Experiência de um Centro Brasileiro com Crioablação para Isolamento Elétrico das Veias Pulmonares na Fibrilação Atrial Paroxística e Persistente - Resultados Preliminares no Brasil / Experience in a Brazilian Center with Cryoablation for Electric Isolation of the Pulmonary Veins in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation - Preliminary Results in Brazil

Resumo Fundamento O isolamento elétrico das veias pulmonares é reconhecidamente base fundamental para o tratamento não farmacológico da fibrilação atrial (FA) e, portanto, tem sido recomendado como passo inicial na ablação de FA em todas as diretrizes. A técnica com balão de crioenergia, embora amplamente utilizada na América do Norte e Europa, ainda se encontra em fase inicial em muitos países em desenvolvimento, como o Brasil. Objetivo Avaliar o sucesso e a segurança da técnica de crioablação em nosso serviço, em pacientes com FA paroxística e persistente. Métodos Cento e oito pacientes consecutivos com FA sintomática e refratária ao tratamento farmacológico foram submetidos à crioablação para isolamento das veias pulmonares. Os pacientes foram separados em dois grupos, de acordo com a classificação convencional da FA paroxística (duração de até sete dias) e persistente (FA por mais de sete dias). Dados de recorrência e segurança do procedimento foram analisados respectivamente como desfechos primário e secundário. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados Cento e oito pacientes, com idade média de 58±13 anos, 84 do sexo masculino (77,8%), foram submetidos ao procedimento de crioablação de FA. Sessenta e cinco pacientes apresentavam FA paroxística (60,2%) e 43, FA persistente (39,2%). O tempo médio do procedimento foi de 96,5±29,3 minutos e o tempo médio de fluoroscopia foi de 29,6±11,1 minutos. Foram observadas cinco (4,6%) complicações, nenhuma fatal. Considerando a evolução após os 3 meses iniciais, foram observadas 21 recorrências (19,4%) em período de um ano de seguimento. As taxas de sobrevivência livre de recorrência nos grupos paroxístico e persistente foram de 89,2% e 67,4%, respectivamente. Conclusão A crioablação para isolamento elétrico das veias pulmonares é um método seguro e eficaz para tratamento da FA. Nossos resultados estão consoantes com demais estudos, que sugerem que a tecnologia pode ser utilizada como abordagem inicial, mesmo nos casos de FA persistente. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background Electrical isolation of the pulmonary veins is recognized as the cornerstone of non-pharmacological treatment of Atrial Fibrillation (AF), and therefore, has been recommended as the first step in AF ablation according to all guidelines. Even though the cryoballoon technology is widely used in North America and Europe, this experience is still incipient in many developing countries such as Brazil. Objective To evaluate initial results regarding success and safety of the new technology in patients with persistent and paroxysmal AF. Methods One hundred and eight consecutive patients with symptomatic AF refractory to pharmacological treatment were submitted to cryoablation for isolation of the pulmonary veins. Patients were separated into two groups according to AF classification: persistent (AF for over one week); or paroxysmal (shorter episodes). Recurrence and procedural safety data were analyzed respectively as primary and secondary outcomes. The level of significance was 5%. Results One hundred and eight patients, with mean age 58±13 years, 84 males (77.8%), underwent cryoablation. Sixty-five patients had paroxysmal AF (60.2%) and 43 had persistent AF (39.2%). The mean time of the procedure was 96.5±29.3 minutes and the mean fluoroscopy time was 29.6±11.1 minutes. Five (4.6%) complications were observed, none fatal. Considering a blanking period of 3 months, 21 recurrences (19.4%) were observed in a one-year follow-up period. The recurrence-free survival rates of AF in the paroxysmal and persistent groups were 89.2% and 67.4%, respectively. Conclusion Cryoablation for electrical isolation of the pulmonary veins is a safe and effective method for the treatment of AF. Our results are consistent with other studies suggesting that this technology can be used as an initial technique even in cases of persistent AF.

