Electroconvulsive therapy for treating patients with agitation and related behavioral disorders due to dementia: a systematic review / Eletroconvulsoterapia no tratamento de pacientes com agitação e outros distúrbios de comportamento devido à demência: uma revisão sistemática

ABSTRACT Behavioral disturbances are clinically relevant in patients with dementia, and pharmacological regimens to mitigate these symptoms have provided limited results. Proven to be effective in several psychiatric conditions, electroconvulsive therapy is a potentially beneficial strategy for treating severe agitation due to dementia. Objective: This review aimed to examine the publications on the efficacy, safety and tolerability of electroconvulsive therapy in treating patients with agitation due to dementia. Methods: We performed a systematic analysis on the electroconvulsive therapy to treat patients with dementia and coexisting severe agitation. Articles were classified according to the level of evidence based on methodological design. Patients received an acute course of electroconvulsive therapy, often followed by maintenance intervention. Results: We selected 19 studies (156 patients; 64.1% women; 51-98 years old), which met the inclusion criteria: one case-control study by chart analysis (level of evidence 2); one open-label study (level of evidence 3); three historical/retrospective chart analyses (level of evidence 4); and 14 case series/reports (level of evidence 5). No randomized, sham-controlled clinical trials (level of evidence 1) were identified, which represents the main methodological weakness. Some patients had postictal delirium, cardiovascular decompensation and cognitive changes, lasting for a short time. Conclusions: Overall, patients achieved significant improvement in agitation. However, the main finding of the present review was the absence of methodological design based on randomized and sham-controlled clinical trials. Despite methodological limitations and side effects requiring attention, electroconvulsive therapy was considered a safe and effective treatment of patients with severe agitation and related behavioral disorders due to dementia.

RESUMO Distúrbios comportamentais são clinicamente relevantes em pacientes com demência, e regimes farmacológicos para mitigar esses sintomas têm proporcionado resultados limitados. Comprovadamente eficaz em diversas condições psiquiátricas, a eletroconvulsoterapia é uma estratégia potencialmente benéfica para o tratamento de pacientes com agitação grave na demência. Objetivos: Esta revisão examina as publicações sobre eficácia, segurança e tolerabilidade da eletroconvulsoterapia no tratamento de pacientes com agitação na demência. Métodos: Realizamos uma análise sistemática da eletroconvulsoterapia no tratamento de pacientes com demência e agitação grave. Os artigos foram classificados quanto ao nível de evidência com base no delineamento metodológico. Os pacientes receberam um curso agudo de eletroconvulsoterapia, frequentemente seguido de manutenção. Resultados: Foram selecionados 19 estudos (156 pacientes; 64,1% mulheres; 51-98 anos): um estudo caso-controle desenvolvido com base na análise de prontuários (nível de evidência 2); um estudo aberto (nível de evidência 3); três estudos de análise retrospectiva de prontuários (nível de evidência 4); e 14 séries/relatos de casos (nível de evidência 5). Não foram identificados ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo (nível de evidência 1), fator que representa a principal fragilidade metodológica. No entanto, o principal achado da presente revisão consistiu na ausência de desenho metodológico baseado em ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo. Em geral, os efeitos colaterais foram transitórios e bem tolerados. Alguns pacientes apresentaram delirium pós-ictal, descompensação cardiovascular e alterações cognitivas por períodos breves. Conclusões: No geral, os pacientes obtiveram melhora significativa na agitação. No entanto, o principal achado da presente revisão foi a ausência de delineamento metodológico baseado em ensaios clínicos randomizados e controlados com placebo. Apesar das limitações metodológicas e dos efeitos adversos, a eletroconvulsoterapia foi considerada um tratamento seguro e eficaz em pacientes com agitação grave e com outros distúrbios comportamentais clinicamente relevantes na demência.

Eletroconvulsoterapia: Caracterização dos Pacientes Atendidos em Hospitais no Sul Catarinense / Electroconvulsive therapy: characterization of patients attended in hospitals in the south of Santa Catarina

Introdução: A eletroconvulsoterapia surge em 1938 para tratamento de psicoses graves, desenvolvida por Ugo Cerletti e Lucio Bini. As indicações para o uso da eletroconvulsoterapia são as mais variadas, entre elas podemos citar: depressão refratária aos antidepressivos, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia, psicoses, doença de Parkinson e epilepsia. O procedimento é realizado em ambiente adequado com equipe especializada, incluindo um psiquiatra, um anestesista e um enfermeiro. O procedimento deve ser feito sob anestesia, bloqueadores neuromusculares e medicações coadjuvantes usadas de forma individualizada. O presente estudo objetivou caracterizar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes submetidos à ECT em dois hospitais situados no município de Tubarão, em Santa Catarina. Métodos: A presente pesquisa trata-se de um estudo epidemiológico com delineamento transversal. A população em estudo consiste em todos os pacientes submetidos à eletroconvulsoterapia no Hospital Nossa Senhora da Conceição e no Hospital e Maternidade Socimed, ambos localizados na cidade de Tubarão/SC. Desta maneira, obteve-se uma população de 82 pacientes. A coleta de dados ocorreu através de prontuários em um período de janeiro de 2013 até março de 2020. Resultados: Foi encontrada uma prevalência de 47,56% quanto ao diagnóstico para indicação da ECT em transtorno depressivo, em que 69,51% usavam algum antidepressivo e uma mediana de nove (9) sessões de eletroconvulsoterapia (P25: 6; P75:11) e variação de uma até 25 sessões. Conclusão: Foi possível caracterizar os pacientes submetidos à eletroconvulsoterapia em um período de 8 anos, com foco no perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes.

