of mitral valve prolapses

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O prolapso da valva mitral possui inúmeras etiologias, é a valvopatia mais frequentee é a causa isolada de insuficiência mitral mais comum. Possui uma clínica muito diversificada e ultimamente tem-se buscado critérios diagnósticos mais rígidos para padronizar a sua identificação.Este estudo teve como objetivo oferecer as bases da ausculta cardíaca, determinar sua importância e aprofundar nos critérios diagnósticos, na clínica e prognóstico do prolapso da valva mitral. CONTEÚDO: A invenção do estetoscópio por René Hyacinthe Laënec em 1816 mudou o cenário da medicina. Para uma boa prática médica é necessário se ter um bom conhecimento das bases da ausculta cardíaca, que se baseia na utilização correta do estetoscópio, sistematização do exame físico cardíaco e na correta caracterização dos sons auscultados. São frequentes as novas tecnologias que auxiliam no diagnóstico das valvopatias, porém os exames complementares possuem suas limitações. A ausculta cardíaca está perdendo espaço diante dos novos equipamentos,encarecendo a prática médica. CONCLUSÃO: Mesmo com as novas tecnologias, além da correta utilização dos exames complementares, é de extrema importância a realização da anamnese e exame físico para o diagnóstico do prolapso da valva mitral, se fazendo necessário o uso dos critérios diagnósticos vigentes.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The mitral valve prolapsed have numerous etiologies and it is the most common valvular disease and the most common isolated cause of mitral insufficiency. Besides having a very diverse clinical, more stringent diagnostic criteria have been sought in order to reduce overdiagnosis that they had prior to these criteria. This aims to give the basics of cardiac auscultation, and deepen their importance in diagnostic criteria, the clinical course and prognosis of mitral valve prolapse. CONTENTS: The invention of the stethoscope by René Laënec Hyacinthe in 1816 changed completely the medicine scenario. For a good medical practice it is necessary to have a good knowledge of the bases of cardiac auscultation, which is focused on the correct use of the stethoscope, systematic physical examination and on the correct characterization of auscultation of heart sounds. Increasingly there are technologies that help the physicianin the diagnosis of valvular heart disease, and even studies showing that all these tests have their limitations, the cardiac auscultation has been put aside in exchange for these new technologies, making the medical practice more and more expensive. CONCLUSION: Even with new technologies, besides the correct use of supplementary tests, it is extremely important the anamnesis and physical examination for the diagnosis of mitral valve prolapse, if necessary making use of current diagnostic criteria.