Bloqueos Nerviosos. Bases Anatómicas del Dolor Somático Abdomino-Pélvico / Nerve Blocks. Anatomy of the Somatic Innervation of the Abdomino-Pelvic Cavity

El dolor abdominal es una de las sintomatologías que afectan con frecuencia la cavidad abdomino-pélvica. Dicha cavidad posee una inervación somática en la que intervienen del séptimo a doceavo nervios intercostales, ramos colaterales y terminales del plexo lumbar y el nervio pudendo; siendo objetivo de este trabajo la descripción anatómica del dolor abdominopélvico a través del plexo lumbar, nervios intercostales y nervio pudendo, sus diferentes patrones y variaciones de conformación, y las implicancias de éstas últimas en las distintas maniobras clínico-quirúrgicas. Se realizó un estudio descriptivo, observacional y morfométrico de la inervación somática de la cavidad abdomino-pélvica, en 50 preparaciones cadavéricas, fijadas en solución de formaldehído, de la Tercera Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, entre Agosto/2017-Diciembre/2019. La descripción clásica del plexo lumbar se encontró en 35 casos; la presencia del nervio femoral accesorio en ningún caso; así como también la ausencia del nervio iliohipogástrico en ningún caso; el nervio obturador accesorio se halló en 2 casos; el nervio genitofemoral dividiéndose dentro de la masa muscular del psoas mayor en 6 casos; el nervio cutáneo femoral lateral emergiendo únicamente de la segunda raíz lumbar en 6 casos y por último se encontró la presencia de un ramo del nervio obturador uniéndose al tronco lumbosacro en un caso. Los nervios intercostales y el nervio pudendo presentaron una disposición clásica en todos los casos analizados. Es esencial un adecuado conocimiento y descripción del plexo lumbar, nervios intercostales y nervio pudendo para un adecuado abordaje de la cavidad abdomino-pélvica en los bloqueos nerviosos.

SUMMARY: Abdominal pain is one of the symptoms that affect the abdominal-pelvic cavity. The abdominal-pelvic cavity has a somatic innervation involving the seventh to twelfth intercostal nerves, collateral and terminal branches of the lumbar plexus and the pudendal nerve. The objective of this work is the description of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve, its different patterns and structure variations, as well as its implications during pain management in patients. A descriptive, observational, and morphometric study of patterns and structure variations of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve was conducted in 50 formalin-fixed cadaveric dissections of the Third Chair of Anatomy at the School of Medicine in the Universidad de Buenos Aires from August 2017 to December/2019. The standard description of the lumbar plexus was found in 35 cases; accessory femoral nerve was not present in any of the cases; absence of the iliohipogastric nerve was also not found in any case, while the accessory obturating nerve was found in 2 cases; genitofemoral nerve dividing within the muscle mass of psoas in 6 cases; lateral femoral cutaneous nerve emerging only from the second lumbar root in 6 cases and finally, presence of a branch of the obturating nerve was found joining the lumbosacral trunk in one case. The pudendal and intercostal nerve patterns presented a typical pathway in all cases. Adequate knowledge and description of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve is essential for an adequate approach of the abdominal-pelvic cavity in nerve blocks.

Anestesia regional periférica para revascularización arterial de miembros inferiores. Revisión bibliográfica y casos clínicos / Peripheral regional anesthesia for arterial revascularization of lower limbs. Bibliographical review and clinical cases

