Impacto clínico del desescalamiento a ertapenem en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae / Clinical impact of ertapenem de-escalation in critically-ill patients with Enterobacteriaceae infections

Resumen Introducción: Ertapenem ha demostrado eficacia frente a Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido, pero carece de actividad contra bacterias no fermentadoras; el desescalamiento a este antimicrobiano cuando no existe la presencia de P. aeruginosa podría reducir la presión selectiva contra esta bacteria y mejorar los resultados clínicos. Objetivo: Evaluar el impacto clínico del desescalamiento de antimicrobianos con cobertura anti-pseudomonas a ertapenem, un agente sin este espectro, en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae. Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en adultos admitidos a Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con infecciones por Enterobacteriaceae, que habían sido desescalados de una cobertura anti-pseudomonas, a un antimicrobiano sin la misma (ertapenem). Se realizó un modelo de riesgo proporcional de Cox comparando mortalidad por cualquier causa y duración de estancia hospitalaria entre aquellos pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas versus aquellos que fueron desescalados a ertapenem. Resultados: 105 pacientes en el grupo anti-pseudomonas fueron comparados con 148 pacientes del grupo de desescalamiento a ertapenem. El desescalamiento estuvo asociado con una menor mortalidad por cualquier causa comparado con los pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas (hazard ratio ajustado 0,24; IC 95%: 0,12-0,46). La estancia hospitalaria en UCI fue similar en ambos grupos. Discusión: Los pacientes de UCI con infecciones por Enterobacteriaceae desescalados a terapia con ertapenem, tuvieron mejores resultados clínicos comparados con aquellos que permanecieron en terapia anti-pseudomonas, sugiriendo que el desescalamiento es una práctica segura en esta población.

Background: Ertapenem has proven to be effective for extended-spectrum beta-lactamases-producing Enterobacteriaceae but lacks activity against non-fermenters; de-escalation to this antibiotic may reduce the selection of resistance to Pseudomonas aeruginosa and improve clinical outcomes. Aim: To evaluate the clinical impact of de-escalation from broad-spectrum anti-pseudomonal agents to ertapenem, a non-pseudomonal antibiotics for Enterobacteriaceae infections in critically-ill patients. Methods: We conducted a prospective cohort study in adult patients admitted to intensive care units (ICUs) who had Enterobacteriaceae infections and were de-escalated from empiric anti-pseudomonal coverage to non-pseudomonal antibiotics. Cox proportional hazards models were performed comparing all-cause mortality and length of hospital stay between patients who remained on anti-pseudomonal coverage versus those who were de-escalated to ertapenem. Results: 105 patients in the anti-pseudomonal group were compared to 148 patients in the ertapenem de-escalation group. De-escalation was associated with lower all-cause mortality compared to patients who remained on anti-pseudomonal coverage (adjusted Hazard Ratio 0.24; 95% CI: 0.12-0.46). The length of ICU stay was similar between the groups. Discussion: ICU patients with Enterobacteriaceae infections de-escalated to ertapenem therapy had better outcomes compared to patients who remained on broad-spectrum, anti-pseudomonal therapy, suggesting that de-escalation is a safe approach amongst ICU patients.

Dynamics of antibiotic usage in the Intensive Care Unit at the University Hospital of the West Indies / Dinámica del uso de Antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de West Indies

OBJECTIVE: To determine antibiotic usage patterns in the Intensive Care Unit (ICU) at the University Hospital of the West Indies (UHWI). METHOD: A cross-sectional, analytical study of consecutive patients admitted to the ICU was conducted between July and December 2007. Exclusion criteria were HIV-positive patients, patients < 12 years and those discharged or who died within 48 hours of admission. Data were collected from medical records, stored and analysed using the SPSS Version 12. RESULTS: Of the 150 eligible patients, 109 had complete data (73%). Mean age was 50.8 ± 20.7 years, with mean APACHE II score of 15.6 ± 6.7. Forty-five patients (41.3%) received prophylactic antibiotics, most commonly ceftriaxone (31.7%) and metronidazole (19.0%). Appropriate discontinuation within 24 hours occurred in only 11.1%. Two-thirds of patients (67.9%) were treated with empiric antibiotics, most commonly piperacillin/tazobactam (32.1%), ceftazidime (27.5%) or metronidazole (27.5%). Reasons for empiric choice were primarily coverage of organisms based on presumed source of sepsis (45.6%), and broad spectrum, high-powered coverage (23.5%). Courses ranged from 1 - 42 days and were adequate based on subsequent cultures in 71% of cases. Culture reports took between 2 - 8 days with a mean of 3.7 days to become available. De-escalation was practised in only 2 of 26 (7.7%) cases and intravenous to oral switch therapy in only 3.3%. Thirty-two (29.4%) patients died, with sepsis being a cause in 12 (37.5%). CONCLUSIONS: Improved attention to discontinuation of prophylactic antibiotics, appropriate duration of antibiotic courses and de-escalation are essential if the antibiotic practices in the ICU at the UHWI are to compare favourably with international recommendations.

OBJETIVO: Determinar los patrones de uso de antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el Hospital Universitario de West Indies. MÉTODO: Se llevó a cabo un estudio analítico transversal de un número de pacientes consecutivos ingresados a la UCI entre julio y diciembre de 2007. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes positivos al VIH, pacientes < 12 años, y pacientes dados de alta o fallecidos dentro de las 48 horas de su ingreso. Los datos fueron tomados de las historias clínicas, y luego almacenados y analizados usando la versión doce de SPSS. RESULTADOS: De los 150 pacientes elegibles, 109 completaron los datos (73%). La edad promedio fue 50.8 ± 20.7 años, con una puntuación APACHE II media de 15.6 ± 6.7. Cuarenta y cinco pacientes (41.3%) recibieron antibióticos profilácticos, por lo general ceftriaxona (31.7%) y metronidazol (19.0%). Una descontinuación adecuada dentro de las 24 horas se produjo en sólo 11.1%. Dos tercios de los pacientes (67.9%) recibieron tratamiento antibiótico empírico, por lo general con piperacillinatazobactam (32.1%), ceftazidima (27.5%) o metronidazol (27.5%). Las razones para la opción empírica fueron principalmente la cobertura de organismos sobre la base de fuentes de sepsis presuntiva (45.6%), y el espectro ancho, cobertura de alta potencia (23.5%). Los cursos fluctuaron de 1 - 42 días y fueron adecuados a juzgar por los cultivos subsiguientes en 71% de los casos. Los reportes de cultivos tomaron entre 2 - 8 días con un promedio de 3.7 días para hallarse disponibles. El desescalamiento fue practicado en sólo 2 de 26 (7.7%) de los casos y cambio de terapia intravenosa a oral en sólo 3.3%. Treinta y dos (29.4%) pacientes murieron, siendo la sepsis la causa en 12 (37.5%). CONCLUSIONES: Una mayor atención en cuanto a descontinuar el uso de antibióticos profilácticos, una duración apropiada de cursos antibióticos, y el desescalamiento, son esenciales si se quiere que las prácticas antibióticas en las UCI en el HUWI puedan compararse favorablemente con las recomendaciones que se hacen a nivel internacional.