Factores asociados al bloqueo de rama derecha en adultos mayores / Factors associated with right bundle branch block in older adults

RESUMEN Introducción: Existe poca literatura sobre la asociación entre el bloqueo de rama derecha y factores de riesgo como la hipertensión y la diabetes en pacientes de Latinoamérica y Perú. Objetivo: Determinar los factores asociados al bloqueo de rama derecha en adultos mayores. Métodos: Estudio transversal que incluyó 376 pacientes adultos mayores atendidos en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque-Perú. La variable dependiente fue la presencia de bloqueo de rama derecha y las variables independientes fueron edad, sexo, antecedente de hipertensión arterial y diabetes. Se estimaron razones de prevalencia e intervalos de confianza al 95 %. Resultados: De 376 pacientes, la mayoría eran varones (55,9 %), la edad media fue de 75,6 años, el 11,4 % tuvo antecedente de hipertensión y el 9 % era diabético. El 41 % tuvo diagnóstico de bloqueo de rama derecha. En la regresión múltiple; el sexo femenino (RP=1,53, IC 95 %: 1,21 - 1,95), antecedente de hipertensión (RP=1,55; IC 95 %: 1,21 - 2,00) y diabetes mellitus (RP=1,49, IC 95 %: 1,12 - 2,00) se asociaron de forma positiva a presentar bloqueo de rama derecha. El modelo anidado seleccionó las variables: sexo femenino (RP=1,54, IC 95 %: 1,21 - 1,96) y antecedente de hipertensión arterial (RP=1,61, IC 95 %: 1,25 - 2,08). Conclusión: El sexo femenino, antecedente de hipertensión arterial y de diabetes mellitus se asocian positivamente a presentar bloqueo de rama derecha.

ABSTRACT Introduction: There is little literature on the association between right bundle branch block and risk factors such as hypertension and diabetes in patients in Latin America and Peru. Objective: To determine the factors associated with right bundle branch block in older adults. Methods: Analytical cross-sectional study completed by 376 elderly patients treated at Almanzor Aguinaga Asenjo Hospital, Lambayeque-Peru. The dependent variable was the presence of right bundle branch block, and the independent variables were age, sex, history of hypertension, and diabetes. Prevalence ratios and 95 % confidence intervals were estimated. Results: Of 376 patients, the majority were male (55,9 %), the mean age was 75,6 years, 11,4 % had a history of hypertension and 9 % were diabetic; 41 % had a diagnosis of right bundle branch block. In simple regression, the frequency of right bundle branch block was 56 % (PR= 1,56; 95 % CI: 1,22-1,99), 65 % (PR=1,65; 95 % CI: 1,26 - 2,15) and 59 % (PR= 1,59; CI 95 %: 1,18 - 2,14) higher in women, hypertensive and diabetics; respectively. In the multiple regression; female sex (PR= 1,53; 95 % CI: 1,21 - 1,95), history of hypertension (PR= 1,55; 95 % CI: 1,21 - 2,00) and diabetes mellitus (PR= 1,49; 95 % CI: 1,12 - 2,00) were positively associated with right bundle branch block. The nested model selected the variables: female sex (PR= 1,54; 95 % CI: 1,21 - 1,96) and history of arterial hypertension (PR= 1,61; 95 % CI: 1,25 - 2,08). Conclusion: Female sex, history of arterial hypertension and diabetes mellitus were positively associated with presenting right bundle branch block in older adults.

Manejo de la insuficiencia cardiaca con estimulación hisiana en bloqueo de rama derecha: reporte de caso / Management of heart failure with His bundle pacing in right bundle branch block: case report

Resumen La terapia de resincronización cardiaca mediante estimulación hisiana ha demostrado ser efectiva en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His e insuficiencia cardiaca. Paciente masculino, con 47 años de edad, con insuficiencia cardiaca, fracción de expulsión del 17% y miocardio dilatada idiopática, electrocardiograma en ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular de 1.er grado, intervalo PR 400 ms, bloqueo completo de rama derecha del haz de His, bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His, duración del QRS 200 ms. Se decidió realizar estimulación selectiva del haz de His. La resincronización cardiaca biventricular convencional en pacientes con presencia de bloqueo completo de la rama derecha del haz de His no está indicada debido a la pobre respuesta al tratamiento. La estimulación hisiana permite reclutar la rama bloqueada y reestablecer la conducción a través de ella, de tal forma que, en ausencia de necrosis, se logre sincronía biventricular. En el caso presentado el reclutamiento de la rama derecha mediante estimulación hisiana se reflejó en el restablecimiento de la sincronía biventricular, medida por rastreo de marcas (speckle tracking) e incremento significativo de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo del 17 al 36.6%, con un incremento absoluto del 19.6%.

