Síndrome de embolismo graso en fractura de huesos largos, reporte de caso / Fat embolism syndrome in long bone fractures, case report

Introducción: El síndrome de embolismo graso es una complicación severa, aun-que poco frecuente de trauma grave. Es desencadenado por el paso de partículas de grasa hacia la microcirculación en varios órganos. La tríada característica: lesión pulmonar, hemorragia petequial y disfunción neurológica. Su prevalencia varía se-gún los criterios diagnósticos y la causa desencadenante, dificultando su detección temprana. Presentación del caso: Caso 1. Paciente 22 años, masculino, sufrió accidente automovilístico con fracturas abierta de fémur, tibia y peroné derechos, resueltas quirúrgicamente, a las 5 horas del evento sufre deterioro respiratorio, petequias conjuntivales, torácicas y en extremidades; posteriormente deterioro de concien-cia, estatus epiléptico y síndrome de hiperactividad simpática paroxística. Caso 2. Paciente 29 años, masculino, sufrió volcamiento del vehículo en el que viajaba, sufriendo fracturas cerradas de tibia, peroné y fémur izquierdas, luego de la cirugía traumatológica sufrió deterioro del estado de conciencia, petequias conjuntivales e hipoxemia.Diagnósticos e intervenciones: los dos pacientes fueron operados para resolución traumatológica dentro de las primeras 24 horas, luego del aparecimiento de síntomas neurológicos se sometieron a neuroimagen encontrándose el patrón de "campo de es-trellas" y recibieron corticoides.Resultados: Caso 1 el desenlace fue estado vegetativo, Caso 2 recuperación completa.Conclusión: La detección es imprescindible para establecer el tratamiento temprano, planificar la cirugía traumatológica o diferirla y estimar el pronóstico según la evolu-ción. El síndrome de embolia grasa cerebral es una causa rara del síndrome de hipe-ractividad simpática paroxística

Introduction: Fat embolism syndrome is a severe, although rare complication of major trauma. It is triggered by the passage of fat particles into the microcirculation in various organs. The characteristic triad: lung injury, petechial hemorrhage and neurological dysfunction. Its prevalence varies according to the diagnostic criteria and the triggering cause, making its early detection difficult. Case presentation: Case 1. Patient 22 years old, male, suffered a car accident with open fracture of the right femur, tibia and fibula, surgically resolved, 5 hours after the event he suffered respiratory impairment, conjunctival, thoracic and extre-mity petechiae; later impaired consciousness, status epilepticus and paroxysmal sympathetic hyperactivity syndrome. Case 2. Patient 29 years old, male, suffered overturning of the vehicle in which he was traveling, suffering closed fractures of the left tibia, fibula and femur, after trauma surgery he suffered impaired consciousness, conjunctival petechiae and hypoxemia.Diagnoses and interventions: Both patients underwent surgery for trauma reso-lution within 24 hours, after the appearance of neurological symptoms they un-derwent neuroimaging finding "star field" pattern, both received corticosteroids.Results: Case 1 the outcome was vegetative state, Case 2 complete recovery.Conclusion: Detection is essential to establish early treatment, to plan trauma sur-gery or to defer it and to estimate prognosis according to evolution. Cerebral fat em-bolism syndrome is a rare cause of paroxysmal sympathetic hyperactivity syndrome.

El reto del diagnóstico en síndrome de embolia grasa / The challenge of fat embolism syndrome diagnosis

Resumen El síndrome de embolia grasa es una complicación inusual del trauma ortopédico. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y no hay una prueba diagnóstica de oro, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha. Se describen cuatro pacientes quienes, luego de presentar fractura de huesos largos, se complicaron con síndrome de embolia grasa. La manifestación común en todos ellos fue la hipoxemia. Los hallazgos más frecuentes en la tomografía de tórax fueron opacidades en vidrio esmerilado, compromiso del pulmón derecho y de los lóbulos inferiores y derrame pleural laminar. La evolución clínica fue satisfactoria en tres pacientes; el cuarto presentó extenso compromiso pulmonar, requirió ventilación mecánica invasiva y tuvo una hospitalización prolongada. Ningún paciente falleció ni quedó con secuelas. Esta es la primera serie de casos en Colombia que muestra el comportamiento clínico e imagenológico de pacientes con síndrome de embolia grasa.

