Encefalitis límbica asociada a secreción inadecuada de hormona antidiurética. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Limbic encephalitis associated with inappropriate secretion of antidiuretic hormone. A case report and literature review / Encefalite límbica associada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Relato de caso e revisão da literatura

La encefalitis límbica (EL) autoinmune es una afección neurológica infrecuente de curso subagudo con manifestaciones neuropsicológicas. Actualmente el tratamiento inmunoterápico agudo o de mantenimiento es dirigido según el anticuerpo neural acompañante y la presencia o ausencia de cáncer. Presentamos el caso de una mujer de 52 años con hipotiroidismo autoinmune, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) e hiponatremia (hipoNa) persistente, con evolución progresiva de perdida de la memoria y crisis distónicas faciobraquiales (DFBC) a quien se le realiza un diagnóstico oportuno de encefalitis límbica. Recibió tratamiento intravenoso combinado en base a corticoides e inmunoglobulina con buena respuesta y morbilidad mínima neuropsicológica. El reconocimiento de esta patología permite un diagnóstico y tratamiento temprano, imprescindible para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Autoimmune limbic encephalitis is a rather unusual neurological condition with subacute progression and neuropsychological symptoms. Currently, acute or maintenance treatment with immunotherapy is targeted depending on the accompanying neural specific antibody and the presence or absence of cancer. The study presents the case of a 52-year-old woman suffering from autoimmune hypothyroidism, syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone (SIADH) and persistent hyponatremia, with progressive evolution which involved memory loss and faciobrachial dystonic seizures (FBDS). She was timely diagnosed with limbic encephalitis and was treated with intravenous combined corticosteroids and immunoglobulin therapy. Response was good, with minimum neuropsychological. Recognizing this condition allows for early diagnosis and treatment, what is key to improve the prognosis of these patients.

A encefalite límbica (LE) autoimune é uma condição neurológica rara de curso subagudo com manifestações neuropsiquiátrica. Atualmente, o tratamento com imunoterapia aguda ou de manutenção é orientado de acordo com o anticorpo neural e a presença ou ausência de câncer. Apresentamos o caso de uma mulher de 52 anos com hipotireoidismo autoimune, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético e hiponatremia persistente, com evolução progressiva da perda de memória e crises distônicas faciobraquiais que foi diagnosticada oportunamente como encefalite límbica. Recebeu tratamento endovenoso combinado à base de corticoide e imunoglobulina com boa resposta e morbidade neuropsiquiátrica mínima. O reconhecimento desta patologia permite um diagnóstico e tratamento precoces, essenciais para melhorar o prognóstico desses pacientes.

Encefalitis límbica: clínica, patogenia y problemas diagnósticos / Limbic encephalitis: clinic, pathogenesis and diagnostic problems

La encefalitis límbica es una enfermedad infrecuente y potencialmente grave, que puede o no ser paraneoplásica y se caracteriza por déficit de la memoria reciente, alteraciones psiquiátricas y convulsiones. De origen autoinmunitario, está asociada a anticuerpos séricos e intratecales contra antígenos neuronales intracelulares y de superficie, con especial afectación de zonas límbicas. En este artículo se revisan aspectos históricos y epidemiológicos, patogenia, síndromes más frecuentes y mejor delimitados, histopatología y estudios complementarios. Se repasan también las dificultades del diagnóstico diferencial y la necesidad de descartar siempre un tumor subyacente. La detección de autoanticuerpos neuronales es importante para el diagnóstico, la planificación terapéutica y el pronóstico. La inmunoterapia y, si corresponde, el tratamiento de la neoplasia son cruciales para lograr una recuperación neurológica sustancial. La encefalitis límbica es una entidad probablemente subdiagnosticada, con un pronóstico más favorable si se trata de forma temprana. El actual conocimiento de su patogenia puede además aportar claridad para la mejor comprensión de otros síndromes neurológicos y psiquiátricos que puedan compartir mecanismos autoinmunitarios, como algunos trastornos psicóticos y epilepsias farmacorresistentes. (AU)