Introduction: Electroconvulsive therapy (ECT) emerged in 1938 to treat severe psychoses, developed by Ugo Cerletti and Lucio Bini. The indications for the use of electroconvulsive therapy are the most varied: depression refractory to antidepressants, bipolar affective disorder, schizophrenia, psychoses, Parkinson's disease, and epilepsy. The procedure occurs in an appropriate environment with a specialized team, including a psychiatrist, an anesthesiologist, and a nurse. It must be done under anesthesia, neuromuscular blockers, and adjunctive medications used on an individualized basis. This study aimed to characterize the sociodemographic and clinical profile of patients undergoing ECT in two hospitals located in Tubarão, Santa Catarina. Methods: This research is an epidemiological study with a cross-sectional design. The study population consisted of all patients undergoing electroconvulsive therapy in the Hospital Nossa Senhora da Conceição and the Hospital (HNSC) and Socimed Maternity Hospital (Maternidade Socimed), both located in the city of Tubarão/SC. Thus, the study obtained a population of 82 patients. Data collection occurred through medical records from January 2013 to March 2020. Results: A prevalence of 47.56% was found regarding the diagnosis for the indication of ECT in depressive disorder, in which 69.51% used some antidepressant and a median of nine (9) sessions of electroconvulsive therapy (P25: 6; P75:11) and a variation of one to 25 sessions. Conclusion: It was possible to characterize the patients submitted to electroconvulsive therapy over eight years, focusing on patients' sociodemographic and clinical profiles.

A Eletroconvulsoterapia (ECT) como tratamento em Transtornos Depressivo Maior: revisão integrativa da literatura

Modelo do estudo: Revisão integrativa da literatura. Objetivo: encontrar as melhores evidências disponíveis sobre a eficácia e efetividades da eletroconvulsoterapia(ECT) no tratamento da depressão maior, resistente a psicofármacos Metodologia: A busca foi realizada de outubro a novembro de 2020 nas bases de dados MEDLINE (acessado via PubMed), Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Web of Science e Scientific Electronic Library Online (SciELO), LILACS (via BVS), Periódicos Capes, e Scholar Google. Resultados: A pesquisa nas diversas bases de dados totalizou 801 citações, das quais 12 foram avaliadas conforme os critérios de inclusão e exclusão. Nos dozes artigos analisados, 11 concluem que a eletroconvulsoterapia é um tratamento eficaz em pacientes com depressão. Conclusa?o: Os estudos analisados mostraram que ha? Poucas evidências sobre o tema investigado. A eletroconvulsoterapia e uma técnica segura, conforme os estudos apresentados, e se mostra eficaz no tratamento de transtorno depressivo grave.

Electroconvulsive therapy: historical construction of nursing care (1989-2002) / Terapia electroconvulsiva: construcción histórica del cuidado de enfermería (1989-2002) / Eletroconvulsoterapia: construção histórica do cuidado de Enfermagem (1989-2002)

ABSTRACT Objective: to describe the nursing care performed by the nursing team to the person with mental disorder submitted to ECT and to analyze the implications of the Psychiatric Reform in this care. Method: socio-historical study, which uses the Thematic Oral History method. Results: the nursing team is present in a continuous way in the monitoring of people submitted to ECT, performing care before, during and after the same, as well as visualizing the evolution of the technique and also of nursing care itself, however, does not recognize the Psychiatric Reform as agent for this change. Final considerations: the Brazilian Psychiatric Reform triggered a process of humanization of nursing knowledge, influencing the care of the person with mental disorder submitted to ECT, with this, care practices also changed, a law was approved, regulating its practice, and its application was decreasing.

RESUMEN Objetivo: describir el cuidado de Enfermería realizado por el equipo de Enfermería a la persona con trastorno mental sometido a la TEC y analizar las implicaciones de la Reforma Psiquiátrica en ese cuidado. Método: estudio socio-histórico, que utiliza el método de la Historia Oral Temática. Resultados: el equipo de Enfermería se hace presente de forma continua en el acompañamiento de las personas sometidas a la TEC, realizando cuidados antes, durante y después de la realización de la misma, así como visualiza la evolución de la técnica y también del cuidado de Enfermería en sí, sin embargo, no reconoce la Reforma Psiquiátrica como agente formador de este cambio. Consideraciones finales: la Reforma Psiquiátrica brasileña desencadenó un proceso de humanización del saber de Enfermería, influenciando en el cuidado a la persona con trastorno mental sometido a la TEC, con eso, las prácticas asistenciales también sufrieron alteración, una ley fue aprobada, regulando su práctica, y su aplicación fue decreciente.

RESUMO Objetivo: descrever o cuidado de Enfermagem realizado pela equipe de Enfermagem à pessoa com transtorno mental submetida à ECT e analisar as implicações da Reforma Psiquiátrica nesse cuidado. Método: estudo sócio-histórico, que utiliza o método da História Oral Temática. Resultados: a equipe de Enfermagem se faz presente de forma contínua no acompanhamento das pessoas submetidas à ECT, realizando cuidados antes, durante e após a realização da mesma, bem como visualiza a evolução da técnica e também do cuidado de Enfermagem em si, contudo, não reconhece a Reforma Psiquiátrica como agente formador desta mudança. Considerações finais: a Reforma Psiquiátrica brasileira desencadeou um processo de humanização do saber de Enfermagem, influenciando no cuidado à pessoa com transtorno mental submetida à ECT, com isso, as práticas assistenciais também sofreram alteração, uma lei foi aprovada, regulamentando a sua prática, e sua aplicação foi diminuindo.

Eletroconvulsoterapia: implicações éticas e legais / Electroconvulsive therapy: ethical and legal implications

Analisou as implicações éticas e legais da realização da ECT; Evidenciar as divergências de concepções entre os grupos que apoiam a ECT entre os que a condenam; destacar evidências sobre a eficácia do tratamento e identificar a participação da enfermagem em sua aplicação. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, realizada no período de 2001 a 2017 com 12 publicações obtidas nas bases de dados das Bibliotecas Virtuais BDENF, BVS, MEDLINE e SCIELO. Resultados: É um tratamento reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e Associação Brasileira de Psiquiatria, sua aplicabilidade requer que se cumpram exigências estabelecidas no protocolo de execução deste tratamento. Aspectos éticos, não foram claramente tratados pelos estudos. A ECT tem uma história de abusos que não é negada nem por seus próprios defensores, porém, quando prescrita de forma adequada, há eficácia com o tratamento. O papel da enfermagem na aplicação do tratamento é pouco relatado, e está mais relacionada aos cuidados pré e pós desenvolvimento da técnica. Considerações: Há um estigma do uso do eletrochoque que ainda predomina na sociedade em geral. Mais que uma prática técnica, a ECT necessita ser discutida como um tratamento que gera rejeições e que traz um marco histórico de punições e dor social. Se hoje ela tem sua relevância e se tornou uma aplicação criteriosa e ética, é necessário que estas questões sejam respeitosamente enfrentadas e discutidas na sociedade.

