Uso de Quinolonas como Factor de Riesgo para Infección Oportunista Severa por Cándida en Pacientes Adultos Críticamente Enfermos

Resumen Introducción: Candida es uno de los microorganismos mayormente aislado de los hemocultivos positivos, mostrando un aumento de su prevalencia a nivel mundial debido a múltiples factores de riesgo siendo unos de los más importantes el uso de antibioticoterapia de espectro ampliado, como las quinolonas usados en pacientes críticos hospitalizados en salas de cuidado intensivo, de los cuales la literatura es tangencial en su relación con el desarrollo de candidiasis invasiva. Materiales y metodos: se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos biomédicas MEDLINE, PubMed, ScienceDirect, Scopus, Embase, utilizando la estrategia de búsqueda: "Candidemia AND Quinolones AND Adult" sin embargo también se usaron otras estrategias para aumentar la sensibilidad como: "Invasive candidiasis AND Quinolones" y "Candidemia OR Invasive candidiasis AND risk factors" incluyendo los idiomas inglés, español, francés y portugués, se tuvieron en cuenta artículos tipo: [Randomized Controlled Trial], [Clinical Trial], [Controlled Clinical Trial] y [Review] Resultados: la literatura biomédica es escasa en cuanto a la descripción de la relación entre el uso de quinolinas como factor de riesgo para desarrollar candidiasis invasiva, sin embargo se encontraron ocho estudios con significancia estadística importante que muestran una relación estrecha entre el fenómeno propuesto. Conclusiónes: Las quinolonas de uso sistémico como Ciprofloxacino, son un factor de riesgo confirmado asociado a infecciones invasivas por hongos tipo Candida.

Abstract Introduction: Candida is one of the microorganisms most frequently isolated from positive blood cultures, showing an increase in its prevalence worldwide due to multiple risk factors, one of the most important being the use of extended-spectrum antibiotic therapy, such as quinolones used in critical patients in intensive care wards, of which the literature is tangential in its relationship with the development of invasive candidiasis, Methods: a search of biomedical databases MEDLINE, PubMed, ScienceDirect, Scopus, Embase, was performed using the search strategy: "Candidemia AND Quinolones AND Adult" other strategies were also used to increase sensitivity such as: "Invasive candidiasis AND Quinolones" and "Candidemia OR Invasive candidiasis AND risk factors" including English, Spanish, French and Portuguese languages, articles type were taken into account: [Randomized Controlled Trial], [Clinical Trial], [Controlled Clinical Trial] and [Review]. Results: The biomedical literature is scarce regarding the description of the relationship between the use of quinolones as a risk factor for developing invasive candidiasis; however, eight studies were found with important statistical significance that show a close relationship between the proposed phenomenon. Conclusion: Systemic quinolones such as Ciprofloxacin are a confirmed risk factor associated with invasive fungal infections such as Candida.

Infección invasiva por Candida spp. En pacientes inmunocomprometidos: Descripción de curso clínico experiencia diagnóstica, manejo y seguimiento en centro de alta complejidad / Invasive infection by Candida spp. in immunocompromised patients: A description of clinical, diagnostics, therapeutic and follow up experience in high complexity healthcare center

