Lesión esplénica accidental en cirugía ginecológica laparoscópica asociada con la técnica de entrada. Reporte de un caso y revisión bibliográfica / Incidental splenic injury during laparoscopic gynecological surgery associated with the entry technique. A case report and literature review

Resumen: ANTECEDENTES: Las lesiones accidentales del bazo durante la cirugía laparoscópica ginecológica son complicaciones raras, con gran repercusión en la morbilidad y mortalidad perioperatoria. La cirugía laparoscópica mediante compresión asistida y administración de hemostáticos es una opción viable en pacientes con lesiones esplénicas derivadas del acceso de los trocares. CASO CLÍNICO: Paciente de 48 años, con síndrome anémico secundario a trastornos (hipermenorrea y metrorragias) menstruales de seis meses de evolución, atendida en el departamento de Ginecología del Hospital General Dr. Manuel Gea González donde se clasificó con P0A0L1M0-C0O1E1I0N0 (FIGO 2011). Se decidió la histerectomía laparoscópica con salpingooforectomía bilateral. Durante el procedimiento quirúrgico tuvo sangrado activo, dependiente de la pared esplénica. Se ejerció compresión del sitio sangrante y se aplicó Surgicel® (producto hemostático absorbible-Ethicon), con adecuada hemostasia. La paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dada de alta sin contratiempos. CONCLUSIÓN: Existen pocos reportes de lesiones esplénicas accidentales en cirugía ginecológica laparoscópica. La parte más peligrosa es la introducción de la aguja de Veress y del trócar, que pueden provocar lesiones viscerales o a vasos sanguíneos. Las pacientes con lesiones esplénicas accidentales deben ser tratadas por un equipo multidisciplinario.

Abstract: BACKGROUND: Incidental spleen injuries during gynecological laparoscopic surgery are rare complications that have a major impact on perioperative morbidity and mortality. Laparoscopic management through assisted compression and haemostatic products has been a recommended option in patients who have splenic lesions secondary to the path of laparoscopic trocars. CLINICAL CASE: 48-year-old patient with anemic syndrome secondary to 6-month-old menstrual disorders. It is protocolized in the Department of Gynecology of the Hospital Dr. Manuel Gea González where it is classified P0A0L1M0 - C0O1E1I0N0 (FIGO 2011). It is proposed for laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingophrectomia. In the surgical act there is active bleeding dependent on splenic wall. It is compressed from the bleeding site and Surgicel® (absorbable hemostatic product - Ethicon) is applied, presenting hemostasis. The patient evolved successfully and left without incident. CONCLUSION: There are few documented reports of incidental splenic injuries in laparoscopic gynecological surgery. The most dangerous part of laparoscopy is the introduction of the Veress needle and the trocar, where visceral lesions or blood vessels may occur. Timely diagnosis of these complications is important for proper treatment. Incidental splenic injuries should be treated by a multidisciplinary team.

Experiencia del equipo quirúrgico y grado de dificultad de la intervención. ¿Variables significativas en la incidencia de complicaciones durante la cirugía laparoscópica ginecológica? / Experience of the surgical team and level of difficulty of the intervention. Significant variables in the incidence of complications during laparoscopic gynecological surgery?

Resumen OBJETIVO: Primario: observar si el grado de dificultad de la intervención y la experiencia del equipo quirúrgico influyen en la incidencia de complicaciones y consecuencias adversas de la cirugía laparoscópica ginecológica. Secundario: valorar cuál de las dos variables influye de forma más negativa y, además, estudiar los mecanismos que pueden implementarse en la práctica diaria, clínica y formativa para reducir las consecuencias quirúrgicas adversas. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo efectuado en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla entre enero de 2015 y febrero de 2016. Se incluyeron todas las cirugías laparoscópicas indicadas por diagnóstico de patología benigna. La muestra se dividió en 3 grupos en función de la distribución de los cirujanos y su experiencia quirúrgica. Las intervenciones se categorizaron conforme a la dificultad en tres grados (el 3 correspondió al de mayor dificultad). RESULTADOS: Se incluyeron 195 cirugías laparoscópicas. La experiencia del equipo quirúrgico fue un factor determinante en los desenlaces heterogéneos, por lo que el grado de dificultad de la intervención tuvo una relación más estrecha con las consecuencias quirúrgicas adversas. Por lo que se refiere al grado de dificultad previo a la cirugía, solo fueron estadísticamente significativos el tiempo quirúrgico y la pérdida hemática, que fue mayor en las intervenciones grado 3. La estancia hospitalaria media, las reintervenciones, reingreso, conversión a laparotomía o complicaciones también fueron mayores en el grupo con grado 3 de dificultad y menor en el 1, pero sin significación estadística. CONCLUSIÓN: Con base en lo reportado se desprende que el grado de dificultad de la intervención tiene más influencia en las complicaciones quirúrgicas que la experiencia del cirujano y el ayudante.

