Combinación de antidepresivos vs. aumentación con antipsicóticos atípicos tras no lograr la remisión en la depresión unipolar / Combination of antidepressants vs. augmentation with atypical antipsychotics upon failure to achieve remission in unipolar depression

RESUMEN: Introducción: Lograr la recuperación funcional lo más rápido posible en el tratamiento de la depresión unipolar es un reto que la práctica clínica debe tratar de afrontar en la actualidad, ya que cualquier retraso en lograr la remisión de los síntomas es predictivo de un mayor número de recurrencias y mayores tasas de morbimortalidad. En esta revisión comprensiva, nuestro objetivo es guiar a los clínicos en su elección de aumentar con antipsicóticos atípicos o combinar el fármaco de referencia con un segundo antidepresivo, después de que se haya optimizado la dosis del antidepresivo seleccionado inicialmente y/o se haya cambiado el antidepresivo, sin lograr remisión, o bien cuando solo han obtenido una respuesta parcial después de un tiempo suficiente a una dosis apropiada. Estas decisiones surgen con frecuencia en la práctica clínica diaria. Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed bajo varias combinaciones clave de palabras, resultando en 230 informes. Después de aplicar los criterios de inclusión y según el título y el resumen, el número final de informes seleccionados para la revisión completa fue de 113. Se respondieron dos preguntas principales con base en estos estudios: 1) ¿Existe evidencia para recomendar claramente la combinación de antidepresivos versus potenciación con antipsicóticos (y el momento correcto para hacerlo) en la depresión unipolar no respondedora, una vez que las estrategias de optimización o de cambio han fallado en obtener la remisión? y 2) ¿Es posible identificar algunas características clínicas para guiar la decisión de combinación de antidepresivos versus potenciación con agentes antipsicóticos? Resultados: Según nuestro análisis, no hay datos disponibles para seleccionar una estrategia de otra de manera clara. Sin embargo, sugerimos favorecer una combinación o estrategia de aumento, basada en un enfoque de "tratamiento contra objetivos dianas" para perfilar al paciente, considerando una o dos características clínicas predominantes que permanecen activas como parte de una depresión mayor con respuesta parcial. Un adecuado análisis de los dominios sintomáticos presentes, una visión crítica de las guías clínicas actuales y de las opciones preferidas, considerar la bipolaridad oculta como uno de los principales diagnósticos diferenciales y adoptar una actitud enérgica pero lúcida en esta etapa del tratamiento son, a nuestro juicio, fundamentales para lograr recuperación ad integrum del paciente.

ABSTRACT Introduction: achieving functional recovery as quickly as possible in the treatment of unipolar depression is a challenge that clinical practice must try to meet nowadays, since any delay in accomplishing remission of the symptoms is predictive of a larger number of recurrences and higher morbidity and mortality rates. In this topical review we aim to guide clinicians in their choice to augment with atypical antipsychotics or to combine the baseline drug with a second antidepressant, after the dose of the antidepressant initially selected has been optimized and/or the antidepressant has been changed, not achieving remission, or resulting only in a partial response after sufficient time at an appropriate dose. These decisions arise frequently in everyday clinical practice. Methodology: a systematic search in PubMed was performed under several key combinations of words, resulting in 230 reports. After applying inclusion criteria and based in title and abstract, the final number of reports selected for full revision were 113. Two main questions were answered based on these studies: 1) Is there evidence to clearly recommend combination of antidepressants vs. augmentation with antipsychotics (and the correct moment to do it) in non-responsive unipolar depression, once optimization or switching strategies have failed to obtain remission? and 2) Is it possible to identify some clinical features to guide the decision of combination of antidepressants vs. augmentation with antipsychotic agents? Results: According to our analysis, there is no data available to select one strategy from another in a clear-cut manner. Nevertheless, we suggest favoring a combination or augmentation strategy, based in a "treating to target" approach to profile the patient, considering one or two predominant clinical features that remain active as part of a major depression with partial response. Proper analysis of the symptomatic domains present, a critical view of current clinical guidelines and preferred options, considering hidden bipolarity as one of the main differential diagnoses and adopting an energetic but lucid attitude at this stage of treatment are, in our view, fundamental for achieving ad integrum patient recovery.