Introducción: La tendencia actual es diferir la cirugía de revascularización de miembros inferiores hasta etapas avanzadas, lo que explica que sean pacientes de mayor complejidad con alta morbimortalidad cardíaca y respiratoria. Los mayores avances para reducirlas, se han desarrollado en la preparación de los pacientes y en las técnicas quirúrgicas. La elección de la técnica anestésica no ha sido considerada un factor determinante. Los bloqueos regionales presentan potenciales ventajas, como mayor estabilidad hemodinámica y respiratoria. Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica y presentación de casos clínicos sobre la utilidad de los bloqueos periféricos para anestesia en la cirugía de revascularización de miembros inferiores. Material y métodos: La búsqueda se realizó a través de la base de datos Medline, LILACS y SciELO. Se incluyeron estudios donde los bloqueos periféricos se utilizaron para anestesia. Se describen dos casos clínicos. Resultados: Se seleccionaron 4 artículos originales, 3 de ellos eran estudios descriptivos de la técnica y el cuarto una comparación con anestesia general inhalatoria. 2más correspondieron a casos clínicos. Conclusiones: No existe evidencia suficiente que permita concluir que reducen la mortalidad o la morbilidad cuando se la compara con las demás técnicas anestésicas. Esto puede ser debido al diseño metodológico de los estudios, a la no utilización de la ecografía como guía y la no sistematización de los bloqueos. El análisis de los casos clínicos sugiere que en situaciones específicas como pacientes de alto riesgo cardíaco y respiratorio, bajo tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes estos presentan ventajas sobre las otras técnicas.

Background: The current trend is to defer revascularization surgery from lower limbs to advanced stages, which explains why they are more complex patients with high cardiac and respiratory mortality. The choice of anesthetic technique remains controversial. Regional blockades have potential advantages, such as hemodynamic and respiratory stability. Our primary objective was a bibliographic review to assess the peripheral blockages for anesthesia in lower limb revascularization surgery. Our secondary objective was report two clinical cases. Material and methods: The search was performed through the Medline, LILACS and SciELO database. We included studies where peripheral blocks were used for anesthesia. Two clinical cases are described. Results: Four original articles were selected, 3 of which were descriptive studies of the technique and the fourth a comparison with general inhalation anesthesia. 2 more corresponded to clinical cases. Conclusions: There is insufficient evidence to conclude that peripheral nerve block reduce mortality or morbidity when compared with other anesthetic techniques. This may be due to the methodological design of the studies, to the non-use of echocardiography as a guide and the non-systematization of the blocks. The analysis of the clinical cases suggests that this technique is a good option in specific situations as patients with high cardiac and respiratory risk, under treatment with anticoagulants and antiplatelets drugs.

Seguridad clínica de la Dexmedetomidina en el tratamiento del dolor neuropático

Se define dolor neuropático, como aquel causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso. Métodos: Estudio prospectivo, ensayo terapéutico, no aliatorizado, con grupos paralelos y comparativos. Se seleccionaron 40 pacientes (n=40), adultos, con diagnóstico clínico de dolor neuropático, agrupados en: Grupo A: Veinte pacientes (n=20), se les administró 70 mg de lidocaína al 1% más 5 mg de Levobupivacaína. Grupo B: Veinte pacientes (n=20), se les administró 70 mg de lidocaína al 1% más 5 mg de Levobupivacaína más Dexmedetomidine a la dosis de 0.3 microgramos/kg/dosis. A ambos grupos de pacientes se les realizó bloqueos simpáticos y periféricos de acuerdo a la patología y localización del dolor neuropático. Al minuto y cinco minutos de realizado el bloqueo se registro la presencia o no de efectos adversos, reportados espontáneamente y a través de preguntas abiertas. Resultados: El 42.5% de los pacientes negó efectos adversos; es mayor el porcentaje de pacientes que no tuvo ningún efecto adverso en el grupo B, que recibió Dexmedetomidina (50%) que en el grupo A (35%). Conclusión: Por lo que se concluye, que además de su acción sedante la dexmedetomidina, no produce depresión respiratoria y son más fáciles de manejar los pacientes. Además las variaciones de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial fueron predecibles y estables, presentan menos ansiedad y resulta ser bien tolerado.

