Manually prepared lamellae for Descemet stripping endothelial keratoplasty (Pachy-DSEK): comparison of four dissection depths / Lamelas manualmente dissecadas para transplante endotelial de córnea (Pachy-DSEK): comparação entre quatro profundidades de dissecção

ABSTRACT Purpose: This study aimed to compare four depths of manual dissection for the preparation of Descemet stripping endothelial keratoplasty lamellae. Methods: Eye bank corneas were randomized into four groups according to dissection depths: Pachy-100 (incision depth = central corneal thickness-safety margin of 100 µm), Pachy-50 (safety margin of 50 µm), Pachy-0 (no safety margin), and Pachy+50 (incision depth = central corneal thickness + 50 µm). All endothelial lamellae were prepared using a standardized method of manual dissection (Pachy-DSEK). The central, paracentral (3.0-mm zone), and peripheral (6.0-mm zone) lamella thicknesses and incision depths were measured by optical coherence tomography. The 3.0-mm and 6.0-mm zone central-to-peripheral thickness ratios were calculated. Results: Endothelial perforation occurred only in the Pachy+50 group (n=3, 30%). Central lamella's thickness in Pachy-100, Pachy-50, Pachy-0, and Pachy+50 groups measured 185 ± 42 µm, 122 ± 29 µm, 114 ± 29 µm, and 58 ± 31 µm, respectively (p<0.001). The overall 3.0- and 6.0-mm C/P ratios were 0.97 ± 0.06 and 0.92 ± 0.14, respectively. Preoperative donor characteristics were not correlated with most thickness outcomes. The planned incision depth correlated significantly with most lamella's thickness parameters (p<0.001). The overall thickness of the lamella negatively correlated with the planned incision depth (p<0.001, r=-0.580). The best outcome was found in the Pachy-0 group, as 75% of the lamellae measured <130 µm and there was no endothelial perforation. Conclusions: By using a standardized method of dissection, most manually prepared lamellae presented a planar shape. Setting the incision depth to the central corneal thickness did not result in endothelial perforation and a high percentage of ultrathin lamellae was achieved.

RESUMO Objetivo: Comparar quatro profundidades de dissecção manual usadas no preparo de lamelas para transplante endotelial. Métodos: Córneas humanas de treinamento disponibilizadas foram randomizadas em quatro grupos: Pachy-100 (profundidade de incisão = espessura corneana central - margem de segurança de 100 µm), Pachy-50 (margem de segurança de 50 µm), Pachy-0 (sem margem de segurança) e Pachy+50 (profundidade de incisão = espessura corneana central + 50 µm). Todas as lamelas foram dissecadas através um método padronizado e já publicado (Pachy-DSEK). As espessuras das lamelas (centro, zona de 3,0mm e zona de 6,0mm) foram medidas com tomografia de coerência óptica. A razão de espessura centro-periferia foi calculada aos 3,0 e 6,0 mm de diâmetro. Resultados: Perfuração endotelial ocorreu apenas no grupo Pachy+50 (n=3, 30%). A espessura central da lamela nos grupos Pachy-100, Pachy-50, Pachy-0 e Pachy+50 foi de 185 ± 42 µm, 122 ± 29 µm, 114 ± 29 µm, e 58 ± 31 µm, respectivamente (p<0,001). As razões C/P aos 3,0 e 6,0 mm foram de 0,97 ± 0,06 e 0,92 ± 0,14, respectivamente. Os parâmetros de características do doador não se correlacionaram com os resultados de espessura de lamela. A profundidade planejada de incisão se correlacionou com a maioria dos parâmetros de espessura de lamela (p<0,001). A espessura de lamela se correlacionou negativamente com a profundidade planejada da incisão (p<0.001, r=-0,580). O melhor resultado foi observado no grupo Pachy-0, em que 75% das lamelas mediram abaixo de 130 µm e não houve perfuração endotelial. Conclusão: Através de um método padronizado de dissecção, a maioria das lamelas endoteliais apresentou uma configuração planar. O planejamento de profundidade de incisão igual à espessura corneana central resultou em alta porcentagem de lamelas ultrafinas sem ocorrência de perfuração.