Implementación de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y atención integral del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos en el Hospital Universitario Cari ESE Neurociencias de Barranquilla (Colombia) / Implementation of Clinical Practice Guideline (CPG) for early detection, diagnosis and comprehensive care of the depressive episode and recurrent depressive disorder in adults at Hospital Universitario Cari ESE Neurociencias de Barranquilla (Colombia)

Resumen Objetivo: Implementar una Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos en los servicios de consulta prioritaria, consulta externa y hospitalización del Hospital Universitario Cari ESE Neurociencias de la ciudad de Barranquilla. Materiales y métodos: Se desarrolló el Plan de implementación de una GPC de manejo de episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente, de acuerdo con la metodología del manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia del Ministerio de Salud. El instrumento de recolección de datos utilizado fue el cuestionario. Se indagó acerca de la preparación académica, el tiempo laborado en el ESE Cari mental y la experiencia profesional específica; así como del manejo que tienen en su vida profesional y preferencias las GPC - depresión. Resultados: La GPC elegida por consenso fue la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos, atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Conclusiones: La demanda de servicios de salud siempre parece ser superior a la cantidad de recursos disponibles para satisfacerla. La anterior afirmación es válida en todas las sociedades, aun en los países clasificados como de altos ingresos. Es por ello que la adopción de GPC en el contexto clínico-administrativo de la ESE Cari mental -incluyendo los demás entes territoriales- es una decisión que redunda en la racionalización del recurso humano y administrativo, el cual siempre será escaso.

Abstract Objective: Implement a Clinical Practice Guideline (CPG) for early detection and diagnosis of depressive episode and recurrent depressive disorder in adults, services for priority consultation, outpatient and inpatient University Hospital Cari ESE Neurosciences city Barranquilla. Materials and methods: Implementation Plan GPC management depressive episode and recurrent depressive disorder, according to the methodology manual implementation of clinical practice guidelines based on evidence from the Ministry of Health was developed. The data collection instrument used was the questionnaire. He asked about academic preparation, the time worked in the mental Cari and specific professional experience; as well as management they have in their professional life and preferences CPG - depression. Results: The GPC was chosen by consensus Clinical Practice Guideline (CPG) for early detection and diagnosis of depressive episode and recurrent depressive disorder in adults, comprehensive care of adults diagnosed with depressive episode or recurrent depressive disorder. Conclusions: The demand for health services always seems to be greater than the amount of resources available to meet. The above statement is valid in all societies, even in countries classified as high income. It is therefore that the adoption of GPC in the clinical context-Administrative of Cari Mental Hospital -including other local authorities- is a decision that results in the rationalization of human and administrative resource, which will always be scarce.

Diferencias en la experiencia subjetiva entre depresión unipolar y bipolar / Differences in Subjective Experience Between Unipolar and Bipolar Depression

Introducción: Es importante distinguir la depresión unipolar de la bipolar, pues hay diferencias en el tratamiento y el pronóstico. Dado que el diagnóstico de las dos condiciones es netamente clínico, encontrar diferencias sintomáticas puede ser de gran utilidad. Objetivos: Buscar diferencias en la experiencia subjetiva (de primera persona) entre depresión unipolar y bipolar. Métodos: Estudio exploratorio de tipo cualitativo, de orientación fenomenológica, con 12 pacientes (7 con depresión bipolar y 5 con depresión unipolar; 3 varones y 9 mujeres). Se utilizó una entrevista semiestructurada basada en el Examen de la Experiencia Anómala del Self (EASE). Resultados: Estado de ánimo predominante: en la depresión bipolar es el apagamiento emocional; en la unipolar, la tristeza. Experiencia del cuerpo: en la bipolar, el cuerpo se siente pesado, francamente cansado y como un obstáculo para el movimiento. En la unipolar, la experiencia del cuerpo se parece a la pereza cotidiana. Cognición y flujo de conciencia: en la depresión bipolar, en comparación con la unipolar, el pensamiento se vive lentificado, como si tuviera que vencer obstáculos en su curso; hay mayor dificultad para comprender lo que se escucha o se lee. Perspectiva del futuro: en la depresión bipolar, la desesperanza es más intensa y de mayor alcance que en la unipolar, como si se perdiera la posibilidad misma de la esperanza. Conclusiones: Se encontraron diferencias cualitativas en el estado de ánimo predominante, la experiencia corporal, la cognición y la perspectiva del futuro entre la depresión unipolar y la bipolar.