Mid-Term Results of Surgical Treatment of Atrial Fibrillation in Valvular Heart Disease Assesed by Speckle Tracking Echocardiography / Resultados em Médio Prazo do Tratamento da Fibrilação Atrial na Doença Valvular Cardíaca Avaliados por Ecocardiografia com Speckle Tracking

Abstract Background: Atrial fibrillation frequently affects patients with valvular heart disease. Ablation of atrial fibrillation during valvular surgery is an alternative for restoring sinus rhythm. Objectives: This study aimed to evaluate mid-term results of successful atrial fibrillation surgical ablation during valvular heart disease surgery, to explore left atrium post-ablation mechanics and to identify predictors of recurrence. Methods: Fifty-three consecutive candidates were included. Eligibility criteria for ablation included persistent atrial fibrillation <10 years and left atrium diameter < 6.0 cm. Three months after surgery, echocardiogram, 24-hour Holter monitoring and electrocardiograms were performed in all candidates who maintained sinus rhythm (44 patients). Echo-study included left atrial deformation parameters (strain and strain rate), using 2-dimensional speckle-tracking echocardiography. Simultaneously, 30 healthy individuals (controls) were analyzed with the same protocol for left atrial performance. Significance was considered with a P value of < 0.05. Results: After a mean follow up of 17 ± 2 months, 13 new post-operative cases of recurrent atrial fibrillation were identified. A total of 1,245 left atrial segments were analysed. Left atrium was severely dilated in the post-surgery group and, mechanical properties of left atrium did not recover after surgery when compared with normal values. Left atrial volume (≥ 64 mL/m2) was the only independent predictor of atrial fibrillation recurrence (p = 0.03). Conclusions: Left atrial volume was larger in patients with atrial fibrillation recurrence and emerges as the main predictor of recurrences, thereby improving the selection of candidates for this therapy; however, no differences were found regarding myocardial deformation parameters. Despite electrical maintenance of sinus rhythm, left atrium mechanics did not recover after atrial fibrillation ablation performed during valvular heart disease surgery.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial frequentemente afeta pacientes com doenças das valvas cardíacas. A ablação da fibrilação atrial durante a cirurgia das válvulas é uma alternativa para restaurar o ritmo sinusal. Objetivos: Este estudo teve como objetivos avaliar resultados em médio prazo da ablação cirúrgica bem sucedida da FA durante cirurgia para doença valvar, para explorar a mecânica do AE após a ablação e identificar preditores de recorrência. Métodos: Foram incluídos 53 candidatos consecutivos. Os critérios de elegibilidade para ablação foram fibrilação atrial persistente <10 anos e diâmetro do átrio esquerdo < 6 cm. Três meses após a cirurgia, foram realizados ecocardiografia, Holter por 24 horas, e eletrocardiografias em todos os candidatos que mantiveram o ritmo sinusal (44 pacientes). O estudo eco incluiu parâmetros de deformação ao átrio esquerdo (strain e taxa de strain) usando ecocardiografia bidimensional com speckle tracking. Simultaneamente, 30 indivíduos sadios (controles) foram analisados com o mesmo protocolo para o desempenho do átrio esquerdo. Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Após um período médio de acompanhamento de 17 ± 2 meses, 13 novos casos de fibrilação atrial no pós-operatório foram identificados. Um total de 1245 segmentos do átrio esquerdo foi analisado. O grupo pós-cirúrgico apresentou dilatação grave do átrio esquerdo, e as propriedades mecânicas do átrio esquerdo não se recuperaram após a cirurgia quando comparadas com valores normais. O volume do átrio esquerdo (≥ 64 mL/m2) foi o único preditor independente de recorrência de fibrilação atrial (p = 0,03). Conclusões: O volume do átrio esquerdo foi maior nos pacientes com fibrilação atrial recorrente, e desponta como o principal preditor de recorrência, melhorando, assim, a seleção de candidatos para essa terapia. No entanto, não foram encontradas diferenças em relação aos parâmetros de deformação do miocárdio. Apesar da manutenção elétrica do ritmo sinusal, a função mecânica do átrio esquerdo não se recuperou após a ablação da fibrilação atrial realizada durante a cirurgia para doença da valva cardíaca.

Experiencia 2007-2014 con crioablación de arritmias por catéter: ¿Tiene este método algún rol en pacientes con insuficiencia cardíaca?