Introducción: Candida spp. Es la principal causa de fungemia, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años. Existen datos locales insuficientes sobre este tipo de infecciones. Materiales y métodos: Este fue un estudio observacional retrospectivo de 44 pacientes diagnosticados con candidiasis invasiva hospitalizados en la Fundación Valle del Lili, el cual es un centro de cuarto nivel afiliado a la Universidad Icesi en el Suroccidente Colombiano, entre los años 2012 a 2017. Resultados: Se identificaron 44 pacientes con candidiasis invasiva, 27 de ellos mujeres (61%). La mediana de edad fue de 56 años (36 - 70). Más del 50% tenían una enfermedad crónica subyacente, uso de antibióticos (84%), catéter venoso central (80%), ventilación mecánica (68%) y nutrición enteral (66%) El 80% requirió manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) donde debutaron con sepsis (68%) y falla respiratoria (61%). En el 90% de los casos se aisló alguna especie de Candida spp. A partir de hemocultivo y sólo al 22% se le realizó prueba de sensibilidad. El tratamiento de elección fue con fluconazol (80%), asociado a caspofungina (70%). La tasa de mortalidad fue del 49%, con una mediana de 33 (22-49,5) días desde el ingreso hasta el fallecimiento. C. albicans fue el principal microorganismo aislado. La resistencia a azoles en especies no albicans existe en nuestro medio. Conclusión: La candidiasis se presenta como candidemia asociada a infección bacteriana concomitante, que cobra mayor importancia en el contexto del paciente inmunosuprimido asociado a elevadas tasas de mortalidad.

Introduction: Candida spp. is the main cause of fungemia, whose incidence has increased in recent years. There are insufficient local data about this pathology. Materials and methods: This was an observational, retrospective chart review of 44 patients diagnosed with invasive candida who were hospitalized at Fundación Valle del Lili, which is a fourth level center affiliated to Icesi university between 2012 and 2017. Results: We identified 44 patients with invasive candidiasis, 27 of them women (61%). The median age was 56 years (36 - 70). More than 50% had an underlying chronic disease, use of antibiotics (84%), central venous catheter (80%), mechanical ventilation (68%) and enteral nutrition (66%). 80% required management in an intensive care unit. Sepsis (68%) and respiratory failure (61%) were the most common clinical presentation. Almost 90% of the cases, had positive blood cultures, but only 22% presented susceptibility tests. The treatment was mainly fluconazole (80%), associated with caspofungin (70%). The mortality rate was 49%, median of 33 (22-49.5) days from admission to death. Candida albicans was the main isolated organism. Azole resistance in non-albicans species was observed. Conclusion: Candidiasis presents as bacterial infection associated candidemia, which becomes more important in the context of the immunosuppressed patient with high mortality rates.

Candidemia en Colombia / Candidemia in Colombia

En Colombia, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, la candidemia es una causa frecuente de infección del torrente sanguíneo y representa el 88 % de las infecciones fúngicas en pacientes hospitalizados, con una mortalidad entre 36 y 78 %. Su incidencia en Colombia es mayor a la reportada en los países desarrollados e, incluso, en otros países de Latinoamérica. Para su manejo deben considerarse los factores de riesgo del paciente, luego valorar las características clínicas y, finalmente, hacer los estudios microbiológicos y, si es necesario, pruebas moleculares. En general, las guías estadounidenses, latinoamericanas y europeas recomiendan las equinocandinas como el tratamiento de primera línea de la candidemia y difieren en el uso de fluconazol dependiendo de la 'evidencia', la gravedad de la enfermedad, la exposición previa a los azoles y la prevalencia de Candida no albicans. Dada su gran incidencia en nuestro país, asociada con una elevada mortalidad, esta infección debe buscarse sistemáticamente en pacientes con factores de riesgo, con el fin de iniciar oportunamente el tratamiento antifúngico.

In Colombia, especially in intensive care units, candidemia is a frequent cause of infection, accounting for 88% of fungal infections in hospitalized patients, with mortality ranging from 36% to 78%. Its incidence in Colombia is higher than that reported in developed countries and even higher than in other Latin American countries. First, the patient's risk factors should be considered, and then clinical characteristics should be assessed. Finally, microbiological studies are recommended and if the evidence supports its use, molecular testing. In general, American, Latin American, and European guides place the echinocandins as the first-line treatment for candidemia and differ in the use of fluconazole based on evidence, disease severity, previous exposure to azoles, and prevalence of Candida non-albicans. Taking into account the high incidence of this disease in our setting, it should be looked for in patients with risk factors to start a prompt empirical anti-fungal treatment.