Abstract Fat embolism syndrome is an unusual complication of orthopedic trauma. The clinical manifestations are non-specific and there is no gold standard diagnostic test, so a high index of suspicion is required. Four patients are described who after presenting long bone fracture were complicated with fat embolism syndrome. The common manifestation in all of them was hypoxemia. The most frequent findings in chest tomography were ground-glass opacities, involvement of the right lung and lower lobes, and laminar pleural effusion. The clinical evolution was satisfactory in three patients; the fourth had extensive pulmonary involvement, required invasive mechanical ventilation and had a prolonged hospitalization. None of the patients died or had sequelae. This is the first case series in Colombia showing the clinical and imaging behavior of patients with fat embolism síndrome.

Síndrome De Embolia Grasa Postraumática, Síntomas Neurológicos Sin Clínica Respiratoria En Ausencia De Foramen Oval Permeable / Posttraumatic Fat Embolism Syndrome, Neurological Symptoms Without Respiratory Symptoms In The Absence Of Permeable Foramen Ovale

Resumen El síndrome de embolia grasa es una complicación potencialmente catastrófica de las fracturas de huesos largos. La tríada clásica de síntomas son erupciones cutáneas petequiales, hipoxemia y anomalías neurológicas, que generalmente ocurren dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la fractura. El componente respiratorio se presenta en prácticamente la totalidad de los reportes. Presentamos el caso de un paciente con embolia grasa postraumática con clínica neurológica preponderante, sin afectación respiratoria en ausencia de foramen oval permeable.

Abstract Fat embolism syndrome is a potentially catastrophic complication of long-bone fractures. The classic triad of symptoms are petechial skin rashes, hypoxemia, and neurological abnormalities, which usually occur within 24 to 72 hours after the fracture. The respiratory component occurs in practically all of the reports. We present the case of a patient with posttraumatic fat embolism with predominant neurological symptoms, without respiratory involvement in the absence of patent foramen ovale.

Un caso de síndrome de embolia grasa: tratamiento y rehabilitación neurológica y cognitiva / A case report off at embolism syndrome: Treatment and neurological and cognitive rehabilitation

Resumen Se reporta el proceso de recuperación y rehabilitación neurológica y cognitiva de una mujer joven que desarrolló un síndrome de embolia grasa con repercusiones neurológicas, después de sufrir un politraumatismo. La paciente era una mujer de 21 años de edad con fractura cerrada de húmero y fémur izquierdos, que presentó un síndrome de embolia grasa, neumotórax izquierdo e hipertensión pulmonar, en las primeras 24 horas después de un accidente. Estuvo hospitalizada un mes y quedó con varios déficits neurológicos centrales, como infartos 'lacunares' y necrosis cortical laminar occipital, así como limitaciones en la bipedestación, la marcha, la visión y las funciones cognitivas. A partir del primer mes después del alta hospitalaria, se comenzó un proceso integral de rehabilitación neurológica y cognitiva en casa, y posteriormente, en una unidad médica de rehabilitación. Durante los primeros dos años después del accidente, la paciente recibió estimulación sensorial, sensoperceptiva y motora, así como rehabilitación motora y visual intensiva. Una vez se recuperó físicamente, se inició un proceso de rehabilitación neuropsicológica. Seis años después del accidente, la paciente terminó sus estudios universitarios y hoy está laboralmente activa. El proceso de rehabilitación neurológica es complejo, individual y difícil, aunque no imposible, y no se puede estandarizar un patrón de recuperación para todos los pacientes. Si bien existe la recuperación espontánea, la cual se da en los primeros seis meses, el caso aquí reportado demuestra que, en la fase crónica, la recuperación se puede lograr, pero requiere de evaluaciones y técnicas coordinadas de rehabilitación neurológica.