The maintenance of modified electroconvulsive therapy combined with risperidone is better than risperidone alone in preventing relapse of schizophrenia and improving cognitive function / Manutenção de eletroconvulsoterapia modificada combinada com risperidona é melhor do que a risperidona isoladamente na prevenção de recidivas de esquizofrenia e melhoras da função cognitiva

ABSTRACT Objective To evaluate the effect of maintenance modified electroconvulsive therapy (MECT) on schizophrenic patients. Methods From June 2012 to June 2014, 62 patients with schizophrenia, who had recovered from a successful course of acute MECT, were recruited. Thirty-one patients received maintenance MECT and risperidone, as the experimental group. Another 31 patients were enrolled in the control group, and received risperidone only. The effects on cognitive functions, clinical symptoms and relapse rate were determined. Results Patients in the experimental group had a lower relapse rate and longer relapse-free survival time than the controls. Relative to the baseline evaluation, patients showed statistically significant improvement in verbal memory and visual memory. At the final assessment, the scores of verbal and visual memory were remarkably lower in the experimental group than the controls but there was no significant difference in other tests. Conclusion Maintenance MECT plus medication is superior to medication alone in preventing relapse and improving cognitive function.

RESUMO Objetivo Avaliar o efeito da manutenção de eletroconvulsoterapia modificada (ECTM) em pacientes com esquizofrenia. Métodos Entre junho de 2012 a junho de 2014, 62 pacientes, com esquizofrenia e que apresentaram recuperação bem-sucedida após ECTM aguda, foram recrutados. Um grupo experimental de trinta e um pacientes recebeu ECTM de manutenção e risperidona. Os demais pacientes foram incluídos no grupo controle, recebendo apenas a risperidona. Determinou-se os efeitos sobre as funções cognitivas, os sintomas clínicos e a taxa de recidiva. Resultados Os pacientes do grupo experimental tiveram menor taxa de recidiva e maior tempo de sobrevida livre de recidiva do que os do grupo controle. Em relação à avaliação inicial, os pacientes apresentaram melhora estatisticamente significativa da memória verbal e da memória visual. Na avaliação final, os escores de memória verbal e visual foram extraordinariamente menores no grupo experimental do que no grupo controle, mas não se observou diferenças significativas em outros testes. Conclusão A ECTM de manutenção combinada à medicação é superior ao uso apenas de medicação na prevenção de recidivas e na melhora da função cognitiva.

Spontaneous seizures after ECT in a patient medicated with bupropion, sertraline and risperidone / Convulsões espontâneas após ECT em doente medicada com bupropiona, sertralina e risperidona

Abstract Objective: To report a case of post-electroconvulsive therapy spontaneous seizures in a patient medicated with sertraline, bupropion and risperidone. Case description: A 53-year-old woman with recurrent major depression was admitted to our psychiatry department for a major depressive episode of 6 weeks' duration, with psychotic symptoms. She was already on 200 mg/day of sertraline and 2 mg/day of risperidone. After 8 weeks on 200 mg/day of sertraline, 4 mg/day of risperidone and slow release bupropion (titrated to 300 mg/day), with no objective improvements, the decision was taken to initiate a course of 8-10 electroconvulsive therapy (ECT) sessions. Two days after the first treatment, three generalized tonic-clonic seizures occurred within 6 hours. Phenytoin and sodium valproate were added to the patient's daily medication and no further spontaneous seizures were observed. After neurologic assessment and discussion of the case, phenytoin and bupropion were withdrawn at once (two days after the spontaneous seizures) and the decision was taken to resume the ECT treatment. No further spontaneous seizures occurred and, at discharge, the patient exhibited significant improvements and was free from major depressive symptoms. Comments: This report illustrates a case of post-ECT spontaneous seizures that might have been due to a specific pharmacological etiological pathway, namely, bupropion's proconvulsive properties, although both sertraline and risperidone also lower the convulsive threshold.

Resumo Objetivo: Descrever o caso de uma paciente medicada com sertralina, bupropiona e risperidona que apresentou três crises tônico-clônico generalizadas espontâneas após eletroconvulsoterapia (ECT). Descrição do caso: Uma mulher de 53 anos com antecedentes de perturbação depressiva maior recorrente foi internada em nosso serviço devido a novo episódio depressivo maior com sintomas psicóticos e 6 semanas de evolução. Ela já estava medicada com 200 mg/dia de sertralina e 2 mg/dia de risperidona. Após 8 semanas usando 200 mg/dia de sertralina, 4 mg/dia de risperidona e bupropiona de liberação lenta (titulada até 300 mg/dia), sem melhoras objetivas, decidiu-se iniciar 8-10 sessões de ECT. Dois dias após a primeira sessão, ocorreram três crises tônico-clônico generalizadas num espaço de 6 horas. Foram introduzidos fenitoína e valproato de sódio no esquema terapêutico da paciente, e não ocorreram mais crises. Após avaliação neurológica e discussão do caso, optou-se por suspender a fenitoína e a bupropiona (2 dias após as crises espontâneas) e retomar a ECT. No restante do tratamento não ocorreram mais crises convulsivas espontâneas e, até data da alta, a paciente apresentava melhorias significativas e estava livre de transtorno depressivo maior. Comentários: Este relato ilustra a ocorrência de crises convulsivas espontâneas após a ECT, as quais parecem ter sido causadas por mecanismos farmacológicos etiológicos específicos, a saber, as propriedades pró-convulsivantes da bupropiona, mesmo com o uso de sertralina e risperidona, que baixam o limiar convulsivante.

Electroconvulsive therapy in Parkinson´s disease / A eletroconvulsoterapia na doença de Parkinson

Purpose To analyze the effectiveness of electroconvulsive therapy for the management of depression and/or psychosis refractory to drug therapy in patients with Parkinson disease.Methods A retrospective study was carried out including patients treated with electroconvulsive therapy during the period between 2002 and 2013. A review of the literature was performed.Results A total of 27 patients were included. In regards to the neuropsychiatric diagnosis, 14 patients had major depression, 12 patients had both psychosis and depression, and only one patient had isolated psychosis. The mean number of electroconvulsive therapy sessions was 12 ± 2.8. After electroconvulsive therapy, all patients showed a statistically significant improvement in the Brief Psychiatric Rating scale (reduction of 52% points) and Hamilton Depression Rating Scale (reduction of 50% points) independent of the presence of psychosis, depression or both.Conclusion Electroconvulsive therapy is effective for the treatment of refractory neuropsychiatric symptoms in Parkinson’s disease.