Limbic encephalitis is a rare and potentially serious disease, which may or may not be paraneoplastic and is characterized by recent memory deficits, psychiatric disturbances and seizures. Of autoimmune origin, it is associated with serum and intrathecal antibodies against intracellular and surface neuronal antigens, with special involvement of limbic areas. This article reviews historical and epidemiological aspects, pathogenesis, more frequent and better defined syndromes, histopathology and complementary studies. The difficulties of differential diagnosis and the need to always rule out an underlying tumor are also reviewed. Detection of neuronal autoantibodies is important for diagnosis, therapeutic planning and prognosis. Immunotherapy and, if appropriate, neoplasm treatment, are crucial to achieve substantial neurological recovery. Limbic encephalitis is probably an underdiagnosed entity, with a more favorable prognosis if treated early. The current knowledge of its pathogenesis may also provide clarity for a better understanding of other neurological and psychiatric syndromes that may share autoimmune mechanisms, such as some psychotic disorders and drug-resistant epilepsies. (AU)

The poor insane Ophelia: reconsidering Ophelia syndrome / La pobre e insensata Ofelia: reconsiderando el síndrome de Ofelia

ABSTRACT The association between memory loss and Hodgkin's lymphoma has been given the eponym of Ophelia syndrome, in memory of Shakespeare's character in The Tragedy of Hamlet, Prince of Denmark. Nevertheless, there are differences between the disease and the character. Objective: To review the origins and uses of the eponym through an original article by pathologist Ian Carr, its relation to the character Ophelia, and the related autoantibodies. Methods: Historical narrative review. Results: Besides an eloquent description in the original article, Carr presaged the presence of autoantibodies, before they had been thoroughly researched. Since then, five different autoantibodies (mGluR5, Hu, NMDAR, SOX, PCA2) have been associated with Hodgkin's disease. It is interesting to note the divergent outcomes of Shakespeare's character and the patient in the original description by Carr, the latter recovering to lead a normal life, and the former deceased. Conclusions: Although there is little relationship between the fictional character and the syndrome, both imply the unintentional trigger of self-harm (suicide in one case, autoimmunity in the other), thus remaining associated.

RESUMO El síndrome de Ofelia describe la asociación entre pérdida de memoria y enfermedad de Hodgkin, en memoria del personaje de La Tragedia de Hamlet, Príncipe de Dinamarca, de William Shakespeare. Sin embargo, existen diferencias entre ambos. Objetivo: Revisar los orígenes y usos del epónimo a través del artículo original, su relación con el personaje y los autoanticuerpos relacionados. Métodos: Revisión narrativa histórica. Resultados: Además de una descripción elocuente, el artículo original prefigura los autoanticuerpos, cuando no se buscaban de rutina. Desde entonces, cinco distintos (mGluR5, Hu, NMDAR, SOX, PCA2) han sido asociados. Cabe destacar, que el desenlace del personaje y del paciente fueron diametralmente opuestos, el primero falleció y el segundo se recuperó, llevando una vida normal. Conclusiones: A pesar de la poca relación entre el personaje y el síndrome, ambos implican el desencadenamiento no intencional de daño auto-inflingido (suicidio en un caso, autoinmunidad en el otro), manteniendo así la adecuacía.

Encefalitis autoinmunes: Un nuevo diagnóstico para una antigua enfermedad / Autoimmune encephalitis. New diagnosis for an old condition

Las encefalitis autoinmunes son un nuevo grupo de enfermedades de gran trascendencia clínica y terapéutica debido a la buena respuesta en gran parte de los casos a la terapia inmunomoduladora indicada, con un gran porcentaje de curación, sin secuelas neurológicas importantes (cognitivo, motor, crisis o movimientos involuntarios). En el año 2007 se demostró la presencia de auto anticuerpos neuronales en la patogenia de este grupo de enfermedades, con síntomas psicóticos y de movimientos involuntarios como indicadores de la enfermedad. La presente revisión enfatiza el salto crucial y el cambio de paradigmas suscitados tras el descubrimiento de estas encefalitis asociadas a anticuerpos.

