Caracterización del uso de emulsiones lipídicas como terapia antidotal en intoxicaciones diferentes a anestésicos locales en un centro de alta complejidad en Medellín / Characterization of the use of lipid emulsions as antidotal therapy in intoxications other than local anesthetics in a high complexity center in Medellin

Introducción. Las emulsiones lipídicas intravenosas (ELI) son unas emulsiones grasas no tóxicas con fosfolípidos, actualmente aprobadas para su uso en el tratamiento de intoxicaciones, específicamente en las producidas por anestésicos locales. El propósito de este estudio es la caracterización del uso de ELI en pacientes mayores de 18 años, que presentaron intoxicación por sustancias y medicamentos diferentes a anestésicos locales, en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Medellín, durante el periodo comprendido entre 2015 y 2020. Metodología. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de casos que recibieron ELI como tratamiento para su intoxicación. Se hizo revisión de las historias clínicas de la población objeto de estudio. Se recolectó información acerca de variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas, y de atención. Se hizo análisis univariado de las variables de interés. Resultados. Del total de 1.966 intoxicaciones, se incluyeron 51 (2,6 %) casos de intoxicación por sustancias y medicamentos diferentes a anestésicos locales, que recibieron la terapia con ELI entre 2015 y 2020. La mediana de edad de los participantes fue de 27 años. Un 74,5 % de los participantes presentó intoxicación por medicamentos. El promedio de la dosis de ELI recibida fue de 1.036 mL en 24 horas, dosis inferior a la calculada por kilo de peso que debían recibir, de 1.149 mL en promedio. Un 86,3 % (n=44) de los casos presentaron neurotoxicidad, y 76,5 % (n=39) presentaron cardiotoxicidad. La neurotoxicidad mejoró en el 34,7 % y la cardiotoxicidad en el 59,1 % de los individuos que recibieron terapia con ELI. Conclusión. La aplicación de las ELI se hizo en personas en su mayoría intoxicadas por antipsicóticos, hombres, jóvenes; menos de la mitad tenía compromiso de la ventilación, y hubo mejoría en la cardiotoxicidad y neurotoxicidad. Hubo una diferencia entre la dosis recibida y la que debían recibir ajustada por el peso

Introduction. Intravenous lipid emulsions (IVLE) are non-toxic fatty emulsions with phospholipids, currently approved for use in the treatment of poisoning, specifically those produced by local anesthetics. The purpose of this study is to characterize the use of IVLE in patients over 18 years of age, who presented intoxication by substances and medications other than local anesthetics, in a high complexity hospital in the city of Medellín, during the period between 2015 and 2020. Methodology. A retrospective descriptive study was carried out on cases that received IVLE as a treatment for their poisoning. The clinical records of the study population were reviewed. Information was collected about sociodemographic, clinical and paraclinical variables, and care. Univariate analysis of the variables of interest was performed. Results. Of the total of 1,966 poisonings, 51 (2.6%) cases caused by substances and medications other than local anesthetics, received ELI therapy between 2015 and 2020 and were included in the study. The median age of the participants was 27 years. 74.5% of the participants presented drug poisoning. The average IVLE dose received was 1,036 mL in 24 hours, a lower dose than the one calculated per kilo of weight, which had been on average 1,149 mL. 86.3% (n=44) of the cases presented neurotoxicity, and 76.5% (n=39) presented cardiotoxicity. Neurotoxicity improved in 34.7% and cardiotoxicity in 59.1% of individuals receiving ELI therapy. Conclusion. The application of IVLE was made in people mostly poisoned by antipsychotics, men, young people, less than half had compromised ventilation, and there was improvement in cardiotoxicity and neurotoxicity. There was a difference between the dose received and the one they should have received adjusted for weight

Intoxicación sistémica por anestésicos locales / Systemic intoxication by local anesthetics