Introduction: It is important to make distinction between bipolar and unipolar depression because treatment and prognosis are different. Since the diagnosis of the two conditions is purely clinical, find symptomatic differences is useful. Objectives: Find differences in subjective experience (first person) between unipolar and bipolar depression. Methods: Phenomenological-oriented qualitative exploratory study of 12 patients (7 with bipolar depression and 5 with unipolar depression, 3 men and 9 women). We used a semi-structured interview based on Examination of Anomalous Self-Experience (EASE). Results: The predominant mood in bipolar depression is emotional dampening, in unipolar is sadness. The bodily experience in bipolar is of a heavy, tired body; an element that inserts between the desires of acting and performing actions and becomes an obstacle to the movement. In unipolar is of a body that feels more comfortable with the stillness than activity, like laziness of everyday life. Cognition and the stream of consciousness: in bipolar depression, compared with unipolar, thinking is slower, as if to overcome obstacles in their course. There are more difficult to understand what is heard or read. Future perspective: in bipolar depression, hopelessness is stronger and broader than in unipolar, as if the very possibility of hope was lost. Conclusions: Qualitative differences in predominant mood, bodily experience, cognition and future perspective were found between bipolar and unipolar depression.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente / Psychosocial stressors and major recurrent depression

En este trabajo se examinan los estresores psicosociales y la depresión recurrente a través de la revisión de la literatura básica en la materia. Se define el estrés y se clasifica desde diferentes perspectivas. El estrés es una causa de tensión y exigencia o mecanismo de adaptación.El estrés y la presentación del primer episodio depresivo están directamente relacionados, sin embargo cuando se presentan recurrencias el estrés significativo pierde fuerza dentro de los factores que lo desencadenan. Los estresores, especialmente los psicosociales, están relacionados con la presentación de recurrencias. Entre estos se destacan estresores internos y externos, por sucesos vitales, estrés de rol y las contrariedades cotidianas, la alta exigencia y el perfeccionismo. El no cumplimiento de metas es otro factor provocador de crisis en la transición del ciclo vital. El neuroticismo y el perfeccionismo, como actitudes disfuncionales provocan aislamiento y falta de soporte social. Los esquemas cognitivos disfuncionales conducen a un procesamiento erróneo de la información. La depresión es una pauta de relación que no permite encontrar formas adaptativas de enfrentar la vida y conducir las relaciones interpersonales. Aunque hay nuevas visiones que la consideran como un esfuerzo adaptativo. La comorbilidad puede hacer recurrir la depresión. Se ha sugerido que patrones maladaptativos cognitivos, en particular en interacción con estresores, podrían llevar a pobres resultados en el tratamiento de sujetos con trastorno depresivo mayor en comorbilidad con trastornos de personalidad. Estos, independientemente del estado de la depresión, han sido asociados con elevadas actitudes disfuncionales.

This paper examines psychosocial stressors and recurrent depression through a review of the basic literature on the subject. Stress is defined and classified from different perspectives. Stress is a cause of tension and demand or an adaptive mechanism. Stress and the presentation of the first episode of depression are directly related, however when recurrences are present significant stress loses strength among the factors that trigger it. Stressors, especially the psychosocial, are related to recurrences. Chief among these are internal and external stressors, and life events, role stress and annoyances of daily living, high demands and perfectionism. Failure to accomplish goals is another factor provoking crisis in the life cycle transition. Neuroticism and perfectionism, and dysfunctional attitudes lead to isolation and lack of social support. Dysfunctional cognitive schemes lead to erroneous information processing. Depression is a pattern of relationship failing to find adaptive ways of coping with life and conduct relationships, although there are new visions that consider it as an adaptive effort. Comorbidity can lead the recurrence of depression. It has been suggested that maladaptive cognitive patterns, in particular in interaction with stressors, could lead to poor results in the treatment of patients with major depressive disorder comorbidity with personality disorder. These, regardless of the state of depression have been associated with high dysfunctional attitudes.

Prevención de la depresión unipolar en España: realidad y futuro / Prevention of unipolar depression in Spain: current and future situation

La depresión unipolar es una de las patologías con mayor prevalencia en las sociedades occidentales. Los factores de riesgo son múltiples y muchos de ellos prevenibles. Sin embargo, en España no se toma demasiado en serio la planificación de la prevención primaria de la depresión. Concluimos que dicha situación tiene diversas motivaciones políticas y académicas. Las dos son superables, si se toma en serio la prevención de la depresión.

Unipolar depression is one of the most common illnesses in western society. There are multiple risk factors and many of them are preventable. However, planning of primary prevention of depression is not taken very seriously in Spain. We conclude that there are various political and academic reasons for this situation. They both can be overcome if we take prevention of depression more seriously.