Propósito Analisar a eficácia da eletroconvulsoterapia para o tratamento da depressão e/ou psicoses refratária ao tratamento medicamentoso em pacientes com doença de Parkinson.Métodos Um estudo retrospectivo foi realizado com pacientes tratados com a eletroconvulsoterapia, durante o período entre 2002 e 2013. Uma revisão da literatura foi realizada.Resultados Um total de 27 pacientes foram incluídos. Em relação ao diagnóstico neuropsiquiátrico, 14 pacientes tinham depressão maior, 12 pacientes tiveram tanto psicoses e depressão, e apenas um paciente tinha isolado psicoses. O número médio de sessões de eletroconvulsoterapia foi de 12 ± 2,8. Após a eletroconvulsoterapia, todos os pacientes apresentaram uma melhora estatisticamente significativa no Brief Psychiatric Rating Scale (redução de 52% de pontos) e Hamilton Depression Rating Scale (redução de 50% de pontos), independente da presença de psicose, depressão ou ambos.Conclusão Eletroconvulsoterapia é eficaz para o tratamento de sintomas neuropsiquiátricos refractários na doença de Parkinson.

Coronary arterial disease after electroconvulsive therapy: a case report / Doença arterial coronariana após eletroconvulsoterapia: um relato de caso

Objectives Unipolar depression (UPD) is a leading cause of global burden of diseases, particularly among the elderly, whose treatment may be challenging. In such cases, ECT is often recommended due to its safety and efficacy. This report presents a case of a 67-year-old male inpatient that developed a rare cardiac complication during ECT. Methods Clinical case report with patient’s consent and bibliographic review. Results A 67-year-old male inpatient with recurrent severe psychotic depression was hospitalized and ECT was indicated after failure of the pharmacological treatment. A comprehensive clinical pre-evaluation revealed only nonspecific ST-segment changes in electrocardiogram. During the 7th ECT session, it was observed transitory ST-segment depression followed by a discrete increase of plasma troponin I. Severe tri-vessel coronary artery stenosis was found and a percutaneous coronary angioplasty was performed, with satisfactory psychiatric and cardiac outcomes. Conclusions Unipolar depression (UPD) and cardiovascular disease are often coexistent conditions, especially among the elderly. In the current case, myocardial ischemia was detected lately during ECT therapy and its treatment allowed the UPD treatment to be completed adequately. .

Objetivos Depressão unipolar é uma das principais causas de sobrecarga global de doenças, particularmente entre os idosos, cujo tratamento pode ser desafiador. Nesses casos, a eletroconvulsoterapia (ECT) é frequentemente indicada, por causa de sua segurança e eficácia. Este relato apresenta o caso de um paciente de 67 anos internado e que desenvolveu uma complicação cardíaca rara após ECT. Métodos Relato de caso clínico e revisão da literatura. Resultados Um homem de 67 anos com transtorno depressivo grave, com sintomas psicóticos recorrentes, foi hospitalizado, sendo indicada ECT após falha do tratamento farmacológico. Foi realizada uma pré-avaliação clínica, a qual revelou alterações não específicas do segmento ST ao eletrocardiograma. Durante a sétima sessão de ECT, foi observada depressão transitória do segmento ST seguida por discreto aumento da troponina I sérica. Foi diagnosticada estenose coronária triarterial, sendo realizada angioplastia coronária percutânea, com boa evolução clínica e psiquiátrica. Conclusões Depressão unipolar e doença cardiovascular são condições que coexistem com frequência, especialmente entre os idosos. No presente relato, isquemia miocárdica foi detectada tardiamente durante a ECT e a sua correção permitiu que a depressão unipolar fosse tratada adequadamente. .

Electroconvulsive therapy and anticoagulation after pulmonary embolism: a case report / Eletroconvulsoterapia e anticoagulação após tromboembolismo pulmonar: relato de caso

Introduction Electroconvulsive therapy (ECT) is considered the most effective treatment for catatonia regardless its underlying condition. The rigid fixed posture and immobility observed in catatonia may lead to several clinical complications, of which, pulmonary embolism (PE) is one of the most severe. The rapid improvement of the psychiatric condition in catatonia-related PE is essential, since immobility favors the occurrence of new thromboembolic events and further complications. In that scenario, ECT should be considered, based on a risk-benefit analysis, aiming at the faster resolution of the catatonia. Methods Case report and literature review. Results A 66-years-old woman admitted to the psychiatric ward with catatonia due to a depressive episode presented bilateral PE. Clinically stable, but still severely depressed after a trial of antidepressants, she was treated with ECT in the course of full anticoagulation with enoxaparin. After five ECT sessions, her mood was significantly better and she was walking and eating spontaneously. She did not present complications related either to PE or to anticoagulation. After the eighth ECT session, she evolved with hypomania, which was managed with oral medication adjustments. The patient was completely euthymic at discharge. Conclusion The case we presented provides further evidence to the anecdotal case reports on the safety of ECT in the course of concomitant full anticoagulant therapy after PE, and illustrates how, with the proper precautions, the benefits of ECT in such condition might outweigh its risks. .