Resumen: Los anestésicos locales se definen como fármacos que bloquean la generación y propagación de impulsos en tejidos excitables desde médula ósea, raíces nerviosas, nervios periféricos hasta otros tejidos excitables como músculo cardíaco, músculo liso y cerebro. La intoxicación sistémica se produce debido a las concentraciones plasmáticas elevadas después de altas dosis o la administración intravenosa inadvertida. El creciente uso de técnicas de anestesia locorregional obliga a tener presente la intoxicación sistémica por anestésicos locales como una complicación anestésica de baja incidencia, pero alta morbimortalidad, además de constituir una de las causas de paro cardiorrespiratorio de origen anestésico más frecuentes. La presentación clínica de esta complicación es muy variable y abarca un gran espectro de síntomas relacionados principalmente con la toxicidad neurológica y cardiovascular. Aunque infrecuentes, las reacciones pueden ser muy graves, y resultar en daño irreversible o muerte del paciente. La prevención parece haber disminuido la intoxicación de los anestésicos locales y es más efectiva que el tratamiento. El manejo se basa en medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada, el tratamiento farmacológico y el empleo precoz de las emulsiones lipídicas. Se presenta un caso de intoxicación sistémica utilizando lidocaína simple como único anestésico local durante la realización de bloqueo de nervio periférico en cirugía electiva.

Abstract: The local anesthesics are defined as medicaments that block the generation and spread of impulses in excitable fabrics, from bony marrow, nervous roots, peripheral nerves or other excitable fabrics as cardiac muscle, smooth muscle and brain. The systemic intoxication takes place due to the plasmatic concentrations raised after high doses or the intravenous inadvertent administration. The increasing use of technologies of anesthesia locorregional forces to bear in mind the systemic intoxication for local anesthesics as an anesthesic complication of low incident, but high morbi-mortality, beside constituting one of the more frequent reasons of cardiorespiratory unemployment of anesthesic origin. The clinical presentation of this complication is very variable and includes a great spectrum of symptoms related principally to the neurological and cardiovascular toxicity. Though infrequent, the reactions can be very serious, and to result in irreversible hurt or death of the patient. The prevention seems to have diminished the poisoning of the local anesthesics and is more effective than the treatment. The managing is based on measures of resuscitation cardiopulmonar advanced, the pharmacological treatment and the precocious employment of the lipid emulsions. I present a case of systemic intoxication using lidocaine simply as anesthesic local only one during the accomplishment of blockade of peripheral nerve in elective surgery.

Uso de emulsiones lipídicas en el tratamiento exitoso de un caso de intoxicación por difenhidramina / Use of lipid emulsions in the successful treatment of a case of diphenhydramine poisoning / Uso de emulsões lipídicas no sucesso do tratamento de um caso de intoxicação por difenidramina

La difenhidramina tiene efectos antihistamínico anti-H1 específico y antimuscarínico que pueden ocasionar un desenlace fatal según la dosis total ingerida. Se reporta un caso de intoxicación por difenhidramina tratado de forma exitosa con emulsiones lipídicas a pesar de ingesta de dosis letal. Se presenta el caso de un paciente de 19 años que ingresó por intoxicación por difenhidramina a dosis de 25 mg/kg (1.5 g) después del tiempo de descontaminación, con toxidrome anticolinérgico, con neurotoxicidad, cardiotoxicidad (QRS y QT prolongados) y sin respuesta al enfoque inicial, se iniciaron emulsiones lipídicas y, a su vez, se logró alta temprana por evolución clínica favorable y resolución de la prolongación del intervalo QTc y del cuadro anticolinérgico. La emulsión lipídica es una opción terapéutica para disminuir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria por contrarrestar la cardiotoxicidad y neurotoxicidad producidas por moléculas lipofílicas como la difenhidramina.

Diphenhydramine has specific anti-H1 antihistamine and antimuscarinic effects that can be fatal depending on the total dose ingested. A case of diphenhydramine poisoning successfully treated with lipid emulsions despite ingesting a lethal dose is presented. We present the case of a 19-year-old patient who was admitted for diphenhydramine intoxication at a dose of 25 mg/kg (1.5 g) after the decontamination time, with anticholinergic toxidrome, with neurotoxicity, cardiotoxicity (prolonged QRS and QT) and without response to initial approach. Lipid emulsions were started and, in turn, early discharge was achieved due to favorable clinical evolution and resolution of the prolongation of the QTc interval and the anticholinergic symptoms. Lipid emulsion is a therapeutic option to reduce morbidity and mortality and hospital stay by counteracting cardiotoxicity and neurotoxicity produced by lipophilic molecules such as diphenhydramine.