Candidiasis invasiva en pacientes pediátricos ingresados / Invasive candidiasis in hospitalized pediatric patients

RESUMEN Introducción: la candidiasis es una infección fúngica causada principalmente por especies de candida no albicans que aparece generalmente en la piel o las membranas mucosas de los pacientes. Objetivos: caracterizar la incidencia de especies de candida con mayor número de aislamientos en los pacientes pediátricos hospitalizados, en el Hospital Mariana Grajales (Servicio de Neonatología) y Hospital José Luis Miranda, en el período 2013 - 2018, en Villa Clara. Métodos: estudio descriptivo y transversal con 50 aislamientos del género candida en hemocultivos de pacientes hospitalizados Hospital Mariana Grajales (Servicio de Neonatología) y Hospital José Luis Miranda (Servicio de Terapia Intensiva), Villa Clara, de enero 2013 - septiembre 2018. Se utilizó la estadística descriptiva e inferencial, mediante el test de Ji cuadrado de Pearson (x2) o el test exacto de Fisher a las variables: año de estudio, tipo de hospital, tipo de servicio y especie de candida aislada. Resultados: los mayores aislamientos de candidiasis invasiva correspondieron al pediátrico, en el servicio de Terapia Intensiva, 2018 (única con significación estadística).En esta misma unidad, el grupo de candida spp obtuvo el mayor índice, seguido de candida tropicalis, sin significaciones estadísticas. En el servicio de Neonatología el mayor número de aislamientos correspondió a candida spp, seguido de candida guillermondii, ambas sin significación estadística. Conclusiones: el servicio de Terapia Intensiva fue el que mayor número de casos de candidiasis invasiva y el año 2018 fue el más representativo. El grupo de candida spp fueron las especies que más se aislaron en ambos hospitales.

ABSTRACT Introduction: candidiasis is a fungal infection caused mainly by non-albicans Candida species that usually appears on the skin or mucous membranes of patients. Objective: to characterize the incidence of Candida species with the highest number of isolates in hospitalized pediatric patients, at Mariana Grajales Hospital (Neonatology Service) and José Luis Miranda Hospital, in the period 2013 - 2018, in Villa Clara. Methods: descriptive and cross-sectional study with 50 Candida genus isolates in blood cultures of patients hospitalized at Mariana Grajales Hospital (Neonatology Service) and José Luis Miranda Hospital (Intensive Care Service), Villa Clara, from January 2013 to September 2018. Descriptive and inferential statistics using Pearson's chi-squared test (χ2) or Fisher's exact test to the variables: year of study, type of hospital, type of service and isolated Candida species. Results: the largest isolates of invasive candidiasis corresponded to the Intensive Therapy service from the pediatric hospital in 2018 (only with statistical significance). In this same hospital, the Candida spp group obtained the highest index, followed by Candida tropicalis, without statistical significance. The largest number of isolates corresponded to Candida spp in the Neonatology service, followed by Candida guillermondii, both without statistical significance. Conclusions: the Intensive Therapy service was the one with the highest number of cases of invasive candidiasis and the year 2018 was the most representative. The group of Candida spp was the most isolated species in both hospitals.

Candidiasis sistémica en pacientes críticos, factores predictores de riesgo / Systemic candidiasis in critical patients: risk predictors

Candida sp. constituye el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones por hongos en pacientes críticamente enfermos. La candidemia es la forma más común de candidiasis invasiva, ingresando al torrente sanguíneo por el tracto gastrointestinal y la piel. A nivel mundial la candidemia se destaca como una de las principales causas de morbilidad con aumentos significativos en la incidencia y prevalencia en los últimos años. Además, eleva los costos de la atención hospitalaria. Aunque diversos estudios demuestran que el inicio temprano del tratamiento antifúngico mejora el pronóstico de los pacientes, se tienen dificultades con las pruebas diagnósticas existentes, debido a que no tienen un nivel adecuado de sensibilidad y un óptimo rendimiento. Por tal razón, en la actualidad se vienen utilizando diversos índices clínicos predictores de candidiasis invasiva como Ostrosky, Candida Score, Escala de Pittet, entre otros, los cuales tienen un alto valor predictivo negativo que permite reconocer los pacientes que no se benefician de un inicio temprano de un tratamiento antifúngico mientras se confirma el diagnóstico por laboratorio. La terapia antifúngica disponible para el tratamiento de las candidemias en UCI está compuesta básicamente por tres grupos de medicamentos, los azoles, los polienos y las equinocandinas. A pesar de la validación de los índices predictores de candidiasis invasiva en otros países, se desconoce cuál de estos sería el más efectivo para predecir esta patología en la región