Autoimmune encephalitis is a new group of diseases of great clinical and therapeutic importance due to the good response in most cases to the immunomodulatory therapy indicated, with a large percentage of healing without significant neurological effects (cognitive, motor, seizures or involuntary movements). Since 2007, the presence of neuronal autoantibodies in the pathogenesis of this group of diseases has been demonstrated, with psychotic symptoms and involuntary movements as clinical markers of the disease. The present review emphasizes the crucial leap and change of paradigms arising after the discovery of these encephalitis associated with antibodies.

Encefalitis límbica con fenotipo de encefalitis por anticuerpos contra receptores NMDA en paciente con diagnóstico de novo de Lupus eritematoso sistémico. Reporte de caso / Limbic encephalitis with phenotypic NMDA receptor antibodies in patients with de novo diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus. Case report

Malignancy-associated limbic encephalitis was first described in 1968. Since then, cases have been reported in association with the Herpes Simplex virus, Hashimoto's encephalopathy, lupus, Sjögren's syndrome and paraneoplasias. A syndrome with prominent psychiatric symptoms was described in 2005: consisting of memory loss, reduced level of consciousness and central hypoventilation in four young women with ovarian teratoma and antibodies against an antigen highly expressed in the hippocampus. Shortly afterwards, these patients were found to have autoantibodies against NMDA receptor NR1 (GluN1) subunit. This discovery has been of the greatest importance in clinical practice since it identifies a devastating, life-threatening neurological disorder that is treatable. In 2007, it was recognised as a nosologic entity and today it is the most common cause of autoimmune encephalitis after disseminated subacute encephalomyelitis. Case report presentation of a patient exhibiting almost all the clinical symptoms described in the syndrome characterised by NMDA receptor-associated encephalitis. Moreover, a neu-roradiological correlation was found, with involvement of limbic structures seen on brain magnetic resonance imaging. Reasonable exclusion was made of the presence of neoplasia and neuroinfection, and clinical and immunological criteria of systemic lupus erythemathosus were found, helping with the categorisation of lupus-associated limbic encephalitis. Mortality due to limbic encephalitis is 25%, and 75% of patients may have permanent sequelae. Given adequate response to immunosuppressive therapy, early and correct recognition are critically important.

La encefalitis límbica asociada con malignidad fue descrita porprimera vez en 1968. Posteriormente se han reportado casos en asociación con virus del Herpes Simplex, encefalopatía de Hashimoto, Lupus, Sjögren y paraneoplasias. En el año 2005 fue descrito un síndrome con prominentes síntomas psiquiátricos: pérdida de memoria, disminución del nivel de conciencia e hipoventilación central en cuatro mujeres jóvenes con teratoma de ovario y anticuerpos contra un antígeno altamente expresado en el hipocampo. Poco después se determinó que estos pacientes tenían auto anticuerpos dirigidos contra la subunidad NR1 (GluN1) del Receptor NMDA. Este descubrimiento ha sido de gran importancia en la práctica clínica puesto que identifica un trastorno neurológico devastador, potencialmente fatal y tratable. En el 2007 se reconoció como entidad nosológica y hoy es la causa más común de encefalitis autoinmune después de la encefalomielitis diseminada subaguda. Se reporta un caso que agrupa casi la totalidad de los síntomas clínicos descritos en el síndrome que caracteriza la encefalitis por receptores NMDA, se encontró además correlación neuroradiológica por compromiso de estructuras del sistema límbico en la resonancia cerebral. Se excluye de manera razonable la presencia de neoplasia y neuroinfección y se encuentran criterios clínicos e inmunológicos de Lupus eritematoso sistémico que permiten catalogarlo como una encefalitis Limbica asociada a LES. La encefalitis límbica tiene una mortalidad del 25% y un 75% de pacientes pueden tener secuelas permanentes. Como hay adecuada respuesta a la terapia inmunosupresora, su temprano y acertado reconocimiento es de suma importancia.