A difenidramina tem efeitos anti-histamínicos e antimuscarínicos anti-H1 específicos que podem ser fatais dependendo da dose total ingerida. Relata-se um caso de intoxicação por difenidramina tratada com sucesso com emulsões lipídicas apesar da ingestão de uma dose letal. Apresentamos o caso de uma paciente de 19 anos que foi internada por intoxicação por difenidramina na dose de 25 mg/kg (1,5 g) após o tempo de des-contaminação, com toxina anticolinérgica, neurotoxicidade, cardiotoxicidade (QS e QT prolongados) e sem resposta na abordagem inicial, iniciaram-se emulsões lipídicas e, por sua vez, obteve-se alta precoce devido à evolução clínica favorável e resolução do prolongamento do intervalo QTc e dos sintomas anticolinérgicos. A emulsão lipídica é uma opção terapêutica para reduzir a morbimortalidade e o tempo de internação por neutralizar a cardiotoxicidade e a neurotoxicidade produzidas por moléculas lipofílicas como a difenidramina.

Uso de las emulsiones lipídicas en intoxicaciones por anestésicos locales y otras intoxicaciones: evidencia actual / Use of lipid emulsions in poisoning by local anesthetics and other poisonings: current evidence

Objetivo: realizar una revisión narrativa con la evidencia de la composición, mecanismo de acción e indicaciones para el uso de emulsiones lipídicas como antídoto, en la toxicidad por anestésicos locales y otras intoxicaciones. Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Scielo y Lilacs usando las palabras claves "lipid emulsion", "therapy toxicology", "lipid therapy toxicology", "intravenous lipid therapy toxicology", "fat emulsion toxicology" "local anesthetic toxicity" y "lipid sink", identificando información relevante relacionada con su fisiopatología y su uso publicada entre 1960 y 2013. Resultados: las emulsiones lipídicas usualmente se han utilizado como suplemento nutricional, su uso también se aprobó para el tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales como bupivacaína gracias a diferentes mecanismos de acción como: el efecto de inmersión lipídica, lipid flux y los efectos en el transporte de ácidos grasos en la mitocondria, entre otros. Aunque los resultados en intoxicaciones con beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y antidepresivos tricíclicos han sido controversiales y no deben anteponerse al manejo tradicional, registros como el LIPAEMIC evidencian mejoría en resultados como escalas de coma Glasgow, algunas variables hemodinámicas y mayor sobrevida. Conclusiones: no existe una forma de predecir la respuesta a la terapia lipídica ni las consecuencias y hasta la fecha no deben reemplazar tratamientos que el médico considere apropiados para el manejo del paciente.

Objective: To perform a narrative review with evidence of the composition mechanism of action and indications for the use of lipid emulsions as an antidote in local anesthetic toxicity and other poisonings. Methods: We performed a bibliographic research by using PubMed, Scielo and Lilacs using the keywords "lipid emulsion therapy toxicology", "lipid therapy toxicology", "intravenous lipid therapy toxicology", "fat emulsion toxicology" and "lipid sink", identifying relevant information related to, published between 1960 and 2013. Results: Lipid emulsions have been used as a nutritional supplement, its use is also approved for the treatment of poisoning by local anesthetics such as bupivacaine through different mechanisms of action such as: the effect of lipid sink, lipid flux and effects on transport fatty acids in mitochondria, among others. Although the results in other poisonings as beta-blockers, calcium channel blockers and tricyclics have been controversial and should not take precedence over traditional management. LIPAEMIC record show improved results as Glasgow coma scale, hemodynamic variables and survival. Conclusion: There is no way to predict the response to lipid therapy nor the consequences, and that's why until this day it should not replace any treatment that the physician considers appropriate for the management of his patient.

Nuevas emulsiones lipídicas enriquecidas con omega-3: beneficios reales en nutrición parenteral / New lipid emulsions enriched with omega-3: Is there a real benefit on parenteral nutrition?

Total parenteral nutrition allows nutritional supports for patients who are not able to receive oral intake or enteral nutrition. Fatty acids are administrated as lipid emulsions and a lower inflammatory cytokine level has been described after administration of Omega-3. This could be a benefit for critical patients by a potential antiinflamatory and immunomodulation effect. Also, for patients with respiratory distress syndrome, the lower cytokine effect may directly affect pulmonary vessels by vasodilatation and consequently improve respiratory function. Different studies have shown positive clinical outcomes after Omega-3 administration, while other studies have failed to demonstrate significant results. Mechanisms involved with this possible immunomodulation by fish oil are well known, although further research is necessary to clarify the clinical relevance of these mechanisms.