Introdução A eletroconvulsoterapia (ECT) é considerada o tratamento mais eficaz para catatonia independente da causa base. Rigidez e imobilidade são comumente observadas e podem levar a diversas complicações clínicas, das quais o tromboembolismo pulmonar (TEP) é a mais grave. A melhora rápida da condição psiquiátrica de base no TEP associado à catatonia é fundamental, uma vez que a imobilidade favorece a ocorrência de novos eventos tromboembólicos e suas complicações. Nesse cenário, a indicação de ECT deve ser considerada, pesando-se riscos e benefícios, visando-se à rápida resolução do quadro catatônico. Métodos Relato de caso e revisão da literatura. Resultados Paciente de 66 anos estava internada em enfermaria de psiquiatria com quadro catatônico devido a episódio depressivo quando apresentou TEP bilateral, necessitando de medidas de suporte ventilatório e, posteriormente, de anticoagulação plena com enoxaparina. Embora clinicamente estável, apresentava-se ainda gravemente deprimida após ensaio com antidepressivos. Foi indicada ECT apesar de manter-se terapia de anticoagulação concomitante. Após cinco sessões de ECT, o humor da paciente apresentou significativa melhora e ela já andava e comia espontaneamente. Não houve complicações relacionadas ao TEP ou à anticoagulação com enoxaparina. Após a oitava sessão, evoluiu com hipomania, manejada com ajustes da medicação oral. A paciente recebeu alta hospitalar completamente eutímica. Conclusão O caso apresentado oferece evidência adicional em favor da segurança da ECT concomitante à anticoagulação plena após TEP, mostrando que, com precauções adequadas, os benefícios na ECT ...

Twenty years of electroconvulsive therapy in a psychiatric unit at a university general hospital / Vinte anos de eletroconvulsoterapia em enfermaria psiquiátrica de hospital geral universitário

Objective: To describe the sociodemographic and clinical profile of patients who underwent electroconvulsive therapy (ECT) at a university general hospital. Method: In this retrospective study, records from all patients undergoing ECT between January 1988 and January 2008 at the psychiatric unit of the general hospital of Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) were reviewed. Telephone contact was made with patients/relatives to collect follow-up data. Results: A total of 200 charts were reviewed. The majority of patients were women, with a mean age of 39 years, and history of psychiatric hospitalization. The main indications for ECT were depression and catatonia. Complications were observed in less than half of the cases, and most were temporary and not severe. There was a good psychiatric outcome for 89.7% of the patients, especially for catatonic patients (100%, p = 0.02). Thirty-four percent of the cases were later contacted by telephone calls, at a mean of 8.5 years between the procedure and the contact. Among these, three (1.5%) reported persistent memory disorders and 73% considered ECT a good treatment. Conclusion: ECT has been performed according to international guidelines. In the vast majority of cases, undesirable effects were temporary and not severe. Response to ECT was positive in most cases, particularly in catatonic patients.

Objetivo: Descrever o perfil sociodemográfico e clínico de pacientes submetidos a eletroconvulsoterapia (ECT) em um hospital geral universitário. Método: Neste estudo retrospectivo, foram revisados os prontuários de todos os pacientes submetidos a ECT entre janeiro de 1988 e janeiro de 2008 na unidade psiquiátrica do hospital geral da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Os pacientes/familiares foram contatados por telefone para a coleta de dados de seguimento. Resultados: Um total de 200 prontuários foram revisados. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, com uma idade média de 39 anos e história de hospitalização psiquiátrica prévia. As principais indicações para ECT foram depressão e catatonia. Complicações foram observadas em menos de metade dos casos, e a maioria delas teve caráter temporário e não grave. Houve resultado psiquiátrico favorável em 89,7% dos pacientes, especialmente os catatônicos (100%, p = 0,02). Trinta e nove por cento dos casos foram contatados por telefone, a uma média de 8,5 anos decorridos entre o procedimento e o contato. Entre estes, três (1,5%) relataram transtornos amnésticos persistentes e 73% consideraram a ECT um bom tratamento. Conclusão: A ECT foi realizada de acordo com diretrizes internacionais. Na grande maioria dos casos, efeitos indesejáveis foram temporários e não graves. A resposta à ECT foi positiva na maioria dos casos, especialmente em pacientes catatônicos.

Eletroconvulsoterapia no tratamento da psicose puerperal / Electroconvulsive therapy in puerperal psychosis

A psicose puerperal (PP) é um quadro clínico exuberante, com uma frequência estimada de 1 caso por cada 1.000 puerpérios, e que tem sido associado com maior consistência ao espectro bipolar. A evidência científica disponível é escassa, nomeadamente no respeitante à orientação terapêutica. Os autores apresentam o caso clínico de uma mulher primípara de 28 anos, sem antecedentes psiquiátricos, que iniciou nas primeiras semanas de puerpério um quadro psicótico florido, composto por agitação psicomotora, confusão, desorganização do pensamento e comportamento, sintomatologia psicótica e insônia grave. Por ausência de resposta ao tratamento farmacológico, houve recurso à eletroconvulsoterapia (ECT), com melhoria clínica rápida e evidente. Nesse contexto, os autores realizaram uma apreciação da literatura e evidência referentes ao uso de ECT na psicose puerperal.

Puerperal psychosis (PP) is an exuberant clinical syndrome with an estimated frequency of 1 case per 1,000 childbirths that has been most consistently associated with the bipolar disorders spectrum. Available evidence is scarce, namely regarding management and treatment. The authors present the clinical case of a 28 year-old first-time mother, with no psychiatric history, who developed a florid psychotic syndrome in the first weeks of puerperium. Due to lack of improvement following pharmacological treatment, electroconvulsive therapy (ECT) was applied, with substantial and quick response. In this context, the authors reviewed current literature on the use of ECT for the treatment of puerperal psychosis.

Neuromodulation approaches for the treatment of major depression: challenges and recommendations from a working group meeting / Estratégias de neuromodulação para o tratamento da depressão maior: desafios e recomendações de uma força-tarefa

The use of neuromodulation as a treatment for major depressive disorder (MDD) has recently attracted renewed interest due to development of other non-pharmacological therapies besides electroconvulsive therapy (ECT) such as transcranial magnetic stimulation (TMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). METHOD: We convened a working group of researchers to discuss the updates and key challenges of neuromodulation use for the treatment of MDD. RESULTS: The state-of-art of neuromodulation techniques was reviewed and discussed in four sections: [1] epidemiology and pathophysiology of MDD; [2] a comprehensive overview of the neuromodulation techniques; [3] using neuromodulation techniques in MDD associated with non-psychiatric conditions; [4] the main challenges of neuromodulation research and alternatives to overcome them. DISCUSSION: ECT is the first-line treatment for severe depression. TMS and tDCS are strategies with a relative benign profile of side effects; however, while TMS effects are comparable to antidepressant drugs for treating MDD; further research is needed to establish the role of tDCS. DBS and VNS are invasive strategies with a possible role in treatment-resistant depression. In summary, MDD is a chronic and incapacitating condition with a high prevalence; therefore clinicians should consider all the treatment options including invasive and non-invasive neuromodulation approaches.