Abstract Cardiac resynchronization therapy has proven to be an effective therapy in patients with left bundle branch block and heart failure. Male, 47 years old, heart failure with a left ventricle ejection fraction of 17%, idiopathic heart failure. ECG with sinus rhythm, 1st degree AV block, PR 400 ms, complete right bundle branch block, anterior hemi-fascicle of the left bundle of His, and QRS duration 200 ms. We decided to perform a selective His bundle pacing. In patients with right bundle branch block the biventricular cardiac resynchronization is not indicated due to low treatment response. His bundle pacing allows recruiting the blocked branch and restoring conduction throughout it, therefore, in the absence of necrosis the biventricular synchrony is achieved. We presented a case of His bundle pacing with recruitment of the right bundle branch, which reestablish biventricular synchrony measured by speckle tracking, and with a significant increase of the left ventricle ejection fraction from 17 to 36.6%, with an absolute increase of 19.6%.

Terapia de resincronización cardíaca en la enfermedad de Chagas / Terapia de ressincronização cardíaca na doença de Chagas / Cardiac resynchronization therapy in Chagas' disease

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora los síntomas, reduce la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada asociada a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, bloqueo de rama izquierda y disincronía mecánica, refractaria al tratamiento farmacológico óptimo. Los efectos beneficiosos de la TRC han sido demostrados de manera consistente en grandes ensayos clínicos en pacientes que cumplen los criterios de selección recomendados por las guías actuales. Una población, que no ha sido ampliamente representada en los ensayos, son los pacientes con enfermedad de Chagas, donde el trastorno de la conducción más frecuente es el bloqueo de rama derecha (BRD), aunque debemos considerar otros trastornos intraventriculares asociados al BRD, en cuyo caso se describen beneficios con la TRC.

Cardiac resynchronization therapy (CRT) improves symptoms, reduces morbidity and mortality in patients with advanced heart failure associated with left ventricular systolic dysfunction, left bundle branch block and mechanical dyssynchrony, refractory to optimal pharmacological treatment. The beneficial effects of CRT have been consistently demonstrated in large clinical trials in patients meeting the selection criteria recommended by current guidelines. A population that has not been widely represented in the trials are patients with Chagas' disease, where the most common conduction disorder is right bundle branch block (BRD), although other intraventricular disorders associated with BRD are consistent with benefits of CRT.

A terapia de ressincronização (TRC) melhora os sintomas, reduz a morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada associada com disfunção ventricular esquerda sistólica, bloqueio de ramo esquerdo e dissincronismo mecânica, refratário ao tratamento farmacológico ideal. Os efeitos benéficos do TRC foram demonstrados de forma consistente em grandes ensaios clínicos em doentes que satisfazem os critérios de seleção recomendado pelas diretrizes atuais. Uma população que não tem sido amplamente representada nos ensaios são os pacientes com doença de Chagas, onde a distúrbio de condução mais comum é bloqueio de ramo direito (BRD), embora devessem considerar outros distúrbios intraventriculares associados ao BRD como potenciais candidatos para os benefícios descritos com TRC.

Trastornos de conducción ventricular y miocardio inactivable / Ventricular conduction disorder in presence of dead myocardium

Un bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de grado avanzado, i.e. con fenómeno de "salto de onda" extenso, hace que la activación septal anormal de origen a fuerzas electromotrices de mayor duración y magnitud respecto a las normales. Por eso se establece una preponderancia eléctrica septal respecto a las paredes libres ventriculares. La coexistencia de una zona de miocardio inactivable antero-septal con un BRIHH de grado avanzado hace que el "salto de onda" comience en porciones postero-septales inferiores. Por ende, los electrodos izquierdos externos ven alejarse los primeros frentes de la activación ventricular y registran ondas Q. La presencia de miocardio inactivable en la pared libre ventricular izquierda permite al electrodo externo correspondiente registrar la morfología del complejo intraventricular homolateral: R¯S. Un BRIHH de grado intermedio da origen a un "salto de onda" limitado de derecha a izquierda. Cuando dicho bloqueo se asocia a la presencia de miocardio inactivable septal, se reducen las manifestaciones del bloqueo izquierdo pero están presentes las de la necrosis: pérdida de la manifestación del primer vector septal derecho y registro de ondas Q en las derivaciones izquierdas. A causa de un bloqueo de rama derecha (BRDHH) de grado avanzado, con "salto de onda" extenso, también se originan fuerzas electromotrices septales predomi nantes. La coexistencia de una zona de miocardio inactivable anteroseptal con un BRDHH de grado avanzado hace que el "salto de onda" de izquierda a derecha comience en porciones postero-septales bajas. Así los electrodos de las derivaciones transicionales ven alejarse los primeros frentes del "salto de onda" y registran: ondas Q. Una zona inactivable parietal derecha, transmural, permite a los electrodos externos correspondientes registrar la morfología polifásica del complejo intra-ventricular homolateral. Un BRDHH de grado intermedio, asociado a necrosis antero-septal, se caracteriza por reducción de los signos de bloqueo y presencia de ondas Q en las derivaciones precordiales derechas y transicionales.