Encefalitis subaguda por anticuerpos anti receptor de N-metil-D-aspartato: Serie de 13 casos pediátricos / Subacute anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: A serie of 13 paediatric cases

Introducción: La encefalitis subaguda por anticuerpos anti-receptor N-metil-Daspartato (NMDA) es un cuadro autoinmune reconocido el año 2007 como entidad clínica y descrito primero en mujeres jóvenes con teratoma ovárico. El año 2009 se describe primera serie pediátrica no relacionada con tumores. Objetivo: Mostrar características clínicas, tratamiento y pronóstico de 13 pacientes con encefalitis por anticuerpos anti receptor NMDA en Chile. Pacientes y método: Se describen 13 niños, 9 varones, de edades comprendidas entre 1-16 años, estudiados entre 2009-2016 en 7 hospitales y diagnosticados entre 2009-2016. Los pacientes fueron estudiados con resonancia magnética cerebral, electroencefalograma y estudio de líquido cefalorraquídeo, citoquímico, bandas oligoclonales y panel viral (anticuerpos y PCR). Todos fueron estudiados para detección de anticuerpos anti receptor NMDA en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) y pesquisa de tumores por imágenes. Resultados: Trece de 13 niños iniciaron la enfermedad con síntomas psiquiátricos y 11/13 tuvieron crisis epilépticas. Posteriormente todos presentaron agitación psicomotora, distonías y discinesias bucolinguales; 11/13 pérdida de lenguaje y 6/13 trastornos autonómicos. Todos ellos tuvieron anticuerpos anti receptor NMDA positivo. El LCR fue normal en 12/13 niños, hubo bandas oligoclonales positivas en 6/10 pacientes, la resonancia cerebral fue normal en todos los niños, el EEG estuvo alterado en 12/13 niños y la SPECT resultó anormal en 6/6 niños. Doce de 13 niños recibieron metilprednisolona en bolos 30 mg/kg/3-5 días y 6 recibieron inmunoglobulina 2 g/kg. Doce de 13 niños se recuperaron de 2 a 4 meses después de iniciada la enfermedad. Un niño tuvo recidiva un año después y se recuperó rápidamente. Conclusiones: La encefalitis subaguda por anticuerpos anti-receptor NMDA debe sospecharse en niños con alteraciones psiquiátricas y movimientos anormales. Los estudios funcionales (EEG y SPECT) son valiosos para apoyar el diagnóstico. La detección precoz de esta encefalitis permite la recuperación más rápida de los pacientes.

Introduction: Subacute anti-NMDA receptor encephalitis was recognised in 2007 as a clinical entity, and was first described in young women with ovarian teratoma. The first paediatric series unrelated with tumours was reported in 2009. Objective: To present the clinical features, treatment, and prognosis of 13 patients with anti-NMDA receptor encephalitis in Chile. Patients and method: A description is presented of 13 children, 9 males, aged between 1 and 16 years, diagnosed between 2009 and 2016 in 7 hospitals. All patients were evaluated with cerebral magnetic resonance and electroencephalogram. Cytochemical, oligoclonal bands and virus studies (PCR and antibodies) were performed in cerebrospinal fluid. All patients were evaluated in search of anti NMDA receptor in serum and cerebrospinal fluid. Tumor imaging studies were performed in all children. Results: All children began the disease with psychiatric symptoms, and 11/13 had seizures. All of them subsequently presented with psychomotor agitation, dystonia, and bucolingual dyskinesias, with 11/13 loss of language and 6/13 autonomic disorders. All of them (13/13) had positive anti-NMDA receptor antibodies. CSF was normal in 12/13 children, positive oligoclonal bands in 6/10 patients, normal brain resonance in 13/13 children, EEG changes in 11/13 children, and abnormal SPECT in 6/6 children. A methylprednisolone bolus of 30 mg/kg was given for 3-5 days to 12/13 children, and 6 received immunoglobulin 2 g/kg. The large majority (12/13) of children recovered 1-4 months after disease onset. One child had a recurrence one year later, and recovered quickly. Conclusions: Subacute encephalitis due to NMDA anti-receptor antibodies should be suspected in children with psychiatric disorders and abnormal movements. Functional studies, such as EEG and SPECT are valuable diagnostic support. Early detection of this encephalitis leads to a faster recovery of patients.