O uso de técnicas de neuromodulação para o tratamento do transtorno depressivo maior (TDM) tem despertado um renovado interesse nos últimos anos com o desenvolvimento de outras intervenções não-farmacólogicas além da eletroconvulsoterapia (ECT), como a estimulação magnética transcraniana (EMT), a estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação de nervo vago (VNS). MÉTODO: Nós organizamos um grupo de trabalho com vários pesquisadores para discutir os avanços recentes e os principais desafios para o uso da neuromodulação no tratamento do TDM. RESULTADOS: O estado-da-arte da neuromodulação foi revisado e discutido em quatro seções: [1] epidemiologia e fisiopatologia do TDM; [2] uma revisão das técnicas de neuromodulação; [3] o uso das técnicas de neuromodulação na depressão que ocorre associada ou em virtude de condições não-psiquiátricas; [4] os principais desafios da pesquisa na neuromodulação e alternativas para superá-los. DISCUSSÃO: ECT é o tratamento de primeira linha para depressão grave. EMT e ETCC são estratégias com um perfil benigno de efeitos adversos; contudo, enquanto os efeitos da EMT são comparáveis ao das drogas antidepressivas para o tratamento da TDM, a eficácia da ETCC ainda precisa ser estabelecida por mais pesquisas clínicas. DBS e VNS são intervenções invasivas com um papel possível para a depressão refratária. Em resumo, TDM é uma condição crônica, incapacitante e de alta prevalência; portanto na prática clínica todas as opções de tratamento possíveis, incluindo as farmacológicas e não-farmacológicas, devem ser consideradas.

Eletroconvulsoterapia na depressão maior: aspectos atuais / Electroconvulsive therapy in major depression: current aspects

Objetivo: A eficácia da eletroconvulsoterapia em tratar sintomas depressivos está estabelecida por meio de inúmeros estudos desenvolvidos durante as últimas décadas. A eletroconvulsoterapia é o tratamento biológico mais efetivo para depressão atualmente disponível. O objetivo deste estudo foi demonstrar o papel da eletroconvulsoterapia no tratamento da depressão e destacar aspectos atuais relativos à sua prática. Método: Foram revisados na literatura estudos de eficácia, remissão de sintomas, fatores preditores de resposta, assim como aspectos atuais acerca da qualidade de vida, percepção dos pacientes, mecanismo de ação, técnica e prejuízo cognitivos. Resultados: Os principais achados desta revisão foram: 1) a eletroconvulsoterapia é mais efetiva do que qualquer medicação antidepressiva; 2) a remissão da depressão com a eletroconvulsoterapia varia, em geral, de 50 a 80%; 3) Ainda é controverso o efeito da eletroconvulsoterapia nos níveis de fator neurotrófico derivado do cérebro (acho que aqui pode colocar entre parenteses o “BNDF”); 4) a eletroconvulsoterapia tem efeito positivo na melhora da qualidade de vida; 5) os pacientes submetidos à eletroconvulsoterapia, em geral, têm uma percepção positiva do tratamento. Conclusão: A eletroconvulsoterapia permanece sendo um tratamento altamente eficaz em pacientes com depressão resistente. Com o avanço da sua técnica, a eletroconvulsoterapia tornou-se um procedimento aindamais seguro e útil tanto para a fase aguda, quanto para a prevenção de novos episódios depressivos.

Objective: The efficacy of electroconvulsive therapy in treating depressive symptoms has been established by means of innumerablestudies developed along the last decades. Electroconvulsive therapy is the most effective biological treatment for depression currently available. The objective of this study was to demonstrate the role of lectroconvulsive therapy in the treatment of depression and highlight present aspects related to its practice. Method: We reviewed in the literature studies on efficacy, symptom remission, predictive response factors as well as current aspects regarding quality of life, the patients’ perception, mechanism of action, technique and cognitive impairment. Results: The main results found in the this revision were: 1) electroconvulsive therapy is more effective than any antidepressant medication; 2) the remission of depression with electroconvulsive therapy varies, in general, from 50 to 80%; 3) The effect of electroconvulsive therapy in brain-derived neurotrophic factor levels is still controversial; 4) electroconvulsive therapy has a positive effect in the improvement of quality of life; 5) patients submitted to electroconvulsive therapy have, in general, a positive perception about the treatment. Conclusion: Electroconvulsive therapy remains a highly efficacious treatment in treatment-resistant depression. With the improvement of its technique, electroconvulsive therapy has become an even safer and more useful procedure both for the acute phase and for the prevention of new depressive episodes.

O uso da eletroconvulsoterapia no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro no período de 2005 a 2007 / Use of electroconvulsive therapy at Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, from 2005 to 2007

Introdução: Este estudo teve como objetivo comparar os dados atuais sobre a eletroconvulsoterapia (ECT) no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro a dados de estudos anteriores e a pesquisas relacionadas ao tema em outros países.Método: Foram analisados prontuários de junho de 2005 a junho de 2007, reunindo um total de 69 pacientes que realizaram ECT no período e avaliadas as seguintes categorias: sexo, idade, diagnóstico, indicação e número de aplicações de ECT realizados porpaciente. Além disso, foram coletadas informações subjetivas sobre a remissão dos sintomas na evolução desses pacientes. Resultados: Observou-se um predomínio do sexo feminino (71%). A média de idade dos pacientes foi de 41,3 anos (p = 13,7). Osprincipais diagnósticos encontrados foram esquizofrenia (49,3%) e transtorno afetivo bipolar (27,5%). A indicação mais comum foi a heteroagressividade, seguida da tentativa de suicídio e da auto-agressividade. A média de número de ECT realizados por paciente foi de 8,2. De um modo geral, houve remissão dos sintomas no curto prazo após a realização desse método de tratamento.Conclusão: As aplicações da ECT no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro estão de acordo com os critérios e recomendações da Associação Mundial de Psiquiatria e com o modelo utilizado nos países comparados. Houve umamanutenção geral dos padrões utilizados nessa terapêutica no instituto. Além disso, a ECT se mostrou um bom método para remissão de sintomas graves no curto prazo.