A case of late-onset Klebsiella oxytoca keratitis treated with topical imipenem after deep anterior lamellar keratoplasty / Caso de ceratite de início tardio por Klebsiella oxytoca tratado com imipenem tópico após ceratoplastia lamelar anterior profunda

ABSTRACT The aim of this study was to discuss a case of late-onset Klebsiella oxytoca keratitis after deep anterior lamellar keratoplasty and its treatment. A 21-year-old female patient presented with redness and effluence in the left eye at 5 months after uncomplicated deep anterior lamellar keratoplasty surgery. In the examination, a single suture was loosened in the superior nasal region and there was an infiltration area and epithelial defect in the graft and recipient bed junction in the area of the loose suture. Topical fortified vancomycin and fortified ceftazidime treatment was started empirically hourly, but there was insufficient response. After K. Oxytoca growth in a swab and suture culture taken from the patient, fortified vancomycin was replaced with fortified imipenem. It was observed that the infiltration area rapidly regressed and the epithelial defect was closed after fortified imipenem treatment. Fortified imipenem may be considered as an alternative treatment, especially in cases in which there is no response to treatment and culture growth is detected.(AU)

RESUMO O objetivo deste estudo é discutir um caso de ceratite tardia por Klebsiella oxytoca, após ceratoplastia lamelar anterior profunda, bem como seu tratamento. Uma paciente de 21 anos apresentou vermelhidão e efluxo no olho esquerdo 5 meses após cirurgia de ceratoplastia lamelar anterior profunda sem complicações. Ao exame, havia uma única sutura solta na região nasal superior e uma área de infiltração com defeito epitelial no enxerto e na junção com o leito receptor na área da sutura solta. Iniciou-se empiricamente um tratamento tópico com vancomicina e ceftazidima fortificada de hora em hora, porém com resposta insuficiente. Após o crescimento de K. oxytoca a partir de cultura de swab e sutura retirados da paciente, a vancomicina fortificada foi substituída por imipenem fortificado. Observou-se que a área de infiltração regrediu rapidamente e que o defeito epitelial foi fechado com o tratamento com imipenem fortificado. O imipenem fortificado pode ser considerado um tratamento alternativo, especialmente nos casos sem resposta ao tratamento e detecção de crescimento na cultura.(AU)

Novel spatula and dissector for safer deep anterior lamellar keratoplasty / Uso de espátula e dissector para otimização da ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK)

Objective: We describe a novel spatula and dissector to facilitate the big-bubble technique in deep anterior lamellar keratoplasty (DALK). Methods: A 29-year-old man who was diagnosed with bilateral keratoconus underwent deep anterior lamellar keratoplasty (DALK). After 350μm partial thickness incision of the recipient cornea, the Bonfadini dissector was inserted at the deepest point in the peripheral incision and could be advanced to the center of the cornea safely because of its "semi-sharp" tip. After achieving the big-bubble (BB) separation of Descemet membrane (DM) from the overlying stroma, the anterior stromal disc was removed. Viscoelastic material was placed on the stromal bed to prevent uncontrolled collapse and perforation of DM during the paracentesis blade incision into the BB. We could detect the safe opening of the BB using the Bonfadini dissector by the leakage of air bubbles into the viscoelastic material. After injecting viscoelastic material into the BB space, we inserted the Bonfadini spatula into the bigbubble safely because of its curved profile and blunt edges. The groove along the length of the Bonfadini spatula enables safe and efficient incision or the residual stromal tissue using the pointed end of a sharp blade while protecting the underlying DM. After removal of posterior stroma, the donor button was sutured with 16 interrupted 10-0 nylon sutures. Results: This technique and the use of the Bonfadini spatula and dissector facilitate exposure of Descemet membrane. Conclusion: The smooth Bonfadini DALK spatula and dissector facilitate safe and efficient completion of DALK surgery. .

Objetivo: Descrevemos o uso de novos instrumentais cirúrgicos para facilitar a técnica de "big-bubble" na ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Métodos: Paciente masculino, 29 anos, foi diagnosticado com ceratocone bilateral e submetido à ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Após incisão da córnea receptora numa profundidade de 350μm de espessura parcial, o dissector Bonfadini foi inserido no ponto mais profundo da incisão periférica e pode avançar para o centro da córnea com segurança devido à sua ponta semiafiada. Depois de realizar a "big-bubble" (BB) e atingir a separação da Membrana de Descemet (MD) do estroma sobrejacente, o disco corneano de estroma anterior foi removido. Um viscoelástico foi colocado sobre o leito do estroma remanescente para impedir o colapso não-controlado e perfuração da MD durante a incisão na BB com lâmina de paracentese. Verificamos segurança no rompimento do estroma remanescente com o auxílio do dissector Bonfadini, para liberação da bolha de ar da BB através do viscoelástico. Depois de injetar o viscoelástico no espaço da BB, inserimos a espátula Bonfadini neste espaço, o que demonstrou-se seguro devido ao formato curvo e das bordas arredondadas do instrumental. A chanfradura ao longo do comprimento da espátula Bonfadini permite a incisão pela ponta de uma lâmina afiada, protegendo assim a MD subjacente. Após a remoção do estroma posterior, o botão doador foi suturado com 16 pontos interrompidos de fio nylon 10.0. Resultados: Esta técnica e o uso da espátula Bonfadini e dissector facilitam a exposição de membrana de Descemet. Conclusão: A superfície lisa da espátula Bonfadini e dissector, facilitam a realização segura e eficiente da ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). .