Encefalitis autoinmune a propósito de un caso / Autoimmune encephalitis. About a case

La encefalitis autoinmune es una patología de baja incidencia, que se ha relacionado con procesos autoinmunes y síndromes paraneoplásicos, y cuyo diagnóstico se basa en la clínica, estudio de anticuerpos específicos, electroencefalografía y neuroimágenes. Su diagnóstico oportuno y terapia farmacológica precoz, favorece un buen pronóstico. Presentaremos un caso con características clínicas clásicas cuyo análisis de laboratorio no fue concluyente, sin embargo la buena respuesta al tratamiento y el posterior estudio de anatomía patológica corroboraron el diagnóstico.

Autoimmune encephalitis is a low incidence pathology, which has been linked to autoimmune processes and paraneoplastic syndromes, and whose diagnosis is based on clinical history, analysis of specific antibodies, electroencephalographic studies and neuroimaging. Its early diagnosis and pharmacological therapy, leads to a better prognosis. We now present a case report with classic clinical features in which laboratory analysis was not conclusive, however the response to treatment and anatomopathological studies confirmed the diagnosis.

Late diagnosis of limbic encephalitis associated with LGI1 antibodies leading to relapses / Diagnóstico tardio de encefalite límbica associada a anticorpos LGI1 que levam a recidivas / Diagnóstico tardío de encefalitis límbica asociada a anticuerpos LGI1 que llevan a recidivas

Autoimmune encephalitis has been a subject of research in the past few years; most of the cases are non-paraneoplastic and associated with an antibody to a surface protein of neurons. Studies have shown that VGKC complex is indeed represented by three proteins, and LGI1 is the most prevalent in limbic encephalitis. This entity is characterized by monophasic presentation with acute or subacute onset, memory loss, confusion, seizures and psychiatric symptoms. The presentation of anti-LGI1 antibodies in serum or CSF confirms the diagnosis. The treatment consists of immunotherapy with good clinical response, which is a criterion for diagnosis. We report a case of a patient with diagnosis confirmed six months after the symptoms onset, improvement after immunotherapy, but with episodes of relapse.

A encefalite autoimune tem sido assunto de pesquisa nos últimos anos, a maioria dos casos é não paraneoplásica e associada ao anticorpo para uma proteína de superfície dos neurônios. Estudos têm mostrado que o complexo VGKC é efetivamente representado por três proteínas, e a LGI1 é a mais prevalente na encefalite límbica. Essa entidade é caracterizada por apresentação monofásica com início agudo ou subagudo, perda de memória, confusão mental, crises convulsivas e sintomas psiquiátricos. A apresentação de anticorpos anti-LGI1 no soro ou no LCE confirma o diagnóstico. O tratamento consiste em imunoterapia com boa resposta clínica, que é um critério diagnóstico. Relatamos o caso de um paciente com diagnóstico confirmado seis meses após o início dos sintomas, com melhora após imunoterapia, porém com episódios de recaídas.