Introduction: The objective of this study was to compare current data on electroconvulsive therapy (ECT) at Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro to previous studies and related research in other countries. Method: Medical records of 69 patients who were submitted to ECT were analyzed from June 2005 to June 2007, evaluating the following categories: sex, age, diagnostic, indication and number of ECT sessions each patient received. In addition, subjective information about remission of symptoms was collected in the evolution of these patients. Results: There was a preponderance of females (71%). Mean age of patients was 41.3 years (p = 13.7). The most frequent diagnoses were schizophrenia (49.3%) and bipolar disorder (27.5%). The most common indication was interpersonal violence, followed by suicide attempt and self-injury. Mean number of ECT sessions received by each patient was 8.2. In general there was remission ofsymptoms in the short term after using this method. Conclusion: Use of ECT at Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro is in agreement with the criteria andrecommendations of the World Psychiatry Association and with the model used in other countries. There was general maintenance of the standards used for this treatment at Instituto de Psiquiatria. Furthermore, ECT proved to be a good method for remission of severe symptoms in the short term.

Recovery after ECT: comparison of propofol, etomidate and thiopental / Recuperação pós-eletroconvulsoterapia: comparação entre propofol, etomidato e tiopental

OBJECTIVES: To compare post anesthetic time for patient recovery after electroconvulsive therapy, as measured by the post anesthetic Recovery Score of Aldrete and Kroulik, using three different types of hypnotic drugs (propofol, etomidate and thiopental). METHOD: Thirty patients were randomized to receive one of the three drugs (n = 10 in each group), during a course of electroconvulsive therapy treatment. Patients and raters were blinded to which drug was received. Main treatment characteristics were recorded (as total electric charge received seizure threshold, number of treatments, and the mean time for recovery) along the whole treatment. RESULTS: Thiopental and propofol were associated with a significance increase in charge needed to induce a seizure (p < 0.0001) when compared to etomidate, as well as a significant decrease of time for recovery (p = 0.042). CONCLUSIONS: These findings suggest that, although there seems to be no difference in the clinical outcome across these three drugs, propofol offers the best recovery profile. However, it makes a higher mean electric charge necessary.

OBJETIVOS: Comparar o tempo de recuperação dos pacientes após eletroconvulsoterapia avaliada com a escala de recuperação pós-anestésica de Aldrete e Kroulik, utilizando três tipos de medicações anestésicas (propofol, etomidato and tiopental). MÉTODO: Trinta pacientes foram randomizados para receber uma das medicações (n = 10 em cada grupo) durante uma série de tratamentos com eletroconvulsoterapia. Os pacientes e o examinador ficaram cegos para o tipo de anestésico utilizado. As principais características do tratamento foram avaliadas (como carga total de eletricidade recebida, limiar convulsivo, número de sessões e o tempo médio para recuperação) ao longo de toda a série de tratamentos. RESULTADOS: Tiopental e propofol se associaram a um aumento significativo na carga elétrica total utilizada (p < 0,0001) quando comparados com etomidato, bem como uma diminuição significativa no tempo de recuperação pós-anestésica (p = 0,042). CONCLUSÕES: Estes achados sugerem que, apesar de não haver diferença na evolução clínica entre os três grupos estudados, a droga propofol oferece o melhor perfil de recuperação apesar de requerer uma carga elétrica média maior.

Eletroconvulsoterapia na terapêutica da mania em paciente com hidrocefalia / Eletroconvulsotherapy in the treatment of patient with mania and hydrocephalus

A evidência de segurança e eficácia do emprego de eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento de transtornos psiquiátricos em pacientes com distúrbios neurológicos é fundamentada, em geral, em relatos de casos. Em relação ao emprego em pacientes com hidrocefalia, há apenas oito casos descritos: seis abordando o tratamento de episódios depressivos, um para estado catatônico e um relato em paciente com auto-agressão. Os autores descrevem o caso de um paciente com 20 anos de idade, diagnóstico de hidrocefalia aos 12 anos, internado em ala psiquiátrica com episódio maníaco com sintomas psicóticos. Houve remissão completa da sintomatologia após quatro sessões de ECT. Não houve deterioração neurológica ou outros efeitos colaterais. O resultado sugere que a ECT é segura e eficaz no tratamento de episódios maníacos em pacientes com hidrocefalia.

Safety and efficacy evidence on the use of electroconvulsive therapy (ECT) in the treatment of psychiatric patients with neurological diseases is generally based on case reports. In relation to the use of ECT on patients with hydrocephalus, there are only eight case reports: six for depressive episodes, one for catatonic state and one for self-aggression. In this article the authors describe the case of a 20-year-old male patient, with a hydrocephalus diagnosis since the age of 12, admitted to a psychiatric hospital suffering from a manic episode with psychotic symptoms. There was complete remission of symptoms after four sessions of ECT, with no neurological damage or other side effects. The result suggests that ECT is safe and effective in treating manic episodes in patients with hydrocephalus.

Terapias somáticas para transtornos psiquiátricos resistentes ao tratamento / Somatic therapies for treatment-resistant psychiatric disorders

OBJETIVO: O presente artigo é uma revisão do conhecimento atual relativo às terapias somáticas em psiquiatria, com foco em transtornos psiquiátricos resistentes ao tratamento usual. MÉTODO: Foi realizada uma pesquisa computadorizada da literatura no Medline utilizando as palavras "eletroconvulsoterapia", "estimulação magnética transcraniana", "terapia magnética convulsiva", "estimulação do nervo vago" e "estimulação cerebral profunda", com todos os termos traduzidos para o idioma inglês. Referências listadas em cada artigo foram também analisadas. RESULTADOS: O desenvolvimento de novos tratamentos psiquiátricos não farmacológicos nas últimas décadas renovou o interesse em terapias somáticas. A despeito de a eletroconvulsoterapia continuar a ser o único tratamento somático com eficácia estabelecida, a estimulação magnética transcraniana, a terapia magnética convulsiva, a estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda são potencialmente novas modalidades de tratamento psiquiátrico. CONCLUSÕES: Novas modalidades de tratamento ainda padecem de falta de conhecimento cientifico adequado. Entretanto, estratégias somáticas ainda representam uma promessa como formas mais eficazes e seguras de tratamento psiquiátrico.