La nutrición parenteral es la técnica de soporte nutricional por vía endovenosa a pacientes que no pueden alimentarse por vía enteral u oral. El aporte de lípidos se realiza a través de emulsiones lipídicas, que poseen diferentes ácidos grasos. Se ha descrito que la administración de ácidos grasos Omega-3 determina una disminución de citoquinas proinflamatorias a nivel plasmático, lo cual supondría beneficios en los pacientes críticos mediante una posible modulación de la respuesta inflamatoria e inmunológica. Además, en los pacientes con distress respiratorio agudo, la disminución de citoquinas proinflamatorias ejercería un efecto directo sobre el lecho vascular pulmonar estableciendo una mejoría de la función respiratoria. Los estudios clínicos son contradictorios respecto a si la suplementación con Omega-3 se asocia con resultados clínicos favorables en forma significativa. Existe gran avance en el conocimiento de los mecanismos involucrados en la posible inmunomodulación que se le atribuye al aceite de pescado, pero futuras investigaciones son necesarias para elucidar la relevancia clínica de estos mecanismos.

Efecto de la administración de lípidos intravenosos desde el primer día sobre el nivel de plaquetas en recién nacidos a término y pre término / Effect of parenteral nutrition intravenous lipids on platelet blood counting in term and preterm newborns

Introducción: la nutrición parenteral en recién nacidos es una alternativa cuando tienen alterada la vía enteral. La trombocitopenia ha sido reportada como efecto adverso del uso de lípidos intravenosos. Objetivo: evaluar el efecto la administración intravenosa de lípidos sobre el recuento de plaquetas en recién nacidos. Materiales y métodos: estudio prospectivo en todos los recién nacidos que necesitaron nutrición parenteral, hospitalizados en un centro asistencial de Bucaramanga (Colombia), durante un mes. Todos recibieron lípidos intravenosos en dosis crecientes de 0,5 g/kg/día el primer día, hasta 3 g/kg/día, fueron monitorizados diariamente y evaluado su recuento de plaquetas al inicio y siete días después. Resultados: ingresaron 22 recién nacidos a término y 29 pretérmino, 55% hombres, con diversas condiciones clínicas, como prematurez (22), enterocolitis necrosante (17), dificultad respiratoria (4), atresia esofágica (2) y otras (6). En el recuento de plaquetas no se observaron diferencias significativas (p>0,05), entre el inicio del estudio y el séptimo día, ni en los niños pretérmino (227.320±86290/mm3 versus 294.930±120.600/mm3), ni en aquellos a término (276.140±130.240/mm3 versus 273.240±96.890/mm3), tampoco se observaron efectos adversos. Conclusión: en recién nacidos a término y pretérmino, la administración de lípidos intravenosos a dosis hasta 3 g/kg/día, es segura, libre de trombocitopenia y otros efectos.

Introduction: Parenteral nutrition (NPT) support is another option in newborn when they cannot receive enteral nutrition. Thrombocytopenia has been reported as a complication for the use of NPT intravenous lipids. Objective: To evaluate the effect of NPT intravenous lipids on platelet blood counting in newborns. Materials and methods: this is a prospective study carried out in newborns requiring parenteral nutrition support who were hospitalized in Bucaramanga- Colombia. All patients received intravenous lipids. Doses were increasing of 0,5 g/kg/ day at the first day to reach 3 g/kg/day at the end. They were monitored daily and platelet blood counting was assessed at baseline and seven days later. Results: subjects were 22 term newborns and 29 preterm (55% men), they presenting different clinical conditions like prematurity (22), necrotic enterocolitis (17), respiratory problems (4), esophageal atresia (2) and others (6). The platelet blood counting showed no significant differences between baseline and the seventh day (p> 0.05), no in preterm (227.320±86290/mm3 versus 294.930±120.600/mm3),and either in the newborns (276.140±130.240/mm3 versus 273.240±96.890/mm3) no adverse effects were reported. Conclusion: administration of intravenous lipid at doses up to 3 g/ kg / day in term and preterm newborns is safe, and no thrombocytopenia was not reported and other adverse effects.