Abstract We report the neurological and cognitive recovery and rehabilitation process in a young woman who developed a fat embolism syndrome with neurological repercussions secondary to multiple trauma. The patient was a 21-year-old woman with a closed fracture of the left humerus and femur. She developed fat embolism syndrome, left pneumothorax and pulmonary hypertension in the first 24 hours after the accident. After one month of hospitalization, the patient had several central neurological deficits such as lacunar infarcts and occipital laminar cortical necrosis, as well as limitations in standing, walking, vision, and cognitive functions. An integral process of neurological and cognitive rehabilitation--first at home and later in a medical rehabilitation unit-- was carried out from the first month after being released from the hospital. During the first two years after the accident, the patient received sensory and motor stimulation, motor rehabilitation, and intensive visual rehabilitation. Once recovered physically, a process of neuropsychological rehabilitation began. Six years after the accident, the patient finished her university studies and she is working actively. The neurological rehabilitation process is complex, individual and difficult, but not impossible, and a recovery pattern cannot be standardized for all patients. Although there is spontaneous recovery, which occurs in the first six months, the case here reported shows that in the chronic phase recovery can be achieved but requires evaluations and coordinated techniques of neurological rehabilitation.

Síndrome de embolismo graso postraumático: reporte de un caso / Post-traumatic fat embolism syndrome: a case report

El síndrome de embolismo graso (SEG) post traumático es una complicación potencialmente letal y poco sospechada. Se presenta un caso de SEG diagnosticado clínicamente y confirmado por los criterios diagnósticos vigentes; cuyas características epidemiológicas, factores de riesgo, cuadro clínico y evolución favorable después del tratamiento recibido, fueron de acuerdo a lo publicado. Se realiza una revisión de la literatura y se proponen medidas para disminuir el riesgo de su presentación y mejorar el diagnóstico oportuno

Post-traumatic fat embolism syndrome (FES) is a potentially lethal and poorly suspected complication. We present a case of FES diagnosed clinically and confirmed by current diagnostic criteria. The epidemiological characteristics, risk factors, clinical features and favorable evolution after treatment were as reported. We review the literature and propose measures to reduce the risk of its presentation and improve early diagnosis

Síndrome de embolia grasa con predominio de síntomas neurológicos / Fat embolism syndrome with predominant neurological symptoms / Síndrome de embolia gordurosa com predomínio de sintomas neurológicos

Introducción. La embolia grasa es la obstrucción de los vasos sanguíneos de pequeño calibre por lípidos producidos durante la degradación tisular. Se presenta en individuos con fracturas de huesos largos, y es asintomático en más del 90 % de los casos. El síndrome de embolia grasa corresponde a un proceso grave poco frecuente en la práctica clínica, caracterizado por la aparición de petequias, dificultad respiratoria y alteraciones neurológicas. Reporte de caso. Se trata de una mujer adulta joven con trauma cerrado de tórax y fracturas múltiples de huesos largos de las extremidades superiores e inferiores por politraumatismo de alta energía, que fue sometida a reducción bajo anestesia de las fracturas. A las 48 horas, comenzó a presentar dificultad respiratoria, exantema petequial de predominio en la pared anterior del tórax y deterioro neurológico con convulsiones tónico-clónicas focales y bilaterales, que cedieron con un medicamento anticonvulsivo intravenoso. Se le diagnosticó síndrome de embolia grasa debido al antecedente de trauma y a las lesiones evidenciadas en la resonancia magnética. Se le brindó soporte respiratorio y terapia anticoagulante, con lo cual el cuadro clínico mejoró. Discusión. El tejido graso ingresa a la circulación cuando la presión en el lecho del drenaje venoso es superada por la presión en la médula ósea. Los ácidos grasos libres tóxicos causan edema vasogénico y citotóxico, así como hemorragia por destrucción celular. Conclusión. Es importante considerar la presencia de esta complicación en pacientes con múltiples fracturas y brindar un tratamiento oportuno con la intención de disminuir las secuelas asociadas con esta condición

Introduction: Fatty embolism is the obstruction of small blood vessels by lipid product of tissue degradation. It occurs in individuals with long bone fractures, being asymptomatic in more than 90% of cases. The fat embolism syndrome corresponds to a severe and rare process in clinical practice, characterized by the appearance of petechiae, respiratory stress and neurological disorders. Case report: Young adult with high energy-polytrauma and closed chest trauma with multiple fractures of long bones of the upper and lower extremities who was taken to operating theater for redu-cing them under anesthesia. Forty-eight hours after, she began to present with respiratory distress, petechial rash predominantly in the anterior thorax and neurological deterioration with focal seizure activity to bilateral tonic-clonic, which yielded with intravenous anticonvulsant. A fat embolism syndrome was diagnosed due to the history of trauma and the lesions evidenced in the magnetic resonance. She was given respiratory support and anticoagulant therapy, with which the clinical picture improved. Discussion: The fatty tissue enters the circulation when the venous drainage bed pressure is overcome by the pressure inside the bone marrow. The toxic free fatty acids cause vasogenic and cytotoxic edema, as well as hemorrhage by cell destruction. Conclusion: It is important to consider the presence of this complication in patients with multiple fractures and to offer timely treatment with the intention of reducing the sequelae associated with this condition.