OBJECTIVE: This paper reviews the current knowledge of somatic treatment in psychiatry, with a focus on treatment-resistant psychiatric disorders. METHOD: A computerized search of the literature was conducted on Medline using the words "electroconvulsive therapy", "transcranial magnetic stimulation", "vagus nerve stimulation", "deep brain stimulation" and "magnetic seizure therapy". References from each paper were also screened. RESULTS: The development of new non-pharmacological psychiatric interventions in the past decades has renewed the clinical and research interest in somatic therapies. Although electroconvulsive therapy remains the only somatic treatment with undisputed efficacy, transcranial magnetic stimulation, magnetic seizure therapy, vagus nerve stimulation and deep brain stimulation all offer potential as novel means of psychiatric treatment. CONCLUSIONS: New treatment modalities still have an insufficient body of data. Notwithstanding, biological strategies continue to hold promise as a safer and more effective approach to psychiatric treatment.

Hepatotoxicidade grave secundária a psicofármacos e indicação de eletroconvulsoterapia a paciente com esquizofrenia / Severe psychotropic-induced hepatotoxicity and indication of electroconvulsive therapy in a patient with schizophrenia

Relatamos o caso de uma paciente com diagnóstico de esquizofrenia paranóide que desenvolveu dois quadros de hepatotoxicidade atribuídos a efeitos colaterais do ácido valpróico e da clozapina. Essa relação foi estabelecida pela proximidade temporal entre o início da medicação e a instalação do quadro, pela resolução deste após a suspensão da medicação e pela exclusão de outras causas de doença hepática. No seguimento, o controle clínico da paciente foi realizado com eletroconvulsoterapia (ECT). Salientamos a importância da vigilância cuidadosa dos efeitos adversos de psicofármacos, especialmente sobre a função hepática, e da ECT como possibilidade terapêutica diante de limitações farmacológicas.

We report the case of a patient with paranoid schizophrenia who developed two episodes of severe hepatotoxicity. They were attributed to the side effects of valproic acid and clozapine. This relationship was established by the temporal proximity between the onset of medication and the development of side effects, the clinical remission after drug cessation and the exclusion of other causes of hepatic diseases. On the follow-up, the patient was treated with eletroconvulsive therapy. This case report highights the relevance of careful vigilance of adverse effects of psychotropics, especially hepatotoxicity, and the role of eletroconvulsive therapy when there are pharmacological constraints.

Estimulação magnética transcraniana de repetição: comparação da eficácia com a eletroconvulsoterapia / Repetitive transcranial magnetic stimulation: comparison of efficacy with electroconvulsive therapy

Os estudos publicados nos últimos anos sobre a utilização da estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr) têm sugerido significativas ações antidepressivas. Neste trabalho foi realizado um estudo comparativo da EMTr com a eletroconvulsoterapia (ECT) que é um método consagrado para o tratamento de transtornos depressivos. Foi feita, em primeiro lugar, uma extensa revisão a respeito destes dois métodos de tratamento não medicamentoso, expondo a sua história, a sua eficácia, as principais indicações, contra-indicações e efeitos colaterais, além dos possíveis mecanismos de ação, que ainda não estão completamente esclarecidos. A seguir foi realizado um ensaio clínico controlado, randomizado, simples-cego, comparando a eficácia de ambos para o tratamento da Depressão Maior unipolar refratária, sem sintomas psicóticos, com indicação de ECT. Também foi realizada uma avaliação dos efeitos cognitivos, especialmente da memória. Trinta e cinco pacientes foram incluídos. A eletroconvulsoterapia foi realizada com indução anestésica geral e relaxamento muscular. Foram feitas aplicações na posição unilateral direita com carga 4,5 vezes o limiar convulsígeno. A EMTr foi aplicada no córtex pré-frontal dorso-lateral esquerdo com intensidade de 100% do limiar motor. Os pacientes receberam 20 sessões (cinco dias por semana por quatro semanas), com 25 séries de estimulação por dia (com freqüência de 10 Hz por 10 segundos, com intervalos de 20 segundos). As escalas de avaliação foram aplicadas nos tempos basal, após duas semanas de tratamento e após quatro semanas de tratamento. Ambos os tratamentos tiveram eficácia equivalente, com uma taxa de redução média dos escores na escala de Hamilton para depressão de 42 %, uma resposta clínica de 46 % e uma taxa de remissão de 14%. A EMTr apresentou um perfil mais benigno de efeitos colaterais (cefaléia em 1 %). A ECT resultou em cefaléia (em 20 %) e náuseas (em 10%).Não houve diferença nos efeitos cognitivos...

Studies published over the past few years suggest that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) may have significant antidepressant actions. This work performs a comparison between rTMS and electroconvulsive therapy (ECT), an established method to treat depression disorders. First there was an extensive review on the knowledge of both non pharmacological treatments including their history, efficacy, main indications, contraindications and side effects, in addition to the possible mechanisms of action, not yet fully understood. After that, a controlled randomized, single-blind clinical trial was conducted, comparing the efficacy to treat unipolar resistant nonpsychotic major depression that were referred to receive ECT. An evaluation of cognitive effects was also performed, specially memory effects. Thirty five patients were included. Electroconvulsive therapy was performed with general anesthesia and muscular relaxation. Right unilateral electrodes positioning was used, with a charge 4.5 times the convulsive threshold. rTMS was performed over the left dorsolateral prefrontal cortex at 100% motor threshold. Patients were treated with 20 sessions (five times per week for four weeks) with 25 trains a day (frequency of 10 Hz, duration of 10 seconds with 20 seconds intertrain interval). Patients were evaluated at baseline, after two weeks and after four weeks of either treatment. Both groups were equivalent in efficacy, showing a means of reduction on Hamilton depression rating scale of 42%, an overall clinical response of 46% and a remission rate of 14%. rTMS showed a more benign profile regarding side effects (headache on 1%). ECT induced headache (20%) and nausea (10%). No cognitive effects were observed on either treatments. This study adds to the growing literature supporting an antidepressant effect for rTMS, similar to ECT on patients with unipolar nonpsychotic major depression.