Candida sp. is the microorganism most frequently involved in fungal infections in critically ill patients. Candidemia is the most common form of invasive candidiasis entering the bloodstream from the gastrointestinal tract and skin. Worldwide candidemia stands out as one of the leading causes of morbidity with significant increases in its incidence and prevalence in recent years. In addition, it raises the costs of hospital care. Although several studies show that early initiation of antifungal treatment improves patients' prognosis, there are difficulties with existing diagnostic tests, because they do not have an adequate level of sensitivity and optimum performance. For this reason, various clinical indices are currently being used as predictors of invasive candidiasis, such as Ostrosky Candida Score, Candida Score, Pittet Candida Colonization Index, among others, which have a high negative predictive value that allows to recognize patients who do not benefit from an early initiation of an antifungal treatment while the diagnosis is confirmed by laboratory. Antifungal therapy available for the treatment of candidemia in the ICU consists basically of three groups of drugs: azoles, polyenes and echinocandins. Despite the validation of predictors of invasive candidiasis in other countries, it is still unknown which of these would be the most effective for predicting this disease in the region

Incidencia y etiología de la candidiasis invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños del Centro Hospitalario Pereira Rossell / Incidence and etiology of invasive candidiasis in the Pediatric Intensive Care Unit of of the Pereira Rossell Hospital Center

Introducción: en los últimos años ha aumentado la incidencia de candidiasis invasiva (CI) a nivel mundial. En nuestro país no se disponen de estudios epidemiológicos sobre CI. El objetivo fue determinar incidencia de CI en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron los niños con CI hospitalizados entre 1/1/2009-1/6/2014. A partir de los cultivos micológicos se identificaron las historias clínicas de los pacientes que desarrollaron CI. Se definió CI al aislamiento de Candida en algún sitio estéril. Se calcularon la densidad de incidencia y de prevalencia. Se registró motivo de ingreso y presencia de factores de riesgo para CI. Resultados: se identificaron 6 casos de CI, incidencia de 1,86 c/1000 ingresos. Los aislamientos se realizaron en hemocultivos (n=3) y líquido peritoneal (n=3). Las especies de Candida aisladas fueron C. albicans (n=3), C. parapsilosis (n=2) y C. tropicalis (n=1). Los factores de riesgo para CI presentes fueron dispositivos invasivos (n=6), antibióticos de amplio espectro (n=6), alimentación parenteral (n=5), cirugía abdominal(n=4). Todos los aislamientos fueron sensibles a los azoles. En 1 de las 6 CI se inició tratamiento empírico previo al aislamiento. Fallecieron 4 de los 6 pacientes. Discusión: la incidencia fue similar a otra experiencia realizada en cuidados intensivos pediátricos. Los pacientes que desarrollaron CI presentaron asociación de factores de riesgo. Los aislamientos fueron sensibles a fluconazol. Caracterizar a estos niños permitirá iniciar en forma oportuna el tratamiento antifúngico. Se destaca la importancia de desarrollar la vigilancia continua sobre las especies de Candida y su patrón de sensibilidad a los antifúngicos.