In the presence of an advanced degree left bundle branch block (LBBB) with an extensive "Jumping wave" phenomenon, the septal activation abnormally spreading originates septal electromotive forces of greater duration and consequently more important than normal ones. The coexistence of an inactive anteroseptal myocardium with an advanced degree block causes the phenomenon of "Jumping wave" begins in postero-septal regions. Therefore the external left electrodes see the first ventricular activation fronts moving away and register Q waves. The presence of transmural inactive myocardium in the free left ventricular wall permits the corresponding external electrodes to record the morphology of the ipsilateral intraventricular complex: R¯S. An intermediate degree LBBB produces a limited right to left "Jumping wave" phenomenon. When it is associated to septal inactive myocardium, the electrical manifestations of left block are reduced, but those of myocardial necrosis persist: loss of the manifestation of first right septal vector and presence of Q waves in left leads. Because of an advanced degree right bundle branch block (RBBB) with an extensive "Jumping wave" phenomenon, electromotive septal forces of greater duration and consequently more important than normal ones, are originated also. The coexistence of inactive antero-septal myocardium with an advanced degree RBBB causes the phenomenon of "Jumping wave" begins in inferior postero-septal regions. Therefore, the transitional leads see the first fronts of the said phenomenon moving away and register Q waves. The presence of inactive transmural right parietal myocardium permits the corresponding external electrodes to record the morphology of the ipsilateral polyphasic intraventricular complex. An intermediate degree RBBB, associated to antero-septal necrosis, is characterized by the reduction of the electrocardiographic signs of the said block and the presence of Q waves in the right precordial and transitional leads.

In-hospital outcome in patients with ST elevation myocardial infarction and right bundle branch block: A sub-study from RENASICA II, a national multicenter registry / Evolución intrahospitalaria en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST y bloqueo de rama derecha: Sub-estudio de RENASICA II, un registro nacional multicéntrico

Objective: Compare in-hospital outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction with right versus left bundle branch block. Methods: RENASICA II, a national mexican registry enrolled 8098 patients with final diagnosis of acute coronary syndrome secondary to ischemic heart disease. In 4555 STEMI patients, 545 had bundle branch block, 318 (58.3%) with right and 225 patients with left (41.6%). Both groups were compared in terms of in-hospital outcome through major cardiovascular adverse events; (cardiovascular death, recurrent ischemia and reinfarction). Multivariable analysis was performed to identify in-hospital mortality risk among right and left bundle branch block patients. Results: There were not statistical differences in both groups regarding baseline characteristics, time of ischemia, myocardial infarction location, ventricular dysfunction and reperfusion strategies. In-hospital outcome in bundle branch block group was characterized by a high incidence of major cardiovascular adverse events with a trend to higher mortality in patients with right bundle branch block (OR 1.70, CI 1.19 - 2.42, p < 0.003), compared to left bundle branch block patients. Conclusion: In this sub-study right bundle branch block accompanying ST-elevation myocardial infarction of any location at emergency room presentation was an independent predictor of high in-hospital mortality.

Objetivo: Comparar la evolución hospitalaria en pacientes con infarto agudo del miocardio con bloqueo de rama derecha versus bloqueo de rama izquierda. Método: El Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos II, incluyó 8098 pacientes con síndrome coronario agudo, de los cuales 4555 corresponden a infarto con elevación del segmento ST. De ellos, se demostró en 545 bloqueo de rama: 318 (58.3%) tuvieron bloqueo de rama derecha y 227 (41.6%) bloqueo de rama izquierda. Fueron comparados en términos de mortalidad hospitalaria y eventos cardiovasculares mayores adversos. Se realizó un análisis multivariado para identificar mortalidad hospitalaria a través de eventos mayores entre pacientes con ambos bloqueos de rama. Resultados: No hubo deferencia estadísticamente significativa en ambos grupos en relación con características basales, tiempo de isquemia, localización del infarto, disfunción ventricular o estrategia de reperfusión utilizada. Los pacientes con infarto agudo del miocardio de cualquier localización y bloqueo de rama derecha tuvieron mayor tendencia para mortalidad hospitalaria y eventos cardiovasculares mayores (OR 1.70, IC 1.19-2.42, p < 0.003) vs. pacientes con bloqueo de rama izquierda. Conclusión: En el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, el bloqueo de rama derecha fue un predictor independiente de alta mortalidad hospitalaria.