The Miracle Weight Loss in Primary Care?

@#This case report illustrates how a primary care physician managed a 60-year-old woman with severe obesity, uncontrolled diabetes mellitus, and low self-esteem for many years. Through a primary care physician, bariatric surgery is recommended for patients with severe obesity, which is then co-managed in a tertiary hospital through a multidisciplinary team. Primary care physicians are on the front lines when treating patients with severe obesity. A number of studies have shown that primary care physicians have low success rates in counselling and managing patients with severe obesity.(1,2) There is also a debate about bariatric surgery being unsuitable for the elderly age. It is crucial to intervene early to prevent obesity progression and its complications. Clinical inertia is one factor that hinders patients with severe obesity. Therefore, it is essential to address the problem of severe obesity early and should not miss the opportunity to counsel the treatment options and refer these patients to bariatric surgery if indicated. Primary care physicians are also crucial in providing continuity of care after bariatric surgery.

Inercia diagnóstica para la hipertensión arterial en pacientes diabéticos con seguimiento en atención primaria / Diagnostic inertia for hypertension in diabetic patients with follow-up in primary care

Objetivos: Se buscó estimar la prevalencia de hipertensión arterial no diagnosticada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y las variables relacionadas. Métodos: Cohorte histórica mediante auditoría de historias clínicas (años 2012-2015), recogiendo los registros de presión arterial para cuantificar hipertensión arterial no diagnosticada (HTAND) según criterios de la American Diabetes Association (ADA) (presión arterial > 130/80 mm Hg) y criterios de la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESC/ESH) (presión arterial > 40/90 mm Hg) (año 2013). Otras variables: edad, sexo, frecuentación sanitaria, control metabólico, antecedentes personales, índice de masa corporal y formación previa a los médicos de familia sobre el tema. Análisis descriptivo, bivariado y multivariado (regresión logística). Aprobado por el Comité de Ética de la Investigación. Resultados: Setecientos treinta y dos pacientes (10% pérdidas) de 10 centros de salud (64 médicos), con una media de edad de 63.1 ± 12.4 años y 62% de mujeres. El 76% consulta a demanda de forma anual, con 72% de visitas programadas y 2.1 ± 2.3 de registros anuales de presión arterial. La duración de la diabetes fue de 6.3 ± 4.5 años, el 67% presentó control óptimo y el 15%, complicaciones vasculares, con el 77% con sobrepeso/obesidad. La incidencia de HTAND con criterios de la ADA fue del 43.2% y se relacionó con la obesidad (OR: 1.06) y las complicaciones vasculares (OR: 6.5). Con los criterios de la ESC/ESH fue del 13.4%, relacionada con polifarmacia (OR: 1.2) y con complicaciones vasculares (OR: 3.0), mientras que el mayor número de registros de presión arterial (OR: 0.9) y la atención programada (OR: 0.8) la evitan. Conclusión: Un elevado porcentaje de diabéticos no son correctamente diagnosticados de HTA, lo cual varía según el criterio diagnóstico empleado. La atención en programas, con especial atención a polifarmacia, complicaciones vasculares y obesidad, puede mejorar la inercia diagnóstica.

We sought to estimate the prevalence of undiagnosed hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus and related variables. Methods: Historical cohort by auditing medical records (years 2012-2015), collecting blood pressure records to quantify undiagnosed arterial hypertension (HTAND) according to criteria of the American Diabetes Association (ADA) (blood pressure> 130/80 mm Hg ) and criteria of the European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (ESC / ESH) (blood pressure> 40/90 mm Hg) (year 2013). Other variables: age, sex, health care, metabolic control, personal history, body mass index and previous training for family doctors on the subject. Descriptive, bivariate and multivariate analysis using logistic regression. Approved by the Research Ethics Committee. Results: Seven hundred thirty-two patients (10% losses) from 10 health centers (64 physicians), with a mean age of 63.1 ± 12.4 years and 62% women. 76% consult on demand annually, with 72% scheduled visits and 2.1 ± 2.3 annual blood pressure records. The duration of diabetes was 6.3 ± 4.5 years, 67% presented optimal control and 15% vascular complications, and 77% overweight or obesity. The incidence of undiagnosed arterial hypertension according to the ADA criteria was 43.2% and it was related to obesity (OR: 1.06) and vascular complications (OR: 6.5). With the ESC / ESH criteria prevalence it was 13.4%, related to polypharmacy (OR: 1.2) and with vascular complications (OR: 3.0), while the highest number of blood pressure records (OR: 0.9) and scheduled care (OR: 0.8) avoid it. Conclusion: A high percentage of diabetics are not correctly diagnosed with HT, which varies according to the diagnostic criteria used. Specific diabetic care programs, with special attention to polypharmacy, vascular complications, and obesity, can improve diagnostic inertia

Inercia clínica en el tratamiento con insulina en el primer nivel de atención / Clinical inertia in insulin treatment at the primary care level