La encefalitis autoinmune ha sido asunto de investigación en los últimos años; la mayoría de los casos es no paraneoplásica y asociada al anticuerpo para una proteína de superficie de las neuronas. Estudios han mostrado que el complejo VGKC es efectivamente representado por tres proteínas, y la LGI1 es la más prevalente en la encefalitis límbica. Esa entidad es caracterizada por presentación monofásica con inicio agudo o subagudo, pérdida de memoria, confusión mental, crisis convulsivas y síntomas psiquiátricos. La presentación de anticuerpos anti-LGI1 en el suero o en el LCE confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en inmunoterapia con buena respuesta clínica, que es un criterio diagnóstico. Relatamos el caso de un paciente con diagnóstico confirmado seis meses después del inicio de los síntomas, con mejora después de inmunoterapia, aunque con episodios de recaídas.

Encefalitis límbica de origen no paraneoplásico / Non-paraneoplastic limbic encephalitis

La encefalitis límbica se caracteriza por el inicio subagudo de alteraciones cognitivas, crisis epilépticas temporales y sintomatología psiquiátrica (1,3) . Las causas más frecuentes de este desorden poco usual son desórdenes y enfermedades de tipo autoinmune, dentro de las cuales se incluyen los síndromes paraneoplásicos (2,4) . La gran mayoría de las veces, la sintomatología neurológica se manifiesta previo a la detección de una neoplasia, sin embargo, ésta no se detecta en la totalidad de los casos (3,4) . Se presentan las imágenes con 18 F-FDG PET/CT de un paciente con sintomatología neurológica típica de encefalitis límbica que se traduce desde el punto de vista de la imagenología molecular, en alteraciones metabólicas a nivel del hipocampo.

Limbic encephalitis is characterized by sub acute onset of cognitive functions, temporal lobe epilepsy and psychiatric symptoms. Most common causes of this rare disorder include autoimmune diseases, and rarely, as a manifestation of a paraneoplastic syndromes. Most of the times, neurological symptoms precede the detection of a primary tumor, however, a neoplasm is not often identified. In this article we describe F-18 FDG PET/CT images of a male patient with typical neurological symptoms that suggested limbic encephalitis, which, from a molecular point of view, translates into metabolic changes at the level of the hippocampal region.

Encefalitis límbica en mujer de 41 años con masa mediastinal y cambios de comportamiento / Limbic encephalitis in a 41 year-old female with a mediastinal mass and behavior changes

Introducción: La encefalitis límbica paraneoplásica es un síndrome poco frecuente que produce síntomas neuropsiquiátricos y, en algunos casos, demencia rápidamente progresiva. Objetivo: Discutir el curso clínico de una paciente con encefalitis límbica paraneoplásica asociado con timoma. Método: Reporte de caso de una mujer de 41 años de edad. Resultados: La mujer presentó pérdida de peso, tos y diarrea crónica, de ocho meses de evolución, por un síndrome de Good; además, cambios comportamentales con pérdida progresiva de la memoria por encefalitis límbica paraneoplásica. A pesar del tratamiento quirúrgico, esteroides y gamaglobulina, la paciente sufrió deterioro clínico progresivo y falleció. Conclusiones: La encefalitis límbica paraneoplásica puede causar alteraciones neuropsiquiátricas y demencia rápidamente progresiva. Es importante para los psiquiatras de enlace conocer las características clínicas de la encefalitis límbica paraneoplásica, lo cual permitirá lograr un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno...

Introduction: Paraneoplastic limbic encephalitis is a rare syndrome that causes neuropsychiatric symptoms and in some cases rapidly progressive dementia. Objective: To discuss the clinical course of a patient with paraneoplastic limbic encephalitis associated with thymoma. Method: Case report. Results: We report a 41 year-old female who had weight loss, chronic cough and diarrhea for eight months associated with Good´s syndrome and behavioral changes and progressive loss of memory from paraneoplastic limbic encephalitis. Despite surgical treatment, steroids and gammaglobulin, the patient presented progressive clinical deterioration and died. Conclusions: Paraneoplastic limbic encephalitis may cause neuropsychiatric disturbances and rapidly progressive dementia. It is important for liaison psychiatrists to know the clinical features of paraneoplastic limbic encephalitis thus ensuring early diagnosis and appropriate treatment...