Introdução. Embolia gordurosa é a obstrução dos vasos sanguíneos de diâmetro reduzido pelos lipídios produzidos durante a degradação tecidual. Ocorre em indivíduos com fraturas de ossos longos e é assintomática em mais de 90% dos casos. A síndrome da embolia gordurosa corresponde a um processo grave, pouco frequente na prática clínica, caracterizado pelo aparecimento de petéquias, dificuldade respiratória e alterações neurológicas. Relato de caso. Trata-se de uma mulher adulta jovem, com trauma de tórax fechado e múltiplas fraturas de ossos longos dos membros superiores e inferiores por politraumatismos de alta energia, que foi submetida a redução sob anestesia. Às 48 horas, ela começou a ter dificuldade em respirar, exantema petequial predominantemente sobre a parede torácica anterior e dano neurológico com convulsões tónico-clónicas e bilateral focal, que cedeu com uma medicação anticonvulsivante intra-venosa. Ela foi diagnosticada com síndrome de embolia gordurosa devido a uma história de trauma e às lesões evidenciadas na ressonância magnética. Ela recebeu suporte respiratório e terapia anticoa-gulante, com o qual o quadro clínico melhorou. Discussão. O tecido adiposo entra na circulação quando a pressão no leito da drenagem venosa é superada pela pressão na medula óssea. Os ácidos graxos livres tóxicos causam edema vasogênico e citotóxico, além de hemorragia por destruição celular. Conclusão. É importante considerar a presença dessa complicação em pacientes com múltiplas fraturas e fornecer tratamento oportuno com a intenção de reduzir as sequelas associadas a essa condição

Embolia pulmonar grasa: Presentación de un caso / Pulmonary fat embolism. Case report

La embolia grasa (EG) es una obstrucción de los vasos sanguíneos por glóbulos de grasa. Ha sido descrita en la circulación pulmonar con una gran variedad de asociaciones, pero las más comunes e importantes se dan con fracturas de huesos largos y daño de tejido blando debido a traumatismo grave. Por su parte, el síndrome de embolia grasa (SEG) es una manifestación poco frecuente, aunque grave, del fenómeno de embolia grasa, que se caracteriza clínicamente por la tríada disnea, petequias y confusión mental. La razón de la discrepancia entre la presencia de embolia grasa y el desarrollo del síndrome no es clara. Presentamos el caso de un hombre de 41 años que, inmediatamente después del trauma, presentó en la tomografía computada (TC) inicial defectos de llenado de atenuación grasa dentro de las arterias pulmonares. Estos fueron interpretados como múltiples embolias grasas macroscópicas. Los valores de atenuación de la tomografía computada multidetector (TCMD) de las embolias pulmonares deben examinarse cuidadosamente en el contexto de un traumatismo agudo o después de procedimientos ortopédicos, debido a la complicación rara pero potencialmente fatal del SEG. En los centros de trauma, la TCMD es una herramienta esencial para hacer el diagnóstico de la embolia grasa macroscópica, así como también para descartar otras causas de hipoxia, como la embolia pulmonar trombótica. La reconstrucción de cortes finos debe utilizarse para la evaluación detallada de la vasculatura pulmonar.