Introduction: invasive infections by Candida strains have increased around the world in the last years. There are no epidemiological studies on invasive candidiasis (IC) in Uruguay. The study aimed to find out the incidence of IC in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) at the Pereira Rossell Hospital Center (CHPR). Method: a retrospective and descriptive study was conducted. Children hospitalized in PICU of the CHPR between 1/1/2009 and 1/6/2014 were included in the study. The medical records of patients who developed IC were identified based on mycological cultures. Invasive candidiasis was defined as the isolation of the fungus in a sterile site. Incidence and prevalence density were calculated. Cause for hospitalization and risk factors for IC were recorded. Results: six cases of IC were identified and the incidence was of 1.86/1000 hospitalized children in PICU. Isolation of Candida was done in blood cultures (n=3) and peritoneal fluid (n=3). The species of Candida isolated were C. albicans (n=3), C.parapsilosis (n=2) and C. tropicalis (n=1). Risk factors for IC were identified in the 6 cases. Use of invasive prosthesis and a wide spectrum antibiotics were identified in the 6 cases, as well as parenteral nutrition (n=5) and abdominal surgery (n=4). All isolations of Candida were sensitive to fluconazole. Antifungal empiric treatment was started in one case prior to the isolation of Candida. Four out of six children died. Discussion: the incidence of IC found was similar to that in another study in a PICU. Children who developed IC presented several risk factors for IC. The 6 isolations of Candida were sensitive to fluconazole. Analyzing the clinical features of these children will allow the identification of patients with high risk of IC and to timely initiate antifungal treatment. It is necessary to maintain a continuous surveillance on Candida species and their sensitivity pattern to antifungal medication.

Tuberculosis and fungal co-infection present in a previously healthy patient / Coinfección de tuberculosis y candidiasis pulmonar en paciente previamente sana

Background: The coexistance among fungal pathogens and tuberculosis pulmonary is a clinical condition that generally occurs in immunosuppressive patients, however, immunocompetent patients may have this condition less frequently. Objective: We report the case of an immunocompetent patient diagnosed with coinfection Mycobacterium tuberculosis and Candida albicans. Case Description: A female patient, who is a 22-years old, with fever and a new onset of hemoptysis. Clinical findings and diagnosis: PDiminished vesicular breath sounds in the apical region and basal crackling rales in the left lung base were found in the physical examination. Microbiological tests include: chest radiography and CAT scan pictograms in high resolution, Ziehl-Neelsen stain, growth medium for fungus and mycobacteria through Sabouraudís agar method with D-glucose. Medical examinations showed Candida albicans fungus and Mycobacterium tuberculosis present in the patient. Treatment and Outcome: Patient was treated with anti-tuberculosis and anti-fungal medications, which produced good responses. Clinical relevance: Pulmonary tuberculosis and fungal co-infection are not common in immunocompetent patients. However, we can suspect that there is a presence of these diseases by detecting new onset of hemoptysis in patients.

Antecedentes: La coexistencia entre los hongos patógenos y la tuberculosis pulmonar es una condición clínica que se produce generalmente en pacientes inmunosuprimidos, sin embargo, los pacientes inmunocompetentes puede tener esta condición con menor frecuencia. Objetivo: Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente con diagnóstico de una coinfección de tuberculosis Mycobacterium tuberculosis y Candida albicans. Caso clínico: Paciente femenina de 22 años con cuadro abrupto de tos, fiebre y hemoptisis sin antecedentes de enfermedad. Hallazgos clínicos y métodos diagnósticos: Al examen respiratorio se halló disminución del murmullo vesicular en la región apical y estertores crepitantes basales en el pulmón izquierdo. Se realizó estudios microbiológicos de muestras tomadas por expectoración y por fibrobroncoscopia en el que se incluyó la tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo para micobacteria y hongos en medio Agar Dextrosa Sabouraud y filamentización en suero obteniéndose positividad para Mycobacterium tuberculosis y Candida albicans. Tratamiento y resultado: Se le realizó manejo con antifímicos de primera categoría y antimicóticos con buena respuesta clínica. Relevancia clínica: La coinfección fúngica y tuberculosis pulmonar no es frecuente en pacientes inmunocompetentes, debe sospecharse en episodios abruptos de hemoptisis.