Neuropathic pain is defined as that which is caused by either a primary injury or dysfunction in the nervous system. Methods: We conducted a prospective, non-randomized, parallel group, comparative clinical trial, where adult patients (n=40) with a clinical diagnosis of neuropathic pain were screened and selected for admission in the trial. Patients were divided into two groups: Group A patients, n=20, were administered lidocaine 1%, 70 mg and levobupivacaine 5 mg, both locally; Group B patients, n= 20, were locally administered lidocaine 1%, 70 mg, levobupivacaine 5 mg, and dexmedetomidine at 3 mg/kg/dose. Sympathetic and peripheral blocks were made to each patient, according to the specific clinical picture and neuropathic pain localization. Pre-block-assessed parameters were again determined 1 and 5 minutes after finalizing the anesthetic procedure. Adverse events, either spontaneously reported or obtained through open questions, were also determined. Results: Tolerability assessment resulted in 42.5% of overall patients not reporting treatment-related adverse events, and again when comparing both groups, those receiving dexmedetomidine reported adverse events less frequently (50%) than Group A patients (35%). Conclusions: We conclude that, besides its sedative properties, dexmedetomidine together with local anesthetics showed excellent analgesia-enhancing effects, with the additional benefit of a favorable side-effect profile, lacking respiratory-depressant actions and improving overall patient management. In addition, patients receiving dexmedetomidine showed changes in heart rate and blood pressure that were both predictable and stable during and after the anesthetic procedures, while the patient achieved anxiolysis, improving his tolerance to the procedure itself.

Bloqueo de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal para analgesia posquirúrgica en cesárea tipo Pfannenstiel realizada bajo anestesia general ¿Qué concentración del anestésico local usar? / Iliohypogastric ano ilioinguinal block for postsurgical analgesia after Pfannenstiel cesarean section performeo unoer general anaesthesia

El bloqueo bilateral de los nervios Iliohipogástrico e Ilioinguinal con bupivacaína al 0.5 por ciento puede proveer analgesia luego de cesárea con incisión de Pfannenstiel aunque la cantidad de droga usada está cerca de la dosis máxima segura. Diseñamos este estudio para comparar el efecto analgésico de la bupivacaína al 0.5 por ciento y diluida al 0.25 por ciento. Se incluyeron treinta pacientes aleatoriamente asignadas a un grupo de estudio (bupivacaína 0.25 por ciento, n= 15) y uno de control (bupivacaína 0.5 por ciento, n=15). Se evaluaron las pacientes con una Escala Visual Análoga (EVA) a las O, 4, 8, 12 y 24 horas posoperatorias por médicos que no sabían a qué grupo pertenecían y sólo en caso de necesidad se prescribió analgesia IM con Diclofenaco. Los puntajes de analgesia y los requerimientos de analgesia complementaria fueron notoriamente similares en ambos grupos y no hubo diferencias estadísticamente significativas. Concluimos que el bloqueo de estos nervios es una técnica analgésica efectiva (el dolor siempre estuvo en promedio por debajo de 4 en la EVA), que no es afectada por la dilución del anestésico y que además es segura pues no se presentaron complicaciones

The Iliohypogastric and Ilioinguinal bilate. ral block with 0.5% bupivacaine can provide analgesia after Pfannenstiel cesarean section although the required amount of the drug is near the maximum secure dose. We designed this study in order to compare the analgesic effect of 0.5% bupivacaine and diluted 0.25% bupivacaine. Thirty patients were included in the study and asigned in aleatory form to either a study (0.25% bupivacaine n=15) or a control group (0.5% bupivacaine n=15). They were evaluated with the Visual Analogue Scale (VAS) at 0,4,8,12,24 postoperative hours by physicians who did not know the group of the patient and prescribed intramuscular analgesia with Dicofenac only if required. The analgesia scores and the complementery analgesia requirements were similar in both groups and there were no significative differences. We conclude that this nerve block is an effective analgesic technique (pain was always under 4 in the VAS), unaffected by the anesthetic dilution and furthermore that it is a safe technique since there were no complications derived from the procedure.