Fat embolism (FE) may be defined as the blockage of blood vessels by fat globules. Pulmonary fat embolisms are reported to be associated with a wide variety of conditions, with the most common and important ones being with long bone fractures and soft tissue damage due to severe trauma. Fat embolism syndrome (FES) is a rare but serious manifestation of the fat embolism phenomenon, characterized clinically by a triad of dyspnea, petechiae, and mental confusión. The discrepancy between the presence of a fat embolism and the development of fat embolism syndrome is unclear. The case is presented of a 41 year-old mate who, on the initial trauma CT sean, presented with filling defeets of fat attenuation within the pulmonary arteries. Those were interpreted as múltiple macroscopic fat emboli. The CT attenuation valúes of pulmonary embolism should be carefully examined in the setting of acute trauma or after orthopedic procedures, as the rare but potentially fatal complicaron of FES may result. In trauma centers, multidetectorcomputed tomography is an essential tool to make the diagnosis of macroscopic fat embolism, and to exelude other causes of hypoxia, such as thrombotic pulmonary embolism. These reconstructions should be used for detailed evaluation of the pulmonary vasculature.

Embolismo gaseoso tras el uso del sistema de lavado CarboJet® durante la hemiartroplastía de cadera: Caso clínico y revisión de la literatura / Gas embolism after the use of the CarboJet® lavage system during hip hemiarthroplasty: Clinical case and literature review

Presentamos el caso de una paciente de 89 años de edad que sufrió paro cardiorrespiratorio durante la realización de hemiartroplastía de cadera cementada que precisó resucitación cardiopulmonar. Esta complicación ocurrió inmediatamente después de usar el sistema de lavado mediante dióxido de carbono CarboJet®, y se atribuyó a embolismo gaseoso, tras descartar otras entidades. Se discuten los posibles factores que pueden contribuir a esta complicación quirúrgica.

Case report of an 89 year-old patient who had cardiorespiratory arrest during cemented hip hemiarthroplasty and required cardiopulmonary resuscitation. This complication occurred immediately after using the carbon dioxide-based lavage system known as CarboJet® and was attributed to gas embolism once other entities were ruled out. The possible factors that may contribute to this surgical complication are discussed.

Embolia grasa: un síndrome clínico complejo / Fat embolism: a complex clinic syndrome

La embolia grasa describe la presencia de grasa en la circulación sanguínea asociada o no, al desarrollo de un síndrome de severidad variable e identificable por sus signos y síntomas. Puede ser secundaria a traumatismos, incluyendo cirugía ortopédica y estética, y a causas no traumáticas. Se han descrito diversas teorías para explicar el origen del émbolo y las manifestaciones sistémicas como la intravasación, la lipasay los ácidos grasos libres, la embolia grasa de origen no traumático, la del choque y la coagulación. Las manifestaciones clínicas dependen del órgano o sistema afectado, habitualmente del aparato respiratorio, sistema nervioso central y hematológico. El diagnóstico se puede hacer mediante los criterios clínicos de Gurd y/o Lindeque. La determinación de grasa en sangre y orina carecen de sensibilidad, y la identificación de macrófagos alveolares con grasa depende de una muestra adecuada de lavado broncoalveolar; la tomografía de alta resolución y la resonancia magnética nuclear son promisorias para demostrar la entidad. El tratamiento es de soporte y no específico. El uso de esteroides ha producido disminución de la mortalidad en la mayoría de estudios, pero si se requiere de ventilación mecánica, la mortalidad en la mayoría se incrementa. En cirugía ortopédica y traumatología es posible prevenir el evento, y en general, evitando la hipoxemia, hipotnesión y la deshidratación perioperatoria y postraumática.

Fat embolism (FE) describes the presence of fat globules in the circulation. It may be associated with a clinical syndrome (FES) that can be readily identified by its signs and symptoms. It may follow traumatic events such as orthopedic or cosmetic surgery, or non-traumatic events. Diverse theories try to explain the origin of FE and the FES, such as intravasation, Upase and free fatty acids, FE of non-traumatic origin, and one of shock and coagulation. The clinical manifestations vary from mild to severe and include the respiratory, central nervous, dermatologic and hematologic systems. Diagnosis may be established following Gurd and/or Lindeque's clinical criteria. Fat determination in blood and urine lacks sensitivity; bronchoalveolar lavage to determine the presence of fat depends on an adequate sample of alveolar macrophages. High resolution thoracic tomography and nuclear magnetic resonance of the brain can be helpful. Treatment is only palliative and non-specific. In most studies, steroids have decreased mortality, but if ventilatory support is needed, the mortality rate increases. Prevention is possible during orthopedic and trauma surgery; hypoxemia, hypotension, and perioperative and post-traumatic dehydration should be avoided.