Abstract OBJECTIVE: Primary: to observe whether the degree of difficulty of the intervention and the experience of the surgical team influence the incidence of complications and adverse consequences of laparoscopic gynecological surgery. Secondary: to assess which of the two variables influences more negatively and, in addition, to study the mechanisms that can be implemented in daily, clinical and educational practice to reduce the adverse surgical consequences. MATERIALS AND METHODS: Retrospective, observational and descriptive study carried out in the Virgen Macarena University Hospital of Seville, between January 2015 and February 2016. Including all laparoscopic surgeries performed for benign pathology in that period. The sample has been divided into 3 groups according to the distribution of the surgeons, taking into account their surgical experience. On the other hand, the interventions have been categorized according to the difficulty in three levels (with 3 being the most difficult). RESULTS: 195 laparoscopic surgeries have been collected. The experience of the surgical team has been a factor that has shown heterogeneous results, so the level of difficulty of the intervention seems more related to the surgical adverse effects. Regarding the level of difficulty prior to surgery, only surgical time and blood loss were statistically significant, which was greater in level 3 interventions. Variables such as average hospital stay, reoperations, readmission, conversion to laparotomy or complications were also higher in the group of level 3 of difficulty and lower in group 1, but without statistical significance. CONCLUSION: The results raise the theory of which the level of difficulty of the intervention influences of more direct form in the surgical complications that the surgical experience of the surgeon and the assistant.

Desempeño de los procedimientos laparoscópicos en ginecología: adquisición y mantenimiento de la idoneidad / Techniques for developing and maintaining skills in gynecologic laparoscopic surgery

El avance de la tecnología y de las nuevas técnicas quirúrgicas en las especialidades médicas, ha convertido a la cirugía de mínima invasión ginecológica en una alternativa para el beneficio de los pacientes, obteniendo en la mayoría de los casos mejores resultados que la cirugía convencional. El objetivo de este documento es describir cuales son los mejores recursos y técnicas para el desarrollo y mantenimiento de destrezas en cirugía laparoscópica ginecológica, así como evidenciar los factores que favorecen o afectan la curva de aprendizaje y la calidad del desempeño. Así mismo, la metodología que supervisa el aprendizaje también puede examinar la competencia y la calidad del desempeño continuo en los procedimientos quirúrgicos. No existe una diferencia significativa entre las técnicas de entrenamiento en cirugía laparoscópica de mínima invasión, pero si es evidente que el entrenamiento previo mejora la habilidad individual y se obtienen resultados precisos y reproducibles. Es difícil mantener la consistencia, por lo que la ejecución deberá ser supervisada por métodos cuantitativos a fin de disminuir las complicaciones. Es evidente que se deben actualizar los programas académicos en la especialidad de ginecología, donde se incorpore un verdadero módulo de cirugía laparoscópica para que los médicos en formación adquieran destrezas con los procedimientos de baja complejidad, y al desarrollarse en los niveles de dificultad quirúrgica, se pueda supervisar la calidad del desempeño con métodos estadísticos adecuados.

The advancement of new surgical techniques in medical specialties has become minimally invasive gynecologic surgery into a modern surgical technique. There are a number of advantages to the patient with laparoscopic surgery versus an open procedure, obtaining in most cases mayor benefits than traditional surgery techniques. The purpose of this study was to describe which are the best aspects and techniques for developing and maintaining skills in gynecologic laparoscopic surgery and identify the factors affecting learning curves. A lot of factors are involved: like institutional policies and the characteristics of the surgeon such as attitude and capacity for acquiring new skills. Prior laparoscopic training has been shown to facilitate the process of learning, reduces complication rates and operative time. The type of training the surgeon has received is not significantly related to this learning curve. Maintaining consistency is challenging: however, assessing laparoscopic learning can also examine surgical competence. Consequently the implementation should be monitored by quantitative methods in order to provide both numerical and graphical representation of the learning process. The learning curves combined with the advantages of feedback using the rating scales open the possibility to design high-quality training curricula in advanced laparoscopy. It is clear that academic programs must be updated: this leads to an increasing demand for evidence and proficiency-based education, training and assessment of gynecologic laparoscopic skills. We need a feasible, structured and objective statistical system for assessment of both technical and procedural skills.