Luego de más de dos décadas de las publicaciones iniciales con radiofrecuencia para el tratamiento de las arritmias cardíacas, nuestro grupo se encuentra próximo a alcanzar los 7 años de experiencia con crioablaciones por catéter. Cuando el 8 de Agosto de 2007 realizamos las dos primeras crioablaciones de Sudamérica, lejos estábamos de imaginar que este método nos iba a permitir tratar un número tan significativo de pacientes de diferentes edades con un grado de seguridad prácticamente ideal. El tratamiento de las arritmias cardíacas es obtenido usualmente por la aplicación de radiofrecuencia. Desafortunadamente, los abordajes son todavía muy operador-dependientes: el porcentaje de éxito está relacionado a la experiencia y al número de procedimientos realizados y están asociados con un significativo porcentaje de eventos adversos: embolismo, taponamiento, fístula atrio-esofágica, taquicardias auriculares izquierdas, etc. La crioablación por catéter produce un menor número de las complicaciones mencionadas. De hecho, la crioenergía ha sido propuesta como una alternativa segura, con resultados comparables a la radiofrecuencia. Realmente, ha sido demostrado que es menos trombogénica y está asociada con un muy bajo riesgo de complicaciones. Dado el interés de los lectores de esta revista por la insuficiencia cardíaca, en el presente artículo haremos una reseña acerca de las características peculiares de esta tecnología y de nuestra casuística para finalmente concentrarnos en su rol en una población con falla hemodinámica.

Experience 2007 to 2014 with catheter cryoablation for cardiac arrhythmias Does this method a role in patients with heart failure? After more than two decades of early reports using radiofrequency for the treatment of cardiac arrhythmias, our group is near to reach 7 years of experience with catheter cryoablation. When the August 8, 2007 we made the first two balloon cryoablations of South America, we were far from imagining that this method would allow us to treat such a significant number of patients of various ages with a degree of security almost ideal. Treatment of cardiac arrhythmias is usually obtained by the application of radio frequency. Unfortunately, the approaches are still very operator-dependent: the success rate is related to the experience and the number of procedures performed and is associated with a significant percentage of adverse events: embolism, cardiac tamponade, atrioesophageal fistula, left atrial tachycardia, etc. Catheter cryoablation produces fewer complications mentioned. In fact, cryoenergy has been proposed as a safe alternative to radiofrequency comparable results. Actually, it has been shown to be less thrombogenic and is associated with a very low risk of complications. Given the interest of the readers of this journal by heart failure, in this article we review about the peculiar characteristics of this technology and our series to finally focus on its role in a population with hemodynamic failure.

Experiência 2007-2014 com a crioablação de arritmias por cateter ¿Será que este método tem um papel em pacientes com insuficiência cardíaca? Depois de mais de duas décadas das publicações iniciais com o uso de radiofrequência para o tratamento de arritmias cardíacas, nosso grupo está prestes a chegar a 7 anos de experiência com crioablações por cateter. Quando a 8 de Agosto de 2007, realizamos as duas primeiras crioablações da América do Sul, estávamos longe de imaginar que este método nos permitiria tratar um número tão significativo de pacientes de diferentes idades, com um grau de segurança praticamente ideal. O tratamento de arritmias cardíacas é normalmente obtido através da aplicação de radiofrequência. Lamentavelmente, as abordagens são ainda muito operador-dependente: a taxa de sucesso está relacionado com a experiência e o número de procedimentos realizados e estão associados com um percentagem significativo de eventos adversos: embolia, tamponamento cardíaco, fístula átrio-esofágica, taquicardias atriais esquerdos, etc. A crioablação por cateter gera um menor número de complicações mencionadas. De fato, a crioenergia tem sido proposta como uma alternativa segura com resultados comparáveis com a radiofrequência. Realmente, tem-se mostrado ser menos trombogênica e está associada com um muito baixo risco de complicações. Dado o interesse dos leitores desta revista por a insuficiência cardíaca, neste artigo vamos ter uma revisão das características particulares desta tecnologia e nossa série para finalmente nos concentrar em seu papel em uma população com insuficiência hemodinâmica.

Crioablação: tratamento minimamente invasivo para tumores renais / Cryoablation: minimally invasive treatment for renal tumors

Atualmente, cerca de 60% dos tumores são diagnosticados por meio da ultra-sonografia ou da tomografia.As opções de tratamento padrão para os tumores renais menores do que 4 cm são a nefrectomia radical e parcial.Várias fontes de energia têm sido testadas de forma experimental para destruir tumores renais pequenos (criocirurgia, radiofreqüência, ultrasonografia de alta intensidade e outras) associadas a técnicas menos invasivas (percutânea ou laparoscópica).A cirurgia crioablativa oferece acesso minimamente invasivo no tratamento da maioria dos tumores renais pequenos (menores que 4 cm), minimizando o risco e morbidade da nefrectomia parcial aberta ou laparoscópica. A presença da ultra-sonografia no intra-operatório é essencial para o sucesso da crioablação.Alguns estudos com acompanhamento de três anos após crioablação de tumores renais demonstraram resultados com controle local da lesão de 85-95%.