Resumen Introducción: Poco se ha evaluado el rechazo de los médicos a prescribir insulina a sus pacientes; el retraso en intensificar el tratamiento impide una atención adecuada y de calidad. Objetivo: Identificar la percepción de los médicos acerca de las barreras para iniciar la insulina en los pacientes con diabetes. Método: Por Índice Smith y análisis multivariado, en 81 médicos familiares se evaluó la relevancia y agrupación de los conceptos relacionados con las barreras para la prescripción de insulina. Resultados: 35.8 % de los médicos mostró confianza en prescribir insulina; casi la mitad calificó la intensificación del tratamiento entre moderadamente y poco importante (39.5 y 6.2 %). Las barreras se relacionaron con el médico (39.5 %), el paciente (37 %), el tratamiento con insulina (11.1 %) y la institución (6.2 %); 6.2 % de los médicos no percibió ninguna barrera. Las barreras se agruparon en cinco factores, que explicaron 62.48 % de la varianza: cultura de los pacientes, falta de habilidades, miedo a los eventos adversos, inseguridad y falta de capacitación. Conclusión: La inercia clínica no resultó de una condición clínica compleja o comorbilidades del paciente, sino de la percepción del médico y de su confianza en sus habilidades clínicas y comunicativas.

Abstract Introduction: Refusal of physicians to prescribe insulin to their patients has been scarcely evaluated; the delay in treatment intensification hinders adequate and quality care. Objective: To identify the perception of primary care physicians about barriers to initiate insulin treatment in patients with diabetes. Method: Using the Smith Index and multivariate analysis, the relevance and grouping of concepts related to barriers to insulin prescription were assessed in 81 family doctors. Results: Only 35.8% of physicians showed confidence for prescribing insulin; almost half of them rated treatment intensification between moderately and little important (39.5% and 6.2%). Barriers were related to the physician (39.5%), the patient (37%), insulin treatment (11.1%) and the institution (6.2%); 6.2 % of physicians did not perceive any barrier. The barriers were grouped in 5 factors that explained 62.48% of the variance: patient cultural level, lack of medical skills, fear of adverse events, insecurity and lack of training. Conclusion: Clinical inertia was not the result of a complex medical condition or patient comorbidities, but of doctor’s perception and confidence in his/her clinical and communication skills.

Recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (RELAHTA 2)

RESUMEN Se presenta la segunda parte de las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real. En esta segunda parte, se emiten recomendaciones respondiendo a preguntas específicas para prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. En general pocas recomendaciones al respecto del manejo de la hipertensión arterial surgen desde la clínica médica/ medicina interna, a pesar de dos situaciones: la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial son evaluados y manejados por los clínicos, y la clínica médica es la especialidad que permite la mirada holística e integrada de los problemas de salud del adulto, permitiendo agregar el enfoque biográfico al biológico, comprender e interpretar no solo el problema de salud sino sus causas y consecuencias (que muchas veces suelen corresponder a diferentes parénquimas, lo cual en el modelo fragmentado haría transitar al paciente por distintas especialidades). El bajo porcentaje de pacientes hipertensos controlados obliga a todos los profesionales involucrados en el manejo de los mismos a optimizar recursos y detectar problemas que se asocien a un control deficitario como la sub utilización del tratamiento farmacológico, baja tasa de pacientes tratados con estrategia combinada (la mayoría de los pacientes actualmente recibe monoterapia), falta de prescripción adecuada de los cambios en el estilo de vida, baja adherencia terapéutica e inercia clínica. En la presente publicación se presentan recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria.

ABSTRACT The second part of the Latin American recommendations for the management of Arterial Hypertension (HTA) in adults is presented. In a first phase, the most relevant aspects of epidemiology, physiopathological aspects, how to diagnose, therapeutic guidelines, hypertension emergencies, special populations, refractory hypertension and the application of guides in real life have been described. In this second part, recommendations are issued answering specific questions for primary, secondary, tertiary and quaternary prevention. In general, few recommendations regarding the management of arterial hypertension arise from the medical clinic / internal medicine, despite two situations: the majority of patients with hypertension are evaluated and managed by the clinicians, and the medical clinic is the specialty that allows the holistic and integrated look of the health problems in adults, allowing to add the biographical approach to the biological, to understand and interpret not only the health problem but its causes and consequences (which often correspond to different parenchyma, which in the fragmented model would make the patient move through different specialties). The low percentage of controlled hypertensive patients forces all the professionals involved in the management of them to optimize resources and detect problems that are associated with a deficit control such as the under utilization of pharmacological treatment, low rate of patients treated with combined strategy (the most patients currently receive monotherapy), lack of adequate prescription of changes in lifestyle, low therapeutic adherence and clinical inertia. This publication presents recommendations made by specialists in medical clinic/internal medicine for the management of hypertension in adults, answering primary, secondary, tertiary and quaternary prevention questions.